Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania

3. Zakresy czynnoÊci osób, o których mowa 4) Departament Higieny Ârodowiska; wust.1, zwy∏àczeniem dyrektora generalnego, ustala 5) Departament Prawny; G∏ówny Inspektor. 6) Departament Ekonomiczno-Administracyjny; § 3. W sk∏ad G∏ównego Inspektoratu wchodzà: 1) Departament Zdrowia Publicznego i Promocji 7) Departament Nadzoru i Kontroli; Zdrowia; 8) Biuro G∏ównego Inspektora; 2) Departament Bezpieczeƒstwa ˚ywnoÊci i ˚ywienia; 9) Biuro Dyrektora Generalnego; 3) Departament Przeciwepidemiczny; 10) Wydzia∏ Informatyzacji. 1819 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zak∏adach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania

§ 5. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli si´ na c) uzyskane specjalizacje, dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà przeznaczod) numer prawa wykonywania zawodu, nà na potrzeby zak∏adu oraz dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà przeznaczonà na potrzeby pacjenta e) podpis lekarza; korzystajàcego ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udzielanych w zak∏adzie. 5) dat´ dokonania wpisu; 6) istotne informacje dotyczàce stanu zdrowia i cho- 2. Dokumentacjà indywidualnà wewn´trznà sà roby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, wszczególnoÊci: historia zdrowia ichoroby oraz histopiel´gnacyjnego uzyskane w toku badania lub ria choroby. konsultacji, w szczególnoÊci: 3. Dokumentacjà indywidualnà zewn´trznà sà a) opis czynnoÊci wykonywanych przez lekarza, w szczególnoÊci: skierowania do szpitala, innego za- piel´gniark´, po∏o˝nà, k∏adu lub innej osoby udzielajàcej Êwiadczeƒ zdrowotb) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego nych poza zak∏adem, a tak˝e inne skierowania na lub urazu, badania diagnostyczne i konsultacje, zaÊwiadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu cià˝y oraz c) zalecenia, karty informacyjne z leczenia szpitalnego. d) informacje o wydanych orzeczeniach lub za- 4. Wdokumentacji indywidualnej wewn´trznej do- Êwiadczeniach lekarskich; konuje si´ wpisu owydaniu dokumentacji indywidual- 7) informacje dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdronej zewn´trznej lub za∏àcza jej kopie. wotnych oraz inne informacje wynikajàce zodr´bnych przepisów. § 6. 1. Dokumentacja indywidualna, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera: 2. Ka˝dy zdokumentów, b´dàcy cz´Êcià dokumentacji, musi umo˝liwiaç identyfikacj´ pacjenta, którego 1) dane identyfikujàce zak∏ad: dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokument, a tak˝e a) nazw´ zak∏adu i jego siedzib´, byç opatrzony datà jego sporzàdzenia. b) adres zak∏adu wraz z numerem telefonu, 3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci c) kod identyfikacyjny zak∏adu stanowiàcy I cz´Êç pacjenta, w dokumentacji dokonuje si´ oznaczenia systemu kodu resortowego; „NN”, zpodaniem przyczyny iokolicznoÊci uniemo˝liwiajàcych ustalenie to˝samoÊci. 2) dane identyfikujàce jednostk´ organizacyjnà zak∏adu: 4. Do prowadzonej dokumentacji wewn´trznej w∏àcza si´ kopie przedstawionych przez pacjenta doa) nazw´ jednostki organizacyjnej zak∏adu, kumentów medycznych lub odnotowuje si´ zawarte b) adres jednostki organizacyjnej zak∏adu wraz w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznez numerem telefonu, go, leczniczego lub piel´gnacyjnego. c) kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej za- 5. Dokument w∏àczony do dokumentacji wek∏adu stanowiàcy V cz´Êç systemu kodu resor- wn´trznej nie mo˝e byç z niej usuni´ty. towego; 6. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej ozna- 3) dane identyfikujàce pacjenta: cza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. a) nazwisko i imi´ (imiona), § 7. Dokumentacja zbiorcza, je˝eli przepisy rozpob) dat´ urodzenia, rzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 3, 4 c) oznaczenie p∏ci, lit. a i pkt5 oraz, je˝eli to wynika z przeznaczenia dod) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu, kumentacji, istotne informacje medyczne dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych. e) numer PESEL — je˝eli zosta∏ nadany, w przypadku noworodka — numer PESEL matki, Rozdzia∏ 2 a w przypadku braku numeru PESEL — seri´ i numer dokumentu stwierdzajàcego to˝sa- Dokumentacja w szpitalach moÊç; § 8. Szpital sporzàdza i prowadzi: 4) dane identyfikujàce lekarza, piel´gniark´, po∏o˝nà udzielajàcych Êwiadczeƒ zdrowotnych oraz lekarza 1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà sk∏adajàkierujàcego na badania lub leczenie: cà si´ co najmniej z historii choroby; a) nazwisko i imi´, 2) dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà sk∏adajàcà si´z: b) tytu∏ zawodowy, a) ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów,

b) ksi´gi odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych 2) dokumentacj´ indywidualnà pacjenta prowadzonà wykonywanych w izbie przyj´ç, przez inne komórki organizacyjne zak∏adu i dokumentacj´ archiwalnà szpitala dotyczàcà poprzedc) ksi´gi oczekujàcych na przyj´cie do szpitala, nich hospitalizacji pacjenta; d) ksi´gi chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, 3) wyniki wczeÊniejszych badaƒ diagnostycznych, udost´pnione przez pacjenta, o ile sà istotne dla e) ksi´gi porad ambulatoryjnych wykonywanych procesu diagnostycznego lub leczniczego. w komórce organizacyjnej szpitala, f) ksi´gi raportów lekarskich, 3. Orygina∏y dokumentów, októrych mowa wust. 2 g) ksi´gi raportów piel´gniarskich, pkt 1 i 3, zwraca si´ za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które pozostawia h) ksi´gi zabiegów, si´ w dokumentacji szpitala. i) ksi´gi bloku lub sali operacyjnej bàdê porodowej, 4. W razie wykonania sekcji zw∏ok do historii choroby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego. j) ksi´gi pracowni diagnostycznej; 3) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà sk∏adajà- 5. Wpisy wkartach, októrych mowa wust. 1 pkt 2 cà si´ co najmniej z karty informacyjnej z leczenia lit. a—e, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego szpitalnego, októrej mowa w§ 16, skierowaƒ izle- lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ ceƒ na Êwiadczenia zdrowotne realizowane poza zdrowotnych. zak∏adem oraz z dokumentacji dla celów okreÊlonych w odr´bnych przepisach; § 11. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczàce: 4) dokumentacj´ zbiorczà zewn´trznà sk∏adajàcà si´ z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlo- 1) przyj´cia pacjenta do szpitala; nych w odr´bnych przepisach. 2) przebiegu hospitalizacji; § 9. Histori´ choroby zak∏ada si´ niezw∏ocznie po 3) wypisania pacjenta ze szpitala. przyj´ciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego to˝samoÊci. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 3 lub ust. 3 stosuje si´ § 12. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej przyj´- odpowiednio. cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊlone w§ 6 ust. 1 pkt 1—5 oraz dodatkowo: § 10. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z: 1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod 1) formularza historii choroby; którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do szpitala, wraz z numerem ksi´gi g∏ównej; 2) dokumentów dodatkowych, a w szczególnoÊci: 2) numer wksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´da) kart indywidualnej piel´gnacji, nej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano b) kart obserwacji, wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏, wraz z numerem ksi´gi oddzia∏u lub równorz´dnej komórki c) karty goràczkowej, organizacyjnej; d) kart zleceƒ lekarskich, 3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do e) karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wyko- której zosta∏ przyj´ty pacjent, ustalony na podstanywane w zwiàzku z udzielonymi Êwiadczenia- wie odr´bnych przepisów; mi zdrowotnymi, 4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na badaf) wyników badaƒ diagnostycznych, nia lub leczenie; g) wyników konsultacji, je˝eli nie zosta∏y wpisane 5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem, w formularzu historii choroby, bez skierowania; h) protoko∏u operacyjnego, je˝eli by∏a wykonana operacja, 6) imi´ i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez i) kart zabiegów fizjoterapeutycznych, je˝eli by∏y pacjenta oraz dane umo˝liwiajàce kontakt ztà osowykonane zabiegi. bà; 2. Do historii choroby do∏àcza si´ na czas pobytu 7) imi´ inazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenpacjenta w szpitalu: ta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych 1) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà udost´p- oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà; nionà przez pacjenta, a w szczególnoÊci karty informacyjne, opinie, zaÊwiadczenia, je˝eli sà istot- 8) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstane dla procesu diagnostycznego lub leczniczego; wiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej

owyra˝eniu zgody wformie wymaganej odr´bny- 5. Wpisy wkarcie indywidualnej piel´gnacji sà domi przepisami na przyj´cie do szpitala; konywane i podpisywane przez piel´gniark´, po∏o˝nà sprawujàcà opiek´ nad pacjentem. Osoba realizujàca 9) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przy- czynnoÊci piel´gniarskiej lub po∏o˝niczej i opatruje jà padku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upo- podpisem. wa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia; § 14. 1. Historia choroby, w cz´Êci dotyczàcej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera: 10) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikajàcych 1) rozpoznanie kliniczne sk∏adajàce si´ z okreÊlenia z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych w tych przepisach; i powik∏aƒ; 11) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego na 2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób badania lub leczenie; wspó∏istniejàcych, ustalony wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Proble- 12) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, mów Zdrowotnych; miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) zastosowane leczenie, wykonane badania izabiegi diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne z poda- 13) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania niem numeru statystycznego procedury, ustaloneprzedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz go wed∏ug Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Proceewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkodur Medycznych; wych i dane o post´powaniu lekarskim przy przyj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia; 4) epikryz´; 14) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyj- 5) adnotacj´ oprzyczynie iokolicznoÊciach wypisu ze mujàcego; szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej, zwanej 15) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego dalej „ustawà”; podpis. 6) dat´ wypisu. § 13. 1. Historia choroby, wcz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzàcy, przedstawiajàc zakoƒczonà i podpisanà przez siebie 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania histori´ choroby do oceny ipodpisu ordynatorowi odprzedmiotowego; dzia∏u. 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta; § 15. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w§ 14 ust. 1 pkt 1—4, 3) informacje o zaleceniach lekarskich; zawiera: 4) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 1) dat´ zgonu pacjenta — ze wskazaniem roku, mie- 5) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedsta- siàca, dnia oraz godziny iminuty wsystemie 24-gowiciela ustawowego albo sàdu opiekuƒczego dzinnym; o wyra˝eniu zgody na przeprowadzenie badania 2) przyczyny zgonu iich numery statystyczne, ustalolub udzielenie innego Êwiadczenia zdrowotnego, ne wed∏ug Mi´dzynarodowej Statystycznej Klasyw formie wymaganej odr´bnymi przepisami. fikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 2. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà do- 3) protokó∏ komisji stwierdzajàcej Êmierç mózgowà, konywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego je˝eli taka sytuacja mia∏a miejsce; i okresowo kontrolowane przez ordynatora. 4) adnotacj´ o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji 3. Wpisy dotyczàce prowadzenia procesu piel´gzw∏ok wraz z uzasadnieniem podj´tej decyzji; nowania sà dokonywane na bie˝àco przez piel´gniark´, po∏o˝nà sprawujàcà bezpoÊrednià opiek´ nad pa- 5) adnotacj´ o pobraniu ze zw∏ok komórek, tkanek cjentem i kontrolowane przez piel´gniark´, po∏o˝nà lub narzàdów. oddzia∏owà. § 16. 1. Lekarz wypisujàcy pacjenta wystawia na 4. Wpisy wkartach zleceƒ lekarskich sà dokonywa- podstawie historii choroby kart´ informacyjnà zleczene i podpisywane przez lekarza prowadzàcego lub le- nia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kokarza sprawujàcego opiek´ nad pacjentem. Osoba wy- piami. Kart´ informacyjnà podpisuje lekarz wypisujàkonujàca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu cy i ordynator oddzia∏u. Przepisy § 6 ust. 1 pkt 1—4 zlecenia i opatruje jà podpisem. stosuje si´ odpowiednio.

2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego 2. Komórka, októrej mowa wust. 1, po sprawdzenale˝y podaç: niu kompletnoÊci historii choroby przekazuje histori´ choroby do archiwum szpitala. 1) rozpoznanie choroby w j´zyku polskim; § 19. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona 2) wyniki badaƒ diagnostycznych, konsultacyjnych; jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi i zawiera: 3) zastosowane leczenie, wprzypadku wykonania zabiegu — jego dat´; 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 4) wskazania dotyczàce dalszego sposobu leczenia, 2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, ˝ywienia, piel´gnowania lub trybu ˝ycia; miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolno- Êci do pracy, a w miar´ potrzeby ocen´ zdolnoÊci 3) dane identyfikujàce pacjenta; do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia; 4) kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pac- 6) adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach jent przebywa∏, ustalone na podstawie odr´bnych medycznych, zapisanych na receptach wystawio- przepisów; nych pacjentowi; 5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazanych 7) terminy planowanych konsultacji. do depozytu i numer kwitu depozytowego; 3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego 6) rozpoznanie wst´pne; w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt 1—3 oraz w § 15 pkt 1, 2 i 4. 7) rozpoznanie przy wypisie; 8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagno- 4. Kart´ informacyjnà z leczenia szpitalnego wraz styczne i wszystkie zabiegi operacyjne; z jednà jej kopià wydaje si´ pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upowa˝nionej 9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta adnotacj´ przez pacjenta, awrazie jego Êmierci — osobie, októo wydaniu karty zgonu; rej mowa w § 12 pkt 7. 10) adnotacj´ omiejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisa- 5. Drugà kopi´ karty informacyjnej z leczenia szpi- ny; talnego do∏àcza si´ do historii choroby. 11) adnotacje o okolicznoÊciach, o których mowa § 17. 1. W razie podj´cia decyzji o wykonaniu sek- w art. 23 ust. 1 ustawy; cji zw∏ok histori´ choroby, po wype∏nieniu cz´Êci doty- 12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statyczàcej wypisu, przekazuje si´ lekarzowi majàcemu wystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej konaç sekcj´. Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 2. Lekarz wykonujàcy sekcj´ zw∏ok wystawia wdwóch egzemplarzach protokó∏ badania sekcyjnego 13) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za lez ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. czenie na zasadach okreÊlonych w odr´bnych Jeden egzemplarz protoko∏u badania sekcyjnego poprzepisach; zostaje u lekarza wykonujàcego sekcj´. 14) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. 3. Histori´ choroby wraz z orygina∏em protoko∏u badania sekcyjnego przekazuje si´ lekarzowi prowa- § 20. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulatodzàcemu lub wyznaczonemu przez ordynatora, który ryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç albo szpitalporównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz´ z rozpo- nym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identyznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbie˝no- fikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, Êci mi´dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikaanatomopatologicznym lekarz dokonuje zwi´z∏ej oce- cyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepiny przyczyn rozbie˝noÊci oraz ustala ostateczne rozpo- sów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: znanie choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàcych 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; i powik∏aƒ. 2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç — ze 4. Lekarz prowadzàcy lub wyznaczony przez ordywskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny natora przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siei minuty w systemie 24-godzinnym; bie histori´ choroby do akceptacji ipodpisu ordynatorowi oddzia∏u. 3) dat´ odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny § 18. 1. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje i minuty w systemie 24-godzinnym; si´ do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pe∏niàcej t´ funkcj´. 4) dane identyfikujàce pacjenta;

5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozpo- § 23. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej znanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´ komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikuo braku skierowania; jàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bprzedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ nych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: diagnostycznych; 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzin- 8) udzielone Êwiadczenia zdrowotne; nym; 9) adnotacj´ obraku zgody pacjenta na pobyt wszpi- 3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów i numer talu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem kolejny pacjenta wksi´dze g∏ównej przyj´ç iwypijego przedstawiciela ustawowego; sów; 10) powód odmowy przyj´cia; 4) dane identyfikujàce pacjenta; 11) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skiero- 5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego; wany; 6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny od- 12) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. dzia∏ albo zgonu pacjenta; 2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala pa- 7) rozpoznanie wst´pne; cjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ o wystachoroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przywieniu aktu zgonu; czynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zalece- 9) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisaniach. ny; § 21. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala, 10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, zawiera: § 24. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; ust.1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na pod- 2) dat´ zg∏oszenia pacjenta; stawie odr´bnych przepisów, zawiera: 3) dane identyfikujàce pacjenta; 1) numer kolejny wpisu; 4) dane identyfikujàce lekarza lub zak∏ad kierujàcy; 2) dat´ sporzàdzenia raportu; 5) rozpoznanie lekarza kierujàcego na badania lub le- 3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: daczenie; ne identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; 6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ oddzia∏u. 4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu oraz jego podpis. § 22. Ksi´ga porad ambulatoryjnych wykonywanych wporadni szpitala, opatrzona danymi identyfiku- § 25. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona jàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, na- danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa zwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyj- w §6 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, nizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym zawiera: na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 1) numer kolejny wpisu; 1) krótkà statystyk´ oddzia∏u, wtym liczb´ osób przyj´tych, wypisanych, zmar∏ych; 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta — ze wska- 2) numer kolejny wpisu; zaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny iminuty w systemie 24-godzinnym; 3) dat´ sporzàdzenia raportu; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 4) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà w szczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia okolicznoÊci i podj´te dzia∏ania; zdrowotnego; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà do- 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. konujàcà wpisu oraz jej podpis.

§ 26. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej w §6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki or- odr´bnych przepisów, zawiera w szczególnoÊci: ganizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlo- 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; nym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 2) dat´ wpisu i dat´ wykonania badania; 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 2) dat´ wykonania zabiegu; 4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej zleca- 3) dane identyfikujàce pacjenta; jàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg, — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad — 5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie; tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 6) adnotacj´ o rodzaju i wyniku badania; 5) adnotacj´ o rodzaju zabiegu i jego przebiegu; 7) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej badanie. 6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawnionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej § 29. Przepisy niniejszego rozdzia∏u stosuje si´ odpodpis. powiednio do dokumentacji prowadzonej wzak∏adach lecznictwa uzdrowiskowego. § 27. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi Rozdzia∏ 3 zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, Dokumentacja zak∏adu okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zaudzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych wiera: w warunkach ambulatoryjnych 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; § 30. 1. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych 2) dane identyfikujàce pacjenta; w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi: 3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent 1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà w forprzebywa∏; mie: historii zdrowia i choroby lub karty zdrowia dziecka; 4) rozpoznanie przedoperacyjne idane identyfikujàce lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a je˝eli 2) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà, z wy∏àkierujàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyficzeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnekujàce ten zak∏ad; go; 5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pac- 3) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi przyj´ç jenta do zabiegu operacyjnego; prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej komórki organizacyjnej oraz, zzastrze˝eniem ust. 2, kartotek´ Êro- 6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operadowisk epidemiologicznych; cyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 4) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi pracowni diagnostycznej; 7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego; 5) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi zabiegów prowadzonej odr´bnie dla ka˝dego gabinetu za- 8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu biegowego; wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym, podpisany odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg, 6) dokumentacj´ zbiorczà w formie ksi´gi porad amoperacj´ albo odbierajàcà poród; bulatoryjnych dla nocnej iÊwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej zawierajàcà dane, o któ- 9) zlecone badania diagnostyczne; rych mowa w § 22. 10) rodzaj znieczulenia zastosowanego upacjenta ijego szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza ane- 2. Kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych prostezjologa; wadzà zak∏ad opieki zdrowotnej lub podmiot wykonujàcy, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania tego 11) dane identyfikujàce osób wchodzàcych odpowied- zak∏adu. nio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabiegowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u § 31. 1. Histori´ zdrowia ichoroby zak∏ada si´ przy porodowego oraz ich podpisy, z wyszczególnie- udzielaniu Êwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy niem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub od- pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym bierajàcej poród oraz ich podpisy. zak∏adzie. § 28. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona 2. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby

powinna byç równie˝ za∏o˝ona w okreÊlonej poradni 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; zak∏adu. 2) dane identyfikujàce pacjenta pozostajàcego pod § 32. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej w Êrodowisku; identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce ogólne- 3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniargo stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych skiej lub po∏o˝niczej; lub urazów, porad ambulatoryjnych iwizyt domowych oraz opieki Êrodowiskowej. 4) rodzaj i zakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝- nej obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko, 2. Cz´Êç formularza dotyczàca identyfikacji pacjena w szczególnoÊci: rozpoznanie problemów pieta zawiera dane wymienione w§ 6 ust. 1 pkt 3, awzal´gnacyjnych ipsychospo∏ecznych, plan dzia∏alnok∏adzie opieki zdrowotnej lub upodmiotów wykonujà- Êci piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwiàcych zadania tego zak∏adu, na podstawie art. 35 ust. 1 zane zwykonywaniem czynnoÊci, wtym wynikajàustawy, ponadto: cych ze zleceƒ lekarskich; 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ Êrodowiskowà lub po∏o˝nà i jej podpis. 2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozo- 6. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç staje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz jest za∏o˝ona w przychodni specjalistycznej. odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych udost´pnionych przez pacjenta. 3. Cz´Êç historii zdrowia ichoroby dotyczàca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdro- 7. Do historii zdrowia i choroby do∏àcza si´: wotnych oraz urazów zawiera w szczególnoÊci informacje o: 1) imi´ inazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdro- 1) przebytych powa˝nych chorobach; wia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych 2) chorobach przewlek∏ych; oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà osobà; 3) pobytach w szpitalu; 2) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przy- 4) zabiegach chirurgicznych; padku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; o braku takiego upowa˝nienia. 6) uczuleniach; § 33. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´ czynnoÊci, które wykonano zgodnie zodr´bnymi prze- 7) obcià˝eniach dziedzicznych. pisami, w zakresie opieki nad dzieckiem. 4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca po- § 34. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´- rad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera: ˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera 1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; pogrupowane dane i informacje: 2) dane zwywiadu lekarskiego ibadania przedmioto- 1) identyfikujàce: wego; a) zak∏ad, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 1, 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub b) kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 3, urazu; c) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych, 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycz- zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 4; nych lub konsultacyjnych; 2) o ogólnym stanie zdrowia; 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych; 3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych. 6) wyniki badaƒ diagnostycznych i konsultacyjnych; 2. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej in- 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; formacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z§ 32 ust. 3, oraz dodatkowo wpisu- 8) adnotacje oorzeczonym okresie czasowej niezdolje: noÊci do pracy; 1) grup´ krwi; 9) dane identyfikujàce lekarza i jego podpis. 2) dat´ ostatniej miesiàczki; 5. Cz´Êç historii zdrowia ichoroby dotyczàca opieki Êrodowiskowej zawiera: 3) przybli˝ony termin porodu;

4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub wmomencie rozpozna- Rozdzia∏ 4 nia cià˝y; Dokumentacja w innych zak∏adach 5) wzrost; 6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu § 39. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach ich zakoƒczenia; przeznaczonych dla osób wymagajàcych ca∏odobo- 7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu, wych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów prze- w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zabytych; k∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opiekuƒczy, zak∏ad rehabilitacji leczniczej lub inny zak∏ad 8) opis wyniku badania ginekologicznego wmomenprzeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga cie rozpoznania cià˝y; udzielania ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiad- 9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty czeƒ zdrowotnych w odpowiednim sta∏ym pomieszw zwiàzku z cià˝à; czeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 9, 10, 19, 21, 24—26 i28, zzastrze˝eniem, ˝e dokumentacja spo- 10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych wzwiàzrzàdzana jest przez osoby uprawnione do udzielania ku z zajÊciem w cià˝´. Êwiadczeƒ zdrowotnych w tym zak∏adzie. 3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y, zawierajàcej in- § 40. 1. Pogotowie ratunkowe sporzàdza i prowaformacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach dzi: domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 32 ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzy- 1) dokumentacj´ zbiorczà w formie dziennika lub ka dla przebiegu cià˝y i porodu. ksi´gi pogotowia ratunkowego; § 35. Ksi´ga przyj´ç, opatrzona danymi identyfiku- 2) dokumentacj´ indywidualnà wformie zlecenia wyjàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, na- jazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy dozwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyj- raênej. nym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 2. Dziennik lub ksi´ga pogotowia ratunkowego, oznaczone danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których 1) numer kolejny wpisu; mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, i numerem ksi´gi, zawierajà: 2) dat´ i godzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta; 1) dat´ zg∏oszenia — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzin- 3) dane identyfikujàce pacjenta; nym; 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia 2) miejsce oczekiwanej interwencji; zdrowotnego; 3) powód zg∏oszenia (objawy); 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. 4) dane identyfikujàce zg∏aszajàcego; § 36. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych 5) dane identyfikujàce pacjenta i jego numer telefosk∏ada si´ z kart zawierajàcych: nu, je˝eli sà znane; 1) dane identyfikujàce zak∏ad; 6) dane identyfikujàce zespó∏ wyjazdowy; 2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne, 7) godzin´ iminut´, wsystemie 24-godzinnym, przea w szczególnoÊci: oznaczenie Êrodowiska epide- kazania zlecenia zespo∏owi wyjazdowemu; miologicznego i adres; 8) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, wy- 3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie wdomu jedno- jazdu zespo∏u wyjazdowego do miejsca wezwania; rodzinnym lub w jednym lokalu domu wieloro- 9) post´powanie i zalecenia w razie odmowy wys∏adzinnego wuk∏adzie: nazwisko iimi´ (imiona) oraz nia zespo∏u wyjazdowego. numer PESEL, je˝eli zosta∏ nadany, lub dat´ urodzenia; 3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których 4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, je˝eli mowa w ust. 2 pkt 1—8, oraz: mogà mieç znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta. 1) godzin´ iminut´, wsystemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania; § 37. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiad- 2) zwi´z∏e dane z wywiadu i badania przedmiotoweczeƒ zdrowotnych wwarunkach ambulatoryjnych stogo; suje si´ odpowiednio przepis § 28. 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub § 38. Do ksi´gi zabiegów sporzàdzanej iprowadzo- urazu; nej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpowied- 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdronio przepis § 26. wotnych;

5) post´powanie i zalecenia; 3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo: 6) adnotacj´ o zapisanych produktach leczniczych 1) opis zleconej pracy, w tym diagram z´bowy; i wyrobach medycznych; 2) dane o zu˝ytych materia∏ach; 7) godzin´ i minut´, w systemie 24-godzinnym, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem 3) wycen´ wykonanej pracy; zak∏adowi. 4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie; 5) podpis kierownika pracowni. 4. Wpisy zawierajàce informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1—8, dokonywane sà przez osob´ przyj- 4. Do karty do∏àcza si´ zlecenie lekarza. mujàcà zg∏oszenie i potwierdzone jej podpisem. § 43. 1. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi 5. Wpisy odnoszàce si´ do informacji, o których ksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjentów, mowa wust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane sà przez którym udzielane sà Êwiadczenia w trybie ambulatolekarza udzielajàcego pomocy doraênej i potwierdzo- ryjnym. ne jego podpisem. 2. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi 6. Pacjent otrzymuje kart´ informacyjnà udzielenia identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pomocy doraênej, która zawiera: pkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej ijej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie 1) dane identyfikujàce pacjenta; odr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: 2) dat´ udzielenia pomocy — ze wskazaniem roku, 1) numer kolejny pacjenta w ksi´dze; miesiàca, dnia, godziny iminuty, wsystemie 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy; 2) dane identyfikujàce pacjenta; 3) rozpoznanie; 3) dat´ zabiegu; 4) adnotacj´ o rodzaju udzielonych Êwiadczeƒ zdro- 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczewotnych; nie zdrowotne; 5) adnotacj´ o zapisanych lekach i materia∏ach me- 5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu; dycznych; 6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego; 6) zalecenia lekarza; 7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce w sk∏ad ze- 7) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà pomocy spo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia i jej podpis. zdrowotnego i ich podpisy. 3. Do ksi´gi do∏àcza si´ zlecenie lekarza. 7. Pogotowie ratunkowe, udzielajàce Êwiadczeƒ zdrowotnych innych ni˝ wynikajàce z dzia∏alnoÊci ze- Rozdzia∏ 5 spo∏u wyjazdowego, prowadzi dokumentacj´ w∏aÊciwà dla charakteru udzielanych Êwiadczeƒ zdrowot- Przechowywanie dokumentacji nych. § 44. 1. Dokumentacja wewn´trzna jest przecho- § 41. Pracownia diagnostyczna b´dàca odr´bnym wywana w zak∏adzie, w którym zosta∏a sporzàdzona. zak∏adem prowadzi ksi´g´ pracowni diagnostycznej wsposób, októrym mowa w§ 28, oraz kartotek´ osób 2. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceƒ lub korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udziela- skierowaƒ, pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏ nych przez pracowni´. zlecone Êwiadczenie zdrowotne. § 42. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i or- § 45. Kierownik zak∏adu jest odpowiedzialny za todoncji prowadzi dokumentacj´ w formie ksi´gi pra- stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych cowni oraz indywidualnych kart zleceƒ. przechowywania dokumentacji zapewniajàcych jej poufnoÊç, zabezpieczajàcych przed dost´pem osób nie- 2. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfiku- upowa˝nionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz jàcymi zak∏ad, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, na- umo˝liwiajàcych jej wykorzystanie bez zb´dnej zw∏oki. zwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyj- § 46. Sposób i miejsce przechowywania bie˝àcej nym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, dokumentacji wewn´trznej okreÊlajà kierownicy pooraz numerem ksi´gi, zawiera: szczególnych komórek organizacyjnych zak∏adu wpo- 1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wy- rozumieniu z kierownikiem zak∏adu. konano Êwiadczenie zdrowotne; § 47. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà 2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego; wewn´trznà oraz zakoƒczonà dokumentacj´ zbiorczà 3) dat´ przyj´cia zlecenia i dat´ jego zakoƒczenia; wewn´trznà przechowuje archiwum zak∏adu. 4) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej zlecenie; § 48. Zak∏ad zapewnia odpowiednie warunki 5) rodzaj zleconej pracy. zabezpieczajàce dokumentacj´ przed zniszczeniem,

5. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne 3. Je˝eli okres trwa∏oÊci zapisu na informatycznym jest do∏àczenie materia∏ów w postaci fizycznej, mate- noÊniku danych, okreÊlony przez producenta tego ria∏y te oznacza si´ w sposób zapewniajàcy powiàza- noÊnika, jest krótszy od wymaganego okresu przechonie zdokumentacjà prowadzonà wpostaci elektronicz- wywania dokumentacji, wówczas utrwalonà na noÊninej. ku dokumentacj´ nale˝y przenieÊç na inny informatyczny noÊnik danych przed up∏ywem gwarantowane- 6. Wsprawach nieuregulowanych stosuje si´ prze- go przez producenta okresu trwa∏oÊci zapisu. Informapisy wydane na podstawie art. 18 pkt 1 ustawy z dnia tyczny noÊnik danych, z którego przeniesiono zapis, 17 lutego 2005 r. oinformatyzacji dzia∏alnoÊci podmio- podlega modyfikacji w celu uniemo˝liwienia odtwotów realizujàcych zadania publiczne. rzenia dokumentacji. § 56. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej wpo- 4. Po up∏ywie wymaganego okresu przechowywastaci elektronicznej polega na jej zapisaniu na infor- nia dokumentacja prowadzona w postaci elektroniczmatycznym noÊniku danych w sposób zapewniajàcy nej zostaje usuni´ta w sposób nieodwracalny. sprawdzenie jej integralnoÊci, mo˝liwoÊç weryfikacji podpisu elektronicznego lub danych identyfikujàcych 5. NoÊnik iformat zapisu oraz system informatyczoraz mo˝liwoÊç odczytania wszystkich informacji za- ny u˝ywany do przechowywania dokumentacji powartych w tej dokumentacji a˝ do zakoƒczenia okresu winien umo˝liwiaç pe∏ny dost´p do tej informacji przechowywania dokumentacji. w okresie okreÊlonym w ustawie. § 57. 1. Udost´pnianie dokumentacji prowadzonej 6. Przechowywanie dokumentacji w postaci elekw postaci elektronicznej nast´puje przez: tronicznej opatrzonej w∏aÊciwym rodzajem podpisu elektronicznego powinno byç realizowane zgodnie 1) przekazanie informatycznego noÊnika danych zzaz postanowieniami art. 7 ustawy z dnia 18 wrzeÊnia pisanà kopià dokumentacji; 2001 r. o podpisie elektronicznym. 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji; § 59. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà 3) przekazanie papierowych wydruków — na ˝àdanie prowadzonà w postaci elektronicznej powinny byç podmiotów lub organów, o których mowa w § 52 sporzàdzane z uwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich ust. 1. Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia przenoszà- 2. Dokumentacj´ prowadzonà w postaci elektrocych normy europejskie lub normy innych paƒstw nicznej udost´pnia si´ z zachowaniem jej integralnocz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarcze- Êci oraz ochrony danych osobowych. go przenoszàcych te normy. 3. Dokumentacja udost´pniana podmiotom lub or- 2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàganom, o których mowa w § 52 ust. 1, powinna byç cych normy europejskie lub normy innych paƒstw opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym wecz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczeryfikowanym za pomocà kwalifikowanego certyfikatu, go przenoszàcych te normy uwzgl´dnia si´: z zastrze˝eniem ust. 4. 1) normy mi´dzynarodowe; 4. Dokumentacja prowadzona w postaci elektro- 2) Polskie Normy; nicznej, a udost´pniana podmiotom, o których mowa w ust. 3, w formie papierowych wydruków powinna 3) europejskie normy tymczasowe. byç opatrzona podpisem odr´cznym osoby uprawnionej. § 60. 1. Dokumentacj´ prowadzonà wpostaci elektronicznej uwa˝a si´ za zabezpieczonà, je˝eli wsposób 5. Podmiot, któremu udost´pniono dokumentacj´ ciàg∏y sà spe∏nione ∏àcznie nast´pujàce warunki: wsposób, októrym mowa wust. 4, potwierdza otrzy- 1) zapewniona jest jej dost´pnoÊç wy∏àcznie dla osób manie tej dokumentacji podpisem odr´cznym lub uprawnionych; podpisem elektronicznym. Przepis § 55 ust. 4 stosuje si´ odpowiednio. 2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem; 6. Do udost´pniania dokumentacji w trybie okreÊlonym w § 50 ust. 2 oraz zgodnie z zasadami okreÊlo- 3) sà zastosowane metody i Êrodki ochrony dokunymi w rozdziale 6 stosuje si´ odpowiednio przepisy mentacji, których skutecznoÊç w czasie ich zastoust. 1—5. sowania jest powszechnie uznawana. § 58. 1. Przechowywana w postaci elektronicznej 2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej mo˝e byç tylko dokumentacja, która zosta∏a utrwalona w postaci elektronicznej wymaga w szczególnoÊci: zgodnie z § 56. 1) systematycznego dokonywania analizy zagro˝eƒ; 2. Wczasie przechowywania dokumentacji prowa- 2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczadzonej wpostaci elektronicznej zapewnia si´ ustalenie nia dokumentacji i systemów ich przetwarzania, daty jej utrwalenia. w tym procedur dost´pu oraz przechowywania;

3) stosowania Êrodków bezpieczeƒstwa adekwatnych Rozdzia∏ 8 do zagro˝eƒ; Przepis koƒcowy 4) bie˝àcego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycz- § 61. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem nych sposobów zabezpieczenia, atak˝e okresoweog∏oszenia, z wyjàtkiem rozdzia∏u 7, który wchogo dokonywania oceny skutecznoÊci tych sposodzi w ˝ycie po up∏ywie 6 miesi´cy od dnia og∏oszebów. nia.4) 3. Ochron´ informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje si´ z odpowiednim stosowaniem zasad okreÊlonych w odr´bnych przepisach. Minister Zdrowia: Z. Religa ——————— 4)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji w zak∏adach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegó∏owych warunków jej udost´pniania (Dz. U. Nr 88, poz. 966 oraz z 2004r. Nr 219, poz. 2230), które utraci∏o moc w zwiàzku z wyrokiem Trybuna∏u Konstytucyjnego zdnia 28 listopada 2005 r. sygn. akt K 22/05 (Dz. U. Nr 239, poz. 2020). Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 21 grudnia 2006 r. (poz. 1819) KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZÑCYCH CZASU TRWANIA CIÑ˚Y, PORONIE¡, URODZE¡ ˚YWYCH I ZGONÓW P¸ODÓW 1. Czas trwania cià˝y oblicza si´ w tygodniach, li- niu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek czàc od pierwszego dnia ostatniego normalnego inne oznaki ˝ycia, takie jak czynnoÊç serca, t´tnienie krwawienia miesi´cznego. p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝nych od woli, bez wzgl´du na to, czy sznur p´powiny zosta∏ 2. PoronieniemokreÊla si´ wydalenie lub wydoby- przeci´ty lub ∏o˝ysko zosta∏o oddzielone. cie z ustroju matki p∏odu, który nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç 4. Zgonem p∏odu (urodzenie martwe) okreÊla si´ serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zgon nast´pujàcy przed ca∏kowitym wydaleniem lub zale˝nych od woli, o ile nastàpi∏o to przed up∏ywem wydobyciem zustroju matki, oile nastàpi∏ po up∏ywie 22. tygodnia cià˝y (21 tygodni i 6 dni). 22. tygodnia cià˝y lub póêniej. O zgonie Êwiadczy to, ˝e po takim wydaleniu lub wydobyciu p∏ód nie oddy- 3. Urodzeniem ˝ywymokreÊla si´ ca∏kowite wyda- cha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak lenie lub wydobycie zustroju matki noworodka, nieza- czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurle˝nie od czasu trwania cià˝y, który po takim wydale- cze mi´Êni zale˝nych od woli.