Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego

l

Nr 86 — 5261 — Poz. 470 p 470 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 5 kwietnia 2011 r. . w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji v o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego Na podstawie art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierp- jasnozielonym, formatu A4, z tłem rastrowanym nia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. i z tekstem o treści „Agencja Bezpieczeństwa We- Nr 182, poz. 1228) zarządza się, co następuje: wnętrznego” albo „Służba Kontrwywiadu Wojskoweo go” — w zależności od organu, który przeprowadził § 1. Ustala się wzór: postępowanie bezpieczeństwa przemysłowego. 1) kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; 14 dni od dnia ogłoszenia.1) g 2) świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, sta- Prezes Rady Ministrów: D. Tusk nowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpie- 1) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik niem Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie nr 3 do rozporządzenia; . wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o od- 4) decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa mowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 4l do rozprzemysłowego (Dz. U. Nr 181, poz. 1504 oraz z 2006 r. porządzenia. Nr 92, poz. 640), które traci moc z dniem wejścia w życie cniniejszego rozporządzenia na podstawie art. 189 ust. 1 § 2. Świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niesporządza się na papierze offsetowym w kolorze jawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228). r . w w w

l

Nr 86 — 5262 — Poz. 470 p Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 kwietnia 2011 r. (poz. 470) Załącznik nr 1 WZÓR . .................................................................... (pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się v o świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego) o g KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO Dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu bezpieczeństwa przemysłowego będą wykorzystane zgodnie z ustawą z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), zwaną dalej „ustawą”, w toku postępowania bezpieczeństwa .przemysłowego mającego na celu ocenę zdolności przedsiębiorcy do ochrony informacji niejawnych. 1. Dane identyfikujące przedsiębiorcę: l a. Pełna nazwa ................................c............................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. b. Nazwa skrócona ..................................................................................................................................................... r c. Nazwa używana do celów marketingowych ........................................................................................................ d. Adres siedziby ........................................................................................................................................................ .(kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu) .................................................................................................................................................................................. w(województwo, powiat, gmina) .................................................................................................................................................................................. (nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej) e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON) ..................................................................................................... f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .................................................................................................................. w g. Forma prawna ........................................................................................................................................................ h. Rejestr lub ewidencja działalności gospodarczej ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. (nazwa i siedziba rejestru lub ewidencji) w .................................................................................................................................................................................. (nr rejestru lub ewidencji, data rejestracji) i. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ........................................................................................................ 2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych: a. Wartość kapitału zakładowego .............................................................................................................................. b. Liczba akcji/udziałów .............................................................................................................................................. c. Wartość nominalna akcji/udziału ...........................................................................................................................

Nr 86 — 5263 — Poz. 470 d. Struktura kapitału:

e. Udział co najmniej 5% w kapitale innych podmiotów:

3. Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej: a. Wykaz 5 największych umów, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów krajowych:

Nr 86 — 5264 — Poz. 470 b. Wykaz 5 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów zagranicznych:

. c. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrotowe3: — ...............................................................l............................................................................................................. — ............................................................................................................................................................................ c — ............................................................................................................................................................................ d. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego (właściwych urzędów skarbowych): r . w e. Czy przedsiębiorca ma zaległości w podatkach stanowiących dochód budżetu państwa: £ £ TAK NIE fw. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki (właściwych jednostek) samorządu terytorialnego: wg. Czy przedsiębiorca ma zaległości w wywiązywaniu się z podatków i opłat lokalnych: £ £ TAK NIE h. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki organizacyjnej (właściwych jednostek organizacyjnych) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:

l

Nr 86 — 5265 — Poz. 470 p i. Czy przedsiębiorca ma zaległości w odprowadzaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne oraz Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych: £ £ TAK NIE . v j. Czy przedsiębiorca jest w trakcie postępowania ugodowego z wierzycielami: £ £ TAK NIE o k. Czy w odniesieniu do przedsiębiorcy prowadzone jest postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe lub wykroczenie skarbowe: £ g£ TAK NIE l. Czy wobec przedsiębiorcy prowadzone jest sądowo-komornicze lub administracyjne postępowanie egze- . kucyjne: £ £ l TAK NIE c m. Czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie z wniosku o ogłoszenie upadłości: £ £ TAK NIE n. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsiębiorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego):

Nr 86 — 5266 — Poz. 470 4. Dane o strukturze organizacyjnej: a. Liczba oddziałów ........... b. Podstawowe informacje o oddziałach:

5. Dane osób wchodzących w skład organów przedsiębiorcy: zarządzających (np. zarząd, komplementariusz, dyrektor, kierownik, właściciel), kontrolnych (np. rada nadzorcza, rada pracownicza, komisja rewizyjna) i osób działających z ich upoważnienia (np. prokurent, pełnomocnik):

Nr 86 — 5267 — Poz. 470 6. Dane o systemie ochrony informacji niejawnych: a. Adres lokalizacji systemu (kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)

b. Czy przedsiębiorca zorganizował strefy ochronne: £ £ TAK gNIE c. Czy przedsiębiorca wprowadził system kontroli wejścia i wyjścia ze stref ochronnych oraz uprawnienia do przebywania w tych strefach: . £ £ TAK lNIE c d. Czy przedsiębiorca zorganizował kancelarię tajną: £ £ r TAK NIE . e. Czy przedsiębiorca posiada komórkę organizacyjną odpowiedzialną za właściwe rejestrowanie, przechowywanie, obieg i wydawanie materiałów niejawnych o klauzuli „poufne”: w £ £ TAK NIE f. Czy system ochrony informacji niejawnych jest obsługiwany lub wspomagany przez: w (cid:126)(cid:1)(cid:95)(cid:97)(cid:80)(cid:82)(cid:94)(cid:102)(cid:93)(cid:88)(cid:90)(cid:217)(cid:102)(cid:1)(cid:95)(cid:97)(cid:105)(cid:84)(cid:83)(cid:98)(cid:88)(cid:272)(cid:81)(cid:88)(cid:94)(cid:97)(cid:82)(cid:104)(cid:1)(cid:102)(cid:104)(cid:90)(cid:94)(cid:93)(cid:100)(cid:89)(cid:246)(cid:82)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:1)(cid:94)(cid:81)(cid:94)(cid:102)(cid:88)(cid:246)(cid:105)(cid:90)(cid:88)(cid:1)(cid:102)(cid:1)(cid:105)(cid:80)(cid:90)(cid:97)(cid:84)(cid:98)(cid:88)(cid:84)(cid:1)(cid:94)(cid:82)(cid:87)(cid:97)(cid:94)(cid:93)(cid:104)(cid:41) £ £ TAK NIE w (cid:126)(cid:1)(cid:1)(cid:95)(cid:94)(cid:83)(cid:92)(cid:88)(cid:94)(cid:99)(cid:1)(cid:91)(cid:100)(cid:81)(cid:1)(cid:95)(cid:94)(cid:83)(cid:92)(cid:88)(cid:94)(cid:99)(cid:104)(cid:1)(cid:95)(cid:97)(cid:94)(cid:102)(cid:80)(cid:83)(cid:105)(cid:246)(cid:82)(cid:84)(cid:1)(cid:83)(cid:105)(cid:88)(cid:80)(cid:13)(cid:80)(cid:91)(cid:93)(cid:94)(cid:238)(cid:270)(cid:1)(cid:102)(cid:1)(cid:105)(cid:80)(cid:90)(cid:97)(cid:84)(cid:98)(cid:88)(cid:84)(cid:1)(cid:94)(cid:82)(cid:87)(cid:97)(cid:94)(cid:93)(cid:104)(cid:1)(cid:94)(cid:98)(cid:217)(cid:81)(cid:1)(cid:88)(cid:1)(cid:92)(cid:88)(cid:84)(cid:93)(cid:88)(cid:80)(cid:1)(cid:23)(cid:89)(cid:84)(cid:250)(cid:84)(cid:91)(cid:88)(cid:1)(cid:99)(cid:80)(cid:90)(cid:27)(cid:1)(cid:95)(cid:97)(cid:94)(cid:98)(cid:105)(cid:272)(cid:1)(cid:95)(cid:94)(cid:83)(cid:80)(cid:270)(cid:1) pełną nazwę, adres siedziby, numer telefonu, numer koncesji/zezwolenia, datę wydania koncesji/zezwolenia): £ £ TAK NIE .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

l

Nr 86 — 5268 — Poz. 470 p g. Czy w pomieszczeniach, w których mają być przechowywane informacje niejawne, zastosowano wyposażenie i urządzenia służące ochronie informacji niejawnych, którym na podstawie odrębnych przepisów przyznano certyfikaty: £ £ . TAK NIE h. Czy podjęto działania mające na celu uzyskanie świadectwa akredytacji bezpieczeństwa systemu teleinformatycznego: v (cid:126)(cid:1)(cid:83)(cid:94)(cid:1)(cid:95)(cid:94)(cid:105)(cid:88)(cid:94)(cid:92)(cid:100)(cid:1)(cid:113)(cid:95)(cid:94)(cid:100)(cid:85)(cid:93)(cid:84)(cid:125)(cid:41) £ £ TAK NIEo (cid:126)(cid:1)(cid:83)(cid:94)(cid:1)(cid:95)(cid:94)(cid:105)(cid:88)(cid:94)(cid:92)(cid:100)(cid:1)(cid:113)(cid:99)(cid:80)(cid:89)(cid:93)(cid:84)(cid:125)(cid:41) £ £ TAK NIE (cid:126)(cid:1)(cid:83)(cid:94)(cid:1)(cid:95)(cid:94)(cid:105)(cid:88)(cid:94)(cid:92)(cid:100)(cid:1)(cid:113)(cid:238)(cid:82)(cid:88)(cid:238)(cid:91)(cid:84)(cid:1)(cid:99)(cid:80)(cid:89)(cid:93)(cid:84)(cid:125)(cid:41) £ £ TAK NIE 7. Wykazy: a. pracowników posiadających poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych, w tym poświadczenia uprawniające do dostępu do informacji niejawnych międzynarodowych w rozumieniu art. 11 ust. 2 ustawy:

l

Nr 86 — 5269 — Poz. 470 b. pracowników, których ankiety bezpieczeństwa osobowego dołączono do wniosku o przeprowadzenie postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, w celu przeprowadzenia poszerzonych postępowań sprawdzających, to jest5: (cid:126)(cid:1)(cid:1)(cid:90)(cid:88)(cid:84)(cid:97)(cid:94)(cid:102)(cid:93)(cid:88)(cid:90)(cid:80)(cid:1)(cid:95)(cid:97)(cid:105)(cid:84)(cid:83)(cid:98)(cid:88)(cid:272)(cid:81)(cid:88)(cid:94)(cid:97)(cid:82)(cid:104)(cid:27)(cid:1)(cid:95)(cid:84)(cid:13)(cid:93)(cid:94)(cid:92)(cid:94)(cid:82)(cid:93)(cid:88)(cid:90)(cid:80)(cid:1)(cid:83)(cid:98)(cid:29)(cid:1)(cid:94)(cid:82)(cid:87)(cid:97)(cid:94)(cid:93)(cid:104)(cid:1)(cid:88)(cid:93)(cid:85)(cid:94)(cid:97)(cid:92)(cid:80)(cid:82)(cid:89)(cid:88)(cid:1)(cid:93)(cid:88)(cid:84)(cid:89)(cid:80)(cid:102)(cid:93)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:27)(cid:1)(cid:105)(cid:80)(cid:98)(cid:99)(cid:272)(cid:95)(cid:82)(cid:217)(cid:102)(cid:1)(cid:95)(cid:84)(cid:13)(cid:93)(cid:94)(cid:92)(cid:94)(cid:82)(cid:93)(cid:88)(cid:90)(cid:80)(cid:1) ds. ochrony informacji niejawnych, (cid:126)(cid:1)(cid:1)(cid:94)(cid:98)(cid:217)(cid:81)(cid:1)(cid:92)(cid:80)(cid:89)(cid:246)(cid:82)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:1)(cid:92)(cid:88)(cid:84)(cid:270)(cid:1)(cid:83)(cid:94)(cid:98)(cid:99)(cid:272)(cid:95)(cid:1)(cid:83)(cid:94)(cid:1)(cid:88)(cid:93)(cid:85)(cid:94)(cid:97)(cid:92)(cid:80)(cid:82)(cid:89)(cid:88)(cid:1)(cid:93)(cid:88)(cid:84)(cid:89)(cid:80)(cid:102)(cid:93)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:1)(cid:94)(cid:1)(cid:90)(cid:91)(cid:80)(cid:100)(cid:105)(cid:100)(cid:91)(cid:88)(cid:1)(cid:113)(cid:99)(cid:80)(cid:89)(cid:93)(cid:84)(cid:125)(cid:1)(cid:88)(cid:1)(cid:113)(cid:238)(cid:82)(cid:88)(cid:238)(cid:91)(cid:84)(cid:1)(cid:99)(cid:80)(cid:89)(cid:93)(cid:84)(cid:125)(cid:27) (cid:126)(cid:1)(cid:1)(cid:94)(cid:98)(cid:217)(cid:81)(cid:1)(cid:92)(cid:80)(cid:89)(cid:246)(cid:82)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:1)(cid:92)(cid:88)(cid:84)(cid:270)(cid:1)(cid:83)(cid:94)(cid:98)(cid:99)(cid:272)(cid:95)(cid:1)(cid:83)(cid:94)(cid:1)(cid:88)(cid:93)(cid:85)(cid:94)(cid:97)(cid:92)(cid:80)(cid:82)(cid:89)(cid:88)(cid:1)(cid:93)(cid:88)(cid:84)(cid:89)(cid:80)(cid:102)(cid:93)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:1)(cid:92)(cid:88)(cid:272)(cid:83)(cid:105)(cid:104)(cid:93)(cid:80)(cid:97)(cid:94)(cid:83)(cid:94)(cid:102)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:1)(cid:102)(cid:1)(cid:97)(cid:94)(cid:105)(cid:100)(cid:92)(cid:88)(cid:84)(cid:93)(cid:88)(cid:100)(cid:1)(cid:80)(cid:97)(cid:99)(cid:29)(cid:1)(cid:32)(cid:32)(cid:1)(cid:100)(cid:98)(cid:99)(cid:29)(cid:1)(cid:33)(cid:1) ustawy:

l

Nr 86 — 5270 — Poz. 470 p c. osób, które ze strony przedsiębiorcy wykonują lub będą wykonywać funkcje związane z ochroną informacji niejawnych, to jest5: (cid:126)(cid:1)(cid:90)(cid:88)(cid:84)(cid:97)(cid:94)(cid:102)(cid:93)(cid:88)(cid:90)(cid:80)(cid:1)(cid:95)(cid:97)(cid:105)(cid:84)(cid:83)(cid:98)(cid:88)(cid:272)(cid:81)(cid:88)(cid:94)(cid:97)(cid:82)(cid:104)(cid:1)(cid:102)(cid:1)(cid:97)(cid:94)(cid:105)(cid:100)(cid:92)(cid:88)(cid:84)(cid:93)(cid:88)(cid:100)(cid:1)(cid:100)(cid:98)(cid:99)(cid:80)(cid:102)(cid:104)(cid:27) (cid:126)(cid:1)(cid:95)(cid:84)(cid:13)(cid:93)(cid:94)(cid:92)(cid:94)(cid:82)(cid:93)(cid:88)(cid:90)(cid:80)(cid:1)(cid:83)(cid:98)(cid:29)(cid:1)(cid:94)(cid:82)(cid:87)(cid:97)(cid:94)(cid:93)(cid:104)(cid:1)(cid:88)(cid:93)(cid:85)(cid:94)(cid:97)(cid:92)(cid:80)(cid:82)(cid:89)(cid:88)(cid:1)(cid:93)(cid:88)(cid:84)(cid:89)(cid:80)(cid:102)(cid:93)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:27) (cid:126)(cid:1)(cid:105)(cid:80)(cid:98)(cid:99)(cid:272)(cid:95)(cid:82)(cid:104)(cid:1)(cid:95)(cid:84)(cid:13)(cid:93)(cid:94)(cid:92)(cid:94)(cid:82)(cid:93)(cid:88)(cid:90)(cid:80)(cid:1)(cid:83)(cid:98)(cid:29)(cid:1)(cid:94)(cid:82)(cid:87)(cid:97)(cid:94)(cid:93)(cid:104)(cid:1)(cid:88)(cid:93)(cid:85)(cid:94)(cid:97)(cid:92)(cid:80)(cid:82)(cid:89)(cid:88)(cid:1)(cid:93)(cid:88)(cid:84)(cid:89)(cid:80)(cid:102)(cid:93)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:27) (cid:126)(cid:1)(cid:90)(cid:88)(cid:84)(cid:97)(cid:94)(cid:102)(cid:93)(cid:88)(cid:90)(cid:80)(cid:1)(cid:90)(cid:80)(cid:93)(cid:82)(cid:84)(cid:91)(cid:80)(cid:97)(cid:88)(cid:88)(cid:1)(cid:99)(cid:80)(cid:89)(cid:93)(cid:84)(cid:89)(cid:27) (cid:126)(cid:1)(cid:88)(cid:93)(cid:98)(cid:95)(cid:84)(cid:90)(cid:99)(cid:94)(cid:97)(cid:80)(cid:1)(cid:81)(cid:84)(cid:105)(cid:95)(cid:88)(cid:84)(cid:82)(cid:105)(cid:84)(cid:276)(cid:98)(cid:99)(cid:102)(cid:80)(cid:1)(cid:99)(cid:84)(cid:91)(cid:84)(cid:88)(cid:93)(cid:85)(cid:94)(cid:97)(cid:92)(cid:80)(cid:99)(cid:104)(cid:82)(cid:105)(cid:93)(cid:84)(cid:86)(cid:94)(cid:27) (cid:126)(cid:1)(cid:95)(cid:94)(cid:105)(cid:94)(cid:98)(cid:99)(cid:80)(cid:13)(cid:104)(cid:82)(cid:87)(cid:1)(cid:95)(cid:97)(cid:80)(cid:82)(cid:94)(cid:102)(cid:93)(cid:88)(cid:90)(cid:217)(cid:102)(cid:1)(cid:95)(cid:88)(cid:94)(cid:93)(cid:100)(cid:1)(cid:94)(cid:82)(cid:87)(cid:97)(cid:94)(cid:93)(cid:104)(cid:27) (cid:126)(cid:1)(cid:80)(cid:83)(cid:92)(cid:88)(cid:93)(cid:88)(cid:98)(cid:99)(cid:97)(cid:80)(cid:99)(cid:94)(cid:97)(cid:80)(cid:1)(cid:81)(cid:84)(cid:105)(cid:95)(cid:88)(cid:84)(cid:82)(cid:105)(cid:84)(cid:276)(cid:98)(cid:99)(cid:102)(cid:80)(cid:1)(cid:99)(cid:84)(cid:91)(cid:84)(cid:88)(cid:93)(cid:85)(cid:94)(cid:97)(cid:92)(cid:80)(cid:99)(cid:104)(cid:82)(cid:105)(cid:93)(cid:84)(cid:86)(cid:94)(cid:41)

l

Nr 86 — 5271 — Poz. 470 p Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane oraz dane o kolejnych, odrębnych systemach wymienionych w pkt 6 a, w zakresie od pkt 6 b do pkt 6 g, należy wpisać na dodatkowych arkuszach, z przywołaniem punktu, i dołączyć do dokumentu. . v .......................................................................................................................................................................................... (podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy) o Miejscowość ......................................................................................................................... Data ........................................................................................................................................ g . l c r . w w w 1 W przypadku osób fizycznych obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowość. 2 Dotyczy akcji/udziałów o szczególnych uprawnieniach określonych w umowie spółki, w szczególności prawa głosu, prawa do dywidendy, sposobu podziału majątku w przypadku likwidacji. 3 Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem, to jest sprawozdaniem finansowym, a jeżeli podlega ono badaniu przez biegłego rewidenta zgodnie z przepisami o rachunkowości, również z dołączoną opinią o badanym sprawozdaniu, a w przypadku wykonawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego innym dokumentem określającym obroty oraz zobowiązania i należności — za okres ostatnich trzech lat obrachunkowych, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy — za ten okres. 4 W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki, obywatelstwo i narodowość oraz adres ostatniego miejsca zamieszkania. 5 W wykazie należy uwzględnić osoby w zależności od wnioskowanego stopnia świadectwa.

l

Nr 86 — 5272 — Poz. 470 p Załącznik nr 2 WZÓR ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO . PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Nr ……………… v Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,

), po przeprowadzeniu przez: …………………………………………......................................................................................................…………………. o (nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie) postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że: g …………………………………………......................................................................................................…………………. (nazwa przedsiębiorcy) …………………………………………......................................................................................................…………………. (adres siedziby przedsiębiorcy) . ………………….....................................................…….. ………………........….............................................…….. l (numer KRS przedsiębiorcy) (numer REGON przedsiębiorcy) c posiada pełną* zdolność do ochrony informacji niejawnych …………………………………..............................................................................………………. oznaczonych klauzulą: (rnazwa organizacji międzynarodowej)* …………...................................................……….. — na okres do: …………..................................................……….. (nazwa klauzuli tajności) (termin ważności) w …………..................................................……….. — na okres do:* …………..................................................……….. (nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)* …………..................................................……….. — na okres do:* …………..................................................……….. (nazwa klauzuli tajności)* (termin ważności)* w z wyłączeniem możliwości przetwarzania tych informacji we własnych systemach teleinformatycznych/ w użytkowanych obiektach*. w …………………...............................................…….. …………………...............................................…….. (miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby) * Niewłaściwe skreślić.

l

Nr 86 — 5273 — Poz. 470 p Załącznik nr 3 WZÓR ………………………………………................................... (oznaczenie organu wydającego decyzję) . DECYZJA Nr ……………. v O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o oochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,

), po przeprowadzeniu przez: …………………………………………......................................................................................................…………………. (nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie) g postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że: ………………………………………….......................................................................................................…………………. (nazwa przedsiębiorcy) l …………………………………………......................................................................................................…………………. c (adres siedziby przedsiębiorcy) ………………….....................................................…….. ………………........….............................................…….. (numer KRS przedsiębiorcy) (numer REGON przedsiębiorcy) r nie posiada zdolności do ochrony informacji niejawnych . …………………………………………......................................................................................................…………………. w (nazwa organizacji międzynarodowej)* W związku z powyższym odmawia się wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego. UZASADNIENIE w (miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby) w Pouczenie: Na decyzję o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją wydał. Od decyzji lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia. * Niewłaściwe skreślić.

l

Nr 86 — 5274 — Poz. 470 p Załącznik nr 4 WZÓR ………………………………………................................... (oznaczenie organu wydającego decyzję) . v DECYZJA Nr ……….. O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA o Na podstawie art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,

), po przeprowadzeniu przez: …………………………………………......................................................................................................…………………. (nazwa i adres siedziby organu, gktóry przeprowadził postępowanie) sprawdzenia z urzędu/kontroli*, stwierdza się, że przedsiębiorca: ………………………………………….......................................................................................................…………………. (nazwa przedsiębiorcy) l …………………………………………......................................................................................................…………………. c (adres siedziby przedsiębiorcy) ………………….....................................................…….. ………………........….............................................…….. (numer KRS przedsiębiorcy) (numer REGON przedsiębiorcy) r .utracił zdolność do ochrony informacji niejawnych ……………………w……………………......................................................................................................…………………. (nazwa organizacji międzynarodowej)* W związku z powyższym cofa się świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego nr …………….....…………….. . w UZASADNIENIE (miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby) w Pouczenie: Na decyzję o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją wydał. Od decyzji lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia. * Niewłaściwe skreślić.