Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Nr 252 — 17424 — Poz. 1697 1697 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listo- 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pa- wią w szczególności: cjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641 1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu; oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620) zarządza się, co następuje: 2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację; Rozdział 1 3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska; Przepisy ogólne 4) karta przebiegu ciąży; 5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego. § 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej 5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dolub w postaci papierowej. konuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. § 2. 1. Dokumentację stanowi: § 3. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu do- 1) dokumentacja indywidualna — odnosząca się do tyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia poszczególnych pacjentów korzystających ze żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria świadczeń zdrowotnych; oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2) dokumentacja zbiorcza — odnosząca się do ogółu § 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niepacjentów lub określonych grup pacjentów korzy- zwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, stających ze świadczeń zdrowotnych. w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. 2. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną — prze- ust. 1 pkt 3. znaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmio- 3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być tem”; z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną — prze- oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, znaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot. § 5. Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronolo- 3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stano- gicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporząwią w szczególności: dzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane. 1) historia zdrowia i choroby; § 6. 1. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej 2) historia choroby; prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku 3) karta noworodka; sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę 4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. 5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pa- 6) karta wizyty patronażowej; cjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiają- 7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego. cych ustalenie tożsamości. 3. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta doku- — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie mentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informaszczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. cje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego Nr 216, poz. 1607). lub pielęgnacyjnego.

Nr 252 — 17425 — Poz. 1697 4. Dokument włączony do dokumentacji indywidu- § 10. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepialnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty. sy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera: § 7. 1. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania 1) oznaczenie podmiotu: choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisy- a) nazwę podmiotu, wane w dokumentacji według Międzynarodowej Stab) adres podmiotu, wraz z numerem telefonu, tystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. c) k od identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ust. 5 usta- 2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, wy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierw- zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, szych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. z późn. zm.2)), zwany dalej „kodem resorto- W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe wym”, stanowiący I część systemu resortowych rozwinięcie, należy podać trzy znaki. kodów identyfikacyjnych — w przypadku zakładu opieki zdrowotnej, § 8. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod rezamieszcza się lub dołącza do niej: sortowy stanowiący V część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych — w przypadku 1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby blizakładu opieki zdrowotnej, skiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdroe) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze no świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważniowy — w przypadku zakładu opieki zdrowotnej, nej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnie- f) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez nia; okręgową izbę lekarską — w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej spe- 2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bli- cjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej prakskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem tyki lekarskiej, imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo g) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez oświadczenie o braku takiego upoważnienia; okręgową izbę pielęgniarek i położnych — 3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo ze- w przypadku indywidualnej praktyki pielęgniarek, położnych, indywidualnej specjalistycznej zwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie praktyki pielęgniarek, położnych i grupowej badania lub udzielenie innego świadczenia zdropraktyki pielęgniarek, położnych; wotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pa- 2) o znaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej, dalej wy, w przypadku dziecka do 1 roku życia — także „ustawą”. numer PESEL matki dziecka, a w razie braku numeru PESEL — serię i numer dokumentu potwier- § 9. 1. Osoba kierująca na badanie lub konsultację dzającego tożsamość; przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji in- 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotdywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do prze- nych oraz kierującej na badanie, konsultację lub prowadzenia tego badania lub konsultacji. leczenie: a) n azwisko i imię, 2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera: b) tytuł zawodowy, 1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; c) uzyskane specjalizacje, 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta- d) numer prawa wykonywania zawodu — w przywy; padku lekarza, pielęgniarki i położnej, e) podpis; 3) oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację; 4) datę dokonania wpisu; 4) inne informacje lub dane, w szczególności rozpo- 5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz znanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyprocesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnaniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędcyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: nym do przeprowadzenia badania lub konsultacji; a) o pis udzielonych świadczeń zdrowotnych, 5) datę wystawienia skierowania; 6) oznaczenie osoby kierującej na badanie lub kon- 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166, sultację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r. Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19, 3. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsulpoz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241 tację przekazuje podmiotowi, który wystawił skiero- i Nr 219, poz. 1707 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 107, wanie, wyniki tych badań lub konsultacji. poz. 679 i Nr 230, poz. 1507.

Nr 252 — 17426 — Poz. 1697 b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się urazu lub rozpoznanie ciąży, z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach. c) zalecenia, d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach § 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie lub zaświadczeniach lekarskich, po przyjęciu pacjenta do szpitala. e) informacje o produktach leczniczych, wraz 2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zawielokrotnego udzielania tego samego świadczenia pisanych pacjentowi na receptach; zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej 6) inne informacje wynikające z odrębnych przepi- szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów. sów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy. 2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej § 14. Historia choroby zawiera pogrupowane inświadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mo- formacje dotyczące: wa w ust. 1 pkt 3 lit. a—d, oraz może zawierać podpis elektroniczny. 1) przyjęcia pacjenta do szpitala; § 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozpo- 2) przebiegu hospitalizacji; rządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny 3) wypisania pacjenta ze szpitala. wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — nu- § 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty mer PESEL matki, a w przypadku braku numeru dodatkowe, w szczególności: PESEL — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń 1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej; zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznacze- 2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez ponia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzie- łożną; lonych świadczeń zdrowotnych. 3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu Rozdział 2 porodu; Dokumentacja w zakładzie opieki zdrowotnej 4) kartę gorączkową; § 12. Szpital sporządza i prowadzi: 5) kartę zleceń lekarskich; 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie 6) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane historii choroby lub karty noworodka; w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi; 2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: 7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były a) księgi głównej przyjęć i wypisów, wykonane; b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, 8) kartę medycznych czynności ratunkowych, w przypadku, o którym mowa w § 52 ust. 2; c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego, 9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączad) księgi chorych oddziału, ną po wypisaniu pacjenta ze szpitala; e) księgi raportów lekarskich, 10) w yniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały f) księgi raportów pielęgniarskich, wpisane w historii choroby; g) księgi zabiegów, 11) w yniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w hih) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyj- storii choroby; nej, 12) p rotokół operacyjny, jeżeli była wykonana operai) księgi bloku porodowego albo sali porodowej, cja. j) księgi noworodków, 2. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których k) księgi pracowni diagnostycznej; mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko 3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie pacjenta. karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne rea- 3. Do historii choroby dołącza się oświadczenia lizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla pacjenta, o których mowa w § 8, jeżeli nie zostały zacelów określonych w odrębnych przepisach; mieszczone w historii choroby.

Nr 252 — 17427 — Poz. 1697 4. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu 4) i nne informacje, w szczególności wyniki badań pacjenta w szpitalu: diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do udzielenia świadczenia zdrowotnego; 1) dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności kartę prze- 5) d atę wystawienia skierowania; biegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpital- 6) o znaczenie lekarza albo położnej wystawiających nego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego; § 18. 1. Historia choroby, w części dotyczącej prze- 2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną biegu hospitalizacji, zawiera: przez inne komórki organizacyjne szpitala i doku- 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania mentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzedprzedmiotowego; nich hospitalizacji pacjenta; 2) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji; 3) wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla 3) informacje na temat stopnia natężenia bólu, dziaprocesu diagnostycznego lub leczniczego. łań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymaga- 5. Oryginały dokumentów, o których mowa jących monitorowania bólu. w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które 2. Do historii choroby w części, o której mowa pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala. w ust. 1, dołącza się: § 16. Wzór karty obserwacji przebiegu porodu 1) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w forokreśla załącznik nr 2 do rozporządzenia. mie karty obserwacji lub wyniki obserwacji przebiegu porodu w formie karty obserwacji przebiegu § 17. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przy- porodu; jęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone 2) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykow § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo: naniu w formie karty zleceń lekarskich; 1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod 3) informacje dotyczące procesu pielęgnowania, którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do czynności pielęgniarskich lub położniczych w poszpitala; staci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub 2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym karty indywidualnej opieki prowadzonej przez podokonano wpisu o przyjęciu pacjenta; łożną. 3) tryb przyjęcia; 3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji przebiegu porodu są dokonywane przez lekarza, 4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem pielęgniarkę lub położną. roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 4. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawują- 5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania cego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zleprzedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpi- cenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecetala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań nie. dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przy- 5. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarjęcia; skiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub 6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyj- położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy mującego; o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą 7) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 plan opieki. ust. 1 pkt 3. 6. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są doko- 2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na nywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną. podstawie skierowania, skierowanie dołącza się do historii choroby. § 19. Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera: 3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera: 1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia 1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowa- choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną nie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy; 2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według Między- 3) rozpoznanie ustalone przez lekarza albo położną narodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób wystawiających skierowanie; i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

Nr 252 — 17428 — Poz. 1697 3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań c) i nne informacje dotyczące poprzedniego porodiagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z poda- du; niem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfi- 4) dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urokacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta; dzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci — przyczynę zgonu; 4) epikryzę; 5) dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu: 5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 22 ustawy a) czas trwania ciąży (w tygodniach), z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrob) informacje dotyczące przebiegu porodu, wotnej; c) c harakterystykę porodu (fizjologiczny, zabiego- 6) datę wypisu. wy), § 20. Historia choroby, w części dotyczącej wypi- d) powikłania porodowe, sania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjene) czas trwania poszczególnych okresów porodu; ta, poza informacjami wymienionymi w § 19 pkt 1—4, zawiera: 6) dane dotyczące noworodka: 1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąa) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; dzinnym, 2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących b) płeć, do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem: c) masę ciała, a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrz- d) długość, ną urazu lub zatrucia, e) obwód głowy, b) przyczynę wtórną, f) obwód klatki piersiowej, c) przyczynę bezpośrednią; g) ocenę według skali Apgar, 3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, h) urazy okołoporodowe, jeżeli taka miała miejsce; i) stwierdzone nieprawidłowości, 4) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji; j) w przypadku martwego urodzenia — wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie poro- 5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek du; lub narządów. 7) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, § 21. 1. Niezwłocznie po urodzeniu noworodka za- osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie kłada się kartę noworodka. tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane 2. Karta noworodka zawiera dane określone w § 10 produkty lecznicze); ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo: 8) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych 1) numer w księdze noworodków, pod którym dokodobach; nano wpisu o urodzeniu; 9) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu; 2) dane dotyczące matki noworodka: a) imię i nazwisko, 10) i nformacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych; b) adres zamieszkania, 11) d atę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka c) wiek, — datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia d) numer PESEL matki, a w przypadku braku nu- oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, meru PESEL — serię i numer dokumentu po- oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzątwierdzającego tożsamość matki, cych do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem. e) grupa krwi oraz czynnik Rh; 3) dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów matki § 22. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na noworodka: podstawie historii choroby albo karty noworodka kartę informacyjną z leczenia szpitalnego. a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych, 2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpib) datę poprzedniego porodu, suje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem.

Nr 252 — 17429 — Poz. 1697 3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawie- nym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem ra dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatko- klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lewo: karz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadni- 1) rozpoznanie choroby w języku polskim; czej, chorób współistniejących i powikłań. 2) opis wyników badań diagnostycznych lub konsultacji; § 24. 1. Lekarz wypisujący przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby albo kartę 3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wy- noworodka do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu konania zabiegu lub operacji — datę wykonania; oddziałem. 4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, 2. W przypadku, o którym mowa w § 23 ust. 4, leżywienia, pielęgnowania lub trybu życia; karz prowadzący lub inny wyznaczony lekarz przedsta- 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolno- wia zakończoną i podpisaną przez siebie historię chości do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności roby do akceptacji i podpisu lekarzowi kierującemu do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia; oddziałem. 6) adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawko- § 25. 1. Zakończoną historię choroby lub kartę nowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odworodka przekazuje się do komórki organizacyjnej powiadających ilościom na receptach wystawiowłaściwej do spraw dokumentacji chorych i statystyki nych pacjentowi; medycznej. 7) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania. 2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności historii choroby lub karty noworod- 4. W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ka, przekazuje historię choroby do archiwum szpitala. ustawy, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku łacińskim. 3. W przypadku, o którym mowa w § 13 ust. 2, historia choroby jest przechowywana w komórce orga- 5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego nizacyjnej udzielającej świadczenia zdrowotnego przez w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których cały okres leczenia. mowa w § 10 ust. 1 pkt 1—4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane, o których mowa w § 20 § 26. Księga główna przyjęć i wypisów, opatrzona pkt 1, 2 i 4. numerem księgi, zawiera: 6. Dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; szpitalnego są wydawane pacjentowi, jego przedsta- 2) numer kolejny pacjenta w księdze; wicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 pkt 2. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z le- 3) datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, mieczenia szpitalnego jest dołączany do historii choroby. siąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 7. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpi- 4) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został natalnego jest dołączana do historii choroby, a jej wy- dany, w przypadku noworodka — numer PESEL druk w postaci papierowej jest wydawany w dwóch matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i nuegzemplarzach pacjentowi, jego przedstawicielowi mer dokumentu potwierdzającego tożsamość, ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 pkt 2. oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta; § 23. 1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu 5) kody resortowe komórek organizacyjnych, w któsekcji zwłok historię choroby przekazuje się lekarzowi rych pacjent przebywał; mającemu wykonać sekcję. 6) rozpoznanie wstępne; 2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem 7) rozpoznanie przy wypisie; anatomopatologicznym, który jest przechowywany 8) określenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania przez podmiot wykonujący sekcję oraz dołączany do diagnostyczne, wszystkie zabiegi i operacje; historii choroby. 9) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta — da- 3. W przypadku dokumentacji prowadzonej w potę zgonu; staci papierowej protokół badania sekcyjnego jest sporządzany w dwóch egzemplarzach, z których jeden 10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wyjest przechowywany przez podmiot wykonujący sekpisany; cję, a drugi — jest dołączany do historii choroby. 11) adnotację o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli 4. Historię choroby wraz z protokołem badania zostało wydane; sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kierujące- 12) adnotacje o okolicznościach, o których mowa go oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicz- w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. nego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicz- o zakładach opieki zdrowotnej;

Nr 252 — 17430 — Poz. 1697 13) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów staty- 3. W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania stycznych określonych według Międzynarodowej adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1 pkt 12, Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów informację o tym zamieszcza się w księdze. Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta; § 28. Lista oczekujących na udzielenie świadczenia 14) informację o ewentualnym pobraniu opłat na zazdrowotnego zawiera: sadach określonych w odrębnych przepisach; 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 15) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d; 2) numer kolejny pacjenta; 16) numer karty depozytowej, zgodnie z przepisami 3) datę i godzinę dokonania wpisu; wydanymi na podstawie art. 40 ustawy. 4) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 lit. a, d § 27. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulato- i e ustawy; ryjnych udzielanych w izbie przyjęć, opatrzona numerem księgi, zawiera: 5) rozpoznanie lub powód przyjęcia; 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 6) numer telefonu lub oznaczenie innego sposobu komunikacji z pacjentem, jego przedstawicielem 2) numer kolejny pacjenta w księdze; ustawowym lub opiekunem; 3) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został na- 7) termin udzielenia świadczenia zdrowotnego; dany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i nu- 8) datę i przyczynę skreślenia; mer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta; 9) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu. 4) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d; § 29. Księga chorych oddziału, opatrzona nume- 5) datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, rem księgi, zawiera: miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 1) o znaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 6) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego 2) n umer pacjenta w księdze; albo adnotację o braku skierowania; 3) d atę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia 7) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych; 4) n umer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów; 8) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 5) i mię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — je- 9) informację o udzielonych świadczeniach zdrowot- żeli został nadany, w przypadku noworodka — nunych oraz produktach leczniczych wraz z dawko- mer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL waniem lub wyrobach medycznych, w ilościach — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożodpowiadających ilościom zapisanym na recep- samość matki; tach wydanych pacjentowi; 6) o znaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 10) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze ust. 1 pkt 3 lit. a—d; wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 7) d atę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta; 11) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala; 8) r ozpoznanie wstępne; 12) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem 9) r ozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystajego przedstawiciela ustawowego; wieniu karty zgonu; 13) adnotację o miejscu, do którego pacjent został 10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wyskierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transporpisany; tu sanitarnego, jeżeli zostało wydane; 14) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 11) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d. 2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu § 30. Księga raportów lekarskich zawiera: choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przy- 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; jęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach. 2) numer kolejny wpisu;

Nr 252 — 17431 — Poz. 1697 3) datę sporządzenia raportu; 6) oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d, a w przy- 4) treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pa- padku gdy kierującym jest inny podmiot — także cjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia, pkt 1; jego okoliczności i podjęte działania; 7) o znaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do za- 5) oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie biegu albo operacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 z § 10 ust. 1 pkt 3. lit. a—d; § 31. Księga raportów pielęgniarskich zawiera: 8) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) numer kolejny wpisu; 9) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu albo operacji; 3) treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające 10) s zczegółowy opis zabiegu albo operacji wraz z rozna ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia, poznaniem pooperacyjnym; jego okoliczności i podjęte działania; 11) z lecone badania diagnostyczne; 4) statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych; 12) r odzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza an- 5) datę sporządzenia raportu; estezjologa, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3; 6) oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej 13) o znaczenie osób wchodzących odpowiednio wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 § 32. Księga zabiegów zawiera: ust. 1 pkt 3, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu. 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; § 34. Księga bloku porodowego albo sali porodo- 2) numer kolejny pacjenta w księdze; wej zawiera: 3) datę wykonania zabiegu; 1) o znaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 4) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — je- 2) n umer kolejny pacjentki w księdze; żeli został nadany, w przypadku noworodka — nu- 3) i mię i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, mer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL a w razie braku numeru PESEL — serię i numer — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożdokumentu potwierdzającego tożsamość; samość; 4) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki; 5) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d, a w przypadku gdy zle- 5) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której cającym jest inny podmiot — także oznaczenie te- pacjentka przebywała; go podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 6) rozpoznanie wstępne i ostateczne; 6) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu; 7) informację o zastosowanych produktach leczni- 7) oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej czych; do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonują- 8) określenie rodzaju znieczulenia zastosowanego cej zabieg, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, § 33. Księga bloku operacyjnego albo sali operazgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3; cyjnej zawiera: 9) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo sa- 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; lę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) numer kolejny pacjenta w księdze; 10) d atę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia 3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — jeoraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; żeli został nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL 11) c zas trwania poszczególnych okresów porodu; — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 12) s zczegółowy opis przebiegu porodu; 4) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której 13) d atę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo pacjent przebywał; sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzin- 5) rozpoznanie przedoperacyjne; nym;

Nr 252 — 17432 — Poz. 1697 14) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została nych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym wypisana z bloku porodowego albo sali porodo- pomieszczeniu, stosuje się odpowiednio przepisy § 13 wej; ust. 1, § 14, 15, 17—20, 22, 24—26 i 28—31, z zastrzeżeniem, że dokumentacja jest sporządzana przez oso- 15) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej po- by uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych ród, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. w tym zakładzie. § 35. 1. Księga noworodków zawiera: 2. Do prowadzenia dokumentacji w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; przepisy § 12, 15, 22, 24—26, 28—32 i 36. 2) numer kolejny noworodka w księdze; § 38. 1. Zakład opieki zdrowotnej lub jego komórka organizacyjna, w której czas pobytu pacjenta niezbęd- 3) imię i nazwisko oraz numer PESEL matki nowony do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przerodka, a w razie braku numeru PESEL — serię i nukracza 24 godzin, sporządza i prowadzi: mer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 1) d okumentację indywidualną wewnętrzną w formie 4) datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, historii choroby; miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) d okumentację zbiorczą w formie: 5) dane dotyczące noworodka: a) k sięgi głównej przyjęć i wypisów, a) płeć, b) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego, b) masę ciała, c) księgi chorych oddziału, c) długość ciała, d) księgi zabiegów, d) ocenę według skali Apgar; e) k sięgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej. 6) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu — datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do histooraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym rii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, oraz przyczynę zgonu. w szczególności: 2. W księdze noworodków wpisuje się noworodki 1) kartę obserwacji; urodzone w szpitalu. 2) kartę gorączkową; § 36. Księga pracowni diagnostycznej zawiera: 3) kartę zleceń lekarskich; 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 4) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane 2) numer kolejny pacjenta w księdze; w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi; 3) datę wpisu i datę wykonania badania; 5) wyniki badań diagnostycznych; 4) imię i nazwisko, numer PESEL pacjenta — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — numer 6) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana opera- PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL — se- cja. rię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki, oraz adres miejsca zamieszkania pa- 3. Przepisy § 13—18, 22, 23, 25, 26, 28—33 i 36 stocjenta; suje się odpowiednio. 5) kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej § 39. Do dokumentowania porad ambulatoryjnych badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny udzielanych w poradni szpitala stosuje się odpowiedpodmiot — także oznaczenie tego podmiotu, zgod- nio przepisy § 28 i 40—45. nie z § 10 ust. 1 pkt 1; § 40. Zakład opieki zdrowotnej udzielający świad- 6) oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie czeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d; sporządza i prowadzi: 7) adnotację o rodzaju badania; 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby; 8) oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1—4; § 37. 1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opie- 3) dokumentację zbiorczą w formie: kuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym a) księgi przyjęć, zakładzie przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodzien- b) kartoteki środowisk epidemiologicznych,

Nr 252 — 17433 — Poz. 1697 c) księgi pracowni diagnostycznej, 4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera: d) księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego, 1) d atę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; e) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świą- 2) d ane z wywiadu i badania przedmiotowego; tecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej. 3) r ozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub § 41. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy urazu; udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w zakła- 4) i nformację o zleconych badaniach diagnostyczdzie opieki zdrowotnej, o którym mowa w § 40. nych lub konsultacjach; 5) a dnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach 2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby medycznych, w ilościach odpowiadających ilośzakłada się również w określonej komórce organizaciom zapisanym na receptach wydanych pacjentocyjnej zakładu opieki zdrowotnej, o którym mowa wi; w § 40. 6) o ryginał lub kopię wyników badań diagnostycz- § 42. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane nych lub konsultacji lub ich dokładny opis; określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo informacje dotyczące: 7) o pis udzielonych świadczeń zdrowotnych; 1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdro- 8) a dnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolwotnych lub urazów; ności do pracy; 2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych; 9) o znaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 3) opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażo- 5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej wych. opieki środowiskowej zawiera: 2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne 1) o pis środowiska epidemiologicznego; uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o któ- 2) d atę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarrych mowa w art. 43—46 ustawy z dnia 27 sierpnia skiej lub położniczej; 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, 3) r odzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej

, z późn. zm.3)), w historii zdrowia i choroby dotyczących pacjenta i jego środowiska, w szczezamieszcza się adnotację o tym fakcie, wraz z numególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych rem dokumentu potwierdzającego przysługujące i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej uprawnienia. lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń 3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej lekarskich; ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności infor- 4) o znaczenie pielęgniarki środowiskowej lub położmacje o: nej, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 1) przebytych chorobach; 6. Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy 2) chorobach przewlekłych; lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pa- 3) pobytach w szpitalu; cjenta. 4) zabiegach lub operacjach; § 43. 1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo: 6) uczuleniach; 1) i nformacje o ogólnym stanie zdrowia; 7) obciążeniach dziedzicznych. 2) i nformacje o poradach ambulatoryjnych lub wizy- 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały tach domowych. ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225,

, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, 2. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej ogólpoz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26,

, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, nego stanu zdrowia zawiera informacje, o których mo- Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, wa w § 42 ust. 3, oraz dodatkowo:

, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374 oraz z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, 1) o znaczenie grupy krwi; Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465 i Nr 238, poz. 1578. 2) d atę ostatniej miesiączki;

Nr 252 — 17434 — Poz. 1697 3) przybliżony termin porodu; 5) ocenę warunków socjalnych w środowisku, jeżeli mogą mieć znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta. 4) wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży; § 46. Żłobek prowadzi dokumentację zbiorczą w formie księgi dzieci objętych opieką, która zawiera: 5) wzrost; 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 6) liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych; 2) imię i nazwisko dziecka; 7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, 3) datę urodzenia dziecka; z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych; 4) adres zamieszkania dziecka; 8) opis wyniku badania ginekologicznego w momen- 5) imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego cie rozpoznania ciąży; dziecka; 9) datę rozpoznania ciąży — datę pierwszej wizyty 6) adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiw związku z ciążą; ciela ustawowego dziecka lub upoważnionej przez 10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związ- niego osoby; ku z zajściem w ciążę. 7) informacje związane ze stanem zdrowia dziecka 3. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej porad niezbędne ze względu na sprawowaną opiekę. ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 42 ust. 4, oraz dodatkowo: § 47. Do księgi pracowni diagnostycznej sporządzanej i prowadzonej przez zakład opieki zdrowotnej 1) każdorazowo wynik pomiaru masy ciała; udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 36. 2) dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu; § 48. Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzonej przez zakład opieki zdrowotnej udzielający świad- 3) kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki czeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stoperinatalnej. suje się odpowiednio przepis § 32. § 44. Księga przyjęć, opatrzona numerem księgi, § 49. Dysponent zespołów ratownictwa medycznezawiera: go sporządza i prowadzi: 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 1) dokumentację zbiorczą w formie księgi dysponen- 2) numer kolejny wpisu; ta zespołów ratownictwa medycznego; 3) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta; 2) dokumentację indywidualną w formie karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, 4) imię i nazwisko, numer PESEL — jeżeli został na- karty medycznych czynności ratunkowych albo dany, w przypadku noworodka — numer PESEL karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa matki, a w razie braku numeru PESEL — serię i nu- medycznego. mer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta; § 50. Księga dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, opatrzona numerem księgi, zawiera: 5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d; 1) o znaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego; 2) d atę wezwania, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzin- 7) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej nym; wpisu. 3) o znaczenie miejsca zdarzenia; § 45. Kartoteka środowisk epidemiologicznych zawiera: 4) w skazanie przyczyny wezwania (objawy); 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 5) o znaczenie wzywającego; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta- 6) o znaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy; wy, i jego numer telefonu, jeżeli są znane; 3) oznaczenie środowiska epidemiologicznego, 7) o znaczenie zespołu ratownictwa medycznego, któw szczególności opis środowiska epidemiologicz- ry został zadysponowany na miejsce zdarzenia nego i adres; (podstawowy albo specjalistyczny); 4) dane osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem, 8) o znaczenie godziny i minuty w systemie 24-gow szczególności ich nazwiska i imiona oraz daty dzinnym przekazania zlecenia zespołowi ratownicurodzenia; twa medycznego;

Nr 252 — 17435 — Poz. 1697 9) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-go- 4. Do karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza. dzinnym wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia; § 56. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację: 10) informację o zaleceniach co do dalszego postępowania w razie odmowy wysłania zespołu ratownic- 1) z biorczą w formie księgi zabiegów leczniczych; twa medycznego; 2) i ndywidualną w formie karty pacjenta. 11) imię i nazwisko lub kod przyjmującego wezwanie oraz jego podpis. 2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona numerem księgi, zawiera: § 51. Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 3 do rozpo- 1) o znaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; rządzenia. 2) n umer kolejny pacjenta w księdze; § 52. 1. Wzór karty medycznych czynności ratunkowych określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 3) i mię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta — jeżeli został nadany, w przypadku noworodka — nu- 2. Karta medycznych czynności ratunkowych jest mer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden — serię i numer dokumentu potwierdzającego tożjest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielo- samość; wi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do zakładu opieki zdrowotnej — jest przekazywany 4) d atę zabiegu leczniczego; do tego zakładu. 5) r odzaj wykonanego zabiegu leczniczego. § 53. Wzór karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego określa załącznik nr 5 do roz- 3. Karta pacjenta zawiera informacje wymienione porządzenia. w ust. 2 oraz dodatkowo: § 54. Pracownia diagnostyczna będąca odrębnym 1) d ane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu; zakładem opieki zdrowotnej prowadzi księgę pracow- 2) o znaczenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy, ni diagnostycznej zgodnie z § 36. zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d; § 55. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i or- 3) o znaczenie osób wchodzących w skład zespołu todoncji prowadzi dokumentację: wykonującego zabieg leczniczy, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 1) zbiorczą w formie księgi pracowni; 2) indywidualną w formie karty zlecenia. 4. Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy. 2. Księga pracowni, opatrzona numerem księgi, zawiera: Rozdział 3 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; Dokumentacja prowadzona przez lekarza 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta- udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach wy; indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej 3) oznaczenie lekarza zlecającego, zgodnie z § 10 praktyki lekarskiej ust. 1 pkt 3 lit. a, b i d; § 57. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych 4) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia; w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywi- 5) rodzaj zleconej pracy; dualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej praktyki lekarskiej, zwanych dalej „praktyką le- 6) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie karską”, prowadzi dokumentację indywidualną. z § 10 ust. 1 pkt 3. § 58. Dokumentacja, o której mowa w § 57, obej- 3. Karta zlecenia zawiera informacje wymienione muje dokumentację: w ust. 2 oraz dodatkowo: 1) w ewnętrzną w formie: 1) opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy; a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, 2) dane o użytych materiałach; b) karty obserwacji przebiegu porodu; 3) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3; 2) z ewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagno- 4) oznaczenie kierownika pracowni, zgodnie z § 10 styczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, zaust. 1 pkt 3. świadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.

Nr 252 — 17436 — Poz. 1697 § 59. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy 2) zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia oraz inudzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. nych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub 2. Historia zdrowia i choroby zawiera dane okreś- innych uprawnionych podmiotów. lone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo: § 63. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych 1) informacje o ogólnym stanie zdrowia, chorobach, w ramach indywidualnej praktyki położnej, indywiduproblemach zdrowotnych lub urazach pacjenta; alnej specjalistycznej praktyki położnej albo grupowej 2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizy- praktyki położnej, zwanych dalej „praktyką położnej”, tach domowych; prowadzi dokumentację indywidualną: 3) ocenę środowiskową. 1) w ewnętrzną w formie: a) k arty indywidualnej opieki prowadzonej przez 3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej położną, ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których b) karty wizyty patronażowej, mowa w § 42 ust. 3. c) karty obserwacji przebiegu porodu; 4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej 2) z ewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera zaświadczenia, skierowania na badania diagnoinformacje, o których mowa w § 42 ust. 4. styczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przezna- 5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej czeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na innych uprawnionych podmiotów. podstawie wywiadu, w tym dotyczące: § 64. Kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej, 1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zakartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położgrożenia w środowisku pracy, orzeczeniu o zaliną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środoczeniu do stopnia niepełnosprawności albo innych wiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeświadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. czeniem, § 65. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 62 pkt 1 2) zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania oraz w § 63 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone — jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pa- w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo: cjenta. 1) i nformacje dotyczące stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta; 6. Przepis § 42 ust. 2 stosuje się. 2) i nformacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub § 60. W przypadku przyjmowania porodu przez lewizyt domowych; karza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki lekarskiej stosuje się odpowiednio przepisy 3) i nformacje dotyczące oceny środowiskowej; § 16 i 21. 4) o znaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d, w przypadku wykonywania zleceń lekar- § 61. Do prowadzenia przez lekarza udzielającego skich. świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki lekarskiej karty przebiegu ciąży stosuje się odpowiednio przepis 2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części § 43. dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych zawiera informacje, o których Rozdział 4 mowa w § 42 ust. 3. Dokumentacja prowadzona przez pielęgniarkę i położną udzielającą świadczeń zdrowotnych 3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części w ramach indywidualnej praktyki pielęgniarki, dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domopołożnej, indywidualnej specjalistycznej praktyki wych zawiera informacje, o których mowa w § 42 pielęgniarki, położnej albo grupowej praktyki ust. 4 pkt 1—3 i 7. pielęgniarki, położnej 4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części § 62. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowot- dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje nych w ramach indywidualnej praktyki pielęgniarki, uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu. indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki albo grupowej praktyki pielęgniarki, zwanych dalej § 66. W przypadku przyjmowania porodu przez po- „praktyką pielęgniarki”, prowadzi dokumentację indy- łożną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach widualną: praktyki położnej stosuje się odpowiednio przepisy § 16 i 21. 1) wewnętrzną w formie: a) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, § 67. Do prowadzenia przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki położnej b) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego, karty przebiegu ciąży stosuje się odpowiednio przec) karty wizyty patronażowej; pis § 43.

Nr 252 — 17437 — Poz. 1697 Rozdział 5 2) adnotację o przeprowadzeniu testów przesiewowych; Dokumentacja prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę lub 3) informacje o działaniach profilaktycznych. higienistkę szkolną udzielających świadczeń zdrowotnych uczniom Rozdział 6 § 68. 1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Przechowywanie dokumentacji udzielający świadczeń zdrowotnych uczniom prowadzi dokumentację indywidualną w formie karty profi- § 72. 1. Dokumentacja wewnętrzna jest przecholaktycznego badania lekarskiego ucznia. wywana przez podmiot, który ją sporządził. 2. Pielęgniarka lub higienistka szkolna udzielająca 2. Dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub świadczeń zdrowotnych uczniom prowadzi indywi- skierowań jest przechowywana przez podmiot, który dualną dokumentację ucznia oraz dokumentację zbior- zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. czą odnoszącą się do uczniów uczęszczających do jed- § 73. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zanej klasy. bezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, § 69. Karta profilaktycznego badania lekarskiego uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważucznia zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 nionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez oraz dodatkowo: zbędnej zwłoki. 1) informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych § 74. Miejsce przechowywania bieżącej dokumenchorób oraz problemów zdrowotnych ucznia, tacji wewnętrznej określa podmiot, a w zakładzie opiew szczególności występujących w okresie 12 mie- ki zdrowotnej — kierownicy poszczególnych komórek sięcy przed badaniem; organizacyjnych tego zakładu w porozumieniu z kierownikiem zakładu. 2) informacje o problemach zgłaszanych przez przedstawiciela ustawowego ucznia; § 75. 1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna 3) informacje wychowawcy ucznia mające istotne przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na znaczenie dla oceny stanu zdrowia, w szczególno- wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego ści o zachowaniu ucznia, osiąganych wynikach albo osoby, o której mowa w § 8 pkt 2, za pokwitowaw nauce, wykazywanych uzdolnieniach, sprawno- niem. ści fizycznej, absencji szkolnej, relacji z rówieśni- 2. Do postępowania z dokumentacją będącą matekami, ewentualnych problemów szkolnych; riałem archiwalnym w rozumieniu ustawy z dnia 4) informacje pielęgniarki lub higienistki szkolnej 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym o uczniu, w szczególności wyniki testów przesie- i archiwach (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673, z późn. wowych oraz informacje dotyczące wysokości zm.4)) stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzro- ust. 2 i 2b tej ustawy. ku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętniczego krwi; § 76. 1. W przypadku likwidacji zakładu opieki zdrowotnej miejsce przechowywania dokumentacji okreś- 5) wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególnola: ści dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu odżywienia, dojrzewania płciowego według skali 1) podmiot, który utworzył zakład; Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju psychospołecznego, funkcjonowania układów 2) organ prowadzący rejestr zakładów opieki zdroi narządów, stwierdzone problemy zdrowotne; wotnej, w przypadku gdy wykreślenie zakładu z rejestru nastąpiło w trybie i na zasadach określonych 6) zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wy- w art. 15 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakłachowania fizycznego i ewentualnych ogranicze- dach opieki zdrowotnej. niach w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. 2. Jeżeli zadania zlikwidowanego zakładu opieki zdrowotnej przejmuje inny podmiot, podmiot ten § 70. Indywidualna dokumentacja ucznia zawiera przejmuje dokumentację tego zakładu. dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1—4 oraz dodatkowo: § 77. W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawo- 1) informacje o przebytych chorobach i problemach du pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki piezdrowotnych ucznia; lęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka albo położna wydają dokumentację na wniosek 2) informacje o innych problemach mających wpływ uprawnionych podmiotów, za pokwitowaniem. na zdrowie ucznia; 3) wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych. 4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, Nr 170, § 71. Dokumentacja zbiorcza uczniów uczęszczają- poz. 1217 i Nr 220, poz. 1600, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, cych do jednej klasy zawiera: z 2008 r. Nr 227, poz. 1505, z 2009 r. Nr 39, poz. 307 i Nr 166,

oraz z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 47, poz. 278 1) imiona i nazwiska uczniów i daty urodzenia; i Nr 182, poz. 1228.

Nr 252 — 17438 — Poz. 1697 Rozdział 7 § 82. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpo- Udostępnianie dokumentacji wiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowy- § 78. 1. Podmiot udostępnia dokumentację pod- wanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. dującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji. 2. W przypadku udostępnienia dokumentacji § 83. 1. Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w sposób określony w art. 27 pkt 3 ustawy należy pow postaci elektronicznej następuje przez: zostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. 1) przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją; § 79. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji; formy pisemnej oraz podania przyczyny. 3) przekazanie papierowych wydruków — na żądanie Rozdział 8 uprawnionych podmiotów lub organów. 2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektro- Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji nicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralnoprowadzonej w postaci elektronicznej ści oraz ochrony danych osobowych. § 80. Dokumentacja może być prowadzona w po- 3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona staci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci w systemie teleinformatycznym zapewniającym: papierowych wydruków, osoba upoważniona przez 1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją lub utratą; w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. Dokumentacja wy- 2) zachowanie integralności i wiarygodności doku- drukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby mentacji; udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 2. 3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób 4. Do udostępniania dokumentacji w trybie okreśnieuprawnionych; lonym w § 75 ust. 1 i § 77 stosuje się odpowiednio przepisy ust. 1—3. 4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szcze- § 84. W przypadku przeniesienia dokumentacji do gólności dla odpowiednich rodzajów dokumentainnego systemu teleinformatycznego, do przeniesiocji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnej dokumentacji przyporządkowuje się datę przenienie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a—d; sienia oraz informację, z jakiego systemu została przeniesiona. 5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji § 85. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elekbędącej formą dokumentacji określonej w rozpotronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanorządzeniu, w formacie XML i PDF; wień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady 6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrozapewniający możliwość odtworzenia tej doku- wia, przenoszących normy europejskie lub normy inmentacji w innym systemie teleinformatycznym; nych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy. 7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu. 2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw § 81. 1. W przypadku gdy do dokumentacji prowa- członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczedzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona do- go przenoszące te normy uwzględnia się: kumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci 1) normy międzynarodowe; papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wyko- 2) Polskie Normy; nuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób 3) europejskie normy tymczasowe. zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. § 86. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób 2. W przypadku wykonania odwzorowania cyfro- ciągły są spełnione łącznie następujące warunki: wego, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja jest wydawana na życzenie pacjenta albo niszczona w spo- 1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób sób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. uprawnionych;

Nr 252 — 17439 — Poz. 1697 2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieupraw- Rozdział 9 nionym zniszczeniem; Przepisy przejściowe i końcowe 3) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zasto- § 87. Dopuszcza się prowadzenie dokumentacji sowania jest powszechnie uznawana. w sposób określony w przepisach dotychczasowych przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia 2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w życie rozporządzenia. w postaci elektronicznej wymaga w szczególności: § 88. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1) systematycznego dokonywania analizy zagrożeń; 1 stycznia 2011 r.5) 2) opracowania i stosowania procedur zabezpiecza- Minister Zdrowia: E. Kopacz nia dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania; 5) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- 3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych niem Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie do zagrożeń; rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udo- 4) bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszyststępniania (Dz. U. Nr 83, poz. 903), rozporządzeniem Minikich organizacyjnych i techniczno-informatycz- stra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów nych sposobów zabezpieczenia, a także okresowe- indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposogo dokonywania oceny skuteczności tych sposo- bu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych bów; warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 147, 5) przygotowania i realizacji planów przechowywania poz. 1437) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia dokumentacji w długim czasie, w tym jej przeno- 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumenszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do tacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sponowych formatów danych, jeżeli tego wymaga za- sobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 oraz z 2007 r. Nr 160, poz. 1135), które tracą moc z dniem wejpewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. ścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 17 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. — Przepisy wpro- 3. Ochronę informacji prawnie chronionych zawarwadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw tych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektro- Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz nicznej realizuje się z odpowiednim stosowaniem za- ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, sad określonych w odrębnych przepisach. poz. 641). Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. (poz. 1697) Załącznik nr 1 KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEŃ ŻYWYCH I MARTWYCH 1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, li- wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje cząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność krwawienia miesięcznego (wg reguły Naegelego). serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pę- 2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydoby- powiny został przecięty lub łożysko zostało oddzielocie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie ne. wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni 4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wyzależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem dalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, o ile na- 22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 6 dni). stąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wyka- 3. Urodzeniem żywym określa się całkowite wy- zuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, dalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależniezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim nych od woli.

Załącznik nr 2 WZÓR

2. Rozpoznanie przed porodem 1. Znak tożsamości

Karta obserwacji porodu

4. Wiek LL] 5. Para 6. Data ost. mies..

10. Bóle parte (data, godz.) .

urodzenia

3. Nazwisko i imię 7. Termin porodu .. 8. Rozpoczęcie obserwacji (data, godz.) ... „ . R 11. Poród (data, godz.) .. 12. Położenie główkowe LJ miednicowe LI poprzeczne LJ skośne LI nieokreślone || 13. Ustawienie pierwsze LI drugie L] nieokreślone LJ 14. Ułożenie główki przygięciowe nieokreślone || 20. Tydzień

15. Asynklityzm przedni |_|] tylny [1 16. Wysokie proste [1 17. Zwrot nieprawidłowy || 18. Niskie poprzeczne LE] wierzchołkowe [1] czołowe [.]twarzowe[_] 19. Pęcherz płodowy pękł || przebity |_|] ciąży data ...

9. Pierwsze skurcze porodowe (data, godz.) ...

I

. Godziny, doby-data . Poród (ile godzin trwa)

. Odpłynięcie wód (godziny) „. Krwawienie tak nie

. Tętno rodzącej (na min) . Ciśnienie krwi (RR) |27. Ciepłota ciała "C"

28. Tętno płodu na minutę 80 okres 70

ierwsz) drugi 60

|. Brak tętna 50 . Prawidłowe 40 . Szybkie 30 . Zwolnione 20 . Wah. Małe 10 . Wah. Duże 100 . Nieokreślone 90 80

70

60

Srdósdóo

29. Smółka

30. Rozwarcie uj.

częstość na kwadrans 31. Skurcze - - ile sekund trwają

1 wzmożone

32. Napięcie maci 2 średnie

3 obniżone 1 znosi dobrze 33. Odczuwanie bólu 2 opanowuje się

3 podniecona 1 nad wchodem

34. Część przodująca 2 we wchodzie

3 w próżni

35. Leki podawane

36. Obserwował (a) 37. Kontrolował (a). 38. Rozpoznanie po porodzie

(tytuł, stanowisko) (tytuł, stanowisko)

Nr 252

Nr 252 — 17441 — Poz. 1697

Załącznik nr 3 WZÓR KARTA ZLECENIA WYJAZDU ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO Oznaczenie dysponenta zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) Miejsce wyczekiwania ZRM (adres): ] | I - PRZYJĘCIE WEZWANIA Jednostka przyjmująca zgłoszenie: | Kod przyjmującego Nr zlecenia wyjazdu: Data przyjęcia zas przyjęcia | | dyspozytora medycznego: wezwania (rrrr-mm-dd): lezwania Gsm] J Adres lub nazwa miejsca zdarzenia: Miejscowość: jUlica: ] Nr domu: Nr lokalu: [ Piętro: || Klatka: ] | | | | L L Opis miejsca zdarzenia: TENENNNA Współrzędne ] | geograficzne | | | | | Powód wezwania: Kod pilności” : Wywiad - opis:

Dane pacjenta: |" i imię:

Określenie wieku [_]dziecko [_] dorosły (Lm [IK

Powiadomiono:

Dane wzywającego:

Nazwisko i imię: Sposób wezwania: automat telefoniczny radiotelefon

|_| Straż Poż.

Określenie wzywającego: teleinformatycznie osobiście Straż Pożarna Policja telefonicznie nr telefonu wzywającego:

insp. sanitarn

lekarz Straż Miejska

] | | H || H HI || ||| || || Policja | | | H || H | H H H

zana aaa za zana aia |

II - PODJĘCIE DECYZJI

YA REY RYANA | WY p a Decyzja dotycząca wyjazdu: [identyfikator Identyfikator Rodzaj wyjazdu: || Typ zespołu Data i czas przekazania zadysponowanie własnego ZRM | ZRM: pojazdu: zlecenia do ZRM:

na sygnale specjalistyczny

zadysponowanie ZRM innego dysponenta

zwykły podstawowy

odwołanie ZRM

| | przekazanie innemu dyspozytorowi ZRM | | | L

| Zlecenie odwołał:

Skład ZRM: - zawód: _ Kierownik**|| Zlecenie przekazano do:

a | imię i nazwisko osoby radio |_ltel. |_|inform. saa naa aaa odwałującej ZRM:

A | A Kod dyspozytora medycznego |

REENNA 11|1 POEMA zlecającego wyjazd ZRM: |

|

Ill - REALIZACJA ZLECENIA

Udzielono pomocy: rejonie oza rejone operacyjnym peracyjnym pacjent pozostał w miejscu zdarzenia

udzielono pomocy i przewieziono do:

zagrożenia zdrowia i życia, nie wyrażam zgody na: udzielenie pomocy medycznej przewiezienie do szpitala

j| Oświadczam również, że udzielono mi wyczerpujących nformacji o stanie zdrowia oraz uzyskałem odpowiedzi na zadawane przeze mnie pytania.

IP/SOR _[ |centrum urazowe inne jednostki wyspecjalizowanej szpitala

przekazano lotniczemu ZRM brak pacjenta w miejscu zdarzenia | pacjent nie wyraża zgody na udzielenie pomocy |

IV - ZGON

Zgon nastąpił czas stw. zgonu / Podejrzenie Powiadomiono |

przed przybyciem w trakcie w trakcie odstąpienia opeł. przest. = i i

ZRM med. czyn. rat.[] transportu popet. p Policja insp. sanit. | i

| | | | | | | |

Wydano Kartę zgonu

Tak Nie

. Tak Nie | INNE...

V - PODSUMOWANIE Wydano Kartę Medycznych Czynności Ratunkowych

H . przedstawiciel » a I pacjent ustawowy | szpital INNEE..-...2.2444414211211-1- ||

Wyst. Kartę Zgłoszenia Choroby Zakaźnej | Tak Niel_|

Zabiegi dezynfekcyjne po zak. wyjazdu Wykonano Nie wykonano

Procedury medyczne udzielone przez ZRM ( ICD9 ) Podpis i pieczątka kierownika ZRM

*4-Alarmowy 2-Pilny 3-Inne ** Zaznaczyć kierownika ZRM *** Odstąpienie od medycznych czynności ratunkowych - dotyczy zespołu bez lekarza.

Nr 252

WZÓR

KARTA MEDYCZNYCH CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH

j|Kod ZRM realizującego zleceniejjNr zlecenia wyjazdu:

j Oznaczenie dysponenta zespołu ratownictwa medycznego (ZRM)

| - WYWIAD

RTS

KŁAD ODDECHOWY

GLASGOW-COMA-SCALE

| OTWIERANIE OCZU || CZ. ODDECHÓW || częstość | spontanicznie.. || 10-29…4 | oddechów... | na głos.. ||

| duszność… T

| na ból.

boa

| brak... | sinica… T | REAKCJA SŁOWNA „0 | T | zorientowany… || RRSKURCZOWE | bezdech… - | splątany. | L

| niewłaściwe słowa. | niezrozumiałe dźwięki...

| szmer prawidł... | furczenie

onbwAŹodni

| świsty… | trzeszczenie…

| wykonuje polecenia | lokalizacja bólu.. | ucieczka od bólu | zgięciowa… | wyprostna..

| rzężenie… | brak szmeru…

| Inne:

apwRao OtpbwaA

L | Saturacja… o |

loBjaw | JAMA BRZUSZNA || TONY SERCA

| wstrząs… | w normie … czyste/głośne

RA | bolesność — ||stłumione.. | palpacyjna…|__| brak afazja…1] [N]|| zażółcenie..| | || Perstalyk... PORAŻENE | lp

| wymioty… T| [NlJ| sinicaobw...l_| | OE owe. [] | |kończyna góra

sinica centr..

| biegunka...

Wilgotność:

; | OCENA w normie… | PSYCHO-RUCH. wilgotna… | w normie…

Temperatura: | spowolniały…

w normie…

| pobudzony…

| agresywny…|_|

IV - POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM

| CZYNNOŚCI

| odsysanie… defibrylacja... kołnierz… |] | went. workiem… stymulacja zew… deska ortoped… [] | rurka UG… kardiowersja… materac próż…

| intubacja… masaż serca… unieruchomienie.

| respirator… EKG…1… L] opatrunek…

tlenoter. bierna... teletransmisja…

| ZALECENIA / UWAGI KIEROWNIKA ZESPOŁU

V - DANE PACJENTA I PRZEKAZANIE PACJENTA

|| Reakcja na

normalna…

kończyna dolna

//ZAPACH Z UST rozpuszczalnik org..

POZIOM GLUKOZY

linia żyl. obw… | linia żyl. cent. cewnikowanie…

sonda żołąd… monitorowanie…

ŹRENICE

światło:

prawidłowa…

powolna...

szerokość

miarowe

min niemiar.

| EKG | Rytm zatokowy..

|| Tachykardia || nadkomorowa…

|| Tachykardia

|| Migotanie/ || trzepotanie || przedsionków...

Załącznik nr 4

| MIEJSCE ZDARZENIA | w domu... || w miejscu publicznym || w ruchu uliczno-drog. |_| || w pracy || wrolnici

w szkole wie…

brak obrażeń Złamanie otwarte | Złamanie zamknięte | Zwichnięcie | łuczenie

R Rana

K Krwotok z rany

M Zmiażdżenie

A Amputacja

N Ból nieurazowy

(2)

penetrujące rany głowy i tułowia lub urazy tępe iz objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych igłowy, klatki piersiowej i brzucha

amputacja kończyny powyżej kolana lub łokcia |[rozległe zmiażdżenia kończyn

|| OPIS

i

7

z

komorowa…

P Oparzenie stopnia % | stopnia % | oparzenie wziewne |

Obrażenia anatomiczne kwalifikuj: ce do centrum | urazowego uszkodzenie rdzenia kręgowego złamanie kończyny z uszkodzeniem naczyń i nerwów | złamanie co najmniej dwóch proksymalnych | kości długich kończyn lub miednicy |

KOD ICDTO

KOD ICDTO [KODICDTO

| DANE PACJENTA |Ident. NFZ;

|| | ALICJA j|

Przyjęcie pacjenta

|| NUMER PESEL pacjenta:

DEE CHA j

| Adres zamieszkania:.

| || pieczęć IP/SOR

|| Podpis i pieczątka kierownika ZRM:

|| Decyzja Zakładu Opieki Zdrowotnej:

| ZASTOSOWANE LEKI, WYROBY MED. ( nazwa, dawka, droga podania)

Odmowa przyjęcia |

podpis i pieczątka lekarza |

| Przekazanie pacjenta w IP/SOR / innym:

Nr 252 — 17443 — Poz. 1697

Załącznik nr 5

WZÓR KARTA MEDYCZNA NR KARTY | IMIĘ | NAZWISKO DATA I GODZINA Ipiolielelni wi PRZYJMUJĄCEGO WEZWANIE PRZYJĘCIA WEZWANIA | | | | | | | | | | F | | m MIEJSCE ZDARZENIA m RODZAJ MISJI: lot HEMSQ©) lot transportowy) lot transportowy z inkubatorem © inne M WZYWAJĄCY: dyspozytor LZRM” ©) CRO inne © PŁEĆ KO MO. WIEK DATA UR. NAZWISKO, IMIĘ [nn] PESEL ULICA, NR DOMU [nn] UBEZP. | TAK || NIE | /| NFZ | INNE MIEJSCOWOŚĆ, KOD [NN M POMOC MEDYCZNA UDZIELONA PRZED PRZYBYCIEM LZRM" - CZYNNOŚCI, LEKI

Defibrylacja (ost.)[ |] J Stymulacja O me Tlenoterapia | | Vmin. Intubacja G |__ Jfusa][res] Rurka u-g © Respirator */„[__]f[_]Fioż [_] 7%... ]. Drenaż opłucnej [P][EJ[_] Ch Kołnierz (© Deskaort. C© Materacpr ©© Opatrunek ©) Unieruchomienie © Linia żyl. obw.[ __]6_ Liniażyl obw. _ ]G_ Liniażyl. cent] |G Tętnica O Odsysanie ©) Temp. inkubatora [_]c Cewnik moczowy ©) Sonda żołądkowa ©) Przemieszczanie pacjenta: tak C) nie C) Inne

POSTĘPOWANIE

MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE WYKONANE PRZEZ LZRM” - CZYNNOŚCI, LEKI

jv GLASGOW-COMA-SGALE RTS > ; SEDACJA © UKŁAD ODDECHOWY

OTWIERANIE OCZU CZĘSTOŚĆ ODDECHÓW SWE | | TĘOE== ZWIOTCZENIE © duszność [W SEf£L . > nagłos .. aś) >29mnasi8 ŹRENICE ilość oddechów/min. [__] Fae s KE s: Reakcja na SER sinica [N] REAKCJA SŁOWNA brak … 0 KOUBEŻŹ bezdech zorientowany …5 CIŚNIENIE SKURCZOWE ATA L splątany … sa. 890. 4 : ; niewłaściwe słowa 76-89 …3 normalna <w oz © niezrozumiałe dźwięki 2 50-75 „2 wąska furczenia

„A

0

TYŁ

P |. | 5 L P 00 O 00 e © BAK 1 1-49 RA OO świsty O 0 REAKCJA RUCHOWA 0... TI||IN trzeszczenia wykonuje polecenia ...6 GCS OPONOWE wake U = = lokalizacjabólu ... 13-15 DRGAWKI NSZ PRZÓD ucieczka od bólu.. 9-12. INNE zgięciowa ... 6-8 NIEDOWŁAD © stłuczenia oparzenie st. % / PORAŻENIE 2» O 9 wyprostna . 4-5 „ złamania otwarte N rany oparzenie … St. … % brak SE kończyna górna [L]P| ena <A> X złamania zamknięte %%k. zmiażdżenia Ę oparzenia elektryczne SUMA SUMA kończyna dolna || P| zako [|] ml 69 zwichnięcia RY amputacje ++ bólnieurazowy

ij Intubacja W Masaż serca agp Defibrylacja/y _ Oddechwłasny (© Oddech zastępczy (D Podanie leku Lek! pompa |->

SATURACJA EKG KAPNOGRAFIA Rytm zatokowy O

Tachykardia nadkomorowa ©) Tachykardia komorowa ©) Migotanie/trzepotanie przedsionków

AV blok Ej SVES

VES

VENT

Asystolia

PEA

Stymulator

SKÓRA

Kolor: prawidłowy © blada ©) rumień O zażółcenie ©

sinica: obwodowa ©) centralna ©

Wilgotność sucha O wilgotna (©)

NACA POZIOM GLUKOZY |_|

O

a) )

ODO00O(

OO i

efibrylacja (ost.)| _]J_ Stymulacja Tlencterapia| | /min. Intubacja 8 [ [ros] Rurka u-g © Respirator "/„[__]f[_]Fo2|_ |] |] Drenaż opłucnej [PJ[L][_ |<h

Kołnierz C) Deskaort. C) Materacpr C© Opatrunek ©) Unieruchomienie ©)

Linia ży. obw.|__]G_ Liniaży.obw[ _]G_ Liniażyl cent.| _ |G Tętnica ()

Odsysanie (> Temp. inkubatora|__ ]C Cewnik moczowy © Sonda żołądkowa ©

sm | He l | EL Pa LLĘLLJ LLK Ire l AL) prookczanej | | | | sm] | | lee |||

1) Lotniczy Zespół Ratownictwa Medycznego

Nr 252 — 17444 — Poz. 1697

OŚWIADCZENIE PACJENTA

Poinformowany, świadomy możliwości bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia, nie wyrażam zgody na przyjęcie proponowanej pomocy medycznej, w tym ewentualny transport realizowany przez LZRM”. Oświadczam również, że udzielono mi wyczerpujących informacji o stanie mojego zdrowia oraz uzyskałem

odpowiedzi na zadawane przeze mnie pytania.

Data Godzina —_—: _— Podpis pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego

Imię i nazwisko świadka (opcjonalnie) Podpis świadka (opcjonalnie)

„. Przekazano zespołowi PODSUMOWANIE: ratownictwa medycznego Misja przerwana/odwołana O Zgon przed przybyciem zespołu ©) Wydano kartę zgonu O

Transport do szpitala | Odstąpiono od transportu O Zgon na miejscu zdarzenia O Czas stwierdzenia zgonu:

Udzielono pomocy na miejscu © _ Wydano kartę medyczną LARM”O Wezwanie fałszywe O Zgon podczas transportu O

Podpis, pieczątka lekarza LZRM” Oznaczenie osoby przejmującej pacjenta

Po zapoznaniu się ze stanem pacjenta potwierdzam przejęcie pacjenta wraz z dokumentacją od LZRM”

Godzina —: —

Data

Podpis i pieczątka lekarza”

1) Lotniczy Zespół Ratownictwa Medycznego 2) W przypadku przekazania pacjenta zespołowi ratownictwa medycznego bez lekarza podpis osoby kierującej akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych.