ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 stycznia 2011 r. w sprawie wzorów formularzy wniosków o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, fotografii dołączanych do wniosków oraz wzorów stempli potwierdzających złożenie wniosków

DU 2011 poz. 125 · ELI DU/2011/125

Data ogłoszenia: 2 lutego 2011
Data podpisania: 19 stycznia 2011
Wejście w życie: 2 lutego 2011
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
Słowa kluczowe: cudzoziemcyformularze

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Nr 23 — 1668 — Poz. 125 125 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 19 stycznia 2011 r. w sprawie wzorów formularzy wniosków o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, fotografii dołączanych do wniosków oraz wzorów stempli potwierdzających złożenie wniosków Na podstawie art. 71d ustawy z dnia 13 czerwca 4. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wnios- 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, ku o udzielenie zezwolenia na pobyt rezydenta długopoz. 1694, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: terminowego Wspólnot Europejskich stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia. § 1. Rozporządzenie określa: § 3. 1. Do wniosków, o których mowa w § 1 pkt 1 1) wzór formularza wniosku o udzielenie zezwolenia i 2, dołącza się po cztery aktualne fotografie osób, któna osiedlenie się; rych wniosek dotyczy, nieuszkodzone, kolorowe, 2) wzór formularza wniosku o udzielenie zezwolenia o wymiarach 35 x 45 mm, wykonane w ciągu ostatna pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot nich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, mające do- Europejskich; brą ostrość oraz pokazujące wyraźnie oczy i twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby 3) liczbę fotografii i wymogi dotyczące fotografii do- twarz zajmowała 70—80 % fotografii; fotografie mają łączanych do wniosków; przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi 4) wzory stempli potwierdzających złożenie wniosku oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyo udzielenie zezwolenia na osiedlenie się lub razem twarzy i zamkniętymi ustami. wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich. 2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosków, o których § 2. 1. Wzór formularza wniosku o udzielenie zemowa w § 1 pkt 1 i 2, fotografie przedstawiające ją zwolenia na osiedlenie się stanowi załącznik nr 1 do w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca narozporządzenia. krycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania — fotografie przedstawiające ją z nakryciem głowy. 2. Wzór formularza wniosku o udzielenie zezwole- Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać nia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot owalu twarzy. Europejskich stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.3) 3. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się stanowi Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: załącznik nr 3 do rozporządzenia. J. Miller 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- niem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych 23 września 2005 r. w sprawie wzorów formularzy wniosi Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). ków o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i zezwole- 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały nia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, Europejskich oraz fotografii dołączanych do wniosków

, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, (Dz. U. Nr 186, poz. 1561), które traci moc z dniem wejścia Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570, w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 8 z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206 i Nr 95, poz. 790 oraz ust. 1 ustawy z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy z 2010 r. Nr 81, poz. 531, Nr 96, poz. 620 i Nr 239, o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U.

Nr 239, poz. 1593).

Nr 23 — 1669 — Poz. 125 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 stycznia 2011 r. (poz. 125) Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA OSIEDLENIE SIĘ

Nr 23

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / |

Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays):

12. Narodowość / Nationality / Origine: |

13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: |

14. Stan cywilny / Marital status / Etat civil: |

15. Wykształcenie / Education / Niveau d”ćtudes: |

16. Zawód wykonywany / Practised profession / |

Profession exercóe:

17. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:

Znaki szczególne / Special marks / Signes

particuliers:

18. Numer telefonu do kontaktu

(niewymagane) / Contact phone Number (not required) / Numćro de tćlśphone pour le contact (facultatif)

B. OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY CUDZOZIEMCA /CHILDREN AND OTHER PERSONS ENTERED INTO THE FOREIGNER'S TRAVEL DOCUMENT / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBEES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE L'ETRANGER

Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prćnom (prćnoms) et nom

Płeć / Sex / Rok urodzenia / Year of Sexe birth / Annće de naissance

Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degrć de parentć

= | | |= |> |

Liczba osób objętych wnioskiem / Number of persons covered by the application / Nombre de personnes englobćes par la demande:

LL]

C. _ DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

Seria / Series/ Numer / Number /

Sćrie: Numśro:

Data wydania / Date of | | |

issue / Dólivrć le: rok / year / annće

Organ wydający / Issuing authority /

miesiąc / month / mois

dzień / jour

day /

Data upływu

ważności / Expiry rok/ year / annóe date / Expire le:

miesiąc/ month / mo:

dzień / day / jour

Dólivrć par:

Liczba wpisanych osób / Number of

persons entered into the travel document / Nombre de personnes inscrites:

Nr 23 — 1671 — Poz. 125

D. MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SEJOUR

I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended residence on the territory of the Republic of Poland / Lieu de sćjour envisagć sur le territoire de la Rćpublique de Pologne

1. Województwo / Voivodship / Voivodie:

2. Gmina / Municipality / Commune:

4. Ulica / Street / Rue:

5. Numer domu / House Number / Numóro 6. Numer mieszkania / du batiment: Apartment Number / Numćro d appartement:

7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: | | | - | | |

8. Tytuł prawny do zajmowania przez - KA - sa wnioskodawcę lokalu mieszkalnego / Legal title to the apartment occupied by the applicant / Titre lćgal a I appartement occupć par le demandeur:

II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current stay / Domicile actuel:

1. Miejscowość / City / Localitć: EA A A M A A O A A A A O A ISM

du batiment: Apartment Number / Numćro d appartement:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: | | | | | | | |

6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name of | | | | | | | | the country) / Pays (appellation du pays):

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:

Nr 23 — 1672 — Poz. 125

II. Dane dotyczące małżonka / Data of the spouse / Donnćes du conjoint:

2. Imię (imiona) / Name(s) / Prćnom (prćnoms): | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

3. Data urodzenia / Date of birth/ Date de | | | | | / | | | / | | 4. Płeć / Sex / Sexe: LJ

naissance: rok / year/ annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

5. Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile:

Kod pocztowy / Postal code / Code postal: | | | | | | |

III. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay on the territory of the Republic of Poland / Sćjour sur le territoire de la Rćpublique de Pologne:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / sćjours prócćdents sur le territoire de la Rćpublique de Pologne:

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (pćriodes et base de sćjour)

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland/ sćjour actuel sur le territoire de la Rćpublique de Pologne:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the Tak / Yes / Qui Nie / No / Non territory of the Republic of Poland?/ Etes-vous sur le territoire de la Rćpublique de Pologne?

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / What | | | / | | | / | | | is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez la date de | rok /year/ annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

la derniere entrće sur le territoire de la Rćpublique de Polotne.

3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? | A A A AA A AA A A A A AA AA AA SA

4. Na jakiej podstawie? / What is basis of your stay? / Sur quelle base?

(zaznaczyć znakiem „X odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

1) ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa

2) wizy / visa / visa

Nr 23 — 1673 — Poz. 125

Typ wizy / Type of visa / Type de visa: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Seria / Series / Sćrie: Numer / Number/ | | Numćro: Data wydania / Date of | | | / / | Data upływu | | | | | / | | | / | | | issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month /mois dzień / day / Jour date / Expire le: Jour Okres pobytu / Period of stay / Pćriode de dni / days / jours sćjour: Organ wydający / Issuing authority / Delivrć par: | | | | | | | | | | | | | | | | | 3) zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / the residence permit for a fixed period / autorisation de rósidence pour une póriode dćterminće 4) statusu uchodźcy / the refugee status / statut de rćfugić 5) zgody na pobyt tolerowany / the permit for tolerated stay / permis de sćjour tolćrć 6) dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant I entrće ou le sćjour delivrć par un Etat membre de I' espace Schengen Decyzja wydana przez / The decision issued by / La dócision dćlivrće par: | | | | | | | | | | | | | (nazwa organu) / (name of the authority) / (dćnomination de 1'autoritć) Data wydania / Date of | | | | / | | | / | | | issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de sćjour ou document authorisant I entrće ou le sćjour: Seria / Series / Numer / Number / | Sćrie: Numćro: Data wydania / Date of | / / Data upływu | | | I | | / | issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień /day/ ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / Jour date / Expire le: Jour Organ wydający / Issuing authority / Delivrć par: | | | | | | | | | | | | | |

IV. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Abroad travels and stays within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et sćjours a Ićtranger durant les 5 dernićres annćes (pays, póriode de sćjour):

V. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been punished by the courts in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous ćtć condamnć(e) par un tribunal sur le territoire de la Rćpublique de Pologne ou a Pótranger?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

Tak / Yes / Oui

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel ćtait le jugement? A-t-il ćtć exćcutć?

Nr 23 — 1674 — Poz. 125

Nie / No / Non

VI. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Are there any penal proceedings or minor offence proceedings pending against you in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous Pobjet d'une procćdure judiciaire ou d'une procćdure pour un dćlit sur le territoire de la Rćpublique de Pologne ou a Fćtranger?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

Tak / Yes / Oui

Jakie? / What? / Lesquelles?

Nie / No / Non

VII. Czy wywiązuje się Pani (Pan) z zobowiązań podatkowych wobec Skarbu Państwa? / Do you comply with fiscal obligations to the state treasury? / Est-ce que vous vous acquittez des obligations dćclaratives et contributives fiscales envers le budget d Etat?

Tak / Yes/ Oui

Nie / No / Non

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes 4 la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (A joindre par le demandeur)

—

Nr 23 — 1675 — Poz. 125

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such a document as an authentic one in the proceedings for granting permit to settle shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Je dćclare €tre conscient que le dćpót d'une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnćes ou informations fausses, ainsi qu'une fausse dćclaration lors de la procćdure de la dćlivrance de Iautorisation d”ćtablissement, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d'un document dans le but de Putiliser comme authentique ou Putilisation d'un tel document comme authentique causera le refus ou Pannulation de l autorisation.

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / Date et signature (prćnom et nom) du demandeur:

| /

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prónom et nom)

Nr 23 — 1676 — Poz. 125

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L' OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (a remplir par I'organe qui regoit la demande)

Informacja organu przyjmującego wniosek / Information of the authority receiving the application / L information de I'organe qui regoit la demande:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | | | | | / | | | / | | | surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prónom, nom, fonction et signature rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / de la personne qui regoit la demande: day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu / Place for confirmation that a fee for issuance of a residence card has been paid / Place pour le regu de la redevance a titre de la dćlivrance de la carte de sćjour

Nr 23 — 1677 — Poz. 125

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (A remplir par I'organe qui regoit la demande)

Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numóro de la demande dans le systeme:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, | | | | | / | | | / | | | surname, function and signature of the person handling the case / Date, prónom, nom, fonction et signature du rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Data wydania decyzji / Date of issuing / IKM M |

the decision / Dćlivrće le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numóro de la dćcision:

Liczba osób objętych decyzją / Number of

persons covered under the decision / Nombre de personnes englobćes par la dócision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / | | | | | / | | | / | | | Date et signature de la personne qui regoit la dócision: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour a (podpis) / (signature) I (signature) i Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de sćjour dćlivrće: Seria / Series / Numer / Number / | | | | | | Sćrie: Numćro: Data wydania DIDI [DLT Jpaeyww [II IAI III] Date of issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day /jour gąte / Expire le: day / jour Organ wydający / Issuing authority / Delivrć | | | | | | | | | | | par: Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence | / / card / Date et signature de la personne qui regoit la carte de sćjour: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour (podpis) / (signature) / (signature)

Nr 23 — 1678 — Poz. 125

Nr 23 — 1679 — Poz. 125

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. AII required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unexamined. II faut remplir toutes les cases demandćes. En cas d'absence des donnćes nócessaires, la demande pourrait ne pas €tre instruite.

2) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit Etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D, E and H should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D, E et H sont a remplir par le demandeur.

4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Część G wypełnia organ rozpatrujący sprawę. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. Part G should be filled in by the authority examining the case.

La partie F est a remplir par I'organe qui regoit la demande. La partie G est a remplir par I'organe qui instruit le dossier.

5) W części A w rubryce „płeć? wpisać M — dla mężczyzny, K — dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In part A in the „sex field „M should be entered for a male and „K” for women; in „„marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique „sexe” — inscrire: „„M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „„ćtat civil” — utilisez une des formulations suivantes: cćlibataire, marić, mariće, divorcće, divorcć, veuve, veuf.

6) Wczęści H podpis nie może wychodzić poza ramki. In Part H the signature may not exceed the box. Dans la partie H, la signature ne doit pas dćpasser I'encadrement.

7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży wnioskodawcy, należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także dodatkowo część H.

In the case the application is supposed to also include children and other persons entered into the applicant's travel document, in addition parts A and D should be filled in for each of these persons, stating the degree of kin and the persons covered by the application, who can write should also fill in part H.

Si Finvitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du demandeur, les parties A et D doivent €tre remplies sćparćment pour chacune de ces personnes, avec indication du degrć de parentć ; les personnes englobćes par la demande qui savent ćcrire remplissent aussi la partie H.

Nr 23 — 1680 — Poz. 125 Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO WSPÓLNOT EUROPEJSKICH

Nr 23 — 1681 — Poz. 125

13. Obywatelstwo / Citzenstip Nationale | || | III [LT LLITLTLLLLILLLLJ

14. Stan cywilny / Martalsatus/karik | | I DIJ [DT T[TLLILLLLILLLLLIL LILII

15. Wykształcenie / Education / Niveau d'€tudes: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

17. Rysopis / Description / Signalement: | |

Wzrost / Height / Taille: | cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: | |

Znaki szczególne / Special marks / Signes | |

particuliers:

18. Numer telefonu do kontaktu | | | | | | | | | | | | | | | | (niewymagane) / Contact phone Number (not required) / Numćro de tćlśphone pour le contact facultatif)

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

Seria / Series / Numer / Number / | | | |

Sćrie: Numćro:

—

Data wydania / Date of | U Data upływu | / issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour jour

date / Expire le:

Organ wydający / Issuing authority / | | | | Dólivrć par:

Liczba wpisanych osób / Number of persons entered into the travel document / Nombre de personnes inscrites:

c. MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SEJOUR

1. Województwo / Voivodship / Voivodie:

2. Gmina / Municipality / Commune:

4. Ulica / Street / Rue:

5. Numer domu / House Number / Numćro 6. Numer mieszkania / du batiment: Apartment Number / Numćro d appartement:

7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: | | | - | | |

8. Tytuł prawny do zajmowania przez

Nr 23

IL. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current residence / Domicile actuel:

1. Miejscowość / City / Localitć: | |

2. Ulica / Street / Rue: | |

3. Numer domu / House Number / Numóro | |

| | | | 4. Numer mieszkania /

du batiment:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: |

Apartment Number / Numóro

d'appartement:

6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name of |

the country) / Pays (appellation du pays):

D. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION

DE LA DEMANDE

I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:

II. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay on the territory of the Republic of Poland / Sćjour sur le territoire

de la Rćpublique de Pologne:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / sćjours

prócćdents sur le territoire de la Rćpublique de Pologne: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (pćriodes et base de sćjour)

Nr 23 — 1683 — Poz. 125 b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / sćjour actuel sur le territoire de la Rćpublique de Pologne: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / What | | | / | | | / | | | is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez la rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour date de la dernićre entrće sur le territoire de la Rćpublique de Pologne.

3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? | M A AA AA AA A A A A A A A AA AA AA AA ASA

4. Na jakiej podstawie? / What is basis of your stay? / Sur quelle base ?

(zaznaczyć znakiem „„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

1) ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa

2) wizy / visa / visa

Seria / Series / Sćrie: Numer / Number/ | |

Numóro: Data wydania / Date of | | | | / / | Data upływu | | | | / | | / | | | issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / Jour date / Expire le: Jour Okres pobytu / Period of stay / Pćriode de dni / days / jours sćjour: Organ wydający / Issuing authority / Delivrć par: | | | | | | | | | | | | | | | | | 3) zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / the residence permit for a fixed period / autorisation de rósidence pour une póriode dćterminće 4) zezwolenia na osiedlenie się / the permit to settle / autorisation d'ćtablissement 5) dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant I entrće ou le sćjour delivrć par un Etat membre de I' espace Schengen

Wydanego przez / The decision issued by / La dócision dćlivrće par:

Data wydania / Date of | | | |

/ U

(nazwa organu) / (name of the authority) / (dćnomination de I organe)

issue / Dólivrć le: rok / year / annće

miesiąc / month / mois

dzień / day / jour

Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de sćjour ou document authorisant

I'entróe ou le sćjour:

Seria / Series / Numer / Number /

Sćrie: Numćro:

Data wydania / Date of | | | |

I /

issue / Dólivrć le: rok / year / annće

Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par:

miesiąc / month / mois

Dataupyww | 1 [ [IE [TT [| dzień/day/ ważności / Expiry date / rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour Expire le: jour

III. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et sćjours A I'ćtranger durant les 5 dernićres annćes (pays, póriode de sćjour):

Nr 23 — 1684 — Poz. 125

IV. Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (kraj, data udzielenia, organ udzielający) / The residence permit for the long-term resident of the European Communities granted in another European Union member state (country, issue date, issuing authority) / Le permis de sćjour de rćsident de longue durće des Communautćs europćenne accordć dans un autre pays membre de PFUnion europćenne (pays, data de dćlivrance, autoritć):

V. Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego utrzymaniu oraz wysokość dochodu / Source of income sufficient to cover maintenance costs of the applicant and the family financially dependent on the applicant and the amount of income / Source de revenu suffisant A supporter les cońts de la vie du demandeur et charges d'entretient de la famille entretenue par le demandeur et le montant du

revenu:

Liczba osób pozostających na utrzymaniu / Number of

persons financially dependent on the applicant / Nombre de personnes entretenues par le demandeur:

VI. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne / Health insurance coverage / Coverture assurće par Iasurance mćdicale:

VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been punished by the courts in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous ćtć condamnć(e) par un tribunal sur le territoire de la Rćpublique de Pologne ou a Pćtranger?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

Tak / Yes / Qui

Nie / No / Non

VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą / Are there any penal proceedings or minor offence proceedings pending against you in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous I'objet d'une procćdure judiciaire ou d'une procćdure pour un dćlit sur le territoire de la Rćpublique de Pologne ou a Pótranger?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

Tak / Yes / Qui

Jakie? / What? / Lesquelles?

Nr 23 — 1685 — Poz. 125

Nie / No / Non

IX. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym np. zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any obligations resulting from court verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimonies in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Y a-t-il des obligations qui pesent sur vous et qui rćsultent des arretćs des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, comme pension alimentaire, sur le territoire de la Rópublique de Pologne ou 4 I'ćtranger?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X"”)/ (mettre un X dans la case adćquate)

Tak / Yes / Oui

Jakie? / What? / Lesquelles?

Nie / No / Non

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes a la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur)

Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / Date et signature (prćnom et nom) du demandeur:

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prćnom et nom)

Nr 23 — 1686 — Poz. 125

E. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L' OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (4 remplir par l'organe qui regoit la demande)

Informacja organu przyjmującego wniosek / Information of the authority receiving the application / L information de I'organe qui regoit la demande:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | A O O ZA O O ZZA A SA surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prónom, nom, fonetion et signature rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / de la personne qui regoit la demande: day / jour

Nr 23 — 1687 — Poz. 125

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority reviewing the application) / (4 remplir par I'organe qui regoit la demande)

Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numóro de la demande dans le systeme:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, | | | | | / | | | / | | | surname, function and signature of the person handling the case / Date, prćnom, nom, fonction et signature du rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit le dossier: day / jour

(podpis) / (signature) / (signature) „a

Data wydania decyzji / Date of issuing | | | M ZAJ GM |

the decision / Dćlivrće le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numćro | | | | de la dćcision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / | | | | | / | | | / | | | Date et signature de la personne qui regoit la dócision: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour —Godij Ganja "UTT Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de sćjour dćlivrće: Seria / Series / Numer / Number / | Sćrie: Numćro: Data wydania / | | | | / | / Data upływu | | | | | / | | | / | | | Date of issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour qąte / Expire le: day / jour Organ wydający / Issuing authority / Delivrć | | | | | | | | | | | | | | | | | | par: Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence | | | | | / | / | | card / Date et signature de la personne qui regoit la carte de sćjour: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour signai ure) NE

Nr 23 — 1688 — Poz. 125

Nr 23 — 1689 — Poz. 125

Nr 23 — 1690 — Poz. 125 Załącznik nr 3 WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA OSIEDLENIE SIĘ

Nr 23 — 1691 — Poz. 125 Załącznik nr 4 WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO WSPÓLNOT EUROPEJSKICH

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty uznane za uchylone: DU/2005/1561

Akty zmieniające: DU/2014/568

Podstawa prawna: DU/2003/1175

Podstawa prawna z art.: DU/2003/1175

Uchylenia wynikające z: DU/2014/569