ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin

DU 2006 poz. 1105 · ELI DU/2006/1105

Dostępny jest tekst jednolity tej ustawy — przejdź do tekstu jednolitego (ogłoszony 23 października 2017).

Data ogłoszenia: 29 sierpnia 2006
Data podpisania: 24 sierpnia 2006
Wejście w życie: 29 sierpnia 2006
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
Słowa kluczowe: formularzeobywatelstwo

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Dziennik Ustaw Nr 154 — 7939 — Poz. 1104 i 1105

nowa˝nika pieni´˝nego w zamian za wy˝ywienie oraz b) 125 % DU — 6,85 z∏, wysokoÊci tego równowa˝nika (Dz. U. Nr 166, c) 70 % DU — 3,83 z∏,

oraz z2005 r. Nr 154, poz. 1293) § 3 otrzymuje brzmienie: d) 50 % DU — 2,74 z∏, „§ 3. WysokoÊç równowa˝nika pieni´˝nego wynosi: e) 45 % DU — 2,46 z∏, 1) za zasadniczà norm´ wy˝ywienia: f) 35 % DU — 1,92 z∏.”. a) szkolnà SZ — 11,53 z∏, § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie b) lotniczà LOT — 14,71 z∏; 14 dni od dnia og∏oszenia. 2) za dodatkowà norm´ wy˝ywienia: Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: a) uzupe∏niajàcà DU — 5,48 z∏, w z. W. Stasiak 1105 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie wniosków i dokumentów w sprawach prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i cz∏onków ich rodzin

Na podstawie art. 41 ustawy zdnia 14 lipca 2006 r. § 2. 1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa o wjeêdzie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w § 1 pkt 1 lit. a, stanowi za∏àcznik nr 1 do rozporzà- pobycie oraz wyjeêdzie z tego terytorium obywateli dzenia. paƒstw cz∏onkowskich Unii Europejskiej i cz∏onków ich rodzin (Dz. U. Nr 144, poz. 1043) zarzàdza si´, co 2. Wzór formularza wniosku, októrym mowa w§1 nast´puje: pkt 1 lit. b, stanowi za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia. § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: 3. Wzór formularza wniosku, októrym mowa w§1 pkt 1 lit. c, stanowi za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. 1) wzory formularzy wniosków o: § 3. 1. Do wniosku o zarejestrowanie pobytu oby- a) zarejestrowanie pobytu, watela Unii Europejskiej lub wydanie karty pobytu b) wymian´ lub wydanie nowego zaÊwiadczenia cz∏onka rodziny obywatela Unii Europejskiej do∏àcza o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Euro- si´, w przypadku, o którym mowa w: pejskiej, 1) art. 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. c) wydanie lub wymian´ karty pobytu cz∏onka ro- o wjeêdzie na terytorium Rzeczypospolitej Pol- dziny obywatela Unii Europejskiej; skiej, pobycie oraz wyjeêdzie z tego terytorium obywateli paƒstw cz∏onkowskich Unii Europejskiej 2) dokumenty, które nale˝y do∏àczyç do wniosku i cz∏onków ich rodzin, zwanej dalej „ustawà”: ozarejestrowanie pobytu lub wydanie karty poby- tu cz∏onka rodziny obywatela Unii Europejskiej; a) pisemne oÊwiadczenie pracodawcy lub pod- miotu upowa˝nionego do powierzenia obywa- 3) liczb´ fotografii i wymogi dotyczàce fotografii do- telowi Unii Europejskiej wykonywania pracy ∏àczanych do wniosku, o którym mowa w pkt 1 ozamiarze powierzenia mu wykonywania pracy lit. c; lub zaÊwiadczenie o wykonywaniu pracy lub b) odpis z Krajowego Rejestru Sàdowego, je˝eli 4) wzory zaÊwiadczenia o zarejestrowaniu pobytu odr´bne przepisy wymagajà takiego wpisu do obywatela Unii Europejskiej i karty pobytu cz∏on- rejestru, albo zaÊwiadczenie o wpisie do ewi- ka rodziny obywatela Unii Europejskiej. dencji dzia∏alnoÊci gospodarczej; ——————— 2) art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy: 1)Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje a) dokument potwierdzajàcy obj´cie ubezpiecze- dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na niem zdrowotnym lub uprawnienia do korzysta- podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady nia ze Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej na podsta- Ministrów zdnia 18 lipca 2006 r. wsprawie szczegó∏owe- wie przepisów o koordynacji systemów zabez- go zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji (Dz. U. Nr 131, poz. 919). pieczenia spo∏ecznego,

——————— 1)Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 18 lipca 2006 r. wsprawie szczegó∏owe- go zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji (Dz. U. Nr 131, poz. 919).

Dziennik Ustaw Nr 154 — 7940 — Poz. 1105

b) dowód potwierdzajàcy posiadanie wystarczajà- Êwiadczeƒ pomocy spo∏ecznej, mogà byç w szczególcych Êrodków finansowych do utrzymania sie- noÊci: bie icz∏onków rodziny, bez potrzeby korzystania 1) karta kredytowa; ze Êwiadczeƒ pomocy spo∏ecznej; 2) zaÊwiadczenie o posiadaniu Êrodków p∏atniczych 3) art. 16 ust. 1 pkt 3 ustawy: w banku lub innej instytucji finansowej, potwiera) zaÊwiadczenie paƒstwowej lub niepaƒstwowej dzone piecz´cià i podpisem upowa˝nionego pracownika tego banku lub tej instytucji, wystawione szko∏y wy˝szej o przyj´ciu na studia lub skieronajpóêniej na miesiàc przed z∏o˝eniem wniosku wanie na szkolenie zawodowe, o zarejestrowanie pobytu. b) dokument potwierdzajàcy obj´cie ubezpieczeniem zdrowotnym lub uprawnienia do korzysta- § 4. 1. Do wniosku o: nia ze Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej na podsta- 1) wydanie karty pobytu cz∏onka rodziny obywatela wie przepisów o koordynacji systemów zabez- Unii Europejskiej do∏àcza si´ pi´ç aktualnych fotopieczenia spo∏ecznego, grafii osoby, której wniosek dotyczy; c) pisemne oÊwiadczenie o posiadaniu wystarcza- 2) wymian´ karty pobytu cz∏onka rodziny obywatela jàcych Êrodków finansowych do utrzymania sie- Unii Europejskiej do∏àcza si´ dwie aktualne fotobie icz∏onków rodziny, bez potrzeby korzystania grafie osoby, której wniosek dotyczy. ze Êwiadczeƒ pomocy spo∏ecznej, lub dowód potwierdzajàcy ich posiadanie; 2. Do wniosków, októrych mowa wust. 1, do∏àcza si´ fotografie nieuszkodzone, wyraêne, kolorowe 4) art. 16 ust. 1 pkt 4 ustawy — dokument potwierdzao wymiarach 4,5 x 3,5 cm, przedstawiajàce osob´ bez jàcy zawarcie ma∏˝eƒstwa z obywatelem polskim; nakrycia g∏owy i okularów z ciemnymi szk∏ami w taki sposób, aby ukazywa∏y g∏ow´ w pozycji lewego pó∏- 5) art. 16 ust. 2 ustawy — przyrzeczenie wydania zeprofilu i z widocznym lewym uchem, z zachowaniem zwolenia na prac´ na terytorium Rzeczypospolitej równomiernego oÊwietlenia twarzy. Polskiej; 3. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami na- 6) art. 18 ustawy — zaÊwiadczenie o zarejestrowaniu rzàdu wzroku mo˝e do∏àczyç do wniosku, o którym pobytu obywatela Unii Europejskiej, wydane obymowa w § 1 pkt 1 lit. c, fotografie przedstawiajàce watelowi Unii Europejskiej, z którym cz∏onek roosob´ w okularach z ciemnymi szk∏ami, a osoba nodziny przebywa na terytorium Rzeczypospolitej szàca nakrycie g∏owy zgodnie zzasadami swojego wy- Polskiej, a ponadto: znania — fotografie przedstawiajàce osob´ z nakrya) ma∏˝onek — dokument potwierdzajàcy zawarcie ciem g∏owy; nakrycie g∏owy nie mo˝e uniemo˝liwiaç ma∏˝eƒstwa, identyfikacji osoby. b) zst´pni — dokument potwierdzajàcy istnienie § 5. 1. Wzór zaÊwiadczenia o zarejestrowaniu powi´zi rodzinnych oraz dokument potwierdzajà- bytu obywatela Unii Europejskiej stanowi za∏àcznik cy wiek lub poÊwiadczajàcy pozostawanie na nr 4 do rozporzàdzenia. utrzymaniu obywatela Unii Europejskiej, 2. Wzór karty pobytu cz∏onka rodziny obywatela c) wst´pni — dokument potwierdzajàcy istnienie Unii Europejskiej stanowi za∏àcznik nr 5 do rozporzàwi´zi rodzinnych oraz dokument poÊwiadczajà- dzenia. cy pozostawanie na utrzymaniu obywatela Unii Europejskiej. § 6. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszenia. 2. Dowodami potwierdzajàcymi posiadanie wystarczajàcych Êrodków finansowych do utrzymania Minister Spraw Wewn´trznych i Adminstracji: siebie i cz∏onków rodziny, bez potrzeby korzystania ze L. Dorn

Dziennik Ustaw Nr 154 — 7941 — Poz. 1105

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. (poz. 1105) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Strona 1 z 6

Nr 154 — 7942 — Poz. 1105

Strona 2z6

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de | / | / | 7. Płeć / Sex / Sexe:*

naissance: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

8. Miej dzenia / Pl f birth / Lieu d Miejsce rodzenia Pace ofbimh /Lieude | | | | | LLLLILITLILI LLJ

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / | | | | | | | | | | | | | | | | | Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays):

10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

11. Stan cywilny / Marital status / Situation de | | | |

famille:*

12. Rysopis / Description / Signalement: | | | |

Wzrost / Height / Taille: | cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des | | | | yeux:

Znaki szczególne / Special marks / Signes | | | | particuliers:

13. Numer ewidencyjny PESEL (jeśli został | | nadany) / PESEL number (if granted) / Numćro PESEL (si attribuć)

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITE ET DE LA NATIONALITE

/ Serie: / Numćro:

3. Data wydania / | | | I | / | | Data upływu / / Date of issue / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day ważności / Expiry rok/ year / annće miesiąc/ month / mois dzień / day/ Dćlivrć le: jour date / Expire le: jour 4. Organ wydający / Issuing authority / | | | | | |

Dćlivrć par:

. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: |

c. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

2. Ulica / Street / Rue: LETTLIT TLT TT LITTLLTTĄI 3. Numer domu / House Number / Numćro | | | | | | | | 4. Numer mieszkania / | | | | | | | | du batiment: Apartment Number /

Numtćro d'appartement:

[)

„ Kod pocztowy / Postal code / Code postal: | | | - | | | |

* Patrz: POUCZENIE - strona 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6.

Nr 154 — 7943 — Poz. 1105

Strona 3z 6

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ćtć enregistrć)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

[1] na pobyt stały / permanent residence / sćjour permanent

[1] na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sćjour temporaire de plus de 3 mois

1. Miejscowość / City / Localitć: | A A A A A A A A A A AA A A A A A SA A SSA

2. Ulica / Street / Rue: JR AM A AA A A A A A (A A A A O (A A A A A A

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: |

E. UZASADNIENIE WNIOSKU, JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

IL. Pobyt związany z / Residence related with / Sćjour lić: (zaznaczyć znakiem „X odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

wykonywaniem pracy lub innej działalności zarobkowej / job or other profit-making activity / au travail professionnel ou autre activitć A but lucratif

odbywaniem studiów lub szkolenia zawodowego / studies or vocational training / 4 des ćtudes ou A une formation professionnelle

pozostawaniem w związku małżeńskim z obywatelem polskim / being married to a Polish citizen / au mariage avec un ressortissant polonais

innymi okolicznościami / other circumstances / autres circonstances:

II. Członkowie rodziny przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będący na utrzymaniu wnioskodawcy / Family members staying in the territory of the Republic of Poland, maintained by the applicant / Membres de famille demeurant sur le territoire de la Rćpublique de Pologne, 4 la pension du demandeur:*

Imię i nazwisko / Name and surname / Prónom et Ć Data urodzenia / Date of birth Stopień Obywatelstwo / Miejsce / Date de naissance pokrewieństwa / Citizenship / Nationalitć | zamieszkania / Place of Degree of kin / Degró domicile / Domicile

* Patrz: POUCZENIE - strona 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6.

Nr 154 — 7944 — Poz. 1105

Strona 4z6

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes a la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (A joindre par le demandeur)

—

o 0 „ O u ARA >

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je dćclare que toutes les donnćes prósentćes dans la prósente demande sont conformes a la vćritć.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: / /

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE; OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L' OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (4 remplir par organe qui regoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | | | / | | | / | | | surname, function and signature of the person receiving the application / Date, nom, prćnom, rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / fonction et signature de la personne qui regoit la demande: day / jour

-_ (podpis) / (signature) / (signature)

miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / place for receipt of the fee for issuance of the certificate of registering the residence of a European Union citizen / titre de redevance pour la dćlivrance du certificat d'enregistrement du sćjour de ressortissant de I Union europćenne

* Patrz: POUCZENIE - strona 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6.

Nr 154

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (a remplir par I'organe chargće

de Iinstruction de la demande)

Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme:

Strona 5 z 6

LLITITITII

LILIILIETI

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,

surname, function and signature of the person handling the case / Date, nom, prónom, fonction et

signature du fonctionnaire qui instruit le dossier:

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type |

miesiąc / month / mois

dzień / day / jour

de dócision:

Data wydania decyzji / Date of issuing

/ |" |

the decision / Dćlivrće le:

Numer decyzji / Decision number / Numćro

rok / year / annće

miesiąc / month / mois

de la dócision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / |

Date et signature de la personne qui regoit la dścision:

Data zarejestrowania pobytu / Residence

KABZSZKA|

dzień / day / jour

registration date / Date d'enregistrement du sćjour:

Wydane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Issued certificate of registering the residence of a European Union

rok / year / annće

miesiąc / month / mois

dzień / day / jour

citizen / Certificat d'enregistrement du sćjour d'un ressortissant de 1 Union europćenne dćlivrć:

Numer / Number / Numćro:

Data wydania / Date of issue / Dćlivrć le: |

L[TLTLTI TT

[|_| [l

rok / year / annće

miesiąc / month / mois

dzień / day / jour

miesiąc / month / mois

(podpis) / (signature) / (signature)

dzień / day / jour

Organ wydający / Issuing authority / Autoritć

dćlivrant:

Data i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Date and signature of the person receiving the certificate of registering the residence of |

a European Union citizen / Date et signature du destinataire du certificat d'enregistrement le sćjour

d'un ressortissant de 1 Union Europćenne:

miesiąc / month / mois

dzień / day / jour

Patrz: POUCZENIE - strona 6 / see: INSTRUCTION - page 6 / voir: INSTRUCTION - page 6.

(podpis) / (signature) / (signature)

Nr 154 — 7946 — Poz. 1105

Strona 6 z 6

* POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. AII required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.

II faut remplir toutes les cases demandćes. En cas d'absence des donnćes nćcessaires, la demande peut rester sans instruction.

3. _ Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit €tre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 4. Części A, B, C, Di E wypełnia wnioskodawca.

Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.

Les parties A, B, C, D et E sont a remplir par le demandeur.

5. Część E pkt II wypełnia wnioskodawca ubiegający się o zarejestrowanie pobytu w przypadku, o którym mowa w art. 16 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. Nr 144, poz.1043).

Part E point II should be filled in by the applicant applying for the registration of the residence in the case referred to in Article 16(1)(2) or Article 16(1)(3) of the Act of 14” July 2006 on citizens of the European Union Member States and members of their families entering, staying in and leaving the territory of the Republic of Poland (Dz. U.No 144, item 1043).

La partie E point II sont a remplir par le demandeur d'enregistrement du sćjour dans le cas visć a l'article 16 paragraphe 1 point 2 ou 3 de la loi du 14 juillet 2006 relative a I'entrće sur le territoire de la Rćpublique de Pologne, au sćjour et a la sortie de ce territoire des ressortissants des Etats membres de Union europóenne et des membres de leurs familles (Dz. U. n* 144 position 1043).

6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est a remplir par 1'autoritć recevant la demande.

7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est a remplir par I'autoritć chargće de 1' instruction de la demande.

8. W części A w rubryce płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.

In part A in the „„sex” field „„M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single.

Dans la partie A, rubrique „„sexe” - inscrire „„M” pour un homme, „„K” pour une femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: cćlibataire, mariće, marić, divorcće, divorcć, veuve, veuf, libre.

Nr 154 — 7947 — Poz. 1105

Załącznik nr 2

Strona 1z5 (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / | | | | | / | | | / | | | (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / Iautoritć qui regoit la demande) jour

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dćpót de la demande

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 5 Avant de remplir la demande consultez I instruction sur la page 5

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit Etre remplie en langue polonaise

WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO APPLICATION FOR THE REPLACEMENT / ISSUE OF A NEW DEMANDE D”ECHANGE / DE DELIVRANCE

(niepotrzebne skreslić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE OF A EUROPEAN UNION CITIZEN DU CERTIFICAT D'”ENREGISTREMENT DU SEJOUR D*UN CITOYEN DE L'UNION EUROPEENNE

dotyczący / concerning / concernant:

obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / ressortissant d'un Ktat membre de I" Union europćenne

obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European Economic Area country / ressortissant d'un Etat de I Espace Economique europćenne non membre de I" Union europćenne

obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi / citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States / ressortissant d'un Ktat n*ćtant pas une des parties de PFaccord sur I Espace Economique Europćen qui peut bćnćficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet ćtat et la Communautć europćenne et ses Ktats membres

członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw, posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw / family member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Union or the above-mentioned states / membre de famille d'un ressortissant de I Union europóenne ou ressortissant des Ktats citós ci-dessus, qui possede la nationalitć de IP Union europćenne ou d'un des Ktats citós ci-dessus

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

dO /tO/ A moweozeezeczowaoweowewn000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000009 (nazwa organu, do którego składany jest wniosek)/ (name of the authority the application is submitted) / (dćnomination de 1”autoritć ou la demande est dćposće)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES

(prćnoms): L LTDLTIĄTITLLT II ITLLT III TLI

* Patrz: POUCZENIE - strona 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5.

Nr 154 — 7948 — Poz. 1105 Strona 225 „. Data urodzenia / Date of birth / Date de | | | | | / | | | / | | | 4. Płeć / Sex / Sexe:* LJ naissance: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour . Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | naissance: . Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | . Numer ewidencyjny PESEL (jeśli został | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

—

nadany) / PESEL number (if granted) /

Numćro PESEL (si attribuć)

Dólivrć par:

. Liczba wpisanych osób / Number of

. Typ dokumentu / Document type / Type de | | | |

document:

. Seria / Series / Sćrie: Numer / Number / "Numćro: Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day _ ważności / Expiry rok/ year / annće miesiąc/ month / mois dzień / day/ jour date / Expire le: jour . Organ wydający / Issuing authority / | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

entered persons / Nombre de personnes inscrites:

—

bój

c. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE

DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

Numer domu / House Number / Numćro | | | 4. Numer mieszkania /

du batiment: Apartment Number / Numśro d'appartement:

„. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: | | | - | | | |

(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ćtć enregistrć)

(zaznaczyć znakiem „„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

na pobyt stały / permanent residence / sćjour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sćjour temporaire de plus de 3 mois

Numćro d'appartement: Kod pocztowy / Postal code / Code postal: | | | | | | | | | | | | | | |

* Patrz: POUCZENIE - strona 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5.

Nr 154 — 7949 — Poz. 1105 Strona 3z5

E. UZASADNIENIE WNIOSKU; JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

I. Przyczyna wymiany zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the replacement of the certificate of registering the residence of a European Union citizen / Raison de I ćchange du certificat d'enregistrement du sćjour d'un ressortissant de I Union europćenne:

|] zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnćes y figurant

] zniszczenie / destroying / destruction

II. Przyczyna wydania nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Reason for the issue of a new certificate of registering the residence of a European Union citizen / Raison de la dćlivrance du nouveau certificat d”enregistrement du sćjour d'un ressortissant de I Union europćenne:

|] utrata dotychczas posiadanego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Loss of the certificate of registering the residence of a European Union citizen held so far / perte du certificat d'enregistrement du sćjour d'un ressortissant de 1 Union europćenne prócćdant

II. Poprzednie zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Former certificate of registering the residence of a European Union citizen / Certificat d enregistrement du sćjour d'un citoyen de I'Union Europćenne prócćdant:

Data wydania / Date of issue / / U Dćlivrć le: rok/ year / annće miesiąc/ month / mois dzień / day/ jour Organ wydający/ |_| [ [LI [IL I [JT

Issuing authority / Autoritć dćlivrant:

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pitces jointes A la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (A joindre par le demandeur)

—

o © M O o R >

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je dćclare que toutes les donnćes prćsentćes dans la prósente demande sont conformes a la vćritć.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: | | | | | / | | | / | | |

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

- (podpis) / (signature) / (signature)

* Patrz: POUCZENIE - strona 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5.

Nr 154 — 7950 — Poz. 1105 Strona 4z5

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (a remplir par I organe qui regoit la demande)

Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme:

Wydano zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / A certificate of registering the residence of a European Union citizen has been issued / Certificat d'enregistrement du sćjour d'un ressortissant de | Union europćenne dólivrć:

Data wydania: / Date of | | | | | / | | | / | | Data i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day obywatela Unii Europejskiej / Date and signature of the person / jour receiving the certificate of registering the residence of a European

Union citizen / Date et signature du destinataire du certificat d'enregistrement le sćjour d'un ressortissant de I" Union Europćenne:

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

miejsce na potwierdzenie opłaty za wymianę lub wydanie nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / place for receipt of the fee for replacement or issuance of the new certificate of registering the residence of a European Union citizen / titre de redevance pour I'ćchange ou la dćlivrance d'un nouveau certificat d'enregistrement du sćjour de ressortissant de 1 Union europćenne

* Patrz: POUCZENIE - strona 5 / see: INSTRUCTION - page 5 / voir: INSTRUCTION - page 5.

Nr 154 — 7951 — Poz. 1105 Strona5z5

* POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

II faut remplir toutes les cases demandćes. En cas d'absence des donnćes nócessaires, la demande peut rester sans instruction.

3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit €tre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 4. Części A, B, C, Di E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont a remplir par le demandeur. 5. Część F wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority processing the application. La partie F est a remplir par l'autoritć chargće de l ' instruction de la demande. 6. W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety. In part A in the „sex” field „„M” should be entered for a male and „„K” for women.

Dans la partie A, rubrique „„sexe” - inscrire „M” pour un homme, „„K” pour une femme.

Nr 154 — 7952 —

WZÓR

Strona 1z8

Załącznik nr 3

| (pieczęć organu przyjmującego wniosek)/ LI [ [LT I [zl [I

(stamp of the authority receiving the application) / (cachet de rok / year / annóe

Pautoritć qui regoit la demande)

miesiąc / month / mois dzień / day / jour

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) /

(lieu et date du

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez Iinstruction sur la page 8

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit Etre remplie en langue polonaise

WNIOSEK* O WYDANIE / WYMIANĘ APPLICATION FOR THE ISSUE / REPLACEMENT DEMANDE DE DELIVRANCE / D'ECHANGE

(niepotrzebne skreslić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

KARTY POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ OF THE RESIDENCE CARD OF A FAMILY MEMBER OF THE EUROPEAN UNION CITIZEN DE LA CARTE DE SEJOUR D'UN MEMBRE DE FAMILLE DE RESSORTISSANT DE L*UNION EUROPEENNE

GUY NEA (nazwa organu, do którego składany jest wniosek)/ (name of the authority the application is submitted) / (dćnomination de I'autoritć ou la demande est dćposće)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES

wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / a remplir par le demandeur

dćpót de la demande)

fotografia / photo/ photographie

(4,5 cm x 3,5 cm)

Nom prócćdents:

. Nazwisko poprzednie / Previous surname /

(prćnoms):

4. Imię ojca / Father's name / Prćnom du póere: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 5. Imię matki / Mother's name / Prćnom de la mere: 6. Data urodzenia / Date of birth / Date de | | | | | / | | | / | | | 7. Płeć / Sex / Sexe:* LJ naissance: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour 8

naissance:

„ Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | | | |

Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays):

10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | | |

11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:*

* Patrz: POUCZENIE - strona 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Nr 154 — 7953 — Poz. 1105

Strona 2z8

Wzrost / Height / Taille: | cm

13. Numer ewidencyjny PESEL (jeśli został | | | | | nadany) / PESEL number (if granted) / Numćro PESEL (si attribuć)

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

—

Sćrie:

2. Data wydania / | | | | / / | | Data upływu / / Date of issue / rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień / day/ ważności / Expiry rok/ year / annće miesiąc/ month / mois dzień / day/ Dćlivrć le: jour date / Expire le: jour

4. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites:

2. Ulica / Street / Rue: | | | |

(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ćtć enregistrć)

(zaznaczyć znakiem „,X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

na pobyt stały / permanent residence / sćjour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sćjour temporaire de plus de 3 mois

—

. Miejscowość / City / Localitć: hM M[ hh hhh[,L$$ [DD [LDLT T LJ

2. Ulica / Street / Rue: LL LL 1 1 [l l l l I 1 1 1 1 1 1 f T l

* Patrz: POUCZENIE - strona 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Nr 154 — 7954 — Poz. 1105 Strona 3z8

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

(zaznaczyć znakiem „,X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

L. LL] o wydanie karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the issue of the residence card of a family member of the European Union citizen / de dćlivrance de la carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I Union europćenne

1. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z / Stay in the territory of the Republic of Poland related with / le sćjour sur le territoire de la Rćpublique de Pologne est lić a:

[LJ] przebywaniem z posiadającym prawo pobytu obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatelem państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatelem państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi lub dołączeniem do niego / staying with or joining a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States / un sćjour avec ressortissant de I” Etat membre de I" Union europóenne ayant le droit de sćjour, ressortissant d'un Etat de I'Espace Economique Europóen non membre de I” Union europóenne ou ressortissant d'un Etat n'ćtant pas une des parties de I'accord sur I" Espace Economique Europóen, qui peut bćnćficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet ćtat et la Communautć europóenne et ses Etats membres:

(wskazać imię /imiona/, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywa lub do której dołącza) / (provide first name(S), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member stays or whom he/she joins) / (indiquer prćnom / próćnoms/, nom, date de naissance et nationalitć ainsi que lieu de sćjour actuel sur le territoire de la Republique de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille sćjourne ou laquelle il rejoint)

[_] innymi okolicznościami / other circumstances / autres circonstances:

2. [1] utrata dotychczas posiadanej karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / loss of the residence card of a family member of the European Union citizen held so far / une perte de la carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de 1” Union europćenneć possćdće jusqu”a present

IL. MJ o wymianę karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the replacement of the residence card of a family member of the European Union citizen / d'ćchange de la carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I Union europćenne

1. Przyczyna wymiany karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Reason for replacement of the residence card of a family member of the European Union citizen / Raison de I'ćchange de la carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I Union europćenne

[J zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnćes y figurant

[J zniszczenie / damage / destruction

* Patrz: POUCZENIE - strona 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Nr 154 — 7955 — Poz. 1105 Strona 4z8

upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validitć

zmiana wyglądu posiadacza utrudniająca ustalenie jego tożsamości / change of the holder's appearance obstructing his/her identification / changement de physionomie du titulaire rendant impossible sa reconnaissance

2. Poprzednia karta pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Former residence card of a family member of the European Union citizen / La carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de 1 Union europćenne prócćdente:

Seria / Series / Sćrie: Numer / Number / Numóro: | | | | | | | | Data wydania / Date of issue / Dćlivrć le: LI l LL

rok / year / annće miesiąc / month / mois _ dzień / day / jour Data upływu ważności / Expiry date / Expire le: | | / | | /

rok / year / annće miesiąc / month / mois _ dzień / day / jour

Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par:

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes a la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (A joindre par le demandeur)

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: | | | | | / | | | / | | |

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

* Patrz: POUCZENIE - strona 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Nr 154 — 7956 — Poz. 1105

Strona 5 z 8 F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (a remplir par I'organe qui regoit la demande) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | | | | | / | | | / | | | surname, function and signature of the person receiving the application / Date, nom, prónom, rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / fonction et signature de la personne qui recoit la demande: day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie lub wymianę karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Place for receipt of the fee for the issue or replacement of the residence card of a family member of the European Union citizen / titre de redevance pour la dćlivrance ou l'ćchange de la carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I Union europćenne

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (a remplir par l'organe chargće de 1' instruction de la demande)

Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, | | | | | / | | | / | | | surname, function and signature of the person handling the case / Date, nom, prónom, fonction et rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / signature du fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour

s odpis) 7 Gięnaturej 7 Gięnaturej p

Data wydania decyzji / Date of issuing / | / | | | the decision / Dólivrće le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numćro de la dócision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / | | | | | / | | | / | | | Date et signature du destinataire de la dócision: rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

* Patrz: POUCZENIE - strona 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Nr 154 — 7957 — Poz. 1105

Strona 6z 8

Wydana karta pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Issued residence card of a family member of the European Union citizen / La carte de sćjour d'un membre de famille de ressortissant de I Union europćenne dólivrće:

Seria / Series / Numer / Number / | |

Serie: Numćro:

Data wydania / Date of / / Data upływu / /

issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / / jour date / Expire le jour

Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par:

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Date and signature of | / | | / | the person receiving the residence card of a family member of the European Union citizen / Date et signature du rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day / destinataire de la carte de sćjour d'un membre de familie de ressortissant de I Union europćenne: jour

(podpis) / (signature) / (signature)

* Patrz: POUCZENIE - strona 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Dziennik Ustaw Nr 154 — 7958 — Poz. 1105

Strona 7 z 8

Nr 154 — 7959 — Poz. 1105

Strona 8z8

* POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw.

The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states.

La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant de I"Union europóenne, ressortissant d'un Etat de F Espace Economique Europćen non membre de I"Union europóenne ou ressortissant d'un Etat n*ćtant pas une des parties de "accord sur "Espace Economique Europóen, qui peut bćnćficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet ćtat et la Communautć europćenne et ses Etats membres lorsque ce membre de famille n” a pas la nationalitć de "union europóenne ou des Etats citćs ci-dessus.

2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne.

3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

AII required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.

Il faut remplir toutes les cases demandćes. En cas d'absence des donnćes nócessaires, la demande peut rester sans instruction.

4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit €tre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, Di E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont a remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est A remplir par I'autoritć recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est A remplir par I autoritć chargće de I instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.

In part A in the „„sex” field „„M” should be entered for a male and „„K” for women; in „„marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single.

Dans la partie A, rubrique „„sexe” - inscrire „M” pour un homme, „„K” pour une femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: cćlibataire, mariće, marić, divorcće, divorcć, veuve, veuf, libre.

9. Część H wypełnia wnioskodawca potrafiący pisać. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H should be filled in by the literate applicant. The signature may not exceed the box. La partie H est A remplir par le demandeur qui sait ćcrire. La signature ne doit pas dćpasser 1'encadrement.

Dziennik Ustaw Nr 154 — 7960 — Poz. 1105

Za∏àcznik nr 4 WZÓR ZAÂWIADCZENIEOZAREJESTROWANIUPOBYTUOBYWATELAUNIIEUROPEJSKIEJ

Dziennik Ustaw Nr 154 — 7961 — Poz. 1105

Za∏àcznik nr 5 WZÓR KARTA POBYTU CZ¸ONKA RODZINY OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty zmieniające: DU/2020/2442, DU/2014/541, DU/2011/1655, DU/2011/1369, DU/2007/1214

Podstawa prawna: DU/2006/1043

Podstawa prawna z art.: DU/2006/1043

Uchylenia wynikające z: DU/2020/2369