Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego i z indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego

Nr 239 — 13883 — Poz. 1428 1428 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 25 października 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego i z indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego Na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 20 kwiet- nego konta zabezpieczenia emerytalnego, do naczelnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych nika urzędu skarbowego właściwego dla oszczędzająoraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emery- cego w sprawach opodatkowania podatkiem dochotalnego (Dz. U. Nr 116, poz. 1205, z późn. zm.2)) zarzą- dowym od osób fizycznych przesyłką poleconą, w terdza się, co następuje: minie określonym w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emery- § 1. Rozporządzenie określa wzory informacji o do- talnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia konaniu wypłaty środków zgromadzonych przez emerytalnego. oszczędzającego na indywidualnym koncie emerytalnym oraz na indywidualnym koncie zabezpieczenia 2. Za datę przekazania informacji uważa się datę emerytalnego, stanowiące załączniki nr 1—9 do roz- nadania przesyłki poleconej, o której mowa w ust. 1. porządzenia. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem § 2. 1. Informacje, o których mowa w § 1, są prze- 1 stycznia 2012 r.3) kazywane, wraz z dokonaniem wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego oraz wypłaty z indywidual- Minister Finansów: wz. L. Kotecki 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozpo- niem Ministra Finansów z dnia 17 sierpnia 2004 r. w sprarządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada wie wzoru i sposobu przekazywania informacji o dokona- 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Mini- niu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego (Dz. U. stra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592). Nr 187, poz. 1933 oraz z 2009 r. Nr 115, poz. 969), które 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporząz 2005 r. Nr 183, poz. 1538, z 2006 r. Nr 157, poz. 1119, dzenia, w związku z wejściem w życie ustawy z dnia z 2008 r. Nr 220, poz. 1432, z 2009 r. Nr 165, poz. 1316, 25 marca 2011 r. o zmianie niektórych ustaw związanych z 2010 r. Nr 18, poz. 98 i Nr 257, poz. 1724 oraz z 2011 r. z funkcjonowaniem systemu ubezpieczeń społecznych Nr 75, poz. 398 i Nr 171, poz. 1016. (Dz. U. Nr 75, poz. 398 i Nr 199, poz. 1175).

Nr 239 — 13884 — Poz. 1428 Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. (poz. 1428) Załącznik nr 1 WZÓR

Nr 239 — 13885 — Poz. 1428 (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3)(cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3)(cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:15)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3)(cid:38)(cid:44)(cid:40)(cid:48)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:56)(cid:53)(cid:61)(cid:260)(cid:39)(cid:3)(cid:54)(cid:46)(cid:36)(cid:53)(cid:37)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:17)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3)(cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3)

(cid:23)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:15)(cid:3)(cid:3)(cid:74)(cid:71)(cid:92)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:3)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:93)(cid:266)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:266)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:266) transferow(cid:261)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:17)(cid:3)(cid:39)(cid:82)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:3)(cid:22)(cid:20)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:23)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)

Nr 239 — 13886 — Poz. 1428 Załącznik nr 2 WZÓR (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3) _______________________________________________________________________________________________________________________________ (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:44)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:266) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| IKE-1/A (cid:44)(cid:49)(cid:41)(cid:50)(cid:53)(cid:48)(cid:36)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:58)(cid:51)(cid:226)(cid:36)(cid:55)(cid:36)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:58)(cid:44)(cid:39)(cid:56)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:49)(cid:55)(cid:50)(cid:3)(cid:40)(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:60)(cid:55)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:3)

1) Nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:121)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:36)(cid:17)(cid:3) 2) W przypadku oszcz(cid:266)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261) nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) lub ubezpiecze(cid:276)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:20)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:23)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:22)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:296)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:24)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)cji (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:23)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:28)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:27)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.).

Nr 239 — 13887 — Poz. 1428 (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3)

Nr 239 — 13888 — Poz. 1428 Załącznik nr 3 WZÓR (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3) _______________________________________________________________________________________________________________________________ (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:44)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:266) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| IKE-1/B (cid:44)(cid:49)(cid:41)(cid:50)(cid:53)(cid:48)(cid:36)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:60)(cid:45)(cid:265)(cid:55)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:226)(cid:36)(cid:55)(cid:36)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:55)(cid:53)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:41)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:58)(cid:44)(cid:39)(cid:56)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:49)(cid:55)(cid:50)(cid:3)(cid:40)(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:60)(cid:55)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:3)

(cid:83)(cid:68)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75) (cid:58)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)4) (cid:54)(cid:88)(cid:80)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)4) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:15)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:74)(cid:85) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:15)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:74)r (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:15)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:74)(cid:85) a b c d 8. 9. 10. 11. 1 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 12. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 13. 14. 15. 16. 2 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 17. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 18. 19. 20. 21. 3 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 22. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 23. 24. 25. 26. 4 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 27. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 1) Nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:121)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:37)(cid:17)(cid:3) 2) W przypadku oszcz(cid:266)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261) nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) lub ubezpiecze(cid:276)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:20)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:23)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:22)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:296)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:24)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)cji (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:23)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:28)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:27)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.). (cid:22)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:68)(cid:85)(cid:227)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266) informacj(cid:266) dotycz(cid:261)c(cid:261) wysoko(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:68)(cid:85)(cid:227)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:93)(cid:266)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:68)(cid:85)(cid:227)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:88)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)a. Rodzaj i liczb(cid:266)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) w podmiocie prowadz(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:252) maklersk(cid:261) wpisuje si(cid:266)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:17)(cid:3) (cid:23)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:266)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:88)(cid:77)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:252) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:15)(cid:3)(cid:77)(cid:68)(cid:78)(cid:3)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:298) sum(cid:266)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:74)(cid:121)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:17)(cid:3) (cid:24)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:3)(cid:74)(cid:71)(cid:92)(cid:3)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:83)(cid:82)daje si(cid:266) dane zarz(cid:261)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:92)(cid:3) prowadz(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:17)(cid:3)

Nr 239 — 13889 — Poz. 1428 (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)

(cid:83)(cid:68)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75) (cid:58)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)4) (cid:54)(cid:88)(cid:80)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)4) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:15)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:74)(cid:85) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:15)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:74)r (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:15)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:74)(cid:85) a b c d 28. 29. 30. 31. 5 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 32. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 33. 34. 35. 36. 6 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 37. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 38. 39. 40. 41. 7 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 42. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 43. 44. 45. 46. 8 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 47. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 48. 49. 50. 51. 9 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 52. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 53. 54. 55. 56. 10 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 57. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5) 58. 59. 60. 61. 11 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 62. Nazwa instytucji finansowej dokonuj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)5)

(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15)

Nr 239

Załącznik nr 4

WZÓR

POLA JASNE WYPEŁNIA INSTYTUCJA FINANSOWA LUB SYNDYK. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP składającego informację

IKE-1/C INFORMACJA O DOKONANYCH CZĘŚCIOWYCH ZWROTACH Z INDYWIDUALNEGO KONTA EMERYTALNEGO

2. Nr załącznika”

| [MI

Załącznik do informacji IKE-1 A. DANE IDENTYFIKACYJNE INSTYTUCJI FINANSOWEJ LUB SYNDYKA 3. Nazwa pełna B. DANE IDENTYFIKACYJNE OSZCZĘDZAJĄCEGO 4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)” NIP DDB DBP 1 PII NumerPESEL|I_ | | | [1 11 10 111 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię 7. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) [HT HT [1 C. DANE O DOKONANYCH CZĘŚCIOWYCH ZWROTACH Data dokonania Wartość rozliczonych Wysokość dokonanego Nazwa instytucji finansowej dokonującej częściowego zwrotu wpłat przy danym częściowego zwrotu częściowego zwrotu (dzień-miesiąc-rok) częściowym zwrocie zł, gr zł, gr a b c d 8. 9 10. 11. 13. 14. 15. 17. 18. 19. 21. 22. 23. 25. 26. 27. 29. 30. 31. 33. 34. 35. 37. 38. 39. 41. 42. 43. 45. 46. 47. 49. 50. 51. 53. 54. 55. 57. 58. 59. 61. 62. 63. | I | KM , , 64. 65. 66. 67. |__-I |_| ma , : 68. 69. 70. 71. | I |_| M : .

1) Należy podać kolejny numer załącznika w ogólnej liczbie składanych załączników IKE-1/C.

2) W przypadku oszczędzającego mającego miejsce zamieszkania za granicą należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych w innym państwie, zgodnie z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681, z późn. zm.).

3) Kwota będąca podstawą do obliczenia dochodu przy danym częściowym zwrocie, wyliczona jako iloczyn kwoty częściowego zwrotu oraz wskaźnika stanowiącego iloraz sumy wpłat na IKE do wartości środków zgromadzonych na tym koncie przy danym częściowym zwrocie.

IKE-1/C-, | 1»

Nr 239

POLA JASNE WYPEŁNIA INSTYTUCJA FINANSOWA LUB SYNDYK. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Data dokonania częściowego zwrotu (dzień-miesiąc-rok)

Wartość rozliczonych wpłat przy danym częściowym zwrocie zł, gr

Wysokość dokonanego częściowego zwrotu

zł, gr

Nazwa instytucji finansowej dokonującej częściowego zwrotu

Należy podać sumę dokonanych częściowych zwrotów z kolumny c.

73 74 78. 77. 78. 79. 81. 82. 83. 85. 86. 87. 80. 90. 91. 98. 94. 95. 97. 98. 99. 101. 102. 103. 105. 106. 107. 109. 110. MT. 113. 11a. 115. 117. 118. 119. 121. 122. 128. 125. 126. 127. 129. 130. 131. 133. 134. 135. 137. 138. 130. TAT. 142. 143. 145. 146. 147. 149. 150. 151. 153. 154. 155. 157. 158. 150. 161. 162. 168. 165. 166. 167. 169. 170. 171. 178. 174. 178.

KOM , ,

RAZEM 176.

IKE-1/C6, | 2»

Nr 239 — 13892 — Poz. 1428 Załącznik nr 5 WZÓR (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3) _______________________________________________________________________________________________________________________________ (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:44)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:51)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:266) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| (cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:39)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:41)(cid:50)(cid:53)(cid:48)(cid:36)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:58)(cid:44)(cid:39)(cid:56)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:49)(cid:38)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:40)(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:60)(cid:55)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:38)(cid:61)(cid:265)(cid:39)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)CEGO

1) Nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:121)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:39)(cid:17)(cid:3) 2) W przypadku oszcz(cid:266)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261) nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) lub ubezpiecze(cid:276)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:20)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:23)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:22)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:296)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:24)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)cji (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:23)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:28)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:27)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.).

Nr 239 — 13893 — Poz. 1428

; Załącznik nr 6 WZOR

POLA JASNE WYPEŁNIA INSTYTUCJA FINANSOWA LUB SYNDYK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację 2. Nr dokumentu

IKZE-1 INFORMACJA O DOKONANIU WYPŁATY ŚRODKÓW ZGROMADZONYCH PRZEZ OSZCZĘDZAJĄCEGO NA INDYWIDUALNYM KONCIE ZABEZPIECZENIA EMERYTALNEGO

Podstawa prawna: Art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego (Dz. U. Nr 116, poz. 1205, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

Składający: Instytucja finansowa lub syndyk dokonujący wypłaty, o której mowa w art. 34a ust. 1 pkt 1 ustawy, z indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego.

Termin składania: Do 7. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła wypłata, o której mowa w art. 34a ust. 1 pkt 1 ustawy.

Otrzymuje: Urząd skarbowy właściwy dla oszczędzającego w sprawach podatku dochodowego od osób fizycznych.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

4. Naczelnik urzędu skarbowego, do którego adresowana jest informacja

B. DANE IDENTYFIKUJĄCE INDYWIDUALNE KONTO ZABEZPIECZENIA EMERYTALNEGO”

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES INSTYTUCJI FINANSOWEJ LUB SYNDYKA B.1.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Nazwa pełna

6. Nazwa skrócona

7. Identyfikator REGON

B.1.2. ADRES SIEDZIBY

8. Kraj 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Ulica 13. Nr domu 14. Nr lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta

B.2. OZNACZENIE IKZE OSZCZĘDZAJĄCEGO

18.

C. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES OSZCZĘDZAJĄCEGO/OSOBY UPRAWNIONEJ” C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

19. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)”

NIP [DT [DDT [TT NumerPESEL|I_ | I [I [1 [1] 20. Rodzaj dokumentu tożsamości 21. Numer dokumentu tożsamości 22. Nazwisko 23. Pierwsze imię 24. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

25. Kraj | 26. Województwo | Powiat 28. Gmina | Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu

32. Miejscowość 33. Kod pocztowy |* Poczta

1) W przypadku towarzystwa funduszy inwestycyjnych, prowadzącego IKZE oszczędzającego w różnych funduszach inwestycyjnych, wypełnia się załącznik IKZE-1/C.

2) Wypełnia się dla wypłat realizowanych na podstawie art. 34a ustawy.

3) W przypadku oszczędzającego mającego miejsce zamieszkania za granicą należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych w innym państwie, zgodnie z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681, z późn. zm.). W przypadku podania numeru innego niż NIP lub numer PESEL należy wypełnić poz. 20 i 21, podając rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz jego numer.

[_IKZE-1,„ | 1»

Nr 239 — 13894 — Poz. 1428 (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3)(cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3)(cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:15)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3)(cid:38)(cid:44)(cid:40)(cid:48)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:56)(cid:53)(cid:61)(cid:260)(cid:39)(cid:3)(cid:54)(cid:46)(cid:36)(cid:53)(cid:37)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:17)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3)(cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3)

Nr 239 — 13895 — Poz. 1428 Załącznik nr 7 WZÓR (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3) _______________________________________________________________________________________________________________________________ (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:44)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:266) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| (cid:44)(cid:46)(cid:61)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:41)(cid:50)(cid:53)(cid:48)(cid:36)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:58)(cid:51)(cid:226)(cid:36)(cid:55)(cid:36)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:58)(cid:44)(cid:39)(cid:56)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:49)(cid:55)(cid:50)(cid:3)(cid:61)(cid:36)(cid:37)(cid:40)(cid:61)(cid:51)(cid:44)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:40)(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:60)(cid:55)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)

1) Nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:121)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:61)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:36)(cid:17)(cid:3) 2) W przypadku oszcz(cid:266)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261) nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) lub ubezpiecze(cid:276)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:20)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:23)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:22)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:296)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:24)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)cji (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:23)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:28)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:27)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.). 3) W przypadku przeniesienia (cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:61)(cid:40)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266) informacj(cid:266)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:68)(cid:85)(cid:93)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:88)(cid:90)(cid:93)(cid:74)(cid:79)(cid:266)dniaj(cid:261)c(cid:261) wysoko(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:40)(cid:17)(cid:3)

Nr 239 — 13896 — Poz. 1428 (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3)

Nr 239 — 13897 — Poz. 1428 Załącznik nr 8 WZÓR (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3) _______________________________________________________________________________________________________________________________ (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:44)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:266) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| (cid:44)(cid:46)(cid:61)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:37)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:41)(cid:50)(cid:53)(cid:48)(cid:36)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:60)(cid:45)(cid:265)(cid:55)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:226)(cid:36)(cid:55)(cid:36)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:55)(cid:53)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:41)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:58)(cid:44)(cid:39)(cid:56)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:49)(cid:55)(cid:50)(cid:3)(cid:61)(cid:36)(cid:37)(cid:40)(cid:61)(cid:51)(cid:44)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:40)(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:60)(cid:55)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)

(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:15)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:74)(cid:85) a b c 8. 9. 10. 1 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 11. 12. 13. 2 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 14. 15. 16. 3 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 17. 18. 19. 4 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 20. 21. 22. 5 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 23. 24. 25. 6 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 26. 27. 28. 7 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 1) Nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:121)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:61)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:37)(cid:17)(cid:3) 2) W przypadku oszcz(cid:266)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261) nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) lub ubezpiecze(cid:276)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:20)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:23)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:22)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:296)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:24)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)cji (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:23)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:28)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:27)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.). (cid:22)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:61)(cid:40)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:68)(cid:85)(cid:227)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266) informacj(cid:266) dotycz(cid:261)c(cid:261) wysoko(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:61)(cid:40)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:68)(cid:85)(cid:227)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) oszcz(cid:266)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:17)(cid:3)(cid:53)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:266)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:85)(cid:82)(cid:80)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:80)(cid:76)(cid:82)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:252) maklersk(cid:261) wpisuje si(cid:266) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:73)(cid:72)(cid:85)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:17)(cid:3)

Nr 239 — 13898 — Poz. 1428 (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)

(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:15)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:74)(cid:85) a b c 29. 30. 31. 8 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 32. 33. 34. 9 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 35. 36. 37. 10 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 38. 39. 40. 11 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 41. 42. 43. 12 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 44. 45. 46. 13 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 47. 48. 49. 14 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 50. 51. 52. 15 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 53. 54. 55. 16 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 56. 57. 58. 17 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15) 59. 60. 61. 18 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15)

(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:15)

Nr 239 — 13899 — Poz. 1428 Załącznik nr 9 WZÓR (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:36)(cid:3) (cid:45)(cid:36)(cid:54)(cid:49)(cid:40)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:54)(cid:55)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3) (cid:41)(cid:44)(cid:49)(cid:36)(cid:49)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:54)(cid:60)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:46)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:60)(cid:51)(cid:40)(cid:226)(cid:49)(cid:44)(cid:251)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:48)(cid:36)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:46)(cid:50)(cid:48)(cid:51)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:3) (cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3) (cid:53)(cid:265)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:56)(cid:297)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3) (cid:39)(cid:53)(cid:56)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:44)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:53)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:15)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:53)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:47)(cid:56)(cid:37)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:47)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:17)(cid:3) _______________________________________________________________________________________________________________________________ (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:44)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:266) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| (cid:44)(cid:46)(cid:61)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:38)(cid:3) (cid:44)(cid:49)(cid:41)(cid:50)(cid:53)(cid:48)(cid:36)(cid:38)(cid:45)(cid:36)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:39)(cid:60)(cid:58)(cid:44)(cid:39)(cid:56)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:46)(cid:50)(cid:49)(cid:38)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:36)(cid:37)(cid:40)(cid:61)(cid:51)(cid:44)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:40)(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:60)(cid:55)(cid:36)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3) (cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:38)(cid:61)(cid:265)(cid:39)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)CEGO

1) Nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:121)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:261)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:44)(cid:46)(cid:61)(cid:40)(cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:38)(cid:17)(cid:3) 2) W przypadku oszcz(cid:266)dzaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261) nale(cid:298)y poda(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) lub ubezpiecze(cid:276)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:20)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:23)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:22)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:296)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:24)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)cji (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:23)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:28)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:27)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.).

i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3345/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 4,80 zł (w tym VAT)