Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin

W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w spra-

Do spraw wszczętych przed wejściem w życie g niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy rozporządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu dotych- 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dziaczasowym. łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Mi-

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie nistrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych.i Ad- 7 dni od dnia ogłoszenia. ministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818, z 2008 r. Nr 216, ploz. 1367, Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: z 2010 r. Nr 81, poz. 531 oraz z 2011 r. Nr 92, poz. 532. J. Miller c r. w w w l Nr 237 — 13805 — Poz. 1417 p Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. (poz. 1417) Załącznik nr 1 WZÓR. v o g. l c r. w w w Nr 237 — 13806 — Poz. 1417 Strona 2 z 8 4. Imię ojca / Father's name / Prenom du póre: 5. Imię matki / Mother's name / Prónom de la mere: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / ycar Jannóe miesiąc / month /mois _ dzień / day / jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | | naissance: 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / | | | a | | | Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): 10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* 12. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu /Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: 13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numćro PESEL (Si attribuć): B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE LIDENTITE ET DE LA NATIONALITE 1. Typ dokumentu / Document type / Type de | | | | | | | | document: 2. Seria / Series / Numer / Number / | ERESSM| | | | Sćrie: Numćro: 3. Data wydania / Date | j | | Data upływu | | of issue / Date dedćlivrance: rok / year /annće miesiąc / month /mois dzień /day/ ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc/ month /mois _ dzień / day/ jour date / Date de validitć: jour 4. Organ wydający / lssuing authority / | | | | | | | | Autoritć de dćlivrance: $. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: c. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localitć: | | | 2. Ulica / Street / Rue: 3. Numer domu / House Number / Numćro | 4. Numer mieszkania / | | | du batiment: Apartment Number / Numćro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: - | * - Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 237 — 13807 — Poz. 1417 Strona 3z8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ćtć enregistrć) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with "X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate) na pobyt stały / permanent residence / sćjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące /temporary residence of over 3 months / sćjour temporaire de plus de 3 mois 1. Miejscowość / City / Localitć: | | | | | | | 2. Ulica/ Street / Rue: | | | | | | | 3. Numer domu / House Number / Numóro | | | | 4. Numer mieszkania / | du batiment: Apartment Number / Numóro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate) L o wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / for the issue of the document certifying the permanent residence right / de dćlivrance du justificatif du droit de sćjour permanent: a) pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat / stay in the territory of the Republic of Poland within the last 5 years / sćjour sur le territoire de la Republique de Pologne pendant les 5 dernieres annćes: (podać okresy pobytu, cele pobytu w poszczególnych okresach oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny / provide periods of stay, purposes of stay in individual periods, as well as breaks between the stays exceeding 6 months a year and their reasons / indiquer les póriodes de sćjour, objectifs du sćjour dans ces pćriodes et les interruptions du sćjour dćpassant au total 6 mois par an ainsi que leur raison) b) inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: c) utrata dotychczas posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / loss of the document certifying the permanent residence right held so far / perte du justificatif du droit de sćjour permanent possćdć jusqu' a prósent * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 237 — 13808 — Poz. 1417 Strona 4z 8 IL. o wymianę dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / for the replacement of the document certifying the permanent residence right / d'ćchange du justificatif du droit de sćjour permanent: 1. Przyczyna wymiany dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the replacement of the document certifying the permanent residence right / Raison de I'ćchange du justificatif du droit de sćjour permanent: (zaznaczyć znakiem.„„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate) zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnćes y figurant uszkodzenie lub zaistnienie okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the document or circumstances obstructing the identification of the holder / endommagement ou circonstances rendant impossible de constater I'identitć du titulaire upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validitć inne / other / autres: 2. Poprzedni dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Former document certifying the permanent residence right / Justificatif prócćdant du droit de sćjour permanent: Seria / Series / Numer / Number / | Sćrie: Numćro: Data wydania / Date | | of issue / Date de dólivrance: rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / day / jour Data upływu ważności / / | Expiry date / Date de validitć: rok / year / annće miesiąc /month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing | | | | authority / Autoritć de dćlivrance: Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes a la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 237 — 13809 — Poz. 1417 Strona 5z 8 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je dćclare que toutes les donnćes prósentćes dans la prósente demande sont conformes a la vćritć. Data i podpis wnioskodawcy /Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: | | | | rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (A remplir par I'organe qui regoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | | | | surname, function and signature of the person receiving the application / Date. prónom, nom, fonction et rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / signature de la personne qui regoit la demande: day / jour (podpis) / (signature) / (signature) G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (a remplir par l'organe chargće de I'instruction de la demande) Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme: Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numóro de la demande dans le systóme: * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 237 — 13810 — Poz. 1417 Strona 6z 8 Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, | | | | | | | | surname, function and signature of the person handling the case / Date, prónom, nom. rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier: Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type | | | de la dócision: Data wydania decyzji / Date of issuing the | | | | / | | decision / Dścision dólivrće le: rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numćro | | | | | de la dócision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / | | | | | | | | Date et signature du destinataire de la dócision: rok / year / annće miesiąc / month / mois d dzie Jay / jour (podpis) / (signature) / (signature) Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de sćjour permanent dćlivrć Seria / Series / Numer /Number / | | | Sćrie: Numćro: Data wydania / Date of issue / Date de | | | | | | | Data upływu ważności / | | | | | | | | | dćlivrance: Expiry date / rok / year/annće miesiąc / month / mois dzień/ Date de validite: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour day / jour Organ wydający /Issuing authority / | | | | | | | | | | | | | | | | Autoritć de dćlivrance: Data i podpis osoby odbierającej dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Date and signature | | [I LLL of the person receiving the document certifying the permanent residence right / Date et signature du rok /year/annće _ miesiąc / month / mois dzień / destinaire du justificatif du droit de sćjour permanent: day / jour * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. l Nr 237 — 13811 — Poz. 1417 p. v o g. l c r. w w w l Nr 237 — 13812 — Poz. 1417 p. v o g. l c r. w w w Nr 237 — 13813 — Poz. 1417 Załącznik nr 2 WZÓR Strona 1 z 8 (pieczęć organu pr: ującego wniosek) / | | | | | l | | | l | | | (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / I'autoritć qui regoit la demande) jour (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dćpót de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez I'instruction sur la page 8 fotografia / photo / photographie Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language (4,5 cm x 3,5 cm) La demande doit €tre remplie en langue polonaise WNIOSEK* O WYDANIE / WYMIANĘ APPLICATION FOR THE ISSUE / REPLACEMENT DEMANDE DE DELIVERANCE / D'ECHANGE (niepotrzebne skreślić / delete as appropriate / rayer la mention inutile) karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej of the permanent residence card of a family member of the European Union citizen de la carte de sćjour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de I'Union europćenne LOWE CDU WA (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted) / (dćnomination de I'autoritć oli la demande est dćposće) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / A remplir par le demandeur. Nazwisko / Surname / Nom: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / | | | | | | | | | | | | | | Noms prócćdents: 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom (prenoms): 4. Imię ojca / Father's name / Prónom du póre: | | | | | 5. Imię matki / Mother's name / Prónom de la | | | | | | | | | | | | | | mere: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / | | / | | 7. Płeć / Sex / Sexe:* naissance: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | | | | | | | naissance: 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): 10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 237 — 13814 — Poz. 1417 Strona 2z8 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* 12. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: 13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numćro PESEL (si attribuć): B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE 1. Seria / Series / | Numer / Number / | | | | | | | | Sćrie: Numćro: 2. Data wydania / Date | | | 3. Data upływu | | | s | of issue / Date de dólivrance: rok / year /annće miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok/ year / annće miesiąc/ month / mois dzień / day / Jour date / Date de validitć: Jour 4. Organ wydający / Issuing authority / | | | | | | | | Autoritć de dólivrance: 5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: c. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE „Miejscowość / City / Localitć: | | | | | | | | | | | | 2. Ulica / Street / Rue: | | | | | | | | | 3. Numer domu / House Number / Numćro | | | | 4. Numer mieszkania / | | | | | | du batiment: Apartment Number / Numóro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: | - | | D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ćtć enregistrć) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”)/ (mettre un *X” dans la case adćquate) na pobyt stały / permanent residence / sćjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sćjour temporaire de plus de 3 mois 1. Miejscowość /City / Localitć: | i i l l l | | | i | | l | 2. Ulica / Street / Rue: | i i I i i | | | i | | i | 3. Numer domu / House Number / Numćro | 4. Numer mieszkania / | | | | | du batiment: Apartment Number / Numćro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: | m * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 237 — 13815 — Poz. 1417 Strona 3z 8 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem.„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X") / (mettre un "X" dans la case adćquate) I. o wydanie karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the issue of the permanent residence card of a family member of the European Union citizen / de dćlivrance de la carte de sćjour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de I'Union europóenne a) pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat z obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatelem państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatelem państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi/ stay in the territory of the Republic of Poland in the last 5 years with a citizen of a European Union Member State, citizen of a non- EU European Economic Area country or citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States/ sćjour sur le territoire de la Rćpublique de Pologne au cours des cinq dernieres annćes en accompagnement d'un ressortissant de I Etat membre de I Union europóenne ayant le droit de sćjour, ressortissant d'un Etat de I”Espace śconomique europóen non membre de [Union europćenne ou ressortissant d'un Etat n*ćtant pas une des parties de "accord sur Espace ćconomique europćen, qui peut benćficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet ćtat et la Communautć europćenne et ses Etats membres (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywał lub do której dołączył, a także okresy wspólnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny) / (provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member has stayed or whom he/she has joined and also periodes of stay with the above-mentioned person in the territory of the Republic of Poland and breaks between the stays exeeding 6 months a year and their reasons) / (indiquer prónom / prónoms, nom, date de naissance et nationalitć ainsi que lieu de sćjour actuel sur le territoire de la Rćpublique de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille a sćjournć ou laquelle il a rejoint ainsi que les póriodes du sćjour conjoint sur le territoire de la Rćpublique de Pologne et les interruptions de ce sćjour dćpassant au total 6 mois par an et leur raisons) b) inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: c) | utrata dotychczas posiadanej karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / loss of the permanent residence card of a family member of the European Union citizen held so far / perte de la carte de sćjour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de I Union europóenne possćdće jusqu'a prósent * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 237 — 13816 — Poz. 1417 Strona4z8 IL. o wymianę karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the replacement of the permanent residence card of a family member of the European Union citizen / d'ćchange de la carte de sćjour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de I'Union europćenne: l. Przyczyna wymiany karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Reason for replacement of the permanent residence card of a family member of the European Union citizen / Raison de I'ćchange de la carte de sćjour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de I'Union europćenne: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate) zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnćes y figurant uszkodzenie lub zaistnienie okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the document or circumstances obstructing the identification of the holder / endommagement ou circonstances rendant impossible de constater Iidentitć du titulaire upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validitć inne / other / autres: 2. Poprzednia karta stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Former permanent residence card of a family member of the European Union citizen / La carte de sćjour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de Union europćenne prócćdente: Seria /Series / Numer / Number / Sćrie: Numćro: Data wydania / Date l I of issue / Date de dćlivrance: rok / year / annće miesiąc / month /mois/ _ dzień / day / jour Data upływu ważności / l l Expiry date / Date de validitć: rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / day / jour authority / Autoritć de dćlivrance: * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 237 — 13817 — Poz. 1417 Strona5z8 Załączniki do wniosku /Annexes to the application / Pieces jointes A la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je dćclare que toutes les donnćes prósentćes dans la prósente demande sont conformes a la vćritć. Data i podpis wnioskodawcy /Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: | | rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia oj aa przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (4 remplir par I'organe qui regoit a demande Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | | surname, function and signature of the person receiving the application / Date. prónom, nom, fonction et rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / signature de la personne qui regoit la demande: day / jour * - Patrz: POUCZENIE - str. 8/ see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Dziennik * Ustaw Nr 237 — 13818 — Strona 6 z 8 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) /(filled in by the authority processing the application) / (a remplir par I'organe chargće de I'instruction de la demande) Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme: Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme: Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name. surname, function and signature of the person handling the case / Date, prónom, nom, fonction et signature du rok / year / annće miesiąc / month / mois fonctionnaire qui instruit le dossier: dzień / day / jour gnature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type | | | | de la dócision: Data wydania decyzji / Date of issuing | | | | the decision / Dścision dćlivrće le: rok / year / annóe miesiąc / month /mois dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numóro | | | | de la dócision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / | | Date et signature du destinataire de la dócision: rok / year / annće miesiąc / month / mois / dzień / day / jour (podpis) / (signature) / (signature) Wydana karta stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Issued permanent residence card of a family member of the European Union citizen / Carte de sćjour permanent d'un membre de la famille d'un ressortissant de I'Union europćenne dćlivrće Seria / Series / Numer / Number / Sćrie: Numćro: Data wydania / Date of issue / Data upływu ważności / I | Expiry date / I rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / Date de validitć: rok / year / annće miesiąc / month / mois day / jour Date de dólivrance: Organ wydający / Issuing authority / | | | | | | Autoritć de dćlivrance: Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Date and signature of the person receiving the permanent residence card of a family member of the European rok / year / annće miesiąc / month / mois Union citizen / Date et signature du destinataire de la carte de sćjour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de [Union europćenne: (signature) / (signature) Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. dzień/ day / jour dzień / day / jour Nr 237 — 13819 — Poz. 1417 Strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPECIMEN DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur) * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 237 — 13820 — Poz. 1417 Strona 8z 8 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or a citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states. La demande concerne un membre de la famille d'un ressortissant d'un Etat membre de [Union europćenne, d'un ressortissant d'un Etat de ["Espace ćconomique europóen non membre de "Union europćenne ou d'un ressortissant d'un Etat n'€tant pas une des parties de I'accord sur "Espace ćconomique europćen qui peut bćnćficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet Etat d'une et la Communautć europóenne et ses Etats membres d'autre part, lorsque cet membre de la famille n'est pas ressortissant de I” Union europćenne ou n'a pas la nationalitć des Etats visćs ci-dessus. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. AII required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. II faut remplir toutes les cases exigćes. En cas d'absence des donnćes nćcessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit €tre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, Di E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, Det E sont a remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est a remplir par I'autoritć recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est a remplir par I'autoritć chargće de I'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the "sex field "M should be entered for a male and”K” for women; in "marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, a la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: cćlibataire, mariće, marić, divorcće, divorcć, veuve, veuf, libre. 9. Część H wypełnia wnioskodawca potrafiący pisać. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is completed by a literate Applicant. The signature may not exceed the provided space. La partie H est a remplir par le demandeur qui sait ćcrire. La signature ne doit pas dćpasser le cadre.