Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego

Ustala si´ wzór: kach nr 8 i 9 do rozporzàdzenia; 1) kwestionariusza bezpieczeƒstwa przemys∏owego, 4) decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, okreÊlony w za∏àcznikach nr 10 okreÊlony w za∏àczniku nr 1 do rozporzàdzenia; i 11 do rozporzàdzenia. 2) Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego:

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie a) pierwszego stopnia, okreÊlony w za∏àcznikach 14 dni od dnia og∏oszenia.2) nr 2 i 3 do rozporzàdzenia, Prezes Rady Ministrów: M. Belka b) drugiego stopnia, okreÊlony wza∏àcznikach nr 4 ——————— i 5 do rozporzàdzenia, 2)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niem Rady Ministrów z dnia 9 lutego 1999 r. w sprawie ——————— wzorów: kwestionariusza bezpieczeƒstwa przemys∏owe- 1)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. go, Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, odmo- z2000 r. Nr 12, poz. 136 iNr 39, poz. 462, z2001 r. Nr 22, wy wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego poz. 247, Nr 27, poz. 298, Nr 56, poz. 580, Nr 110, (Dz. U. Nr 18, poz. 157), które utraci∏o moc zdniem wejÊcia poz. 1189, Nr 123, poz. 1353 i Nr 154, poz. 1800, z 2002 r. w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia na podstawie art. 10 Nr 74, poz. 676, Nr 89, poz. 804 i Nr 153, poz. 1271, ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o zmianie ustawy z 2003 r. Nr 17, poz. 155, z 2004 r. Nr 29, poz. 257 oraz o ochronie informacji niejawnych oraz niektórych innych z2005 r. Nr 85, poz. 727. ustaw (Dz. U. Nr 85, poz. 727).</td></tr><tr><td>——————— 1)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z2000 r. Nr 12, poz. 136 iNr 39, poz. 462, z2001 r. Nr 22, poz. 247, Nr 27, poz. 298, Nr 56, poz. 580, Nr 110, poz. 1189, Nr 123, poz. 1353 i Nr 154, poz. 1800, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 89, poz. 804 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, z 2004 r. Nr 29, poz. 257 oraz z2005 r. Nr 85, poz. 727.</td></tr></tbody></table></div>

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Rady Ministrów zdnia 8 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1504) Za∏àcznik nr 1 WZÓR.......................................................................... (piecz´ç przedsi´biorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej ubiegajàcej si´ oÊwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego) KWESTIONARIUSZ BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO Dane zawarte w niniejszym Kwestionariuszu Bezpieczeƒstwa Przemys∏owego b´dà wykorzystane zgodnie z ustawà z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.), zwanà dalej „ustawà”, w toku post´powania sprawdzajàcego majàcego na celu ocen´ zdolnoÊci przedsi´biorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej, zwanych dalej „przedsi´biorcà”, do zapewnienia ochrony informacji niejawnych przed nieuprawnionym ujawnieniem. 1. Dane identyfikujàce przedsi´biorc´ podlegajàcego sprawdzeniu a. Pe∏na nazwa.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... b. Nazwa skrócona................................................................................................................................................... c. Nazwa u˝ywana do celów marketingowych..................................................................................................... d. Adres siedziby...................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu)................................................................................................................................................................................ (województwo, powiat, gmina)................................................................................................................................................................................ (nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej) e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON)................................................................................................... f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)................................................................................................................ g. Forma prawna...................................................................................................................................................... h. Rejestr dzia∏alnoÊci gospodarczej1)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (nazwa isiedziba rejestru)................................................................................................................................................................................ (nr rejestru, data rejestracji) i. Data rozpocz´cia dzia∏alnoÊci gospodarczej....................................................................................................... 2. Dane o strukturze kapita∏u i powiàzaniach kapita∏owych a. WartoÊç kapita∏u zak∏adowego............................................................................................................................ b. Liczba akcji/udzia∏ów............................................................................................................................................ c. WartoÊç nominalna akcji/udzia∏u........................................................................................................................

d. Struktura kapita∏u:

e. Wykaz 10 najwi´kszych umów wykonywanych wciàgu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów krajowych:

f. Wykaz 10 najwi´kszych umów wykonywanych w ciàgu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów zagranicznych:

g. Udzia∏ powy˝ej 10 % w kapitale innych podmiotów:

3. Dane o sytuacji finansowej a. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrachunkowe1): —........................................................................................................................................................................... —........................................................................................................................................................................... —........................................................................................................................................................................... b. Suma bilansowa za ostatnie trzy lata obrachunkowe1): —........................................................................................................................................................................... —........................................................................................................................................................................... —........................................................................................................................................................................... c. Wykaz wierzycieli, wobec których zobowiàzania podmiotu przekraczajà 20 % wartoÊci kapita∏u zak∏adowego:

d. Czy przedsi´biorca ma zaleg∏oÊci podatkowe1): (cid:2) (cid:2) TAK NIE e. Czy przedsi´biorca ma zaleg∏oÊci w wywiàzywaniu si´ z podatków i op∏at lokalnych1): (cid:2) (cid:2) TAK NIE f. Czy przedsi´biorca ma zaleg∏oÊci w odprowadzaniu sk∏adek na rzecz ZUS1): (cid:2) (cid:2) TAK NIE g. Czy przedsi´biorca jest w trakcie post´powania ugodowego z wierzycielami: (cid:2) (cid:2) TAK NIE

h. Czy wodniesieniu do przedsi´biorcy prowadzone jest post´powanie wsprawie oprzest´pstwo skarbowe lub wykroczenie skarbowe: (cid:2) (cid:2) TAK NIE i. Czy wobec przedsi´biorcy prowadzone jest sàdowo-komornicze lub administracyjne post´powanie egzekucyjne: (cid:2) (cid:2) TAK NIE j. Czy wobec przedsi´biorcy toczy si´ post´powanie z wniosku o og∏oszenie upad∏oÊci: (cid:2) (cid:2) TAK NIE k. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsi´biorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego):

4. Dane o strukturze organizacyjnej a. Liczba oddzia∏ów.................................................................................................................................................. b. Oddzia∏y, wktórych b´dà wytwarzane, przetwarzane, przechowywane lub przekazywane informacje niejawne (dane jak w pkt 1 lit. d):

5. Dane osób zarzàdzajàcych lub wchodzàcych w sk∏ad organów zarzàdzajàcych albo kontrolnych przedsi´- biorcy, a tak˝e osób dzia∏ajàcych z ich upowa˝nienia:

6. Dane o systemie ochrony: a. Czy przedsi´biorca posiada wydzielonà stref´ (strefy) administracyjnà: (cid:2) (cid:2) TAK NIE b. Czy przedsi´biorca posiada wydzielonà stref´ (strefy) bezpieczeƒstwa zsystemem kontroli uprawnieƒ do wejÊcia, wyjÊcia i przebywania (je˝eli tak, prosz´ podaç adres): (cid:2) (cid:2) TAK NIE................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ c. Czy przedsi´biorca posiada pomieszczenie kancelarii tajnej (je˝eli tak, prosz´ podaç adres): (cid:2) (cid:2) TAK NIE................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

d. Czy system fizycznej ochrony jest obs∏ugiwany lub wspomagany przez: (cid:2) wewn´trzny pion ochrony: (cid:2) (cid:2) TAK NIE (cid:2)podmiot prowadzàcy dzia∏alnoÊç wzakresie ochrony osób imienia (je˝eli tak, prosz´ podaç pe∏nà nazw´, adres siedziby, nr telefonu, nr koncesji/zezwolenia, dat´ wydania koncesji/zezwolenia): (cid:2) (cid:2) TAK NIE................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ e. Czy do ochrony informacji niejawnych zastosowano wyposa˝enie i urzàdzenia posiadajàce certyfikaty lub Êwiadectwa kwalifikacyjne wydane na podstawie odr´bnych przepisów: (cid:2) (cid:2) TAK NIE f. Czy podj´to dzia∏ania majàce na celu uzyskanie certyfikatu akredytacji bezpieczeƒstwa teleinformatycznego dla systemu lub sieci teleinformatycznej: (cid:2) do poziomu „tajne”: (cid:2) (cid:2) TAK NIE (cid:2) do poziomu „ÊciÊle tajne”: (cid:2) (cid:2) TAK NIE

7. Wykazy pracowników (osób) a. pracowników posiadajàcych poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa uprawniajàce do dost´pu do informacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ paƒstwowà4):

b. pracowników, którzy powinni byç poddani poszerzonemu lub specjalnemu post´powaniu sprawdzajàcemu5):

c. osób, które wykonujà lub b´dà wykonywaç funkcje zwiàzane z ochronà informacji niejawnych (pion ochrony):

Niemieszczàce si´ w polach kwestionariusza dane nale˝y wpisaç na dodatkowych arkuszach, z przywo∏aniem punktu, i do∏àczyç do dokumentu............................................................................................................................................................................................ (podpis iimienna piecz´ç osoby upowa˝nionej do sk∏adania oÊwiadczeƒ woli wimieniu przedsi´biorcy) MiejscowoÊç................................................................................................................................. Data.............................................................................................................................................. ——————— 1)Dane powinny byç potwierdzone stosownym dokumentem. 2)W przypadku osób fizycznych: obywateli polskich nale˝y podaç nr PESEL, obcokrajowców nale˝y podaç: dat´ i miejsce urodzenia, imi´ ojca imatki oraz obywatelstwo inarodowoÊç. 3)Wprzypadku obcokrajowców nale˝y podaç: dat´ imiejsce urodzenia, imi´ ojca imatki oraz obywatelstwo inarodowoÊç. 4)Oraz poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa uprawniajàce do dost´pu do informacji niejawnych stanowiàcych tajemnic´ s∏u˝bowà wydane przez s∏u˝by ochrony paƒstwa wprzypadku prowadzenia post´powania, októrym mowa wart. 67 ustawy. 5)Oraz zwyk∏emu post´powaniu sprawdzajàcemu wzwiàzku zprowadzeniem post´powania, októrym mowa wart. 67 ustawy.

Za∏àcznik nr 2............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e........................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-roRzwojowej)........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w..................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................... Ó na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 1 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3*ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego pierwszego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada pe∏nà zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà................................................................................................................................ (nazwa klauzuli tajnoÊci) Z do.......................................................... (data wa˝noÊci) W..................................................................................................................... (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA:Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze zielonym i tekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa”.

Za∏àcznik nr 3............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e......................................................................................................R.................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w...................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej).....................................................................................................Ó...................................................................................... na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 1 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3*ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego pierwszego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada pe∏nà zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà NATO................................................................ do.............................................. Z (nazwa klauzuli tajnoÊci) (data wa˝noÊci) W..................................................................................................................... (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA:Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze niebieskim i tekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa”.

Za∏àcznik nr 4............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e....................................................................................................R....................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w..................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)....................................................................................................Ó....................................................................................... na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 2 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego drugiego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà............................................................... do....................................., Z (nazwa klauzuli tajnoÊci) (data wa˝noÊci) z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji we w∏asnych systemach i sieciach teleinformatycznych. W..................................................................................................................... (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA:Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze zielonym i tekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa”.

Za∏àcznik nr 5............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e...............................................................................................R........................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w...................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)...............................................................................................Ó............................................................................................ na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 2 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3*ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego drugiego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà NATO.......................................................................... do..................................................... Z (nazwa klauzuli tajnoÊci) (data wa˝noÊci) z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji we w∏asnych systemach i sieciach teleinformatycznych. W..................................................................................................................... (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA:Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze niebieskim i tekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa”.

Za∏àcznik nr 6............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e......................................................................................................R.................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w...................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)......................................................................................................Ó..................................................................................... na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 3 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3*ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego trzeciego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà......................................................................... do.................................................................., (nazwa klauZzuli tajnoÊci) (data wa˝noÊci) z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji w u˝ytkowanych przez nià obiektach. W..................................................................................................................... (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA:Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze zielonym i tekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „s∏u˝ba ochrony paƒstwa”.

Za∏àcznik nr 7............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) ÂWIADECTWO BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR........................................... ZaÊwiadcza si´, ˝e........................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozRwojowej)........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w..................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................... Ó na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 3 i art. 70 ust. 1 pkt 1, 2, 3*ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) wydano Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego trzeciego stopnia, stwierdzajàc, ˝e jednostka ta posiada zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà NATO.................................................................................... do..........................................., (nazwa klauzuli tajnoÊci) (data wa˝noÊci) Z z wy∏àczeniem uprawnieƒ do wytwarzania, przechowywania, przekazywania lub przetwarzania tych informacji w u˝ytkowanych przez nià obiektach. W..................................................................................................................... (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) ——————— * Niepotrzebne skreÊliç. UWAGA: Âwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego jest sporzàdzane na papierze offsetowym formatu A4 z t∏em rastrowanym w kolorze niebieskim i tekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treÊci: „krajowa w∏adza bezpieczeƒstwa”.

Za∏àcznik nr 8............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) DECYZJA NR........................................... O ODMOWIE WYDANIA ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO R Na podstawie art. 65 i art. 72 ust. 1*ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) odmawiam wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego................ stopnia.......................................................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) Ó........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w..................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................., stwierdzajàc, ˝e jednostka ta nie posiada zdolnoÊci do zapewnienia ochrony informacji niejawnych Z oznaczonych klauzulà................................................................................................................................................... (nazwa klauzuli tajnoÊci) UZASADNIENIE........................................................................................................................................................................................... W................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) Pouczenie: Od decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*. Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 9............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) DECYZJA NR........................................... O ODMOWIE WYDANIA ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO R Na podstawie art. 65 i art. 72 ust. 1* ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) odmawiam wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego.............. stopnia........................................................................................................................................................................................... (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej) Ó........................................................................................................................................................................................... z siedzibà w..................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................., stwierdzajàc, ˝e jednostka ta nie posiada zdolnoÊci do zapewnienia ochrony informacji niejawnych Z oznaczonych klauzulà NATO........................................................................................................................................ (nazwa klauzuli tajnoÊci) UZASADNIENIE........................................................................................................................................................................................... W................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) Pouczenie: Od decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*. Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o odmowie wydania Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 10............................................................... (piecz´ç nag∏ówkowa s∏u˝by ochrony paƒstwa z adresem) DECYZJA NR........................................... O COFNI¢CIU ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO Na podstawie art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych R (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) cofam Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego........................... stopnia nr........................................................ wydane w dniu............................................................................................................................................................................................................................................................................................. (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej).....................................................................................................Ó...................................................................................... z siedzibà w..................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................., stwierdzajàc, ˝e jednostka ta utraci∏a zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych Z klauzulà........................................................................................................................................................................... (nazwa klauzuli tajnoÊci) UZASADNIENIE...................................W........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis upowa˝nionego funkcjonariusza albo ˝o∏nierza s∏u˝by ochrony paƒstwa) Pouczenie: Od decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*. Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 11............................................................... (piecz´ç krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa) DECYZJA NR........................................... O COFNI¢CIU ÂWIADECTWA BEZPIECZE¡STWA PRZEMYS¸OWEGO Na podstawie art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych R (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z póên. zm.) cofam Êwiadectwo bezpieczeƒstwa przemys∏owego............................ stopnia nr................................................... wydane w dniu.................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (nazwa przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)....................................................................................................Ó....................................................................................... z siedzibà w...................................................................................................................................................................... (adres przedsi´biorcy, jednostki naukowej, jednostki badawczo-rozwojowej)........................................................................................................................................................................................., stwierdzajàc, ˝e jednostka ta utraci∏a zdolnoÊç do zapewnienia ochrony informacji niejawnych oznaczonych klauzulà NATO...........................................Z..................................................................................................................... (nazwa klauzuli tajnoÊci) UZASADNIENIE........................................................................................................................................................................................... W................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (miejscowoÊç i data) mp. (imienna piecz´ç i czytelny podpis krajowej w∏adzy bezpieczeƒstwa lub jej upowa˝nionego przedstawiciela) Pouczenie: Od decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje prawo wniesienia odwo∏ania do Prezesa Rady Ministrów. Odwo∏anie wnosi si´ w terminie 14 (czternastu) dni od dnia dor´czenia decyzji o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego, za poÊrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego/Szefa Wojskowych S∏u˝b Informacyjnych*. Na decyzj´ utrzymujàcà w mocy decyzj´ o cofni´ciu Êwiadectwa bezpieczeƒstwa przemys∏owego przys∏uguje skarga do sàdu administracyjnego, którà wnosi si´ za poÊrednictwem organu wydajàcego rozstrzygni´cie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia dor´czenia*. ——————— * Niepotrzebne skreÊliç.