Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 17 sierpnia 2004 r. w sprawie wzoru i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego

Nr 187

1933

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW”

z dnia 17 sierpnia 2004 r.

w sprawie wzoru i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego

Na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych (Dz. U. Nr 116, poz. 1205) zarządza się, co następuje:

8 1. Określa się wzór informacji o dokonaniu wypłaty środków zgromadzonych przez oszczędzającego na indywidualnym koncie emerytalnym (IKE-1), stanowiący załącznik do rozporządzenia.

1) Minister Finansów kieruje dziatem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 134, poz. 1427).

8 2. 1. Informacja, o której mowa w § 1, jest przekazywana, po dokonaniu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego, do naczelnika urzędu skarbowego właściwego dla oszczędzającego w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych, przesyłką poleconą, w terminie określonym w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych.

2. Za datę przekazania informacji uważa się datę nadania przesyłki poleconej, o której mowa w ust. 1.

8 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2004 r.

Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska

Nr 187 — 13297 — Poz. 1933

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 17 sierpnia 2004 r. (poz. 1933)

WZÓR

POLA JASNE WYPEŁNIA INSTYTUCJA FINANSOWA LUB SYNDYK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

IKE -1

INFORMACJA O DOKONANIU WYPŁATY ŚRODKÓW ZGROMADZONYCH PRZEZ OSZCZĘDZAJĄCEGO NA INDYWIDUALNYM KONCIE EMERYTALNYM

Art.22 ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych (Dz.U. Nr 116, poz.1205), zwana dalej „ustawą”.

Instytucja finansowa lub syndyk dokonujący wypłaty, o której mowa w art.34 ust.1 pkt 1 albo art.46 ustawy, z indywidualnego konta emerytalnego.

Do 7. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła wypłata, o której mowa w art.34 ust.1 pkt 1 albo art.46 ustawy. Urząd skarbowy właściwy dla oszczędzającego w sprawach podatku dochodowego od osób fizycznych.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI B. DANE IDENTYFIKUJĄCE INDYWIDUALNE KONTO EMERYTALNE B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES INSTYTUCJI FINANSOWEJ LUB SYNDYKA

B.1.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

22. Data urodzenia (dzień — miesiąc — rok)

24. Rodzaj dokumentu tożsamości |25. Numer dokumentu tożsamości „1-1

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

| || ko uwa

ów A

1) wypełnia się, gdy oszczędzający posiada numer PESEL. W przeciwnym przypadku należy wypełnić poz. 24 i 25, podając rodzaj dokumentu

potwierdzającego tożsamość oraz jego numer.

[IKE - 10 | te |

Nr 187 — 13298 — Poz. 1933

POLA JASNE WYPEŁNIA INSTYTUCJA FINANSOWA LUB SYNDYK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D. DANE O WPŁATACH

zyjęci

E. DANE O WYSOKOŚCI WYPŁATY, O KTÓREJ MOWA W ART.34 UST.1 PKT 1

46. Do informacji dołączono następujące załączniki (zaznaczyć właściwe kwadraty):

(1. kopia decyzji organu rentowego (2 IKE-1/A 3 IKE-1/B

H. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

2) W przypadku gdy na IKE oszczędzającego dokonano wypłaty transferowej z programu emerytalnego.

Nr 187 — 13299 — Poz. 1933

POLA JASNE WYPEŁNIA INSTYTUCJA FINANSOWA LUB SYNDYK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

FI e s 1 ze. zm

IKE-1/A INFORMACJA O WPŁATACH NA INDYWIDUALNE KONTO EMERYTALNE

L——1 l Li Załącznik do informacji IKE-1.

A. DANE IDENTYFIKACYJNE INSTYTUCJI FINANSOWEJ LUB SYNDYKA

3. Nazwa pełna

B. DANE IDENTYFIKACYJNE OSZCZĘDZAJĄCEGO

== i nk tm nak mm

7. Data urodzenia (dzień — miesiąc — rok)

C. DANE O WPŁATACH W KAŻDYM ROKU KALENDARZOWYM

| sok | Kwota wpłat Nazwa instytucji finansowej przyjmującej wpłatę

| .ÓąŻŻżEEKŁLŚCC SC _L| CLVSLSLSLSLSLJLJLJLJGŁŁZŁŁŁLLSLSŁSŁŁLLSCCCZCZZZ||

KEWNEDNNNK LODEM 14.

|

iii

R w

w LJ

L——— I KEES onaag| „| KEK CEENEEME

kn lm

nnn |NINNNNNNNNNNNNNNNNEME p ZK Z Z |

A |

EJ p

a GU

i

||

[ii

m wo

1) Należy podać kolejny numer załącznika w ogólnej liczbie składanych załączników IKE-1/A.

IKE - 1/A,

Nr 187 — 13300 — Poz. 1933

POLA JASNE WYPEŁNIA INSTYTUCJA FINANSOWA LUB SYNDYK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Nazwa instytucji finansowej przyjmującej wpłatę

IKE — 1/A,

Nr 187 — 13301 — Poz. 1933

POLA JASNE WYPEŁNIA INSTYTUCJA FINANSOWA LUB SYNDYK. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

IKE-1/B

INFORMACJA O PRZYJĘTYCH WYPŁATACH TRANSFEROWYCH NA INDYWIDUALNE KONTO EMERYTALNE

2. Nr załącznika 1)

JL

Załącznik do informacji IKE-1.

A. DANE IDENTYFIKACYJNE INSTYTUCJI FINANSOWEJ LUB SYNDYKA

B. DANE IDENTYFIKACYJNE OSZCZĘDZAJĄCEGO

4. Numer Identyfikacji Podatkowej

1

8. Data (dzień - miesiąc - rok)

11. Nazwa instytucji finansowej Roko wypłaty transferowej

12. Data (dzień - miesiąc - rok)

15. Nazwa. instytucji = Sokowajnij wypłaty transferowej

16. Data (dzień - miesiąc - rok)

19. Nazwa instytucji kaaaj <eowa wypłaty transferowej

20. Data (dzień - miesiąc - rok)

23. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej

1) Należy podać kolejny numer załącznika w ogólnej liczbie składanych załączników IKE-1/B. 2) Należy wypełnić w przypadku transferu papierów wartościowych lub środków pieniężnych zgromadzonych w podmiocie prowadzącym działalność maklerską. 3)w przypadku gdy wypłata transferowa dokonywana jest z programu emerytalnego, w polu tym podaje się dane zarządzającego i pracodawcy prowadzącego program

emerytalny. IKE-1/B,

Nr 187 — 13302 — Poz. 1933

POLA JASNE WYPEŁNIA INSTYTUCJA FINANSOWA LUB SYNDYK. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

24. Data (dzień - miesiąc - rok)

37. Razna iostytoci fasnwowaj dókowającaj Wpiski orojorawej

28. Data (dzień - miesiąc - rok)

31. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej

32. Data (dzień - miesiąc - rok)

35. Nazwa inetytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej

39. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej

40. Data (dzień - miesiąc - rok)

43. Nazwa instytucji finańsowej dokonującej wypłaty transferowej

44. Data (dzień - miesiąc - rok)

47. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej

48. Data (dzień - miesiąc - rok)

————--Ł- 51. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej