Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 października 2011 r. w sprawie trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji
DU 2011 poz. 1453 · ELI DU/2011/1453
- Data ogłoszenia
- 15 listopada 2011
- Data podpisania
- 10 października 2011
- Wejście w życie
- 30 listopada 2011
- Status
- uznany za uchylony
- Organ wydający
- MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
- Słowa kluczowe
- odszkodowaniawypadki w związku z pełnieniem służby
Treść
Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.
Nr 243 — 14417 — Poz. 1453 1453 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 10 października 2011 r. w sprawie trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji Na podstawie art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 16 grudnia 4) komendancie szkoły Policji — rozumie się przez to 1972 r. o odszkodowaniach przysługujących w razie Komendanta-rektora Wyższej Szkoły Policji wypadków i chorób pozostających w związku ze służ- w Szczytnie i komendantów szkół policyjnych, bą w Policji (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z późn. zm.2)) za- obowiązanych wszcząć postępowanie wyjaśniająrządza się, co następuje: ce w odniesieniu do funkcjonariuszy skierowanych na szkolenie lub doskonalenie zawodowe do tych szkół; § 1. Rozporządzenie określa tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku 5) stałym miejscu służby — rozumie się przez to z pełnieniem służby w Policji. miejsce pełnienia służby przez poszkodowanego w jednostce organizacyjnej Policji, określone § 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: w rozkazie personalnym o mianowaniu na stanowisko służbowe; 1) poszkodowanym — rozumie się przez to funkcjo- 6) szkole Policji — rozumie się przez to Wyższą Szkonariusza, który uległ wypadkowi; łę Policji w Szczytnie i szkoły policyjne; 2) członkach rodziny poszkodowanego — rozumie 7) wypadku — rozumie się przez to wypadek, o któsię przez to osoby wymienione w art. 6 ust. 1 usta- rym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy; wy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przysługujących w razie wypadków i chorób pozo- 8) wypadku zbiorowym — rozumie się przez to wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia stających w związku ze służbą w Policji, zwanej dauległy co najmniej dwie osoby. lej „ustawą”; 3) kierowniku jednostki organizacyjnej Policji — ro- § 3. 1. Poszkodowany niezwłocznie, jeżeli pozwala na to jego stan zdrowia, zawiadamia o wypadku kiezumie się przez to zobowiązanego do wszczęcia rownika jednostki organizacyjnej Policji, za pośrednicpostępowania wyjaśniającego kierownika jednostwem bezpośredniego przełożonego. tki organizacyjnej Policji, właściwego ze względu na stałe miejsce pełnienia służby przez poszkodo- 2. Poszkodowany, który uległ wypadkowi na terewanego; tym kierownikiem jest: nie szkoły Policji lub w trakcie zajęć programowych a) Komendant Główny Policji — w odniesieniu do poza terenem szkoły Policji, zawiadamia o wypadku poszkodowanych pełniących służbę w Komen- bezpośrednio komendanta szkoły Policji. dzie Głównej Policji, 3. Bezpośredni przełożony poszkodowanego, któb) komendant wojewódzki (Stołeczny) Policji — ry powziął wiadomość o wypadku w przypadku innym w odniesieniu do poszkodowanych pełniących niż określony w ust. 1, niezwłocznie zawiadamia o wysłużbę w komendzie wojewódzkiej (Stołecznej), padku kierownika jednostki organizacyjnej Policji albo, w przypadku określonym w ust. 2, komendanta c) komendant miejski, powiatowy i rejonowy Poliszkoły Policji. cji — w odniesieniu do poszkodowanych pełniących służbę w podległej komendzie, 4. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji albo d) Komendant-rektor Wyższej Szkoły Policji komendant szkoły Policji, po otrzymaniu zawiadomiew Szczytnie i komendanci szkół policyjnych — nia lub w przypadku powzięcia w inny sposób inforw odniesieniu do poszkodowanych pełniących macji o wypadku, niezwłocznie podejmuje następująsłużbę w tych szkołach, ce działania: e) dyrektor instytutu badawczego — w odniesie- 1) zabezpiecza miejsce wypadku przed ewentualnymi dalszymi następstwami zdarzenia, jeżeli okoniu do poszkodowanych pełniących służbę liczności to uzasadniają; w tym instytucie; 2) udziela pomocy poszkodowanemu lub osobom, 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- którym zagraża niebezpieczeństwo; łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na 3) wszczyna postępowanie wyjaśniające w sprawie podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przez wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych pisemne powołanie komisji powypadkowej; i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. 4) udostępnia informacje i materiały niezbędne do z 1983 r. Nr 16, poz. 79, z 1985 r. Nr 20, poz. 85 i Nr 38, ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku oraz
, z 1989 r. Nr 35, poz. 192, z 2001 r. Nr 81, poz. 877 udziela wszechstronnej pomocy komisji powypadoraz z 2004 r. Nr 43, poz. 411. kowej.
Nr 243 — 14418 — Poz. 1453 5. Poszkodowany powinien być poddany badaniu 2) s porządza szkice lub wykonuje zdjęcia tego miejtrzeźwości lub badaniu na wykrycie środków odurza- sca, jeżeli okoliczności to uzasadniają; jących, substancji psychotropowych lub innych sub- 3) p rzyjmuje wyjaśnienia od poszkodowanego, stancji o podobnym działaniu, chyba że stan zdrowia świadków wypadku oraz innych osób, których inposzkodowanego albo okoliczności wypadku nie uzaformacje mogą mieć znaczenie dla ustalenia okosadniają przeprowadzenia badania. liczności i przyczyn wypadku; § 4. O wypadkach ze skutkiem śmiertelnym lub 4) z asięga opinii specjalistów lub biegłych w zakresie o wypadkach zbiorowych kierownik jednostki organiniezbędnym do oceny okoliczności, przyczyn zacyjnej Policji albo komendant szkoły Policji niei skutków wypadku, jeżeli okoliczności to uzasadzwłocznie zawiadamia pisemnie kierownika komórki niają; organizacyjnej Komendy Głównej Policji właściwej do spraw bezpieczeństwa i higieny służby i pracy. 5) w ystępuje o udostępnienie jej akt postępowania karnego i innych postępowań oraz innych doku- § 5. 1. Członków komisji powypadkowej powołuje mentów dotyczących wypadku i jego skutków; kierownik jednostki organizacyjnej Policji albo komen- 6) w ystępuje do poszkodowanego lub członków jego dant szkoły Policji. Członkami komisji powypadkowej rodziny o udostępnienie dokumentacji medycznej są co najmniej dwie osoby, w tym: dotyczącej skutków wypadku; 1) jako przewodniczący — przedstawiciel służby 7) z biera inne dowody mające związek z wypadkiem właściwej do spraw bezpieczeństwa i higieny służby i pracy w jednostce organizacyjnej Policji; lub jego skutkami; 2) jako członek — przedstawiciel służby merytorycz- 8) d okonuje prawnej kwalifikacji wypadku; nie właściwy do oceny okoliczności i przyczyn wy- 9) o kreśla wnioski i środki profilaktyczne. padku lub inna osoba wskazana przez powołującego komisję powypadkową. 2. W uzasadnionych przypadkach komisja powypadkowa może odstąpić od oględzin miejsca wypad- 2. Jeżeli w jednostce organizacyjnej Policji nie ku lub stanu technicznego maszyn lub urządzeń. utworzono służby właściwej do spraw bezpieczeństwa i higieny służby i pracy, członkiem komisji powypad- 3. Dokumenty postępowania wyjaśniającego są kowej jest osoba, której kierownik jednostki organizagromadzone w aktach postępowania wyjaśniającego. cyjnej Policji powierzył wykonywanie zadań w zakresie bezpieczeństwa i higieny służby i pracy. 4. Czynności, o których mowa w ust. 1, mogą być zrealizowane przez co najmniej jednego z członków 3. Członkiem komisji powypadkowej może być komisji powypadkowej. przedstawiciel Komendanta Głównego Policji lub komendanta wojewódzkiego (Stołecznego) Policji. 5. Członkowie komisji powypadkowej, którzy nie uczestniczyli w czynnościach, o których mowa 4. Jeżeli wypadkowi uległ kierownik jednostki orw ust. 1, zapoznają się z aktami postępowania wyjaśganizacyjnej Policji, komisję powypadkową powołuje niającego, potwierdzając ten fakt podpisem i datą. jego bezpośredni przełożony. 6. Wzór dokumentu oględzin miejsca wypadku lub 5. Członkami komisji powypadkowej nie mogą być stanu technicznego maszyn lub urządzeń, zwanego osoby będące świadkami wypadku oraz osoby, któdalej „dokumentem oględzin”, stanowi załącznik nr 1 rych bezstronność może budzić wątpliwości. do rozporządzenia. 6. Jeżeli wymaga tego ważny interes służby, 7. Wzór dokumentu służącego do przyjmowania w szczególności gdy postępowanie wyjaśniające mogłoby narazić niejawne dane osobowe policjanta lub wyjaśnień od poszkodowanego, zwanego dalej „wyczynności przez niego realizowane na ujawnienie, ko- jaśnieniami poszkodowanego”, stanowi załącznik nr 2 misję powypadkową powołuje Komendant Główny do rozporządzenia. Policji. Członkami komisji powypadkowej są: 8. Wzór dokumentu służącego do przyjmowania 1) jako przewodniczący — funkcjonariusz służby wyjaśnień świadków wypadku oraz innych osób, któwłaściwej do spraw bezpieczeństwa i higieny służ- rych informacje mogą mieć znaczenie dla ustalenia by i pracy w Komendzie Głównej Policji; okoliczności i przyczyn wypadku, zwanego dalej „wyjaśnieniami świadka”, stanowi załącznik nr 3 do roz- 2) jako członek — przedstawiciel służby merytoryczporządzenia. nie właściwy do oceny okoliczności wypadku. § 7. 1. W przypadkach uzasadnionych okolicznoś- § 6. 1. Komisja powypadkowa ustala okoliczności ciami sprawy komisja powypadkowa może zwrócić i przyczyny wypadku w postępowaniu wyjaśniającym, w szczególności: się do kierownika jednostki organizacyjnej Policji, właściwego ze względu na miejsce wypadku, o wyko- 1) dokonuje oględzin miejsca wypadku, stanu tech- nanie czynności, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1—3. nicznego maszyn lub urządzeń oraz bada warunki pełnienia służby i inne okoliczności, które mogły 2. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji, o któmieć wpływ na powstanie wypadku lub mają rym mowa w ust. 1, niezwłocznie przesyła komisji poz nim związek; wypadkowej dokumentację dotyczącą wypadku.
Nr 243 — 14419 — Poz. 1453 § 8. 1. Jeżeli w sprawie wypadku, któremu uległ § 11. 1. W razie niezgodności stanowisk członków poszkodowany, jest prowadzone postępowanie karne komisji powypadkowej co do okoliczności lub przylub inne postępowanie, a wynik tego postępowania czyn wypadku w protokole powypadkowym zamieszmoże mieć wpływ na uprawnienia poszkodowanego cza się stanowisko większości członków komisji; przy lub członka jego rodziny do odszkodowania, kierow- równej liczbie głosów decyduje głos przewodniczącenik jednostki organizacyjnej Policji albo komendant go. szkoły Policji zawiesza, na wniosek przewodniczącego komisji powypadkowej, postępowanie wyjaśniające 2. Członek komisji powypadkowej, który nie zgado chwili zakończenia postępowania prowadzonego dza się z ustaleniami zawartymi w protokole powyprzez właściwe organy. padkowym, ma prawo złożenia na piśmie zdania odrębnego wraz z uzasadnieniem. 2. Przewodniczący komisji powypadkowej pisemnie zawiadamia poszkodowanego lub członka jego ro- § 12. Jeżeli w związku z wypadkiem powstała dziny o zawieszeniu postępowania wyjaśniającego. szkoda wskutek utraty, zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego użytku, komisja powypadko- § 9. 1. Komisja powypadkowa powinna zakończyć wa ustala i wpisuje do protokołu powypadkowego postępowanie wyjaśniające i sporządzić protokół powykaz przedmiotów, opis ich stanu i wartość przed wypadkowy, w terminie nie dłuższym niż 14 dni od wypadkiem. dnia zawiadomienia jej o powołaniu. § 13. 1. Komisja powypadkowa zapoznaje poszko- 2. W przypadku gdy postępowanie wyjaśniające dowanego albo członka jego rodziny z treścią protokonie może być zakończone w terminie, o którym mowa łu powypadkowego przed jego zatwierdzeniem oraz w ust. 1, przyczyny opóźnienia podaje się w protokole poucza o prawach określonych w § 14 ust. 1. powypadkowym. 2. Jeżeli w protokole powypadkowym są zawarte 3. Protokół powypadkowy sporządza się w 5 egdane stanowiące informacje niejawne, poszkodowazemplarzach. Protokół podpisuje przewodniczący oraz nemu lub członkom jego rodziny przedstawia się wyczłonkowie komisji powypadkowej. ciąg z protokołu z pominięciem tych informacji. 4. Wzór protokołu powypadkowego stanowi za- § 14. 1. Poszkodowany albo członkowie jego rodziłącznik nr 4 do rozporządzenia. ny mają prawo zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym lub w wy- § 10. 1. Ustalenie przez komisję powypadkową, że ciągu z protokołu, w terminie 7 dni od dnia zapoznawyłączną przyczyną wypadku było umyślne lub rażąco niedbałe działanie albo zaniechanie poszkodowa- nia się albo doręczenia protokołu lub wyciągu z protonego, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy, kołu. wymaga szczegółowego uzasadnienia oraz wskazania: 2. Osoby, o których mowa w ust. 1, mają prawo wglądu do akt postępowania wyjaśniającego na każ- 1) przepisu lub rozkazu, który został przez poszkodo- dym etapie postępowania oraz do sporządzania notawanego naruszony; tek i odpisów, z uwzględnieniem ograniczeń wynikających z przepisów o ochronie informacji niejawnych. 2) czy i w jaki sposób przełożeni poszkodowanego zapewnili warunki dla stosowania przepisów lub § 15. 1. Po upływie terminu, o którym mowa w § 14 wykonywania rozkazów, czy sprawowali właściwy nadzór nad ich przestrzeganiem, a także czy po- ust. 1, komisja powypadkowa niezwłocznie przedstaszkodowany był przeszkolony w zakresie znajomo- wia protokół powypadkowy kierownikowi jednostki ści tych przepisów; organizacyjnej Policji albo komendantowi szkoły Policji, dołączając wniesione przez poszkodowanego albo 3) czy poszkodowany posiadał umiejętności niezbęd- członków jego rodziny uwagi i zastrzeżenia oraz złożone do wykonywania czynności mających związek ne przez członka komisji powypadkowej zdanie odrębz wypadkiem. ne, jeżeli zostało złożone. 2. Ustalenie przez komisję powypadkową, że wy- 2. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji albo łączną przyczyną wypadku było zachowanie poszkokomendant szkoły Policji, o którym mowa w ust. 1: dowanego spowodowane jego stanem po spożyciu alkoholu, środków odurzających, substancji psycho- 1) zatwierdza protokół powypadkowy, w terminie tropowych lub innych substancji o podobnym działa- 5 dni od dnia jego przedstawienia, albo niu albo że uraz lub śmierć poszkodowanego zostały spowodowane przez niego umyślnie, wymaga szcze- 2) zwraca niezatwierdzony protokół powypadkowy gółowego uzasadnienia. w celu dokonania dodatkowych ustaleń, jeżeli uzna, że okoliczności i przyczyny wypadku nie zo- 3. Ustalenie przez komisję powypadkową, że wy- stały dostatecznie wyjaśnione, albo padek nie pozostawał w związku z pełnieniem służby w Policji, wymaga szczegółowego uzasadnienia. 3) zwraca niezatwierdzony protokół powypadkowy w celu wyjaśnienia i uzupełnienia przez komisję 4. Dane dotyczące doznanych przez poszkodowa- powypadkową, jeżeli do treści protokołu zostały nego obrażeń ciała wpisuje się do protokołu na pod- zgłoszone uwagi i zastrzeżenia, o których mowa stawie dokumentacji medycznej. w § 14 ust. 1.
Nr 243 — 14420 — Poz. 1453 § 16. 1. Po dokonaniu dodatkowych ustaleń albo 2. Do akt postępowania wyjaśniającego dołącza wyjaśnień i uzupełnień, o których mowa w § 15 ust. 2 się egzemplarz zatwierdzonego protokołu powypadpkt 2 albo 3, komisja powypadkowa: kowego, wniesione przez poszkodowanego albo członków jego rodziny uwagi i zastrzeżenia oraz złożo- 1) w przypadku gdy w toku dodatkowych ustaleń ne przez członka komisji powypadkowej zdanie odrębwyjdą na jaw istotne dla sprawy nowe okoliczno- ne. ści, sporządza, nie później niż w ciągu 7 dni, nowy § 18. Niezwłocznie po zatwierdzeniu przez kierowprotokół powypadkowy i wykonuje czynności nika jednostki organizacyjnej Policji albo komendanta określone w § 13 ust. 1 oraz § 15 ust. 1 albo szkoły Policji protokołu powypadkowego, dotyczącego wypadku ze skutkiem śmiertelnym lub wypadku 2) ponownie przedstawia kierownikowi jednostki orzbiorowego, jego kserokopię przekazuje się kierowniganizacyjnej Policji lub kierownikowi szkoły Policji kowi komórki organizacyjnej Komendy Głównej Poliniezmieniony protokół powypadkowy wraz cji sprawującej merytoryczny nadzór nad sprawami z pisemnym stanowiskiem komisji, odnośnie do bezpieczeństwa i higieny służby i pracy w Policji. zgłoszonych uwag i zastrzeżeń, o których mowa w § 14 ust. 1. § 19. 1. Komendant szkoły Policji przekazuje akta postępowania wyjaśniającego kierownikowi jednostki 2. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji albo organizacyjnej Policji, który skierował poszkodowanekomendant szkoły Policji zatwierdza protokół powy- go na szkolenie lub doskonalenie zawodowe. padkowy, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, w terminie 2. Protokół powypadkowy wraz z aktami postępo- 5 dni od dnia jego przedstawienia. wania wyjaśniającego kierownik jednostki organizacyjnej Policji przechowuje przez okres 10 lat. 3. W przypadku sporządzenia przez komisję powypadkową nowego protokołu powypadkowego, po- § 20. Kierownik jednostki organizacyjnej Policji inprzedni protokół włącza się do akt postępowania wy- formuje kierownika jednostki organizacyjnej Policji, jaśniającego. właściwego ze względu na miejsce wypadku, o zawartych w protokole powypadkowym wnioskach i środ- § 17. 1. Zatwierdzony protokół powypadkowy kach profilaktycznych. przekazuje się po jednym egzemplarzu: § 21. Do spraw wszczętych i niezakończonych 1) poszkodowanemu, a jeżeli poszkodowany poniósł przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje śmierć w wypadku — członkowi jego rodziny, za się przepisy dotychczasowe. pisemnym potwierdzeniem odbioru; § 22. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. 2) właściwej miejscowo i rzeczowo komisji lekarskiej w sprawie postępowania w razie wypadków pozostapodległej ministrowi właściwemu do spraw wejących w związku z pełnieniem służby w Policji (Dz. U. wnętrznych; Nr 136, poz. 1150). 3) kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji § 23. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie właściwemu w sprawach odszkodowań; 14 dni od dnia ogłoszenia. 4) komórce do spraw kadr właściwej jednostki orga- Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: nizacyjnej Policji. J. Miller
Nr 243 — 14421 — Poz. 1453 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 października 2011 r. (poz. 1453) Załącznik nr 1 WZÓR ...................................................... (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:93)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:12)
| (cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171), |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) |
(cid:39)(cid:50)(cid:46)(cid:56)(cid:48)(cid:40)(cid:49)(cid:55)(cid:3)(cid:50)(cid:42)(cid:47)(cid:265)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:49)
| 1) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko)
| 2) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko)
| 3) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko)
| 4) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko) w dniu ......................................... o godz. ......... (cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:225) (li) (cid:82)(cid:74)(cid:79)(cid:266)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:18)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:88)(cid:3)(cid:87)(cid:72)(cid:70)(cid:75)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82) maszyn lub (cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:261)(cid:71)(cid:93)(cid:72)(cid:276)(cid:13))
(cid:58)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:79)(cid:266)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:88)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:79)(cid:76)(cid:29)
(cid:51)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:79)(cid:266)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:29)
Stan miejsca/maszyny/(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:261)(cid:71)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:13)) (cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:82)(cid:74)(cid:79)(cid:266)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:3) (cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:225)(cid:3) utrwalony
(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17)
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17). |
(cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:92)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:225)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:77)(cid:76)(cid:12) *) N(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:76)(cid:252).
Nr 243 — 14422 — Poz. 1453 Załącznik nr 2 WZÓR (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:93)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:12)
| (cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:15) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) |
(cid:58)(cid:60)(cid:45)(cid:36)(cid:285)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:46)(cid:50)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:40)(cid:42)(cid:50) (cid:51)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:80)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:68)(cid:286)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:29)
| 1) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko)
| 2) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko)
| 3) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko)
| 4) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko) POSZKODOWANY (-A)
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)... |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17). |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:92)(cid:11)(cid:68)(cid:12)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:68)(cid:286)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:266)(cid:83)(cid:88)(cid:77)(cid:72)(cid:29)
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) | (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) |
(podpis poszkodowanego)
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) |
(cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:92)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:225)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:77)(cid:76)(cid:12)
Nr 243 — 14423 — Poz. 1453 Załącznik nr 3 WZÓR ...................................... (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:93)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:15) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) |
(cid:58)(cid:60)(cid:45)(cid:36)(cid:285)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:46)(cid:36)*) (cid:51)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:80)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:68)(cid:286)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:29) 1) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) (cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko) 2) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) (cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko) 3) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) (cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko) 4) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17) (cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) (stanowisko) (cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:40)(cid:46)
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) |
(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:68)(cid:286)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:266)(cid:83)(cid:88)(cid:77)(cid:72)(cid:29)
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) | (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) |
(cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:68)(cid:12)
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) | |
| (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17) |
(cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:92)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:225)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:77)(cid:76)(cid:12) *)(cid:3)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:134)(cid:3)(cid:25)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:3)(cid:83)(cid:78)(cid:87)(cid:3)(cid:22)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:93)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:93)(cid:261)(cid:71)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:48)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:3)(cid:54)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:3)(cid:58)(cid:72)(cid:90)(cid:81)(cid:266)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:36)(cid:71)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:19)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:296)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3) (cid:21)(cid:19)(cid:20)(cid:20)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:92)(cid:69)(cid:88)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:86)(cid:225)(cid:88)(cid:298)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3) Nr 243, poz. 1453).
Nr 243 — 14424 — Poz. 1453 Załącznik nr 4 WZÓR ................................................. (pieczęć jednostki organizacyjnej) ............................................., dnia ............................. r. PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR .../........ r. 1. Komisja powypadkowa w składzie: 1) Przewodniczący — ................................................................ .......................................................................... (imię i nazwisko) (stopień służbowy, zajmowane stanowisko) 2) ................................................................................................. .......................................................................... (imię i nazwisko) (stopień służbowy, zajmowane stanowisko) 3) ................................................................................................. .......................................................................... (imię i nazwisko) (stopień służbowy, zajmowane stanowisko) 4) ................................................................................................. .......................................................................... (imię i nazwisko) (stopień służbowy, zajmowane stanowisko) dokonała w dniach .................................................................................................................................................... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu o godz. ..................... w ........................................................... uległ(a) .................................................................... (miejsce) .................................................................................................................................................................................... (stopień służbowy, imię i nazwisko poszkodowanego(ej)) syn/córka*) ................................................................ urodzony(a) ........................................................................... (data i miejsce urodzenia) zamieszkały(a) ........................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miejscowość, województwo, ulica, nr domu) 2. Wypadek został zgłoszony przez: ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... w dniu ......................................................................................................................................................................... 3. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
Nr 243 — 14425 — Poz. 1453 4. Skutki wypadku: .................................................................................................................................................................................... (w szczególności podać przewidywany czas niezdolności do służby oraz opis obrażeń ciała poszkodowanego) poniósł śmierć bezpośrednio/zmarł*) w dniu ............................................................ r. o godz. …......................... w ................................................................................................................................................................................. (w drodze do szpitala, w szpitalu — nazwa miejscowości) 5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest*) wypadkiem w związku z pełnieniem służby w Policji, co uzasadnia się następująco: ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 6. Wskutek wypadku poszkodowany poniósł następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku i przedmiotach służących do wykonywania służby: .......................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 7. W wyniku dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń stwierdza się, że:*) 1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem*) obowiązków służbowych lub czynności określonych w art. 2 ust. 1 pkt ................... ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze służbą w Policji (Dz. U. Nr 53,
, z późn. zm.); 2) powyższy wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 2 ust. 1 ustawy; 3) wyłączną przyczyną wypadku było: umyślne/rażąco niedbałe*) działanie/zaniechanie*) poszkodowanego ..............................................................................................................................................................................., (podać konkretne przepisy lub rozkazy) ponieważ ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ 4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu*), ponieważ ..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu*) u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o: ......................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Stopień przyczynienia się do wypadku: .............................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 5) obrażenia ciała/śmierć*) poszkodowanego zostały(a) spowodowane(a) przez niego rozmyślnie, co uzasadnia się następująco: ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 6) okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie: .............................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
Nr 243 — 14426 — Poz. 1453 8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną Policji następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia*): ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 9. Wnioski i środki profilaktyczne: ............................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku: ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 11. Podpisy członków komisji powypadkowej: 1) ................................................................................................................................................................................ 2) ................................................................................................................................................................................ 3) ................................................................................................................................................................................ 4) ................................................................................................................................................................................ 12. 1. Poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*) zapoznano z niniejszym protokołem/protokół doręczono*) w dniu: P o u c z e n i e: Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym, w terminie 7 dni od daty zapoznania z niniejszym protokołem lub jego doręczenia. Zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do .....................................**) 2. Uwagi poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*) załączono do protokołu w dniu: ................... ................................................................................................................................................................................. 3. Uwag do protokołu nie wniesiono*), z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam się. ................................................................................................................................................................................. (data i podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*)) 13. Zatwierdzam niniejszy protokół. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania wyjaśnień i uzupełnień przez komisję powypadkową.*) ................................................ ......................................................................... (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji) 14. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych wyjaśnień i uzupełnień przez komisję powypadkową. ................................................ ......................................................................... (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji) 15. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem w dniu: ............................ ............. r. ............................................................................................. (podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*)) Protokół przesłano poszkodowanemu/członkowi rodziny poszkodowanego*) w dniu ............................ ............. r. *) Niepotrzebne skreślić. **) Wpisać nazwę kierownika jednostki organizacyjnej Policji lub szkoły Policji prowadzącego postępowanie.
OFERTA WYDAWNICZA
Program badań statystycznych statystyki publicznej na 2012 r. Załącznik do Dziennika Ustaw z 2011 r. Nr 173, poz. 1030
Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2011 r. Nr 110, poz. 641
Wersja polska 2 tomy
Wersja angielska 2 tomy
Standardy akredytacyjne w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej Załącznik do Dziennika Urzędowego Ministra Zdrowia z 2011 r. Nr 4, poz. 42
Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Stan na dzień 31 stycznia 2011 r.
Załącznik do Dziennika Urzędowego Ministra Zdrowia z 2011 r. Nr 4, poz. 41 TOM LiTOM II
Wzory formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych na 2011 r. (3 tomy) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2011 r. Nr 83, poz. 453
Ochrona Obszarów Specjalnej Ochrony Ptaków NATURA 2000 Załącznik do Dziennika Ustaw z 2011 r. Nr 25, poz. 133
Skorowidz obowiązujących przepisów prawnych 1918—2010 ogłoszonych w Dzienniku Ustaw i Monitorze Polskim
w latach 1918— 1939 oraz 1944—2010
według stanu prawnego na dzień 1 października 2010 r.
do Nr 183 Dziennika Ustaw i Nr 68 Monitora Polskiego
Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu śródlądowymi drogami wodnymi towarów niebezpiecznych (ADN) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2010 r. Nr 235, poz. 1537
Wersja polska 2 tomy
Wersja angielska 2 tomy
Struktura logiczna deklaracji i podań Załącznik do Dziennika Ustaw z 2010 r. Nr 209, poz. 1378
Wzory formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych na 2010 r. Załącznik do Dziennika Ustaw z 2010 r. Nr 195, poz. 1295
Załącznik do regulaminu międzynarodowego przewozu kolejami towarów niebezpiecznych (RID), stanowiącego załącznik € do konwencji o międzynarodowym przewozie kolejami (COTIF) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2009 r. Nr 167, poz. 1318
TOM I — wersja polska
TOM II — wersja angielska Polska Klasyfikacja Wyrobów i Usług (PKWiU) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2008 r. Nr 207, poz. 1293 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 251, poz. 1885 Standardy Kształcenia — 2 tomy Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 164, poz. 1166
Zakres badań, informacji i danych dotyczących środka ochrony roślin Załącznik do Dziennika Ustaw z 2005 r. Nr 100, poz. 839
Szczegółowe warunki techniczne dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń
bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunki ich umieszczania na drogach Załącznik do Dziennika Ustaw z 2003 r. Nr 220, poz. 2181
STRONA INTERNETOWA: www.wydawnictwa.cuw.gov.pl
ceny brutto
13710 zł
364,00 zł 351,50 zł
100,70 zł
1716,70 zł
832,30 zł
237,00 zł
189,76 zł
313,30 zł 306,03 zł
49,56 zł
100,43 zł
105,98 zł 114,46 zł
274,14 zł
273,23 zł
605,91 zł
58,55 zł
246,78 zł
i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3162/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 5,70 zł (w tym VAT)
Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.
Odesłania
Akty uchylone: DU/2005/1150
Podstawa prawna: DU/1972/345
Podstawa prawna z art.: DU/1972/345
Uchylenia wynikające z: DU/2014/863