Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

855 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 28 lipca 2008 r. w sprawie sposobu i trybu post´powania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaÊwiadczeƒ i oÊwiadczeƒ o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego

4. Wprzypadku gdy przyczynà niedostarczenia wy- 3. Wprzypadku posiadania gospodarstwa rolnego maganego dokumentu przez wnioskodawc´ jest nie- dochód rodziny ustala si´ na podstawie przeci´tnej wydanie w terminie dokumentu przez w∏aÊciwà insty- liczby hektarów przeliczeniowych znajdujàcych si´ tucj´ oraz wnioskodawca mo˝e to udokumentowaç, w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprze- Êwiadczenia przys∏ugujà, poczàwszy od miesiàca, dzajàcym okres Êwiadczeniowy. w którym wniosek zosta∏ z∏o˝ony. 4. Wprzypadku gdy cz∏onek rodziny osiàga docho- § 6. 1. Post´powanie w sprawie o przyznanie dy poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, które nie Êwiadczeƒ na wniosek osoby, która przebywa na tere- sà wykazane w zaÊwiadczeniu, o którym mowa w § 2 nie danej miejscowoÊci bez zamiaru sta∏ego pobytu, ust. 2 pkt 1 lit. a, dokonuje si´ ich przeliczenia na podwszczyna organ w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce po- stawie Êredniego kursu walut og∏aszanego przez Prebytu wierzyciela. Do wniosku do∏àcza si´ dokument zesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia potwierdzajàcy tymczasowe zameldowanie lub po- roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód twierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu. cz∏onków rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce pobytu wierzyciela 5. W przypadku gdy cz∏onek rodziny uzyska poza wyst´puje do organu w∏aÊciwego ze wzgl´du na granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego ostatnie miejsce zamieszkania wierzyciela o potwiernie osiàga∏ wroku kalendarzowym stanowiàcym poddzenie, ˝e na wskazanà we wniosku osob´ nie wyp∏astaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ, idochód ten nie ca si´ Êwiadczeƒ. zostanie wykazany w zaÊwiadczeniu, o którym mowa w § 2 ust. 2 pkt 1 lit. a, przeliczenia dokonuje si´ na § 7. Po spe∏nieniu wszystkich warunków organ podstawie Êredniego kursu walut og∏aszanego przez w∏aÊciwy wierzyciela przyznaje Êwiadczenia. Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego pe∏nego miesiàca, w którym uzyska∏ § 8. 1. Wprzypadku gdy organ w∏aÊciwy wierzycie- dochód. la poweêmie wàtpliwoÊç co do okolicznoÊci majàcych wp∏yw na prawo do Êwiadczeƒ, powiadamia nie- § 10. 1. Wprzypadku gdy ma∏˝onek rodzica osoby, zw∏ocznie osob´ pobierajàcà Êwiadczenia o konieczna którà jest sk∏adany wniosek, zaginà∏, do wniosku noÊci z∏o˝enia wwyznaczonym terminie, nie d∏u˝szym do∏àcza si´ zaÊwiadczenie w∏aÊciwej jednostki Policji ni˝ 14 dni, liczàc od dnia otrzymania wezwania, wyo przyj´ciu zg∏oszenia zagini´cia ma∏˝onka, a w przyjaÊnieƒ w sprawie lub dostarczenia niezb´dnych dopadku cudzoziemców — w∏aÊciwej instytucji. kumentów. 2. Ustalajàc dochód rodziny, nie uwzgl´dnia si´ 2. Wprzypadku niez∏o˝enia wwyznaczonym termidochodu uzyskiwanego przez zaginionego ma∏˝onka, nie wyjaÊnieƒ wsprawie lub niedostarczenia niezb´da ustalajàc dochód w przeliczeniu na osob´ w rodzinych dokumentów wstrzymuje si´ wyp∏at´ Êwiadczeƒ. nie, nie uwzgl´dnia si´ tego ma∏˝onka. § 9. 1. Wprzypadku gdy cz∏onek rodziny osiàga do- 3. Organ w∏aÊciwy wierzyciela wyst´puje raz na chody podlegajàce opodatkowaniu podatkiem dochokwarta∏ do w∏aÊciwej jednostki Policji albo w∏aÊciwej dowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym wysokoÊç sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne oblicza ma∏˝onku. si´ wed∏ug wzoru: S = Sp (P – Sus) § 11. 1. W przypadku utraty przez cz∏onka rodziny dochodu od dochodu rodziny odejmuje si´ przeci´tnà gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest nast´pu- miesi´cznà kwot´ utraconego dochodu. jàce: S — sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne wyra˝o- 2. Nie pomniejsza si´ dochodu rodziny o utracony na w z∏otych, dochód, je˝eli w tym samym roku kalendarzowym Sp — stopa procentowa sk∏adki na ubezpieczenie osoba uzyska∏a inny dochód inie utraci∏a go przed z∏ozdrowotne, ˝eniem wniosku, bez wzgl´du na przerw´ wuzyskiwaniu dochodów w roku kalendarzowym poprzedzajà- P — przychód wyra˝ony w z∏otych, cym okres Êwiadczeniowy. Sus — sk∏adka na ubezpieczenia spo∏eczne wyra˝ona w z∏otych. 3. Prawo do Êwiadczeƒ ustala si´ od pierwszego pe∏nego miesiàca nast´pujàcego po miesiàcu, w któ- 2. W przypadku gdy cz∏onek rodziny ma zobowiàzania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od rym nastàpi∏a utrata dochodu, nie wczeÊniej jednak dochodu uzyskanego przez cz∏onków rodziny w roku ni˝ od miesiàca z∏o˝enia wniosku. kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadczeniowy odejmuje si´ kwot´ alimentów zap∏aconych w ro- 4. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument potwierku kalendarzowym poprzedzajàcym okres Êwiadcze- dzajàcy utrat´ przez cz∏onka rodziny dochodu oraz wyniowy. sokoÊç utraconego dochodu.

§ 12. 1. W przypadku uzyskania przez cz∏onka ro- nowiàcego podstaw´ ustalenia prawa do Êwiadczeƒ dziny dochodu po roku, z którego dochody stanowià wlicza si´ alimenty w otrzymywanej wysokoÊci, udopodstaw´ do ustalenia prawa do Êwiadczeƒ, do do- kumentowanej: chodu rodziny dodaje si´ miesi´cznà kwot´ dochodu 1) przez organ prowadzàcy post´powanie egzekucyjuzyskanego przez cz∏onka rodziny, o ile dochód ten ne w zaÊwiadczeniu o ca∏kowitej lub cz´Êciowej osoba otrzymuje w dniu ustalania prawa do ÊwiadbezskutecznoÊci egzekucji alimentów, atak˝e owyczeƒ. sokoÊci wyegzekwowanych alimentów, wprzypadku uzyskania alimentów ni˝szych ni˝ ustalone wty- 2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokument potwiertule egzekucyjnym; dzajàcy uzyskanie przez cz∏onka rodziny dochodu oraz wysokoÊç uzyskanego dochodu. 2) woÊwiadczeniu owysokoÊci otrzymanych alimentów lub zaÊwiadczeniu organu prowadzàcego po- 3. W przypadku gdy dochód rodziny powi´kszony st´powanie egzekucyjne owysokoÊci wyegzekwoo uzyskany dochód powoduje utrat´ prawa do Êwiad- wanych alimentów, gdy jest prowadzona egzekuczeƒ, Êwiadczenia nie przys∏ugujà od miesiàca nast´- cja komornicza, wprzypadku uzyskania alimentów pujàcego po pierwszym pe∏nym miesiàcu od uzyska- wy˝szych ni˝ ustalone w tytule egzekucyjnym. nia dochodu. § 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem § 13. Wprzypadku gdy cz∏onek rodziny ma ustalo- 1 sierpnia 2008 r. ne prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje w wysokoÊci ni˝szej lub wy˝szej od ustalo- Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: nej w tytule egzekucyjnym, do dochodu rodziny sta- w z. A. Ch∏oƒ-Domiƒczak

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 28 lipca 2008 r. (poz. 855) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

2. Wnosz´ o ustalenie prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego:

— osoba(-by)uprawniona(-ne), wktórej imieniu ubiegam si´ oÊwiadczenia zfunduszu alimentacyjnego, wkolejnym roku szkolnym lub akademickim b´dzie si´ uczyç w szkole lub w szkole wy˝szej, — wprzypadku rezygnacji zkontynuacji nauki osoby (osób) uprawnionej(-nych), wktórej imieniu ubiegam si´ oÊwiadczenia zfunduszu alimentacyjnego, zobowiàzuj´ si´ niezw∏ocznie poinformowaç organ przyznajàcy Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ....................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ oÊwiadczenia) 2. OÊwiadczenia s∏u˝àce ustaleniu prawa do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego (oÊwiadcza pe∏noletnia osoba uprawniona do Êwiadczeƒ alimentacyjnych) OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am(-∏em) si´ z warunkami uprawniajàcymi do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego, — nie pozostaj´ wzwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywam winstytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je˝eli instytucje te zapewniajà nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, — nie posiadam w∏asnego dziecka. ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ oÊwiadczenia) OÊwiadczam, ˝e: — w kolejnym roku szkolnym lub akademickim b´d´ uczyç si´ w szkole lub w szkole wy˝szej, — w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiàzuj´ si´ niezw∏ocznie poinformowaç organ przyznajàcy Êwiadczenia z funduszu alimentacyjnego. ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ oÊwiadczenia) OÊwiadczam, ˝e: przekaza∏am(-∏em) organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezb´dne do prowadzenia post´- powania egzekucyjnego przeciwko d∏u˝nikowi. ......................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ oÊwiadczenia) OÊwiadczam, ˝e: do alimentacji zobowiàzani sà: 1) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) 2) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)

3) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) 4) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) ....................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ oÊwiadczenia) W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do Êwiadczeƒ zfunduszu alimentacyjnego, zw∏aszcza uzyskania dochodu, wyjazdu cz∏onka rodziny poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej w celu pracy zarobkowej, ukoƒczenia przez osob´ uprawnionà do Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego 18. roku ˝ycia lub 25. roku ˝ycia, je˝eli uczy si´ w szkole lub w szkole wy˝szej, oraz zmian w wysokoÊci egzekwowanych przez komornika sàdowego Êwiadczeƒ alimentacyjnych osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach organ w∏aÊciwy wierzyciela. ....................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ oÊwiadczenia) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1) ...................................................................................................................................................................................... 2) ...................................................................................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................................................................................... 4) ...................................................................................................................................................................................... 5) ...................................................................................................................................................................................... 6) ...................................................................................................................................................................................... Pouczenie 1. Âwiadczenia z funduszu alimentacyjnego przys∏ugujà osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, je˝eli egzekucja okaza∏a si´ bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r. Nr 134, poz. 850). 2. Âwiadczenia zfunduszu alimentacyjnego przys∏ugujà osobie uprawnionej do ukoƒczenia 18. roku ˝ycia albo, w przypadku gdy uczy si´ w szkole lub szkole wy˝szej, do ukoƒczenia 25. roku ˝ycia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci — bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów). 3. Âwiadczenie zfunduszu alimentacyjnego nie przys∏uguje (art. 10 ust. 2 ustawy zdnia 7 wrzeÊnia 2007 r. opomocy osobom uprawnionym do alimentów), je˝eli osoba uprawniona: 1) zosta∏a umieszczona w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie albo w rodzinie zast´pczej; 2) jest pe∏noletnia i posiada w∏asne dziecko; 3) zawar∏a zwiàzek ma∏˝eƒski. 4. Zgodnie zart. 233 § 6 Kodeksu karnego za z∏o˝enie fa∏szywego oÊwiadczenia grozi kara pozbawienia wolno- Êci do lat 3. ....................................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´ oÊwiadczenia)

W roku podatkowym ....................................... 1. Przychód wyniós∏ .............................. z∏ ...... gr. 2. Dochód2) wyniós∏ .............................. z∏ ...... gr. 3. Podatek nale˝ny wyniós∏ .............................. z∏ ...... gr. 4. Sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wynios∏y .............................. z∏ ...... gr. 5. Sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne odliczone od dochodu wynios∏y .............................. z∏ ...... gr. .................................................... ............................................................................................ (piecz´ç urz´dowa) (podpis zpodaniem imienia, nazwiska istanowiska s∏u˝bowego) ——————— 1) Wype∏niç wprzypadku ∏àcznego rozliczania si´ ma∏˝onków zosiàgni´tego dochodu. 2) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne i zdrowotne oraz onale˝ny podatek dochodowy.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR .......................................................... (imi´ i nazwisko) OÂWIADCZENIE O DOCHODZIE CZ¸ONKÓW RODZINY ROZLICZAJÑCYCH SI¢ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZA¸TOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIÑGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ÂWIADCZENIOWY OÊwiadczam, ˝e w roku kalendarzowym ................. uzyska∏am(-∏em) dochód z dzia∏alnoÊci opodatkowanej w formie: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat) ❏ rycza∏tu ewidencjonowanego ❏ karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z poz. 2—4 wyniós∏ ................................ z∏ ...... gr. 2. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne wynios∏y ...................... z∏ ...... gr. 3. Nale˝ne sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne wynios∏y ..................... z∏ ...... gr. 4. Nale˝ny zrycza∏towany podatek dochodowy wyniós∏ ....................... z∏ ...... gr. ........................................... ......................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie)

Za∏àcznik nr 4 WZÓR ............................................ (imi´ inazwisko) OÂWIADCZENIE O DOCHODZIE CZ¸ONKÓW RODZINY NIEPODLEGAJÑCYM OPODATKOWANIU, UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJÑCYM OKRES ÂWIADCZENIOWY OÊwiadczam, ˝e wroku kalendarzowym ............ uzyska∏am(-∏em) dochód wwysokoÊci .................... z∏ .......... gr z tytu∏u: 1. gospodarstwa rolnego1)— ...................... z∏ (powierzchnia gospodarstwa wha przeliczeniowych ...................) 2. ....................................................................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................................................................... 4. ....................................................................................................................................................................................... ............................................ ......................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) —————— 1) 12 xprzeci´tna liczba ha przeliczeniowych wroku kalendarzowym poprzedzajàcym okres zasi∏kowy xkwota miesi´cznego dochodu z1 ha przeliczeniowego og∏aszana wdrodze obwieszczenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystycznego. Pouczenie OÊwiadczenie obejmuje nast´pujàce dochody w zakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r. Nr 134, poz. 850) w zwiàzku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z póên. zm.)): — renty okreÊlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — renty wyp∏acone osobom represjonowanym i cz∏onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreÊlonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — Êwiadczenia pieni´˝ne oraz rycza∏t energetyczny okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym iuprawnieniach przys∏ugujàcych ˝o∏nierzom zast´pczej s∏u˝by wojskowej przymusowo zatrudnianym wkopalniach w´gla, kamienio∏omach, zak∏adach rud uranu i batalionach budowlanych, — dodatek kombatancki, rycza∏t energetyczny idodatek kompensacyjny okreÊlone wprzepisach okombatantach oraz niektórych osobach b´dàcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, — Êwiadczenie pieni´˝ne okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym przys∏ugujàcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym wobozach pracy przez III Rzesz´ Niemieckà lub Zwiàzek Socjalistycznych Republik Radzieckich, — emerytury irenty otrzymywane przez osoby, które utraci∏y wzrok wwyniku dzia∏aƒ wlatach 1939—1945 lub eksplozji pozosta∏ych po tej wojnie niewypa∏ów i niewybuchów, — renty inwalidzkie ztytu∏u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz∏onków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta∏o wzwiàzku zprzymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy, — zasi∏ki chorobowe okreÊlone w przepisach o ubezpieczeniu spo∏ecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych,

— Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad´ Ministrów, w∏aÊciwego ministra lub agencje rzàdowe, w tym równie˝ w przypadkach, gdy przekazanie tych Êrodków jest dokonywane za poÊrednictwem podmiotu upowa˝nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma s∏u˝yç ta pomoc, — nale˝noÊci ze stosunku pracy lub z tytu∏u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà — w wysokoÊci odpowiadajàcej równowartoÊci diet z tytu∏u podró˝y s∏u˝bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud˝etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.), — nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone policjantom, ˝o∏nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u˝ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia∏u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si∏ paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie˝enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, atak˝e nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone ˝o∏nierzom, policjantom, celnikom ipracownikom pe∏niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi´dzynarodowych i si∏ wielonarodowych, — nale˝noÊci pieni´˝ne ze stosunku s∏u˝bowego otrzymywane wczasie s∏u˝by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu obliczone za okres, w którym osoby te uzyska∏y dochód, — dochody cz∏onków rolniczych spó∏dzielni produkcyjnych z tytu∏u cz∏onkostwa w rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej, pomniejszone o sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, — alimenty na rzecz dzieci, — stypendia okreÊlone w przepisach o systemie oÊwiaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wy˝szym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a tak- ˝e inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, — kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce czynnoÊci zwiàzane z pe∏nieniem obowiàzków spo∏ecznych i obywatelskich, — nale˝noÊci pieni´˝ne otrzymywane ztytu∏u wynajmu pokoi goÊcinnych wbudynkach mieszkalnych po∏o˝onych na terenach wiejskich wgospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu∏u wy˝ywienia tych osób, — dodatki za tajne nauczanie okreÊlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006r. Nr 97, poz. 674, z póên. zm.), — dochody uzyskane zdzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreÊlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, — ekwiwalenty pieni´˝ne za deputaty w´glowe okreÊlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsi´biorstwa paƒstwowego „Polskie Koleje Paƒstwowe”, — ekwiwalenty z tytu∏u prawa do bezp∏atnego w´gla okreÊlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w´gla kamiennego w latach 2003—2006, — Êwiadczenia okreÊlone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos∏a i senatora, — dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, — dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio ozap∏acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk∏adki na obowiàzkowe ubezpieczenia spo∏eczne i obowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne, — renty okreÊlone wprzepisach owspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych zSekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udzia∏em Êrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich.

Za∏àcznik nr 5 WZÓR ................................................................ data wp∏yni´cia wniosku owydanie zaÊwiadczenia (wype∏nia organ egzekucyjny) ZAÂWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOÂCI EGZEKUCJI ÂWIADCZE¡ ALIMENTACYJNYCH

Pouczenie 1) Wprzypadku gdy nie nadano tego numeru lub wprzypadku cudzoziemców — seri´ inumer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzajàcego to˝samoÊç. 2) Za bezskutecznoÊç egzekucji uwa˝a si´ tak˝e brak mo˝liwoÊci wszcz´cia egzekucji (art. 2 pkt 2 ustawy zdnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378 oraz z 2008 r. Nr 134, poz. 850)).

Informacja dla organu w∏aÊciwego wierzyciela Âwiadczenia zfunduszu alimentacyjnego przys∏ugujà wwysokoÊci bie˝àco ustalonych alimentów, jednak˝e nie wy˝szej ni˝ 500 z∏ (art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 7 wrzeÊnia 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów). Ustalajàc wysokoÊç Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego, bierze si´ pod uwag´ wy∏àcznie wysokoÊç zasàdzonych alimentów (tab. I rubryka 3) oraz informacj´ o bezskutecznoÊci egzekucji (tab. II, poz. 1). Pozosta∏e informacje zawarte w zaÊwiadczeniu organu egzekucyjnego nie majà wp∏ywu na wysokoÊç Êwiadczeƒ z funduszu alimentacyjnego i sà zbierane wy∏àczenie w celach sprawozdawczych.