Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 września 2005 r. w sprawie wzorów formularzy wniosków o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się i zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich oraz fotografii dołączanych do wniosków

1561 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 23 wrzeÊnia 2005 r. w sprawie wzorów formularzy wniosków o udzielenie zezwolenia na osiedlenie si´ i zezwolenia na pobyt rezydenta d∏ugoterminowego Wspólnot Europejskich oraz fotografii do∏àczanych do wniosków

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 23 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1561) Za∏àcznik nr 1

Nr 186 — 11703 — Poz. 1561

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays):

12. Narodowość / Nationality / Origine: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

14. Stan cywilny / Marital status / Etat civil: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

15. Wykształcenie / Education / Nivcau d”ćtudcs: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

16. Zawód wykonywany / Practised profession / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Profession cxercóc:

17. Rysopis / Description / Signalement: | | | | | | |

Wzrost / Hcight / Taillc: cm

Kolor oczu / Colour of cycs / Couleur des ycux: | | | | | | |

Znaki szczególne / Special marks / Signes

particuliers:

B. OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER PERSONS ENTERED INTO THE FOREIGNER"S TRAVEL DOCUMENT FOR ALIEN / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBEES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE LETRANGER

Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prćnom (prćnoms) ct nom Rok urodzenia / Ycarof | Stopień pokrewieństwa / Degrec of birth / Annće de naissance kin / Degrć de parentć

2 3 4 5

1. Liczba osób objętych wnioskiem /

Number of persons covered by the application / Nombre de personnes cnglobćcs par la demandc:

c. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

Seria / Series/ Numer / Number / | | | | | |

Sćrie: Numóro: Data wydania / Date of | | | / / | | Data upływu / | / issuc / Dćólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ ważności / Expiry rok/ year / annće miesiąc/ month / mois dzień / day/

jour jour

date / Expire le:

Organ wydający / Issuing authority / | | | | | | Dćlivrć par:

Liczba wpisanych osób / Number of persons entered into thc travel document / Nombre de personnes inscrites:

Nr 186

D. MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SEJOUR

I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended residence on the territory of

the Republic of Poland / Lieu de sćjour envisagć sur le territoeire de la Rćpublique de Pologne

1. Województwo / Voivodship / Voivodic: |

2. Gmina / Municipality / Communc: |

3. Miejscowość / City / Localitć: 4. Ulica / Strect / Rue:

5. Numer domu / House Number / Numćro |

| 6. Numer mieszkania / | |

du bątiment:

7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: |

8. Tytuł prawny do zajmowania przez

Apartment Number / Numćro d'appartement:

wnioskodawcę lokalu mieszkalnego / Legal title to the apartment occupied by the applicant / Titre lćgal Ć I'appartement occupć par le demandeur:

II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current stay / Domicile actuel:

1. Miejscowość / City / Localitć: |

2. Ulica / Strect / Ruc: |

3. Numer domu / House Number / Numćro |

du bątiment:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: |

4. Numer mieszkania / | | |

Apartment Number / Numćro d'appartement:

|

6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name of

the country) / Pays (appellation du pays):

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION

DE LA DEMANDE

I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:

Nr 186

II. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay on the territory of the Republic of Poland / Sćjour sur le territoire de la

Rópublique de Pologne:

a) territoire de la Rćpublique de Pologne:

poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / sćjours prócćdents sur le

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (pćriodces ct basc de sćjour)

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland/ sćjour actuel sur le territoire de la Rćpubliquc de Pologne: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X") / (mettre un *X” dans la case adćquate)

1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the Tak / Yes / Oui Nie / No / Non territory of the Republic of Poland?/ Etes-vous sur le territoire de la Rćepublique de Pologne?

2. Od kiedy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?/ Since when have you | | | / | | | / | | | been staying on the territory of the Republic of Poland? / Depuis combien de temps ętes- rok / year / annće miesiąc / month /mois | dzień / day / jour vous sur le territoire de la Rćpublique de Pologne?

3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? LL [TL [LI [TT [| [|

4. Na jakiej podstawie? / What is basis your stay? / Sur quelle base ?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X") / Qmettre un *X” dans la casc adćquate)

1) ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa

2) wizy / visa / visa

Typ wizy / Typc of visa / Type de visa:

Seria / Series / Sćrie: Numer / Number/

Numćro:

Data wydania / Date of | | | | /

issuc / Dćlivrć le: rok / year / annće

Okres pobytu / Period of stay / Pćriode de

miesiąc / month / mois

| Dataupływw | [| JP | [DET | dzień / day ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois - dzień / day / jour £ jour date / Expire lc: dni / days / jours

sćjour:

Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par:

he residence permit for a fixed period / autorisation de rćsidence pour une póriode dćterminće

3) zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / t 4 statusu uchodźcy / the refugee status / statut de refugić 5) zgody na pobyt tolerowany / the permit for tolerated stay / permis de sćjour tolćrć

Nr 186 — 11706 — Poz. 1561

Decyzja wydana przez / The decision issued by / La dćcision dólivrće par: |

| I LLILTLELLTELILTII I

(nazwa organu) / (name of the authority) / (dćnomination de 1 autoritć)

Data wydania / Date of | | / | | I | | |

issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Karta pobytu / Residence card / Carte de sćjour:

Seria / Serics / Numer / Number / | | |

Sćric: Numćro:

issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day ważności / Expiry date rok / year / annće miesiąc / month / mois _ dzień / day / jour U / Expire le:

Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par: | | | | | | | | | | | | | | |

III. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Abroad travels and stays within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et sćjours C lFćtranger durant les 5 dernitres annćes (pays, póriode de sćjour):

IV. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie? / Have you been punished by the courts? / Avez-vous ćtć condamnć(e) par un tribunal? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tiek the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

|| Tak / Yes / Qui

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel ćtait le jugement? A-t-il ćtć exćcutć?

Nie / No / Non

V. Czytoczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia? / Are there any penal proceedings or minor offence proceedings pending against you? / Actuellement, faites-vous l objet d'une procedure judiciaire ou d”une procćdure pour un dćlit?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with "X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

Tak / Yes / Qui

Jakie? / What? / Lesquelles?

Nie / No / Non

Nr 186 — 11707 — Poz. 1561

VI. Czy wywiązuje się Pani (Pan) z zobowiązań podatkowych wobec Skarbu Państwa? / Do you comply with fiscal obligations to the state treasury? / Est-ce que vous vous acquittez des obligations dćclaratives et contributives fiscales envers le budget d Etat?

Tak / Yes/ Qui

Nie / No / Non

Miejsce na znaczek opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ) / Place for a stamp duty for the application and annexes (put by the authority) / Place pour un timbre fiscal Ć titre de la demande et des annexes (C coller par 1 organe)

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes Ć la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (Ć joindre par le demandeur)

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing documents for the purpose of using as authentic ones and using such a document as an authentic one shall result in the refusal or cancellation of the permit. Je dćclare ętre conscient que le dćpót d'une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnćes ou informations fausses, ainsi qu'une fausse dćóclaration lors de la procćdure de la dćlivrance de Iautorisation d'ćtablissement, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d'un document dans le but de Putiliser comme authentique ou Putilisation d”un tel document comme authentique causera le refus ou Pannulation de Pautorisation.

Data i podpis wnioskodawcy / (Date and signature of thc applicant) / Date et signature du demandeur: | | | | | / | | | / | | |

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Nr 186 — 11708 — Poz. 1561

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (Ć remplir par I'organe qui regoit la demande)

Informacja organu przyjmującego wniosek / Information of the authority receiving the application / L'information de 1'organe qui regoit la demande:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | | | | | / | | | / | | | surname, function and signature of the person recciving the application / Date, nom, prónom, fonction ct signature rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / de la personne qui regoit la demande: day / jour

m "Godz Tia MY, Gignac)” A

Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu / Place for confirmation that a fee for issuance of a residence card has been paid / Place pour le recue de la redevance Ć titre de la dćlivrance de la carte de sćjour

Nr 186 — 11709 — Poz. 1561

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L' OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (Ć remplir par I'organe qui regoit la demande)

Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systćme:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numóro de la demande dans le systćme:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, | | | | | / | | | / | | | surname, function and signature of the person handling the case / Date, nom, prónom, fonetion ct signature du rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit lc dossier: day / jour

. Godpis) j Gigsatus) j Giąnatucj A

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type | |

de dćcision:

Data wydania decyzji / Date of issuing / / the decision / Dćlivrće le: rok / year / annće miesiąc / month / mois_ dzień / day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numćro

de la dócision:

Liczba osób objętych decyzją / Number of

persons covered under the decision / Nombre de personnes cnglobćcs par la dćcision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / | | | | | / | | | / | | |

Date ct signature de la personne qui rcęoit la dćcision: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

(podpis) / (signaturc) / (signaturc)

Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de sćjour dćlivrće:

Seria /Series / Numer /Number/ | | |

Sćric: Numśro:

Data wydania / | | | | | / | | / Data upływu | | | | | / | | | / | | |

Datc of issuc / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour date / Expire le: day / jour

Organ wydający / Issuing authority / Dólivrć | | | | | | | | | | | | | | | |

par:

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting thc residence | | | | | / | /

card / Date et signature de la personne qui regoit la carte de sćjour: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień /

day / jour

Nr 186 — 11711 — Poz. 1561

1) POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

2) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.

3) AII required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unexamined.

4) II faut remplir toutes les cases demandćes. En cas d' absence des donnćes nócessaires, la demande pourrait ne pas ętre instruite.

5) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit ętre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

6) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D, E and H should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D, E et H sont Ć remplir par le demandeur.

1) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Część G wypełnia organ rozpatrujący sprawę.

Part F shall be filled in by the authority receiving the application. Part G should be filled in by the authority examining the case.

La partie F est Ć remplir par I organe qui regoit la demande. La partie G est Ć remplir par l organe qui instruit le dossier.

W części A, w rubryce „płeć ” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er).

Dans la partie A, rubrique „sexe” - inscrire: „„M” pour un homme, „„K” pour une femme; rubrique „„ćtat civil”, utilisez une des formulations suivantes: cćlibataire, marić, mariće, divorcće, divorcć, veuve, veuf.

W części H podpis nie może wychodzić poza ramki. In Part H the signature may not exceed the box. Dans la partie H, la signature ne doit pas dćpasser |'encadrement.

W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży wnioskodawcy należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także dodatkowo część H. In the case the application is supposed to also include children and other persons entered into the applicant's travel document, in addition parts A and D should be filled in for each of these persons, stating the degree of kin and the persons covered by the application, who can write should also fill in part H.

Si PFinvitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du demandeur, les parties A et D doivent ętre remplies sćparćment pour chacune de ces personnes, avec l 'indication du degrć de parentć; les personnes englobćes par la demande qui savent ćcrire remplissent aussi la partie H.

10

Nr 186 — 11712 —

WZÓR

Załącznik nr 2

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de Iautorite qui regoit la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na stronie 10 Prior to filing in the application please read the instruction with the notes on page 10 Avant de remplir la demande consultez I'instruction sur la page 10

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be completed in Polish language La demande doit ętre remplie en langue polonaise

rok / year / annće

miesiąc / month / mois

dzień / day / jour

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) /

(lieu et date d

WNIOSEK

u dćpót de la demande)

Fotografia / Photo / Photo (4,5 cm x 3,5 cm)

O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA

DŁUGOTERMINOWEGO WSPÓLNOT EUROPEJSKICH APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR THE LONG-TERM RESIDENT OF THE

EUROPEAN COMMUNITIES

DEMANDE D”AUTORISATION DE SEJOUR DE RESIDENT DE LONGUE DUREE DES

COMMUNAUTES EUROPEENNES

p OUWACYK CZE CCA

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)

(name of the authority the application is submitted) / (dćnomination de I'organe ou la demande est dćposće)

A. LETRANGER

wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant /Ć remplir par le demandeur

1. Nazwisko / Surname / Nom:

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / | | | | | | | | |

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE ALIEN / COORDONNEES DE

Noms prócćdents:

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille:

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom | | | | | | | | |

(próćnoms):

5. Imię ojca / Father's name / Prćnom du pere: | | | | | | | | |

6. Imię matki / Mother's name/ Prónom de la mere:

7. Nazwisko rodowe matki / Mother's maiden name / Nom de famille de [a mere:

8. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 9. Płeć / Sex / Sexe: naissance: rok / year / annće miesiąc month / mois dzień / day / Jour 10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de KODZDZLZD.ZLZLL LLL LLL LLL LJ naissance:

Nr 186

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays):

12. Narodowość / Nationality / Origine:

13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć:

14. Stan cywilny / Marital status / Etat civil:

15. Wykształcenie / Education / Niveau d'ćtudes:

16. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercće:

17. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers:

B.

Seria / Series/ | Numer / Number /

Sćrie: Numóro:

Data wydania / Date of

issue / Dólivrć le: rok / year / annće

Organ wydający ; Issuing authority / Dólivrć par:

Liczba wpisanych osób / Number of persons entered into the travel document / Nombre de personnes inscrites:

c.

L [1 [TLT [LTL [TT TI [TL TLT] L [| |em LI [TLT [TI [TI TT [TT I [TLT [LTL LI [TI [TTL [I TT LT TL TI [TTL

DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

/ /

miesiąc / month / mois

/ /

miesiąc / month / mois

Data upływu ważności / Expiry date / Expire le:

dzień jour

dzień / day / jour

/ day / rok / year / annće

MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SEJOUR

I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended residence on the territory of the Republic of Poland / Lieu de sćjour envisagć sur le territoire de la Rćpublique de Pologne

1. Województwo / Voivodship / Voivodie: 2. Gmina / Municipality / Commune:

3. Miejscowość / City / Localitć:

4. Ulica / Street / Rue:

5. Numer domu / House Number/ Numćro du bątiiment:

7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:

8. Tytuł prawny do zajmowania przez

| | | | 6. Numer mieszkania /

Apartment Number / Numćro d'appartement:

wnioskodawcę lokalu mieszkalnego / Legal title to the apartment occupied by the applicant / Titre legal Ć I'appartement occupć par le demandeur:

Nr 186 — 11714 — Poz. 1561

II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current residence / Domicile actuel:

1. Miejscowość / City / Locali LILLLLLLLILLLLILLLLLLLI

2. Ulica / Street / Rue: | | | | | | | | | | | |

3. Numer domu / House Number / Numćro | | | | | | | | 4. Numer mieszkania / | | | | | | | |

du bątiment: Apartment Number / Numóro d'appartement:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: |

6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name of | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | the country) / Pays (appellation du pays):

D. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:

II. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay on the territory of the Republic of Poland / Sćjour sur le territoire de la Rópublique de Pologne:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / sćjours prócćdents sur le territoire de la Rćpublique de Pologne:

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (póriodes et base de sćjour)

Nr 186 — 11715 — Poz. 1561

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / sćjour actuel sur le territoire de la Rópublique de Pologne:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X")/ (mettre un *X” dans la case adćquate)

1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the Tak / Yes / Qui Nie / No / Non territory of the Republic of Poland?/ Etes-vous sur le territoire de la Rćpublique de Pologne? 2. Od kiedy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?/ Since when have you / / been staying on the territory of the Republic of Poland? / Depuis combien de temps ętes- rok / year / annóe miesiąc / month / mois dzień / day / jour

vous sur le territoire de la Republique de Pologne

1

„ W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

4. Na jakiej podstawie? / What is basis your stay? / Sur quelle base ? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X") / (mettre un *X” dans la case adćquate)

15) || ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa

2) ||] wizy / visa / visa Typ wizy / Type of visa / Type de visa: | | | | | | | | | | | | | | |

Seria / Series / Sćrie: LJ Numer / Number/ | | | | | | |

Numćro: Data wydania / Date of / / | Data upływu / / issue / Dćlivre le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois _ dzień / day t jour date / Expire le: / jour Okres pobytu / Period of stay / Póriode de dni / days / jours

sćjour:

Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par: |

3) m zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / the residence permit for a fixed period / autorisation de residence pour une pćriode determinće

4 LL] zezwolenia na osiedlenie się / the permit to settle / autorisation d'ćtablissement

Wydanego przez / The decision issued by / La dćcision dólivróe par: (nazwa organu) / (name of the authority) / (dćnomination de |” organe)

Data wydania / Date of | | | | | | | Le] | |

issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ jour

Karta pobytu / Residence card / Carte de sćjour:

Seria / Series / Numer / Number /

Sćrie: Numóro: Data wydania / Date of | | | | | / | / | | | Data upływu | | | | | / | | | / | | | issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/day ważności / Expiry date rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day

4 jour / Expire le: / jour

Organ wydający / Issuing authority / Dźlivrć par: | | | | | | | | | | | | | | | |

III. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et sćjours Ć Pćtranger durant les 5 dernitres annćes (pays, póriode de sćjour):

Nr 186 — 11716 — Poz. 1561

IV. Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (kraj, data udzielenia, organ udzielający) / The residence permit for the long-term resident of the European Communities granted in another European Union member state (country, issue data, issuing authority) / Le permis de sćjour de

rćsident de longe durće des Communautćs europćenne accordć dans un autre pays membre de IUnion europćenne (pays, data de dćlivrance, autoritć):

V. Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego utrzymaniu oraz wysokość dochodu / Source of income sufficient to cover maintenance costs of the applicant and the family financially dependent on the applicant and the amount of income / Source de revenu suffisant Ć supporter les cołts de la vie du demandeur et charges d”entretient de la famille entretenue par le demandeur et le montant du revenu:

Liczba osób pozostających na utrzymaniu / Number of

persons financially dependent on the applicant / Nombre de personnes entretenues par le demandeur:

VI. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne / Health insurance coverage / Coverture assurće par I"asurance mćdicale:

VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie? / Have you been punished by court? / Avez-vous ćtć condamnć(e) par un tribunal?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

|| Tak / Yes / Oui

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel €tait le jugement? A-t-il ćtć execute?

Nie / No / Non

VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia? / Are there any penal

proceedings or minor offence proceedings pending against you? / Actuellement, faites-vous I'objet d'une procedure judiciaire ou d'une procćdure pour un dćlit?

(zaznaczyć znakiem ,„„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

|| Tak / Yes / Oui

Jakie? / What? / Lesquelles?

Nie / No / Non

Nr 186 — 11717 — Poz. 1561

IX. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym np. zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any obligations resulting from court verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimony in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Y a-t-il des obligations qui pesent sur vous et qui rćsultent des arrętćs des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, comme pension alimentaire, sur le territoire de la Rópublique de Pologne ou Ć Pćtranger?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *"X”)/ (mettre un X dans la case adćquate)

Tak / Yes / Qui

Jakie? / What? / Lesquelles?

Nie / No / Non

Miejsce na znaczek opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ) / Place for a stamp duty for the application and annexes (put by the authority) / Place pour un timbre fiscal Ć titre de la demande et des annexes (C coller par I'organe)

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes Ć la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (C joindre par le demandeur)

Data i podpis wnioskodawcy / (Date and signature of the applicant) / Date et signature du demandeur:

/ U miesiąc / month / mois dzień / day / jour

rok / year / annóe

(podpis) / (signature) / (signature)

Nr 186 — 11718 — Poz. 1561

E. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (Ć remplir par Iorgane qui recoit la dermande)

Informacja organu przyjmującego wniosek / Information of the authority receiving the application / L'information de l'organe qui regoit la demande:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | | | | | / | | | / | | | surname, function and signature of the person receiving the application / Date, nom, próćnom, fonction et signature rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / de la personne qui regoit la demande: day / jour

——odpiej 7 (Gignaturej Gięnaturej ne

Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu / Place for confirmation that a fee for issuance of a residence card has been paid / Place pour le recgue de la redevance C titre de la dólivrance de la carte de sćjour

Nr 186 — 11719 —

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority reviewing the application) / (Ć remplir par I'organe qui regoit la demande)

Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,

surname, function and signature of the persan handling the case / Date, nom, prenom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier:

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type | | | | | | | | | |

de dócision:

Data wydania decyzji / Date of issuing / / the decision / Dćlivrće le:

Numer decyzji / Decision number / Numóro de la dócision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature de la personne qui regoit la dócision:

Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de sćjour dćlivrće:

Seria / Series/ Numer / Number/ | | | | | | | |

Serie: Numóro:

/ / rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień / day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour LI [ [1] I IL] JI

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

-_ (podpis) / (signature) / (signature)

Data wydania / / / Data upływu / /

Date of issue / Dćlivre le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day [jour qąte / Expire le: day I jour

Organ wydający / Issuing authority / Delivre | | | | | | | | | | | | | | |

par:

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence | | / | | / |

card / Date et signature de la personne qui regoit la carte de sćjour: rok / year / annće miesiąc / month * mois dzień /

day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)