Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji

1150 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 7 lipca 2005 r. w sprawie post´powania w razie wypadków pozostajàcych w zwiàzku z pe∏nieniem s∏u˝by w Policji

sji powypadkowej, zw∏aszcza gdy mo˝e mieç to wp∏yw 2. W przypadku gdy post´powanie powypadkowe na ich odpowiedzialnoÊç, oraz osoby b´dàce Êwiadka- nie mo˝e byç zakoƒczone w terminie okreÊlonym mi wypadku. wust. 1, przyczyny opóênienia podaje si´ wprotokole powypadkowym. § 6. 1. Komisja powypadkowa mo˝e: 3. Protokó∏ powypadkowy sporzàdza si´ w 5 eg- 1) dokonaç ogl´dzin miejsca wypadku, stanu techzemplarzach. Podpisujà go wszyscy cz∏onkowie kominicznego urzàdzeƒ oraz badaç warunki pe∏nienia sji. s∏u˝by i inne okolicznoÊci, które mog∏y mieç wp∏yw na powstanie wypadku lub majà z nim 4. Wzór protoko∏u powypadkowego okreÊla za∏àczzwiàzek, sporzàdzaç szkice lub wykonywaç zdj´cia nik nr 4 do rozporzàdzenia. tego miejsca; 2) przes∏uchaç poszkodowanego, Êwiadków wypad- 5. Dane dotyczàce doznanych przez poszkodowaku oraz inne osoby, których zeznania mogà mieç nego obra˝eƒ cia∏a wpisuje si´ do protoko∏u na podznaczenie dla ustalenia okolicznoÊci iprzyczyn wy- stawie dokumentacji medycznej lub opinii lekarza, padku, z uprzedzeniem, z wyjàtkiem poszkodowa- który udzieli∏ mu pierwszej pomocy. nego, oodpowiedzialnoÊci karnej za sk∏adanie fa∏- szywych zeznaƒ; § 10. 1. W razie ustalenia, ˝e wy∏àcznà przyczynà wypadku by∏o umyÊlne lub ra˝àco niedba∏e dzia∏anie 3) zasi´gaç opinii specjalistów lub bieg∏ych; albo zaniechanie poszkodowanego, naruszajàce obo- 4) przeglàdaç akta post´powania karnego i innych wiàzujàce przepisy lub rozkazy, nale˝y to szczegó∏owo post´powaƒ oraz inne dokumenty dotyczàce wy- uzasadniç oraz wskazaç: padku ijego nast´pstw, zuwzgl´dnieniem ograniczeƒ wynikajàcych z odr´bnych przepisów; 1) przepis lub rozkaz, który zosta∏ przez poszkodowanego naruszony; 5) zapoznaç si´ z posiadanà przez poszkodowanego dokumentacjà medycznà; 2) czy i w jaki sposób prze∏o˝eni poszkodowanego 6) zebraç inne dowody dotyczàce wypadku. zapewnili warunki odpowiadajàce tym przepisom i czy sprawowali w∏aÊciwy nadzór nad ich prze- 2. Z dokonania ogl´dzin miejsca wypadku, prze- strzeganiem, a tak˝e czy poszkodowany by∏ przes∏uchania poszkodowanego oraz Êwiadka sporzàdza szkolony w zakresie znajomoÊci tych przepisów; si´ protoko∏y. 3) czy poszkodowany posiada∏ umiej´tnoÊci niezb´d- 3. Wzór protoko∏u ogl´dzin miejsca wypadku, ne do wykonywania czynnoÊci zwiàzanych z wyprzes∏uchania poszkodowanego i przes∏uchania padkiem. Êwiadka okreÊlajà odpowiednio za∏àczniki nr 1—3 do rozporzàdzenia. 2. W razie ustalenia, ˝e wy∏àcznà przyczynà wypadku by∏o zachowanie poszkodowanego spowodo- § 7. Ustalenie okolicznoÊci i przyczyn wypadku, wane jego stanem po spo˝yciu alkoholu, Êrodków któremu uleg∏ poszkodowany w czasie wykonywania odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych obowiàzków s∏u˝bowych poza sta∏ym miejscem s∏u˝- substancji o podobnym dzia∏aniu albo ˝e uraz lub by, prowadzi komisja powypadkowa jednostki (ko- Êmierç poszkodowanego zosta∏y spowodowane przez mórki) organizacyjnej Policji, w której nastàpi∏ wypa- niego rozmyÊlnie, nale˝y to szczegó∏owo uzasadniç. dek, a uzyskanà w toku post´powania dokumentacj´ przesy∏a w∏aÊciwemu kierownikowi jednostki organi- 3. Nieuznanie przez komisj´ powypadkowà zdarzezacyjnej Policji, w której poszkodowany pe∏ni s∏u˝b´. nia za wypadek pozostajàcy w zwiàzku z pe∏nieniem s∏u˝by wPolicji wymaga wydania szczegó∏owego uza- § 8. Je˝eli w sprawie wypadku, któremu uleg∏ po- sadnienia. szkodowany, jest prowadzone post´powanie karne lub inne post´powanie, a wynik tego post´powania § 11. 1. W razie niezgodnoÊci stanowisk cz∏onków mo˝e mieç wp∏yw na uprawnienia poszkodowanego komisji powypadkowej co do okolicznoÊci lub przylub cz∏onka jego rodziny do odszkodowania, kierownik czyn wypadku w protokole powypadkowym zamieszjednostki organizacyjnej Policji, który powo∏a∏ komisj´ cza si´ stanowisko wi´kszoÊci cz∏onków komisji; przy powypadkowà, mo˝e przed∏u˝yç czas prowadzenia równej liczbie g∏osów decyduje g∏os przewodniczàcepost´powania powypadkowego lub zawiesiç to post´- go. powanie do chwili zakoƒczenia w∏aÊciwego post´powania prowadzonego przez te organy. 2. Cz∏onek komisji powypadkowej, który nie zgadza si´ ze stanowiskiem wi´kszoÊci, ma prawo z∏o˝e- § 9. 1. Komisja powypadkowa powinna zakoƒczyç nia na piÊmie do protoko∏u powypadkowego zdania post´powanie najpóêniej w terminie 14 dni od dnia odr´bnego z uzasadnieniem w∏asnego stanowiska. uzyskania zawiadomienia owypadku isporzàdziç pro- W takim przypadku w protokole powypadkowym czytokó∏ powypadkowy. ni si´ wzmiank´ o zdaniu odr´bnym.

§ 12. Je˝eli wzwiàzku zwypadkiem powsta∏a szko- § 18. 1. Zatwierdzony protokó∏ powypadkowy da wskutek utraty, ca∏kowitego zniszczenia lub uszko- przekazuje si´ po jednym egzemplarzu: dzenia przedmiotów osobistego u˝ytku lub przedmiotów s∏u˝àcych do wykonywania s∏u˝by, komisja powy- 1) poszkodowanemu, a je˝eli poszkodowany poniós∏ padkowa ustala i wpisuje do protoko∏u powypadko- Êmierç w wypadku — cz∏onkowi jego rodziny, za wego, jakie to by∏y przedmioty, ich stan przed wypad- pisemnym potwierdzeniem odbioru; kiem i przybli˝onà wartoÊç oraz w jakich okoliczno- Êciach zosta∏y utracone lub zniszczone. 2) w∏aÊciwej miejscowo i rzeczowo komisji lekarskiej podleg∏ej ministrowi w∏aÊciwemu do spraw we- § 13. Do protoko∏u powypadkowego do∏àcza si´ wn´trznych; ca∏oÊç materia∏ów zebranych w toku post´powania powypadkowego, w szczególnoÊci: protoko∏y przes∏u- 3) kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji; chaƒ, opinie lekarza, specjalistów, bieg∏ych, szkice, fotografie, protokó∏ ogl´dzin oraz inne dokumenty 4) w∏aÊciwej komórce kadrowej. wskazujàce okolicznoÊci i przyczyny wypadku, a tak˝e zdanie odr´bne z∏o˝one przez cz∏onka komisji powy- 2. Je˝eli w protokole zawarte sà dane stanowiàce padkowej oraz uwagi i zastrze˝enia, je˝eli zosta∏y z∏otajemnic´ paƒstwowà lub s∏u˝bowà, poszkodowane- ˝one przez poszkodowanego albo cz∏onków jego romu lub osobie uprawnionej dor´cza si´ wyciàg z prodziny. toko∏u z pomini´ciem tych danych. § 14. 1. Protokó∏ powypadkowy komisja powypad- § 19. Protokó∏ powypadkowy dotyczàcy wypadku kowa przedstawia niezw∏ocznie kierownikowi jednostze skutkiem Êmiertelnym lub z udzia∏em co najmniej ki organizacyjnej Policji, który: dwóch osób przekazuje si´ niezw∏ocznie po zatwierdzeniu przez kierownika jednostki organizacyjnej Poli- 1) wterminie 3 dni ustosunkowuje si´ do ustaleƒ zacji do komórki organizacyjnej Komendy G∏ównej Poliwartych w protokole, zamieszczajàc w nim swoje cji sprawujàcej merytoryczny nadzór nad sprawami stanowisko, oraz zatwierdza ten protokó∏ albo bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by w Policji. 2) mo˝e zleciç dokonanie dodatkowych ustaleƒ, gdy § 20. Do spraw wszcz´tych i niezakoƒczonych uzna, ˝e okolicznoÊci i przyczyny wypadku nie zoprzed dniem wejÊcia w ˝ycie rozporzàdzenia stosuje sta∏y dostatecznie wyjaÊnione. si´ przepisy niniejszego rozporzàdzenia. 2. W przypadku gdy w toku dodatkowych ustaleƒ § 21. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie wyjdà na jaw istotne dla sprawy nowe okolicznoÊci, 14 dni od dnia og∏oszenia.3) sporzàdza si´ nowy protokó∏ powypadkowy, który komisja przedstawia kierownikowi jednostki organizacyjnej Policji do zatwierdzenia w terminie okreÊlonym w ust. 1 pkt 1. Poprzedni protokó∏ powypadkowy w∏à- Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: cza si´ do materia∏ów post´powania powypadkowew z. T. Matusiak go. ——————— § 15. 1. Poszkodowany albo cz∏onkowie jego rodzi- 3)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone zarzàdzeniem ny majà prawo zg∏aszania uwag i zastrze˝eƒ do usta- nr 18 Ministra Spraw Wewn´trznych z dnia 24 lutego leƒ zawartych w protokole powypadkowym w termi- 1973 r. w sprawie trybu ustalania okolicznoÊci i przyczyn nie 7 dni od dnia jego dor´czenia, oczym komisja po- wypadków dla celów zwiàzanych z przyznawaniem funkwypadkowa jest obowiàzana ich pouczyç. cjonariuszom Milicji Obywatelskiej iich rodzinom odszkodowaƒ irent (Dz. Urz. MSW Nr 3, poz. 6 orazz1975 r. Nr7,

), zachowanym wmocy na podstawie art. 15 usta- 2. Osoby, o których mowa w ust. 1, majà prawo wy zdnia 6 lipca 2001 r. ozmianie ustawy opowszechnym wglàdu w akta sprawy na ka˝dym etapie post´powaobowiàzku obrony Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy oodnia oraz sporzàdzania z nich notatek i odpisów. szkodowaniach przys∏ugujàcych wrazie wypadków ichorób pozostajàcych wzwiàzku ze s∏u˝bà wMilicji Obywatel- § 16. Je˝eli do treÊci protoko∏u powypadkowego skiej, ustawy o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojzosta∏y zg∏oszone uwagi i zastrze˝enia przez poszko- skowych oraz ich rodzin, ustawy o uposa˝eniu ˝o∏nierzy, dowanego lub cz∏onków jego rodziny, kierownik jed- ustawy o Policji, ustawy o Urz´dzie Ochrony Paƒstwa, nostki organizacyjnej Policji zwraca protokó∏ w celu ustawy o Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, ustawy o kontroli wyjaÊnienia iuzupe∏nienia go przez komisj´ powypad- skarbowej, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym ˝o∏nierzy zawodowych oraz ich rodzin, ustawy ozaopatrzeniu emekowà. rytalnym funkcjonariuszy Policji, Urz´du Ochrony Paƒstwa, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, Paƒstwo- § 17. Uwagi i zastrze˝enia zg∏oszone do protoko∏u wej Stra˝y Po˝arnej i S∏u˝by Wi´ziennej oraz ich rodzin, powypadkowego kierownik jednostki organizacyjnej ustawy o zakwaterowaniu Si∏ Zbrojnych Rzeczypospolitej Policji prowadzàcy post´powanie powypadkowe roz- Polskiej, ustawy o S∏u˝bie Wi´ziennej oraz ustawy o Inpatruje w terminie 7 dni od dnia ich zg∏oszenia. spekcji Celnej (Dz. U. Nr 81, poz. 877).

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 7 lipca 2005 r. (poz. 1150) Za∏àcznik nr 1 WZÓR (piecz´ç jednostki organizacyjnej Policji) ......................................., dnia ......................................... PROTOKÓ¸ OGL¢DZIN Komisja powypadkowa: 1) ................................................................... ................................................................................................................. (imi´ inazwisko) (stanowisko) 2) ................................................................... ................................................................................................................. 3) ................................................................... ................................................................................................................. 4) ................................................................... ................................................................................................................. dokona∏a ogl´dzin miejsca wypadku / stanu technicznego urzàdzeƒ* ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... wcelu stwierdzenia ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... W ogl´dzinach uczestniczyli: ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Przebieg ogl´dzin: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Stan miejsca/urzàdzenia* poddanego ogl´dzinom zosta∏ utrwalony ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... W czasie ogl´dzin zabezpieczono* ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Ogl´dziny rozpocz´to ogodz. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... Ogl´dziny zakoƒczono o godz. ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Protokó∏ niniejszy odczytano. ................................................................. ................................................................. (podpisy cz∏onków komisji) (podpisy osób uczestniczàcych wogl´dzinach) ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. ——————— *Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR (piecz´ç jednostki organizacyjnej Policji) ......................................, dnia ...................................... PROTOKÓ¸ PRZES¸UCHANIA POSZKODOWANEGO Komisja powypadkowa: 1) ................................................................... ................................................................................................................. (imi´ inazwisko) (stanowisko) 2) ................................................................... ................................................................................................................. 3) ................................................................... ................................................................................................................. 4) ................................................................... ................................................................................................................. przes∏ucha∏a w charakterze poszkodowanego w dniu ................................................. ni˝ej wymienionego(-à): 1) stopieƒ s∏u˝bowy, imi´ i nazwisko ........................................................................................................................... 2) imi´ ojca ..................................................................................................................................................................... 3) data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................... 4) jednostka organizacyjna, w której pe∏ni s∏u˝b´ na sta∏e ........................................................................................ 5) stanowisko s∏u˝bowe ................................................................................................................................................ 6) miejsce zameldowania .............................................................................................................................................. 7) stosunek do stron ...................................................................................................................................................... 8) numer i seria dowodu osobistego ........................................................................................................................... wydanego przez ......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 9) numer PESEL ............................................................ który zezna∏, co nast´puje: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Protokó∏ po osobistym odczytaniu / przeczytaniu mi* jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuj´. ................................................................. ................................................................. (podpisy cz∏onków komisji) (podpis poszkodowanego) ................................................................. ................................................................. ................................................................. ——————— *Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR (piecz´ç jednostki organizacyjnej Policji) .............................................., dnia ............................................. PROTOKÓ¸ PRZES¸UCHANIA ÂWIADKA Komisja powypadkowa: 1) ................................................................... ................................................................................................................. (imi´ inazwisko) (stanowisko) 2) ................................................................... ................................................................................................................. 3) ................................................................... ................................................................................................................. 4) ................................................................... ................................................................................................................. przes∏ucha∏a w charakterze Êwiadka w dniu ................................................. ni˝ej wymienionego(-à): 1) stopieƒ s∏u˝bowy, imi´ i nazwisko ........................................................................................................................... 2) imi´ ojca ..................................................................................................................................................................... 3) data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................... 4) jednostka organizacyjna, w której pe∏ni s∏u˝b´ na sta∏e ........................................................................................ 5) stanowisko s∏u˝bowe ................................................................................................................................................ 6) miejsce zameldowania .............................................................................................................................................. 7) stosunek do stron ...................................................................................................................................................... 8) numer i seria dowodu osobistego ........................................................................................................................... wydanego przez ......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 9) numer PESEL ....................................................... który zezna∏, co nast´puje: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Protokó∏ po osobistym odczytaniu / przeczytaniu mi* jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuj´. ................................................................. ................................................................. (podpisy cz∏onków komisji) (podpis Êwiadka) ................................................................. ................................................................. ................................................................. ——————— *Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR (piecz´ç jednostki organizacyjnej Policji) ............................................., dnia .................................... PROTOKÓ¸ POWYPADKOWY Nr ..../... r. 1. Komisja powypadkowa: 1) Przewodniczàcy — ................................................................... ............................................................................ (imi´ inazwisko) (stopieƒ s∏u˝bowy, zajmowane stanowisko) cz∏onkowie: 2) ................................................................................................... ............................................................................ (imi´ inazwisko) (stopieƒ s∏u˝bowy, zajmowane stanowisko) 3) ................................................................................................... ............................................................................ (imi´ inazwisko) (stopieƒ s∏u˝bowy, zajmowane stanowisko) 4) .................................................................................................................................................................................. (imi´ inazwisko inspektora ds. bezpieczeƒstwa ihigieny s∏u˝by) dokona∏a w dniach ................................................................................................................................................ ustaleƒ dotyczàcych okolicznoÊci i przyczyn wypadku, któremu w dniu ......................................................... o godz. ..................... w ..................................................... uleg∏(-a) ..................................................................... (miejsce) .................................................................................................................................................................................. (stopieƒ s∏u˝bowy, imi´ inazwisko poszkodowanego) syn/córka ...................................................... urodzony(-a).................................................................................... (dataimiejsce urodzenia) .................................................................................................................................................................................. zamieszka∏y(-a) ....................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miejscowoÊç) .................................................................................................................................................................................. (województwo, ulica, numer mieszkania) .................................................................................................................................................................................. 2. Wypadek zosta∏ zg∏oszony przez ............................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w dniu ....................................................................... 3. Ustalono nast´pujàce okolicznoÊci i przyczyny wypadku: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

4. Skutki wypadku .......................................................................................................................................................... (wszczególnoÊci podaç przewidziany czas niezdolnoÊci do s∏u˝by oraz opis obra˝eƒ cia∏a poszkodowanego) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... poniós∏ Êmierç bezpoÊrednio / zmar∏*wdniu .................... 200... r. ogodz. .................. w................................... ...................................................................................................................................................................................... (wdrodze do szpitala, wszpitalu — nazwa miejscowoÊci) 5. Ustala si´, ˝e powy˝szy wypadek jest/ nie jest*wypadkiem wzwiàzku zpe∏nieniem s∏u˝by wPolicji, co uzasadnia si´ nast´pujàco: ............................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 6. Wskutek wypadku poszkodowany poniós∏ nast´pujàcà szkod´ w przedmiotach osobistego u˝ytku i przedmiotach s∏u˝àcych do wykonywania s∏u˝by ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 7. W wyniku dokonanych przez komisj´ powypadkowà ustaleƒ stwierdza si´, ˝e:* 1) wypadek nastàpi∏ podczas wykonywania / w zwiàzku z wykonywaniem* obowiàzków s∏u˝bowych lub czynnoÊci okreÊlonych wart. 2 ust. 1 pkt ..................... ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przys∏ugujàcych w razie wypadków i chorób pozostajàcych w zwiàzku ze s∏u˝bà w Policji (Dz. U. Nr 53,

, z póên. zm.); 2) powy˝szy wypadek nastàpi∏ w okolicznoÊciach innych ni˝ okreÊlone w art. 2 ust. 1 ustawy; 3) wy∏àcznà przyczynà wypadku by∏o: umyÊlne / ra˝àco niedba∏e* dzia∏anie / zaniechanie* funkcjonariusza .................................................................................................................................................................................. (podaç konkretne przepisy lub rozkazy) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................., poniewa˝ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... . 4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyni∏o si´ zachowanie si´ policjanta spowodowane jego stanem po spo˝yciu alkoholu / Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia∏aniu*, poniewa˝ .............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... .

Stan nietrzeêwoÊci / u˝ycie Êrodków odurzajàcych, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym dzia∏aniu* u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Stopieƒ przyczynienia si´ do wypadku: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 5) obra˝enia cia∏a / Êmierç*funkcjonariusza zosta∏y(-a) spowodowane(-a) przez niego rozmyÊlnie, co uzasadnia si´ nast´pujàco: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 6) okolicznoÊci i przyczyny wypadku ustalono na podstawie .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 8. W zwiàzku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostk´ (komórk´) organizacyjnà Policji nast´pujàcych przepisów i zasad bezpieczeƒstwa i higieny s∏u˝by / innych przepisów dotyczàcych ochrony ˝ycia i zdrowia*: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 9. Wnioski i Êrodki profilaktyczne: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 10. 1. Poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego* zapoznano z niniejszym protoko∏em. 2. Uwagi poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego* za∏àczono do protoko∏u ............................... ..................................................................................................................................................................................... 3. Uwag do protoko∏u nie wniesiono*, z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam si´. ..................................................................................................................................................................................... (data ipodpis poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego*) 11. 1. Podpisy cz∏onków komisji powypadkowej: 1) .............................................................................. 2) ......................................................................................... 3) .............................................................................. 4) ......................................................................................... 2. Do protoko∏u za∏àczono odr´bne zdania cz∏onka komisji powypadkowej.*

12. 1. Data sporzàdzenia protoko∏u: ................................................................................................................................................................................ 2. Przeszkody lub trudnoÊci, które uniemo˝liwi∏y sporzàdzenie protoko∏u w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku: ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 13. Zatwierdzam niniejszy protokó∏*. Zwracam niniejszy protokó∏ celem uzupe∏nienia go przez komisj´ powypadkowà.* ...................................................................... .................................................................................. (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji) 14. Zatwierdzam niniejszy protokó∏ po dokonaniu dodatkowych wyjaÊnieƒ iustaleƒ przez komisj´ powypadkowà.* ...................................................................... .................................................................................. (data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji) 15. Potwierdzenie odbioru protoko∏u przez poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego* (imi´ inazwisko poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego*) lub data dor´czenia/przes∏ania* Protokó∏ otrzyma∏em w dniu ..................... 200 ... r. . .................................................................. .......................................................................................... (data) (podpis poszkodowanego / cz∏onka rodziny poszkodowanego*) Protokó∏ przes∏ano zainteresowanemu w dniu ................................................. 200... r. 16. Wykaz za∏àczników do protoko∏u: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Pouczenie: Zainteresowanemu przys∏uguje prawo zg∏oszenia zastrze˝eƒ do ustaleƒ zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od daty dor´czenia niniejszego protoko∏u. Zastrze˝enia wnosi si´ wformie pisemnej do kierownika jednostki organizacyjnej Policji prowadzàcego post´- powanie powypadkowe. ——————— *Niepotrzebne skreÊliç.