Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Nr 123 — 10384 — Poz. 836 836 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 7 lipca 2010 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego Na podstawie art. 15 ust. 9 ustawy z dnia 7 wrześ- b) oświadczenia o dochodzie członków rodziny nia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do ali- rozliczających się na podstawie przepisów o zrymentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.2)) czałtowanym podatku dochodowym od niektózarządza się, co następuje: rych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, uzyskanym w roku kalendarzowym § 1. Rozporządzenie określa: poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór 1) sposób i tryb postępowania w sprawach o przy- oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozpoznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego, rządzenia, zwanych dalej „świadczeniami”, i wstrzymywania c) o świadczenia o dochodzie członków rodziny ich wypłaty; niepodlegającym opodatkowaniu, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres 2) sposób ustalania dochodu uprawniającego do świadczeniowy; wzór oświadczenia określa zaświadczeń; łącznik nr 4 do rozporządzenia; 3) wzory: 2) zaświadczenie organu prowadzącego postępowaa) wniosku o ustalenie prawa do świadczeń, nie egzekucyjne o bezskuteczności egzekucji b) zaświadczenia o dochodzie podlegającym opo- świadczeń alimentacyjnych zawierające informadatkowaniu podatkiem dochodowym od osób cję o stanie egzekucji, przyczynach jej bezskuteczfizycznych na zasadach ogólnych, ności oraz o działaniach podejmowanych w celu wyegzekwowania zasądzonych świadczeń alimenc) oświadczeń o dochodach rodziny, w tym tacyjnych; wzór zaświadczenia określa załącznik oświadczeń osób rozliczających się na podstanr 5 do rozporządzenia. wie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąga- § 3. Formularze wniosków, zaświadczeń i oświadnych przez osoby fizyczne, oraz innych oświadczeń niezbędnych do przyznania świadczeń udostępczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prania organ właściwy wierzyciela. wa do świadczeń, d) zaświadczenia organu prowadzącego postępo- § 4. 1. Dodatkowe dokumenty wymagane przez wanie egzekucyjne o bezskuteczności egzekucji, organ właściwy wierzyciela, poza dokumentami wyzawierającego informację o stanie egzekucji, mienionymi w § 2 ust. 2, mogą być składane w formie przyczynach jej bezskuteczności oraz o działa- kopii. niach podejmowanych w celu wyegzekwowa- 2. Kopię dokumentów uwierzytelnia organ właścinia zasądzonych świadczeń alimentacyjnych. wy wierzyciela, notariusz lub instytucja, która doku- § 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świad- ment wydała. czeń wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie § 5. 1. W przypadku złożenia nieprawidłowo wyprawa do świadczeń, zwanego dalej „wnioskiem”, któpełnionego wniosku organ właściwy wierzyciela wzyrego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. wa pisemnie wnioskodawcę do poprawienia lub uzu- 2. Do wniosku należy dołączyć: pełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. 1) zaświadczenia lub oświadczenia dokumentujące wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio: 2. W przypadku złożenia wniosku bez wymagaa) zaświadczenia o dochodzie członków rodziny nych dokumentów organ właściwy wierzyciela przyjpodlegającym opodatkowaniu podatkiem docho- muje wniosek i wzywa pisemnie wnioskodawcę do dowym od osób fizycznych na zasadach ogól- uzupełnienia brakujących dokumentów w terminie nie nych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprze- krótszym niż 14 dni i nie dłuższym niż 30 dni. dzającym okres świadczeniowy; wzór zaświad- 3. W przypadku niezastosowania się do wezwania, czenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia, o którym mowa w ust. 1 lub 2, organ właściwy wierzyciela wydaje decyzję o pozostawieniu wniosku bez 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem admi- rozpatrzenia. nistracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów 4. W przypadku gdy przyczyną niedostarczenia z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zawymaganego dokumentu przez wnioskodawcę jest kresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. niewydanie w terminie dokumentu przez właściwą in- Nr 216, poz. 1598). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały stytucję oraz wnioskodawca może to udokumentoogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800 wać, świadczenia przysługują, począwszy od miesiąi Nr 98, poz. 817 oraz z 2010 r. Nr 81, poz. 530. ca, w którym wniosek został złożony.

Nr 123 — 10385 — Poz. 836 § 6. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia świadczeń na wniosek osoby, która przebywa na tere- roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód nie danej miejscowości bez zamiaru stałego pobytu, członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa wszczyna organ właściwy ze względu na miejsce po- do świadczeń. bytu wierzyciela. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt czasowy lub 5. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu. granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym pod- 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ stawę ustalenia prawa do świadczeń, i dochód ten nie właściwy ze względu na miejsce pobytu wierzyciela zostanie wykazany w zaświadczeniu, o którym mowa występuje do organu właściwego ze względu na ostat- w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, przeliczenia dokonuje się na nie miejsce zamieszkania wierzyciela o potwierdzenie, podstawie średniego kursu walut ogłaszanego przez że na wskazaną we wniosku osobę nie wypłaca się Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego świadczeń. dnia roboczego pełnego miesiąca, w którym uzyskał dochód. § 7. Po spełnieniu wszystkich warunków organ właściwy wierzyciela przyznaje świadczenia. § 10. 1. W przypadku gdy małżonek rodzica osoby, na którą jest składany wniosek, zaginął, do wniosku § 8. 1. W przypadku gdy organ właściwy wierzycie- dołącza się zaświadczenie właściwej jednostki Policji la poweźmie wątpliwość co do okoliczności mających o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przywpływ na prawo do świadczeń, powiadamia nie- padku cudzoziemców — właściwej instytucji. zwłocznie osobę pobierającą świadczenia o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym 2. Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaś- dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, nień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych doku- a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzimentów. nie, nie uwzględnia się tego małżonka. 2. W przypadku niezłożenia w wyznaczonym termi- 3. Organ właściwy wierzyciela występuje raz na nie wyjaśnień w sprawie lub niedostarczenia niezbęd- kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej nych dokumentów wstrzymuje się wypłatę świadczeń. instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym małżonku. § 9. 1. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem do- § 11. 1. W przypadku utraty przez członka rodziny chodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, dochodu od dochodu rodziny odejmuje się przeciętną wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne oblicza miesięczną kwotę utraconego dochodu. się według wzoru: 2. Prawo do świadczeń ustala się od pierwszego S = Sp (P — Sus), pełnego miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła utrata dochodu, nie wcześniej jednak gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest nastę- niż od miesiąca złożenia wniosku. pujące: 3. Do wniosku należy dołączyć dokument potwier- S — składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażodzający utratę przez członka rodziny dochodu oraz wyna w złotych, sokość utraconego dochodu. Sp — stopa procentowa składki na ubezpieczenie zdrowotne, § 12. 1. W przypadku uzyskania przez członka rodziny dochodu po roku, z którego dochody stanowią P — przychód wyrażony w złotych, podstawę do ustalenia prawa do świadczeń, do do- Sus — składka na ubezpieczenie społeczne wyrażo- chodu rodziny dodaje się miesięczną kwotę dochodu na w złotych. uzyskanego przez członka rodziny, o ile dochód ten osoba otrzymuje w dniu ustalania prawa do świad- 2. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowią- czeń. zania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu uzyskanego przez członków rodziny w roku 2. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierkalendarzowym poprzedzającym okres świadczenio- dzający uzyskanie przez członka rodziny dochodu oraz wy odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych w ro- wysokość uzyskanego dochodu. ku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy. 3. W przypadku gdy dochód rodziny powiększony o uzyskany dochód powoduje utratę prawa do świad- 3. W przypadku posiadania gospodarstwa rolnego czeń, świadczenia nie przysługują od miesiąca nastędochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej pującego po pierwszym pełnym miesiącu od uzyskaliczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się nia dochodu. w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy. § 13. W przypadku gdy członek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub 4. W przypadku gdy członek rodziny osiąga docho- otrzymuje w wysokości niższej lub wyższej od ustalody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, które nie nej w tytule egzekucyjnym, do dochodu rodziny stasą wykazane w zaświadczeniu, o którym mowa w § 2 nowiącego podstawę ustalenia prawa do świadczeń ust. 2 pkt 1 lit. a, dokonuje się ich przeliczenia na pod- wlicza się alimenty w otrzymywanej wysokości udostawie średniego kursu walut ogłaszanego przez Pre- kumentowanej:

Nr 123 — 10386 — Poz. 836 1) przez organ prowadzący postępowanie egzekucyj- § 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ne w zaświadczeniu o całkowitej lub częściowej ogłoszenia.3) bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, w przypad- Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak ku uzyskania alimentów niższych niż ustalone w tytule egzekucyjnym; 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu 2) w oświadczeniu o wysokości otrzymanych aliustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń mentów lub zaświadczeniu organu prowadzącego i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu postępowanie egzekucyjne o wysokości wyegzealimentacyjnego (Dz. U. Nr 136, poz. 855), które traci moc kwowanych alimentów, gdy jest prowadzona egz dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na zekucja komornicza, w przypadku uzyskania ali- podstawie art. 36 pkt 12 ustawy z dnia 7 maja 2009 r. mentów wyższych niż ustalone w tytule egzeku- o uchyleniu lub zmianie niektórych upoważnień do wydacyjnym. wania aktów wykonawczych (Dz. U. Nr 98, poz. 817).

Nr 123 — 10387 — Poz. 836 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 lipca 2010 r. (poz. 836) Załącznik nr 1 WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO C z ę ś ć I 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia2)

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego:

1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. 2) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja okazała się bezskuteczna, a przypadku niepełnoletniej osoby uprawnionej do alimentów — jej przedstawiciel ustawowy. 3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców — serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 4) Wpisać miejscowość, ulicę, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, pocztę.

Nr 123 — 10388 — Poz. 836 3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, otrzymującego świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego dziecko, a także rodzica osoby uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów. W skład rodziny wchodzą: 1. ...................................................................................................................................................................................... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa ..................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urząd skarbowy 2. ...................................................................................................................................................................................... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa ..................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urząd skarbowy 3. ...................................................................................................................................................................................... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa ..................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urząd skarbowy 4. ...................................................................................................................................................................................... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa ..................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urząd skarbowy 5. ...................................................................................................................................................................................... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa ..................................................................................................................................................................................... PESEL3) NIP3) urząd skarbowy 4. Inne dane 4.1. Ł ączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób wyniosła w roku .................5) .................... zł ..... gr. 4.2. Dochód utracony z roku .................5) miesięcznie wyniósł .................... zł .... gr. 4.3. Dochód uzyskany w roku .................6) miesięcznie wyniósł .................... zł .... gr. 5) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego. 6) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

Nr 123 — 10389 — Poz. 836 C z ę ś ć II 1. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (oświadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów) Oświadczam, że: — powyższe dane są prawdziwe, — zapoznałam(-łem) się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, — osoba(-by) uprawniona(-ne), w której imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w rodzinie zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, — osoba(-by) uprawniona(-ne), w której imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie jest osobą pełnoletnią, która posiada własne dziecko, ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia) — osoba(-by) uprawniona(-ne), w której imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będzie się uczyć w szkole lub w szkole wyższej, — w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby (osób) uprawnionej(-nych), w której imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego. ........................................................................ (data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia) 2. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona do świadczeń alimentacyjnych) Oświadczam, że: — powyższe dane są prawdziwe, — zapoznałam(-łem) się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, — nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, — nie posiadam własnego dziecka. ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia) Oświadczam, że: — w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będę uczyć się w szkole lub w szkole wyższej, — w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego. ........................................................................ (data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia) Oświadczam, że: przekazałam(-łem) organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbędne do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi. ........................................................................ (data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Nr 123 — 10390 — Poz. 836 Oświadczam, że: do alimentacji zobowiązani są: 1) ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................; (imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) 2) ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................; (imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) 3) ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................; (imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) 4) ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia) W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, wyjazdu członka rodziny za granicę w celu pracy zarobkowej, ukończenia przez osobę uprawnioną do świadczeń z funduszu alimentacyjnego 18. roku życia lub 25. roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, oraz zmian w wysokości egzekwowanych przez komornika sądowego świadczeń alimentacyjnych osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela. ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) ...................................................................................................................................................................................... 2) ...................................................................................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................................................................................... 4) ...................................................................................................................................................................................... 5) ...................................................................................................................................................................................... 6) ......................................................................................................................................................................................

Nr 123 — 10391 — Poz. 836 Pouczenie 1. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.)). 2. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia 18. roku życia albo, w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończenia 25. roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności — bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów). 3. Świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przysługuje (art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów), jeżeli osoba uprawniona: 1) została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w rodzinie zastępczej; 2) jest pełnoletnia i posiada własne dziecko; 3) zawarła związek małżeński. 4. Zgodnie z art. 233 § 6 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. …….................................................................. (data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Nr 123 — 10392 — Poz. 836 Załącznik nr 2 WZÓR Nazwa i adres organu podatkowego .......................................................................................... (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE CZŁONKÓW RODZINY PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY Nr zaświadczenia

W roku podatkowym .........................................................: 1) przychód wyniósł ............................................. zł ............ gr; 2) dochód2) wyniósł ............................................ zł ............ gr; 3) podatek należny wyniósł ................................. zł ............ gr; 4) składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły ........................................... zł ............ gr; 5) składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły ........................................... zł ............ gr. ..……........................ ............................................................................................. (pieczęć urzędowa) (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) 1) Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu. 2) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, oraz o należny podatek dochodowy.

Nr 123 — 10393 — Poz. 836 Załącznik nr 3 WZÓR ............................................................. (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym ......................... uzyskałam(-łem) dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) q ryczałtu ewidencjonowanego, q karty podatkowej. 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2—4 wyniósł ............................................... zł .......... gr. 2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ......................................... zł .......... gr. 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ........................................ zł .......... gr. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł .......................................... zł .......... gr. .............................................. ............................................................... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

Nr 123 — 10394 — Poz. 836 Załącznik nr 4 WZÓR ............................................................. (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE CZŁONKÓW RODZINY NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym ................... uzyskałam(-łem) dochód w wysokości ................... zł ...... gr z tytułu: 1) gospodarstwa rolnego1) — ............................. zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ...........); 2) .....................................................................................................................................................................................; 3) .....................................................................................................................................................................................; 4) .................................................................................................................................................................................... . ....................................... ……….................................................... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie) Pouczenie Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.)) w związku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.): — renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, — dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, — świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, — emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939—1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, — renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy, — zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 1) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Nr 123 — 10395 — Poz. 836 — środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc, — należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą — w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), — należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, — należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, — dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, — alimenty na rzecz dzieci, — stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, — kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, — należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, — dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.), — dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, — ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”, — ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003—2006, — świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, — dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, — dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, — renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich.

Nr 123 — 10396 — Poz. 836 Załącznik nr 5 WZÓR ................................................... data wpłynięcia wniosku o wydanie Organ egzekucyjny zaświadczenia (wypełnia organ egzekucyjny) .......................................................................... w ...................................................................... ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ŚWIADCZEŃ ALIMENTACYJNYCH

II. EGZEKUCJA I NALEŻNOŚCI: 1. Okazała się bezskuteczna2): tak nie 2. Kwota zobowiązań dłużnika alimentacyjnego na dzień wystawiania zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji z tytułu: 1) wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego …......................... zł ….... gr; 2) wypłaconych zaliczek alimentacyjnych …......................... zł ….... gr; 3) należności wierzyciela alimentacyjnego …......................... zł ….... gr; 4) należności likwidatora funduszu alimentacyjnego powstałych z tytułu świadczeń alimentacyjnych wypłaconych przed dniem 1 maja 2004 r. …......................... zł ….... gr. III. PRZYCZYNY BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO: ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..............

Nr 123 — 10397 — Poz. 836 IV. DZIAŁANIA PODEJMOWANE W CELU WYEGZEKWOWANIA ZASĄDZONYCH ALIMENTÓW: ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….............. ……..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..............

Informacja dla organu właściwego wierzyciela Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują w wysokości bieżąco ustalonych alimentów, jednakże nie wyższej niż 500 zł (art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów). Ustalając wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego, bierze się pod uwagę wyłącznie wysokość zasądzonych alimentów (tabela I rubryka 3) oraz informację o bezskuteczności egzekucji (tabela II poz. 1). Pozostałe informacje zawarte w zaświadczeniu organu egzekucyjnego nie mają wpływu na wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego i są zbierane wyłączenie w celach sprawozdawczych. 1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców — serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Za bezskuteczność egzekucji uważa się także brak możliwości wszczęcia egzekucji (art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.)).