Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- 7 dni od dnia ogłoszenia. wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818, z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: z 2010 r. Nr 81, poz. 531 oraz z 2011 r. Nr 92, poz. 532. J. Miller Nr 229 — 13403 — Poz. 1369 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. (poz. 1369) Załącznik nr 1 WZÓR Nr 229 — 13404 — se Strona 2 z 6 5. Imię matki / Mother's name / Prónom de la | | | | | | | | | | | | J mere: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / 7. Płeć / Sex / Sexe:*| | naissance: rok /year/annóe _ miesiąc/month/mois _ dzień /day/ jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | | | | | | | | | | naissance: ©. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / | | | | | | | | | | | | | Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): 10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | | | | | | | | | 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de | | | | | | | | | | | | | famille:* 12. Rysopis / Description / Signalement: | | | | | | | | | | | J Wzrost/ Height / Taille: |] cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des | | | | | | | | | | | | J yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes | | | | | | | | | | | | | particuliers: 13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / | | | | | | | | | | | | J PESEL number (if granted) / Numćro PESEL (si attribuć): B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITE ET DE LA NATIONALITE 1. Typ dokumentu / Document type / Type | | | | | | | | | | | | | de document: 2. Seria / Series / | Numer / Number /| | | | | | | | | | | | Numćro: Sćrie: 3. Data wydania / Data upływu Date of issue / rok /year/annće _ miesiąc /monih/mois dzień/day _ ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day / Date de dólivrance: jour date / Date de validitć: jour 4. Organ wydający / Issuing authority / | | | | | | | | | | | | | Dólivrć par: 5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: | | c. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City / Localitć: | | | | | | | | | | | | | | | 2. Ulica / Street / Rue: | | | | | | | | | | | | | | | 3. Numer domu / House Number / Numćro | | | | | 4. Numer mieszkania / | | | | | | | du batiment: Apartment Number / Numćro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: | - | | | J Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6. Nr 229 — 13405 — Poz. 1369 Strona 3 z 6 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ćtć enregistrć) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adćquate) na pobyt stały / permanent residence / sćjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sćjour temporaire de plus de 3 mois 1. Miejscowość / City / Localitć: | | | | | | | | | | | | | | | | | |] 2. Ulica / Street / Rue: | | | | | | | | | | | | | | | | | |] 3. Numer domu / House Number / Numćro | | | | | 4. Numer mieszkania / | | | | | | |] du batiment: Apartment Number / Numóro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: | | — | | | E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Pobyt związany z / Residence related with / Sćjour lić: (zaznaczyć znakiem „X odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with.„„X”) / (mettre un „„X” dans la case adćquate) wykonywaniem pracy lub innej działalności zarobkowej / job or other profit-making activity / au travail professionnel ou autre activitć a but lucratif odbywaniem studiów lub szkolenia zawodowego / studies or vocational training / 4 des ćtudes ou 4 une formation professionnelle pozostawaniem w związku małżeńskim z obywatelem polskim / being married to a Polish citizen / au mariage avec un ressortissant polonais innymi okolicznościami / other circumstances / autres circonstances: II. Członkowie rodziny przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będący na utrzymaniu wnioskodawcy / Family members staying in the territory of the Republic of Poland, maintained by the applicant / Membres de famille demeurant sur le territoire de la Rćpublique de Pologne, A la pension du demandeur:* Imię i nazwisko / Name and surname / Prćnom et nom | Płeć / Sex / | Data urodzenia / Date of birth / Stopień Obywatelstwo / Miejsce Date de naissance pokrewieństwa / Citizenship / Nationalitć zamieszkania / Place of Degree of kin / Degrć domicile / Domicile de parentć * - Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6. Nr 229 — 13406 — se Strona 4z 6 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes A la demande: (załącza wnioskodawca)/ (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je dćclare que toutes les donnćes prósentćes dans la prósente demande sont conformes a la vćritć. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour (podpis) / (signature) / (signature) F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (A remplir par I'autoritć qui regoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prónom, nom, rok / year / annće miesiąc/ month / mois dzień / fonction et signature de la personne qui regoit la demande: day / jour (podpis) / (s nature) / (signature) Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6. Nr 229 — 13407 — Poz. 1369 Strona 5 z 6 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (A remplir par I autoritć chargće de I'instruction de la demande) Numer systemowy osoby / System number of a person / Numóro de la personne dans le systeme: Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme: Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, | | | | | | | | surname, function and signature of the person handling the case / Date, prónom, nom, fonction et Tok / yar / annóe miesiąc / month / mois dzień signature du fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour (podpis) / (signature) / (signature) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type | | | | | | | | | | | | | | | | | de la dócision: Data wydania decyzji / Date of issuing the decision / Dścision dćlivrće le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień /day / jour Numer decyzji / Decision number / Numćro | | | | | | | de la dócision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature du destinataire de la dćcision: rok. year /annóe miesiąc / month / mois dzień / day / jour (podpis) / (signature) / (signature) Data zarejestrowania pobytu / Residence registration date / Date d'enregistrement du rok /year/annće miesiąc / month / mois dzień /day / jour sćjour: Wydane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Issued certificate of registering the residence of a European Union citizen / Certificat d'enregistrement du sćjour d'un ressortissant de I'Union europćenne dćlivrć: Numer / Number / Numóro: | | | | | | | Data wydania / Date of issue / Date de dćlivrance: rok /year/annće miesiąc/ month /mois dzień /day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autoritć | | | | | | | | | | | | | | | | | de dćlivrance: Data i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Date and signature of the person receiving the certificate of registering the residence of a European Union citizen / Date et signature du destinataire du certificat d'enregistrement le sćjour d'un ressortissant de !Union Europćenne: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour * - Patrz: POUCZENIE - str. 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6. Nr 229 — 13408 — Poz. 1369 Nr 229 — 13409 — Poz. 1369 Załącznik nr 2 WZÓR Strona 1z5 (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / | | | l | | l | (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de rok / year / annće miesiąc / month / mois „dzień / day / I'autoritć qui regoit la demande) Jour (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dćpót de la demande Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 5 Avant de remplir la demande consultez I'instruction sur la page 5 Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit €tre remplie en langue polonaise WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO APPLICATION FOR THE REPLACEMENT / ISSUE OF A NEW DEMANDE D'ECHANGE / DE DELIVRANCE (niepotrzebne skreślić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile) ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE OF A EUROPEAN UNION CITIZEN DU CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SEJOUR D'UN CITOYEN DE L'UNION EUROPEENNE dotyczący / concerning / concernant: obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / ressortissant d'un Ktat membre de I'Union europćenne obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European Economic Area country / ressortissant d'un Etat de I' Espace Economique europćenne non membre de I'Union europćenne LJ obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi / citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States / ressortissant d'un Ktat n'ćtant pas une des parties de I'accord sur I'Espace Economique Europóen qui peut bónćficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet ćtat et la Communautć europćenne et ses Ktats membres LJ członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw, posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw / family member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Union or the above-mentioned states / membre de famille d'un ressortissant de "Union europćenne ou ressortissant des Ktats citćs ci-dessus, qui possóde la nationalitć de I'Union europćenne ou d'un des Ktats citćs ci-dessus (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adóquate) OCZACY? WC (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted) / (dćnomination de I'autoritć oli la demande est dćposće) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES 1. Nazwisko / Surname / Nom: | | | | | | | | | | | | | | | | 2. Imię (imiona) / Name (names) / Prćenom | | | | | | | | | | | | | | | | (prćnoms): * Patrz: POUCZENIE - str. 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5 Nr 229 — 13410 — Strona 2 z 5 3. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 4. Płeć / Sex / Sexe:* | | naissance: rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day / jour 5. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | | | | | | | | | | | | | naissance: * 6. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć | | | | | | | | | | | | | | | | 7. Numer PESEL (jeśli został nadany) / | | | | | | | | | | | | | | | | PESEL number (if granted) / Numćro PESEL (Gi attribuć): B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITE ET DE LA NATIONALITE 1. Typ dokumentu / Document type / Type de | | | | | | | | | | | | | | | | document: 2. Seria / Series/ Sćrie: | | | | Numer / Number / | | | | | | | | | | | | | Numćro:. 3. Data wydania / Date o I l Data upływu / / issue / Date de dćlivranc€" "rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour date / Date de validitć jour 4. Organ wydający / Issuing authority / | | | | | | | | | | | | | | | | Autoritć de dćlivrance: 5. Liczba wpisanych osób / Number of | | | entered persons / Nombre de personnes inscrites: c. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE 1. Miejscowość / City /Localitć | | | | | | | | | | | | | | | 2. Ulica / Street / Rue: | | | | | | | | | | | | | | | 3. Numer domu / House Number / Numćro | | | | | | 4. Numer mieszkania / | | | | | du batiment: Apartment Number / Numćro d'appartement. 5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal | | | - | | D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ćtć enregistrć) (zaznaczyć znakiem.„X” odpowiednią rubrykę) /(tick the appropriate box with.„.X”) / (mettre un „X” dans la case adćquate) na pobyt stały / permanent residence /sćjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sćjour temporaire de plus de 3 mois 1. Miejscowość / City /Localitć: | | | | | | | | | | | | | |] 2. Ulica / Street / Rue: | | | | | | | | | | | | | _L LI 3. Numer domu / House Number / Numćro | | | | | J 4. Numer mieszkania / | | | |] du batiment: Apartment Number / Numćro d'appartement: 5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: | | | m | | Patrz: POUCZENIE - str. 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5. Nr 229 — 13411 — Poz. 1369 Strona 3z5 E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Przyczyna wymiany zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the replacement of the certificate of registering the residence of a European Union citizen / Raison de I'ćchange du certificat d'enregistrement du sćjour d'un ressortissant de I'Union europćenne: zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnćes y figurant zniszczenie / destroying / destruction II. Przyczyna wydania nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the issue of a new certificate of registering the residence of a European Union citizen / Raison de la dćlivrance du nouveau certificat d'enregistrement du sćjour d'un ressortissant de I'Union europćenne: utrata dotychczas posiadanego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / loss of the certificate of registering the residence of a European Union citizen held so far / une perte du certificat d'enregistrement du sćjour d'un ressortissant de I'Union europćenne prócćdant III. Poprzednie zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Former certificate of registering the residence of a European Union citizen / Certificat d'enregistrement du sćjour d'un citoyen de I'Union Europćenne prócćdant: Numer / Number / Numćóro: | | | | | Data wydania / Date of issue /) l Date de dćlivrance: rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / day / jour Organ wydający / | | | | | | | | | | | | | Issuing authority / Autoritć de dćólivrance: Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pićces jointes a la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (4 joindre par le demandeur) Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je dćclare que toutes les donnćes prósentćes dans la prósente demande sont conformes 4 la vćritć. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: | | | l | | l] rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour j (podpis) / (signature) / (signature) sa * Patrz: POUCZENIE - str. 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5. Nr 229 — 13412 — Poz. 1369 Strona 4z5 F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (a remplir par I'autoritć qui regoit la demande) Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme: Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systćme: Wydano zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / A certificate of registering the residence of a European Union citizen has been issued / Certificat d'enregistrement du sćjour d'un ressortissant de I Union europćenne dćlivrć: Numer / Number / Numóro: | | | | | | | Data wydania / Date of l l Data i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu issue / Date de dćlivrance: rok / year /annće miesiąc / month / mois dzień / obywatela Unii Europejskiej / Date and signature of the person i day / jour receiving the certificate of registering the residence of a European Union citizen / Date et signature du destinataire du certificat d'enregistrement le sćjour d'un ressortissant de "Union Europćenne: | IUI TTI TJ rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing | | | | | | | | | authority / Autoritć de dćlivrance" | | | | | | | | | | | | | | a (podpis) / (signature) / (signature) Z * - Patrz: POUCZENIE - str. 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5 Nr 229 — 13413 — Poz. 1369 Nr 229 — 13414 — WZÓR Strona 1 z 8 Załącznik nr 3 (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / | | | | | l | | l | | | miesiąc / month / mois dzień / day / jour (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de rok / year / annće I'autoritć qui regoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dćpót de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez I'instruction sur la page 8 Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit €tre remplie en langue polonaise WNIOSEK* O WYDANIE / WYMIANĘ APPLICATION FOR THE ISSUE / REPLACEMENT DEMANDE DE DELIVRANCE / D'ECHANGE (niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile) KARTY POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ OF THE RESIDENCE CARD OF A FAMILY MEMBER OF THE EUROPEAN UNION CITIZEN DE LA CARTE DE SEJOUR D'UN MEMBRE DE FAMILLE DE RESSORTISSANT DE L'UNION EUROPEENNE GOUEYC (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted) / (dćnomination de I'autoritć ol la demande est dćposće) A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / A remplir par le demandeur Nom prócćdents: (próćnoms): mere: fotografia / photo / photographie (4,5 cm x 3,5 cm) 1. Nazwisko / Surname / Nom: | | | | | | | | | | | | | | | | 2. Nazwiska poprzednie / Previous surname / | | | | | | | | | | | | | | |] 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom | | | | | | | | | | | | | | | | 4. Imię ojca / Father's name / Prónom du pere: | | | | | | | | | | | | | | | | 5. Imię matki / Mother's name / Prćnom de la | | | | | | | | | | | | | | |] 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de | | | | | / | | / | | 7. Płeć / Sex / Sexe:-| | naissance: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour 8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | | | | | | | | | | | | | naissance: 9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / | | | | | | | | | | | | | | | | Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): 10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | | | | | | | | | | | | 11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 229 — 13415 — * Strona 2z8 12. Rysopis / Description / Signalement: | | | | | | | | | | | J Wzrost / Height / Taille: | | cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des | | | | | | | | | | | J yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes | | | | | | | | | | | | particuliers: 13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / | | | | | | | | | | | | PESEL number (if granted) / Numćro PESEL (si attribuć): B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE „Seria / Series / | | Numer / Number | | | | | | | | | | | | Numćro: Sćrie: 2. Data wydania / I I) Data upływu / / Date of issue / rok/ycar/annee / miesiąc /month/mois _ dzień/day/ ważności / Expiry rok/year/annćce / miesiąc /month/mois _ dzień /day / Date de dólivrance: jour date / Date de validitć: jour 3. Organ wydający / Issuing authority / | | | | | | | | | | | | Autoritć de dćlivrance:. Liczba wpisanych osób / Number of | | entered persons / Nombre de personnes inscrites: = c. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE „Miejscowość / City / Localitć: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |. Numer domu / House Number / Numóro | | | | | | | | 4. Numer mieszkania / | | | | | | | du batiment: Apartment Number / Numćro d'appartement: „Kod pocztowy / Postal code /Code postal: | | | - | | | | IS w u D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ćtć enregistrć) (zaznaczyć znakiem „„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adćquate) na pobyt stały / permanent residence / sćjour permanent na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sćjour temporaire de plus de 3 mois „Miejscowość / City / Localitć: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | „Ulica / Street / Rue: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | J. Numer domu / House Number / Numćro | | | | | | | | 4. Numer mieszkania / | | | | | | J du batiment: Apartment Number / Numćro d'appartement:. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: | | | - | | | | IS w u Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 229 — 13416 — Poz. 1369 Strona 3 z 8 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem.„„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adćquate) 1. LL] o wydanie karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the issue of the residence card of a family member of the European Union citizen / de dćlivrance de la carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I'Union europćenne 1. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z / Stay in the territory of the Republic of Poland related with / le sćjour sur le territoire de la Rćpublique de Pologne est lić A: 1] przebywaniem z posiadającym prawo pobytu obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatelem państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatelem państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi, lub dołączeniem do niego / staying with or joining a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States / un sćjour avec ressortissant de I Etat membre de I'Union europćenne ayant le droit de sćjour, ressortissant d'un Etat de I'Espace Economique Europóen non membre de I'Union europćenne ou ressortissant d'un Etat n'ćtant pas une des parties de I'accord sur I'Espace Economique Europćen, qui peut bónćficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet ćtat et la Communautć europóenne et ses Etats members, ou afin de le rejoindre: (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prónom / prónoms, nom, date de naissance et nationalitć ainsi que lieu de sćjour actuel sur le territoire de la Rćpublique de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille sćjourne ou laquelle il rejoint) 2. LL] utrata dotychczas posiadanej karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / loss of the residence card ofa family member of the European Union citizen held so far / perte de la carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I'Union europćenne possćdće jusqu'a prósent IL. 7 o wymianę karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej/ for the replacement of the residence card of a family member of the European Union citizen / d'ćchange de la carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I'Union europćenne Przyczyna wymiany karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Reason for replacement of the residence card of a family member of the European Union citizen / Raison de I'śchange de la carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I'Union europóenne zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnćes y figurant zniszczenie / damage / destruction * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 229 — 13417 — Poz. 1369 Strona 4z8 upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validitć zmiana wyglądu posiadacza utrudniająca ustalenie jego tożsamości / change of the holder's appearance obstructing his/her identification / changement de physionomie du titulaire rendant impossible sa reconnaissance 2. Poprzednia karta pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Former residence card of a family member of the European Union citizen / La carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I'Union europćenne prócćdente: Seria / Series / Sćrie: | |] Numer / Number / Numćro: | | | | | Data wydania / Date of issue / Date de dćlivrance: l l rok / year /annće miesiąc / month /mois dzień / day / jour Data upływu ważności / Expiry date / Date de validitć: l l rok /year/annće miesiąc / month /mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Autoritć de dćlivrance: LI I 1 1 1111 TT I I LT I I l 1 LIT I IT IT TI Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes A la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je dćclare que toutes les donnćes prósentćes dans la prósente demande sont conformes a la vćritć. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: | | | | | l | l | | | rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 229 — 13418 — Poz. 1369 Strona 5z8 F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (A remplir par I'autoritć qui regoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | l | | | l | | | surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prźnom, nom, rok /year/annće/ _ miesiąc / month / mois dzień / fonction et signature de la personne qui recoit la demande: day / jour G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (A remplir par I'autorite chargće de I'instruction de la demande) Numer systemowy osoby / System number of a person / Numóro de la personne dans le systeme: Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numśro de la demande dans le systćme: Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej sprawę / Date, name, | l | | | l | | | surname, function and signature of the person handling the case / Date, prónom, nom, fonction et rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień, signature du fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type | | | | | | | | | | | | | | de la decision: Data wydania decyzji / Date of issuing | | | | l | l | the decision / Dócision dćlivróe le: rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day / jour Numer decyzji / Decision number / Numóro | | | | de la dócision: Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / l l Date et signature du destinataire de la dócision: rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / day / jour * Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 229 — 13419 — Poz. 1369 Strona 6z 8 Wydana karta pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Issued residence card of a family member of the European Union citizen / Carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de Union europóenne dćlivróe: Seria / Series / | Numer / Number / | | | | | | J Sćrie: Numóro: Data wydania / Date of | | | | l | | | l | | J Data upływu l l issue / Date de dólivrance: rok /year/annće _ miesiąc /month/mois dzień/day/ _ ważności / Expiry rok /year/annće _ miesiąc /month/mois _ dzień /day/ jour date / Date de validitć: jour Organ wydający / Issuing authority / | | | | | | | | | | | | | | | | | Autoritć de dćlivrance: Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej/ Date and signature of | | l | | l | | | the person receiving the residence card ofa family member of the European Union citizen / Date et signature du rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / day / destinataire de la carte de sćjour d'un membre de familie de ressortissant de I'Union europćenne: jour (podpis) / (signature) / (signature) * - Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8. Nr 229 — 13420 — Poz. 1369 Nr 229 — 13421 — Poz. 1369 CENTRUM USŁUG WSPÓLNYCH WYDZIAŁ WYDAWNICTW I POLIGRAFII proponuje zakup załącznika PROGRAM BADAŃ STATYSTYCZNYCH STATYSTYKI PUBLICZNEJ NA 2012 R. Załącznik do Dziennika Ustaw Nr 173, poz. 1030 z dnia 22 sierpnia 2011 r. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 lipca 2011 r. Cena brutto 137,10 zł Dodatkowe informacje: tel. 22 694-67-52 Zamówienia prosimy składać: e-mailem: wydawnictwa©cuw.gov.pl faksem: 22 694-60-48 poprzez stronę internetową: www.wydawnictwa.cuw.gov.pl Centrum Usług Wspólnych Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa CENTRUM USŁUG WSPÓLNYCH WYDZIAŁ WYDAWNICTW | POLIGRAFII oferuje załącznik STRUKTURA LOGICZNA DEKLARACJI I PODAŃ SZDNSYLĘCZYNA Załącznik do Dziennika Ustaw z 2010 r. Nr 209, poz. 1378 RZECZYPOSPOLITEJPOLSKIEJ STRUKTURA LOGICZNA DEKLARACJI I PODAŃ do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 6 października 2010 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie struktury logicznej deklaracji i podań, sposobu ich przesyłania oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone Cena brutto 49,56 zł Zamówienia prosimy składać: dokonując wpłaty na konto bankowe: Bank Handlowy S.A. 36 1030 1508 0000 0008 1566 3012 (podając nazwę, adres, NIP zamawiającego) faksem: 22 694-60-48 e-mailem: wydawnictwaQ©cuw.gov.pl poprzez stronę internetową: www.wydawnictwa.cuw.gov.pl listownie pod adresem: Centrum Usług Wspólnych Wydział Wydawnictw i Poligrafii ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Wszelkie informacje na temat realizacji zamówień można uzyskać pod numerem telefonu 22 694-67-52 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3158/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 2,80 zł (w tym VAT)