Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 2010 r. w sprawie dokumentów paszportowych

Nr 152 — 11741 — Poz. 1026 1026 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 16 sierpnia 2010 r. w sprawie dokumentów paszportowych Na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca § 3. 1. Osoba ubiegająca się o wydanie paszportu 2006 r. o dokumentach paszportowych (Dz. U. Nr 143, albo paszportu tymczasowego składa:

, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: 1) w ypełniony wniosek o wydanie paszportu albo § 1. Rozporządzenie określa: paszportu tymczasowego, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia; 1) wzory dokumentów paszportowych i wniosków o wydanie dokumentów paszportowych; 2) d owód uiszczenia opłaty; w przypadku prawa do skorzystania z ulgi w opłacie za wydanie paszportu 2) wzory zaświadczeń wydawanych przez funkcjonaalbo zwolnienia z opłaty za wydanie paszportu nariuszy Straży Granicznej o zatrzymaniu dokumentu leży przedstawić do wglądu dokument potwierpaszportowego oraz o zgłoszeniu utraty dokumendzający uprawnienie do skorzystania z ulgi lub dotu paszportowego; kument uprawniający do zwolnienia z opłaty; 3) sposób pobierania danych biometrycznych i za- 3) k olorową fotografię o wymiarach 35 x 45 mm, wymieszczania ich w dokumentach paszportowych; konaną w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednoli- 4) dokumenty wymagane do otrzymania dokumen- tym jasnym tle, odwzorowującą naturalny kolor tów paszportowych; skóry, mającą dobrą ostrość oraz pokazującą wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice, a także twarz od 5) tryb wydawania dokumentów paszportowych, wierzchołka głowy do górnej części barków, tak z uwzględnieniem sytuacji, o której mowa w art. 13 aby twarz zajmowała 70—80 % fotografii; fotograust. 5 i art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. fia ma przedstawiać osobę w pozycji frontalnej, o dokumentach paszportowych, zwanej dalej bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkła- „ustawą”; mi, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem 6) tryb postępowania funkcjonariuszy Straży Gratwarzy i zamkniętymi ustami; nicznej w przypadku: a) okazania w czasie kontroli granicznej dokumen- 4) odpis skrócony lub zupełny polskiego aktu urodzetu paszportowego unieważnionego, nieważne- nia — w przypadku ubiegania się o dokument go, zniszczonego, paszportowy za granicą przez osoby nieposiadające numeru PESEL; b) ujawnienia wad lub fałszerstwa w okazanym dokumencie paszportowym, 5) odpis skrócony lub zupełny polskiego aktu małżeństwa — w przypadku ubiegania się o dokument c) zgłoszenia się do kontroli granicznej osoby, któpaszportowy każdorazowo po zmianie nazwiska ra utraciła dokument paszportowy. w wyniku zawarcia małżeństwa za granicą. § 2. Określa się wzór: 2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami 1) paszportu, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do wzroku, ubiegająca się o wydanie paszportu albo rozporządzenia; paszportu tymczasowego, może złożyć fotografię, o której mowa w ust. 1 pkt 3, przedstawiającą ją w oku- 2) paszportu dyplomatycznego, którego wzór stanolarach z ciemnymi szkłami. W takim przypadku należy wi załącznik nr 2 do rozporządzenia; przedłożyć orzeczenie o niepełnosprawności osoby 3) paszportu służbowego Ministerstwa Spraw Zagra- do 16 lat oraz orzeczenie o stopniu niepełnosprawnośnicznych, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do ci osoby, która ukończyła 16 lat, z powodu wrodzonej rozporządzenia; lub nabytej wady wzroku, wydane zgodnie z przepisami o orzekaniu o niepełnosprawności i stopniu niepeł- 4) paszportu tymczasowego, którego wzór stanowi nosprawności. załącznik nr 4 do rozporządzenia. 3. Osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasa- 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- dami swojego wyznania, ubiegająca się o wydanie łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na paszportu albo paszportu tymczasowego, może złożyć podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady fotografię, o której mowa w ust. 1 pkt 3, przedstawia- Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółojącą ją w nakryciu głowy, które nie może zakrywać ani wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych zniekształcać owalu twarzy. W takim przypadku należy i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. przedłożyć zaświadczenie o przynależności do wspólz 2008 r. Nr 32, poz. 192, z 2009 r. Nr 69, poz. 595 i Nr 95, noty wyznaniowej zarejestrowanej w Rzeczypospolitej

oraz z 2010 r. Nr 8, poz. 51. Polskiej.

Nr 152 — 11742 — Poz. 1026 4. Osoba ubiegająca się o wydanie paszportu albo § 6. 1. Zgodę na wydanie paszportu i paszportu paszportu tymczasowego, która posiada orzeczenie tymczasowego małoletniemu rodzice wyrażają na o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepeł- wniosku o wydanie paszportu lub paszportu tymczanosprawności, wydane zgodnie z przepisami o orzeka- sowego albo w innej pisemnej formie. niu o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności, a także osoba, której stan zdrowia nie pozwala 2. W przypadku gdy wniosek o wydanie paszportu na wykonanie fotografii określonej w ust. 1 pkt 3 w za- albo paszportu tymczasowego składa jeden z rodzikresie wizerunku, może złożyć fotografię o wymiarach ców, pisemną zgodę drugiego z rodziców lub orzecze- 35 x 45 mm, wykonaną w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie sądu rodzinnego zastępujące zgodę drugiego z rona jednolitym jasnym tle, odwzorowującą naturalny dziców dołącza się do tego wniosku. kolor skóry, mającą dobrą ostrość oraz pokazującą twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, 3. W przypadku gdy uprawnionym do złożenia tak aby twarz zajmowała 70—80 % fotografii; fotogra- wniosku o wydanie paszportu albo paszportu tymczafia ma przedstawiać osobę w pozycji frontalnej. sowego jest tylko jeden z rodziców, dokumenty potwierdzające to prawo, takie jak odpis zupełny aktu 5. W stosunku do dzieci do 5. roku życia stosuje się urodzenia, odpis skrócony aktu zgonu drugiego rodziwymogi dla fotografii określone w ust. 4. ca, orzeczenia sądu w sprawie wykonywania władzy rodzicielskiej, dołącza się do tego wniosku. § 4. 1. Tożsamość i obywatelstwo osoby, o której mowa w § 3, organ paszportowy ustala na podstawie 4. Rodzic składający wniosek o wydanie osobie ważnego dokumentu paszportowego. małoletniej paszportu albo paszportu tymczasowego na podstawie art. 14 ust. 2 ustawy składa pisemne 2. Tożsamość i obywatelstwo osoby, która nie po- oświadczenie o okolicznościach uniemożliwiających siada ważnego dokumentu paszportowego, organ pasz- lub znacznie utrudniających uzyskanie zgody drugieportowy ustala na podstawie ważnego dowodu osobi- go rodzica, wskazując okoliczności potwierdzające, stego, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów osoba że za wydaniem dokumentu paszportowego przemata ma obowiązek posiadania dowodu osobistego. wia dobro małoletniego. 3. Tożsamość i obywatelstwo osoby, która nie ma 5. Konsul może żądać dowodów na potwierdzenie obowiązku posiadania dowodu osobistego i nie pofaktów wskazanych w oświadczeniu, o którym mowa siada ważnego dokumentu paszportowego, organ w ust. 4. paszportowy ustala na podstawie danych zawartych w dostępnych ewidencjach; tożsamość osoby organ 6. Przepisy ust. 1—5 stosuje się odpowiednio do paszportowy może także potwierdzić na podstawie inustanowionych przez sąd opiekunów. nych dokumentów zawierających fotografię, przedłożonych przez osobę, która ubiega się o wydanie doku- § 7. 1. Osoba ubiegająca się o wydanie paszportu mentu paszportowego. tymczasowego na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy składa w polskim urzędzie konsularnym, za pośrednic- 4. Organ paszportowy we wniosku o wydanie twem operatora wykonującego usługi pocztowe lub paszportu albo paszportu tymczasowego odnotowuje przewozowe, pisemny, uzasadniony wniosek o odstąsposób potwierdzenia danych. pienie przez konsula od wymogu osobistego złożenia wniosku o wydanie dokumentu paszportowego wraz § 5. 1. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, z dokumentami, o których mowa w § 3 ust. 1, a także jeżeli dane zawarte w dokumentach przedkładanych urzędowo potwierdzoną kopię dokumentu potwierprzez osobę, która ubiega się o wydanie dokumentu dzającego tożsamość i obywatelstwo polskie. paszportowego, lub dane zawarte w dostępnych ewidencjach, o których mowa w § 4 ust. 3, budzą wątpli- 2. Od osoby, o której mowa w ust. 1, konsul może wości co do tożsamości lub obywatelstwa osoby albo żądać udokumentowania okoliczności wskazanych we w dostępnych dokumentach i ewidencjach występują wniosku o odstąpienie od wymogu osobistego odbiorozbieżności w danych osoby, organ paszportowy ru dokumentu paszportowego. może żądać przedłożenia w szczególności odpisów skróconych polskich aktów stanu cywilnego, odpisów 3. Przepisy § 3 ust. 2—5 i § 4—6 stosuje się odpozupełnych polskich aktów stanu cywilnego lub dokuwiednio. mentu poświadczającego obywatelstwo polskie osoby ubiegającej się o dokument paszportowy, wydane- 4. W przypadku uznania wniosku, o którym mowa go na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 lutego w ust. 1, konsul realizuje wniosek o wydanie paszpor- 1962 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2000 r. Nr 28, tu tymczasowego. W przypadku braku przesłanek uzapoz. 353, z późn. zm.3)). sadniających odstąpienie od osobistego złożenia wniosku o wydanie dokumentu paszportowego kon- 2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach konsul pisemnie lub za pomocą środków komunikacji sul może przyjąć odpisy zagranicznych aktów stanu elektronicznej informuje osobę, o której mowa cywilnego od osób ubiegających się o wydanie paszw ust. 1, o możliwości złożenia wniosku o wydanie doportu tymczasowego. kumentu paszportowego w sposób określony w art. 13 ust. 1—3 ustawy. 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 42, poz. 475, z 2003 r. Nr 128, poz. 1175, z 2005 r. Nr 94, poz. 788, z 2006 r. Nr 104, § 8. 1. Osoba ubiegająca się o wydanie paszportu poz. 708 i 711 i Nr 144, poz. 1043 oraz z 2007 r. Nr 120, dyplomatycznego lub paszportu służbowego Minipoz. 818. sterstwa Spraw Zagranicznych składa wypełniony

Nr 152 — 11743 — Poz. 1026 kwestionariusz paszportowy, którego wzór stanowi 5. Osoba odbierająca dokument paszportowy pozałącznik nr 6 do rozporządzenia, oraz fotografię, twierdza jego odbiór, wpisując datę oraz składając o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 3. podpis na wniosku o wydanie dokumentu paszportowego lub kwestionariuszu paszportowym. 2. Przepisy § 3 ust. 2—5 i § 4—6 stosuje się odpowiednio. 6. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio do dokumentów paszportowych, które utraciły ważność na § 9. 1. Od osoby ubiegającej się o paszport, pasz- podstawie art. 37 ustawy, oraz unieważnionych, jeśli port dyplomatyczny lub paszport służbowy Minister- pozostają w dyspozycji organu paszportowego. stwa Spraw Zagranicznych pobiera się odciski palców wskazujących obu dłoni za pomocą elektronicznego § 11. 1. W przypadkach, o których mowa w art. 13 urządzenia do pobierania odcisków palców. ust. 5 i art. 15 ust. 2 ustawy, osoba ubiegająca się o wydanie dokumentu paszportowego składa pisem- 2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach ny, uzasadniony wniosek o odstąpienie od wymogu wskazujących są nieczytelne lub brak jednego z tych osobistego odbioru, wskazując adres doręczenia dopalców, odciski pobiera się kolejno z pary palców kumentu paszportowego. środkowych, serdecznych albo pary kciuków. 2. Konsul przesyła dokument paszportowy pod 3. W przypadku gdy osoba, o której mowa w ust. 1, wskazany adres za pośrednictwem operatora wykoma tylko jedną dłoń lub nie posiada pary palców so- nującego usługi pocztowe lub przewozowe, z uwzględbie odpowiadających w obu dłoniach, pobiera się od- nieniem bezpieczeństwa przekazywanego dokumencisk palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku tu, lub pisemnie informuje osobę, o której mowa gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczy- w ust. 1, o braku przesłanek uzasadniających odstątelne lub brak jest tego palca, odcisk pobiera się w ko- pienie od osobistego odbioru dokumentu paszportolejności, o której mowa w ust. 2. wego. 4. Informację, z których palców odciski będą w for- 3. Sposób odbioru dokumentu paszportowego odmie elektronicznej umieszczone w paszporcie, pasz- notowywany jest we wniosku o wydanie dokumentu porcie dyplomatycznym i paszporcie służbowym paszportowego. Ministerstwa Spraw Zagranicznych lub o braku możliwości ich pobrania, organ paszportowy odnotowuje § 12. 1. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przywe wniosku o wydanie dokumentu paszportowego padku zgłoszenia się przy wyjeździe z terytorium lub w kwestionariuszu paszportowym na paszport dy- Rzeczypospolitej Polskiej do kontroli granicznej osoplomatyczny lub paszport służbowy Ministerstwa by, która przedstawi dokument paszportowy unieważ- Spraw Zagranicznych. niony, nieważny, zgłoszony jako utracony, zniszczony lub zawierający wady: § 10. 1. Dokument paszportowy odbiera się w organie paszportowym, w którym został złożony wnio- 1) nie dopuszcza osoby do przekroczenia granicy sek, z wyjątkiem przypadków, o których mowa państwowej; w art. 13 ust. 5 i art. 15 ust. 2 ustawy. 2) zatrzymuje dokument paszportowy osoby; 2. Przy odbiorze dokumentu paszportowego przedkłada się dotychczas posiadany dokument paszporto- 3) wydaje zaświadczenie potwierdzające zatrzymanie wy, który organ paszportowy anuluje, dziurkując ca- dokumentu paszportowego, którego wzór stanowi łość książeczki paszportowej — z wyłączeniem stron załącznik nr 7 do rozporządzenia; zawierających ważne wizy — w taki sposób, aby trwa- 4) dokumentuje realizację czynności, o których mole uszkodzić strefę odczytu maszynowego umieszczowa w pkt 1—3. ną w dolnej części strony personalizacyjnej, oraz przecinając trzecią stronę okładki dokumentu na odcinku 2. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przypadku od połowy dowolnej krawędzi do środka okładki. Anuzgłoszenia się przy wjeździe na terytorium Rzeczylowany paszport i paszport tymczasowy zwraca się pospolitej Polskiej do kontroli granicznej osoby, która wnioskodawcy. przedstawi dokument paszportowy unieważniony, nieważny, zgłoszony jako utracony, zniszczony lub za- 3. Przy odbiorze dokumentu paszportowego wywierający wady: danego osobie, której dane były zamieszczone w paszporcie rodzica na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 1) dopuszcza do przekroczenia granicy państwowej 29 listopada 1990 r. o paszportach (Dz. U. z 1991 r. po potwierdzeniu tożsamości i obywatelstwa pol- Nr 2, poz. 5, z 1997 r. Nr 114, poz. 739, z 2002 r. Nr 62, skiego osoby;

oraz z 2005 r. Nr 178, poz. 1479), dokonuje się wykreślenia tego wpisu, jeżeli paszport, w którym się 2) zatrzymuje dokument paszportowy osoby; on znajduje, jest ważny. 3) wydaje zaświadczenie potwierdzające zatrzymanie 4. Organ paszportowy, przed wydaniem dokumen- dokumentu paszportowego, którego wzór stanowi tu paszportowego, umożliwia osobie odbierającej ten załącznik nr 7 do rozporządzenia; dokument sprawdzenie, czy dane osobowe i biometryczne są zgodne ze stanem faktycznym, z wyjątkiem 4) dokumentuje realizację czynności, o których moprzypadków, o których mowa w art. 15 ust. 2 ustawy. wa w pkt 1—3.

Nr 152 — 11744 — Poz. 1026 3. Komendant placówki Straży Granicznej przesyła 2) przyjmuje pisemne oświadczenie osoby o zgłoszezatrzymany dokument do organu, który go wydał, niu się do kontroli granicznej bez dokumentu paszwraz z informacją o przyczynie zatrzymania dokumen- portowego i o przyczynie braku dokumentu oraz tu paszportowego. pisemnie powiadamia o tym fakcie organ paszportowy, który wydał utracony dokument; § 13. 1. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przypadku zgłoszenia się przy wyjeździe z terytorium 3) wydaje zaświadczenie potwierdzające zgłoszenie Rzeczypospolitej Polskiej oraz przy wjeździe na teryto- utraty dokumentu paszportowego, którego wzór rium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, która przedsta- stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia; wi do kontroli granicznej dokument paszportowy, co do którego istnieje uzasadnione podejrzenie, że doku- 4) dokumentuje realizację czynności, o których moment ten jest sfałszowany: wa w pkt 1—3. 1) nie dopuszcza osoby do przekroczenia granicy § 15. 1. Wnioski o wydanie dokumentu paszportopaństwowej; wego na podstawie wzoru określonego w załączniku 2) zatrzymuje dokument paszportowy; nr 5 do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie do- 3) dokumentuje realizację czynności, o których mokumentów paszportowych oraz trybu postępowania wa w pkt 1 i 2. w przypadku ujawnienia fałszerstw lub wad w tych 2. Komendant placówki Straży Granicznej infor- dokumentach oraz w sytuacji ich zniszczenia (Dz. U. muje organ, który wydał zatrzymany dokument, o do- Nr 152, poz. 1090, z 2007 r. Nr 251, poz. 1887 oraz konanych czynnościach, o których mowa w ust. 1 pkt 1 z 2009 r. Nr 95, poz. 795) mogą być wykorzystywane i 2, wraz z informacją o przyczynie zatrzymania doku- do wyczerpania zapasów, nie dłużej jednak niż przez mentu paszportowego. okres 2 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. § 14. 1. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przypadku zgłoszenia się przy wyjeździe z terytorium 2. W przypadku organów paszportowych za granicą Rzeczypospolitej Polskiej do kontroli granicznej oso- termin, o którym mowa w ust. 1, wynosi 4 miesiące. by, która utraciła dokument paszportowy: § 16. Dokumenty paszportowe wydane na podsta- 1) nie dopuszcza osoby do przekroczenia granicy wie dotychczasowych przepisów zachowują ważność państwowej; do czasu upływu terminów w nich określonych. 2) przyjmuje pisemne oświadczenie osoby o zgłoszeniu się do kontroli granicznej bez dokumentu pasz- § 17. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem portowego i o przyczynie braku dokumentu oraz ogłoszenia.4) pisemnie powiadamia o tym fakcie organ paszportowy, który wydał utracony dokument; 3) wydaje zaświadczenie potwierdzające zgłoszenie Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller utraty dokumentu paszportowego, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia; 4) dokumentuje realizację czynności, o których mo- 4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzewa w pkt 1—3. niem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie dokumentów paszportowych 2. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przypadku oraz trybu postępowania w przypadku ujawnienia fałzgłoszenia się przy wjeździe na terytorium Rzeczy- szerstw lub wad w tych dokumentach oraz w sytuacji ich pospolitej Polskiej do kontroli granicznej osoby, która zniszczenia (Dz. U. Nr 152, poz. 1090, z 2007 r. Nr 251, utraciła dokument paszportowy: poz. 1887 oraz z 2009 r. Nr 95, poz. 795), które traci moc na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 4 września 2008 r. 1) dopuszcza do przekroczenia granicy państwowej o zmianie ustawy o dokumentach paszportowych oraz po potwierdzeniu tożsamości i obywatelstwa pol- ustawy o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 8, poz. 51) skiego osoby; z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

Nr 152 — 11745 — Poz. 1026 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 2010 r. (poz. 1026) Załącznik nr 1 WZÓR PASZPORTU Skala 1:1,202 Okładka zewnętrzna — koloru bordo, z tworzywa sztucznego, z wytłoczonymi napisami w języku polskim, francuskim i angielskim oraz godłem w kolorze złotym Strona 2 okładki (wewnętrzna) Strona tytułowa

Nr 152 — 11746 — Poz. 1026 Strona personalizacyjna Strona 1 Strona 2 Strona 3

Nr 152 — 11747 — Poz. 1026

Strona 4 Strona 5

Strona 6 Strona 7

Nr 152 — 11748 — Poz. 1026 Strona 8 Strona 9 Strona 10 Strona 11

Nr 152 — 11749 — Poz. 1026 Strona 12 Strona 13 Strona 14 Strona 15

Nr 152 — 11750 — Poz. 1026 Strona 16 Strona 17 Strona 18 Strona 19

Nr 152 — 11751 — Poz. 1026 Strona 20 Strona 21 Strona 22 Strona 23

Nr 152 — 11752 — Poz. 1026 Strona 24 Strona 25 Strona 26 Strona 27

Nr 152 — 11753 — Poz. 1026 Strona 28 Strona 29 Strona 30 Strona 31

Nr 152 — 11754 — Poz. 1026 Strona 32 Strona 33 Strona 34 Strona 35

Nr 152 — 11755 — Poz. 1026 Strona 36 Strona 37 Strona 38 Strona 39

Nr 152 — 11756 — Poz. 1026 Strona 40 Strona 3 okładki (wewnętrzna)

Nr 152 — 11757 — Poz. 1026 Załącznik nr 2 WZÓR PASZPORTU DYPLOMATYCZNEGO Skala 1:1,202 Okładka zewnętrzna — koloru bordo, z tworzywa sztucznego, z wytłoczonymi napisami w języku polskim, francuskim i angielskim oraz godłem w kolorze złotym Strona 2 okładki (wewnętrzna) Strona tytułowa

Nr 152 — 11758 — Poz. 1026 Strona personalizacyjna Strona 1 Strona 2 Strona 3

Nr 152 — 11759 — Poz. 1026

Strona 4 Strona 5

Strona 6 Strona 7

Nr 152 — 11760 — Poz. 1026 Strona 8 Strona 9 Strona 10 Strona 11

Nr 152 — 11761 — Poz. 1026 Strona 12 Strona 13 Strona 14 Strona 15

Nr 152 — 11762 — Poz. 1026 Strona 16 Strona 17 Strona 18 Strona 19

Nr 152 — 11763 — Poz. 1026 Strona 20 Strona 21 Strona 22 Strona 23

Nr 152 — 11764 — Poz. 1026 Strona 24 Strona 25 Strona 26 Strona 27

Nr 152 — 11765 — Poz. 1026 Strona 28 Strona 29 Strona 30 Strona 31

Nr 152 — 11766 — Poz. 1026 Strona 32 Strona 33 Strona 34 Strona 35

Nr 152 — 11767 — Poz. 1026 Strona 36 Strona 37 Strona 38 Strona 39

Nr 152 — 11768 — Poz. 1026 Strona 40 Strona 3 okładki (wewnętrzna)

Nr 152 — 11769 — Poz. 1026 Załącznik nr 3 WZÓR PASZPORTU SŁUŻBOWEGO MINISTERSTWA SPRAW ZAGRANICZNYCH Skala 1:1,202 Okładka zewnętrzna — koloru bordo, z tworzywa sztucznego, z wytłoczonymi napisami w języku polskim, francuskim i angielskim oraz godłem w kolorze złotym Strona 2 okładki (wewnętrzna) Strona tytułowa

Nr 152 — 11770 — Poz. 1026 Strona personalizacyjna Strona 1 Strona 2 Strona 3

Nr 152 — 11771 — Poz. 1026

Strona 4 Strona 5

Strona 6 Strona 7

Nr 152 — 11772 — Poz. 1026 Strona 8 Strona 9 Strona 10 Strona 11

Nr 152 — 11773 — Poz. 1026 Strona 12 Strona 13 Strona 14 Strona 15

Nr 152 — 11774 — Poz. 1026 Strona 16 Strona 17 Strona 18 Strona 19

Nr 152 — 11775 — Poz. 1026 Strona 20 Strona 21 Strona 22 Strona 23

Nr 152 — 11776 — Poz. 1026 Strona 24 Strona 25 Strona 26 Strona 27

Nr 152 — 11777 — Poz. 1026 Strona 28 Strona 29 Strona 30 Strona 31

Nr 152 — 11778 — Poz. 1026 Strona 32 Strona 33 Strona 34 Strona 35

Nr 152 — 11779 — Poz. 1026 Strona 36 Strona 37 Strona 38 Strona 39

Nr 152 — 11780 — Poz. 1026 Strona 40 Strona 3 okładki (wewnętrzna)

Nr 152 — 11781 — Poz. 1026 Załącznik nr 4 WZÓR PASZPORTU TYMCZASOWEGO Skala 1:1,202 Okładka zewnętrzna — koloru bordo, z tworzywa sztucznego, z wytłoczonymi napisami w języku polskim, francuskim i angielskim oraz godłem w kolorze złotym Strona 2 okładki (wewnętrzna) Strona 1 (strona tytułowa)

Nr 152 — 11782 — Poz. 1026

Strona 2 Strona 3

Strona 4 Strona 5

Nr 152

3 /C: eż di ne %

sm ZAlaciarywietaci fizyczny ddr za

Strona 6 Strona 7

Strona 9

Strona 8

Nr 152 — 11784 — Poz. 1026 Strona 10 Strona 11 Strona 12 Strona 13

Nr 152 — 11785 — Poz. 1026 Strona 14 Strona 15 Strona 16 Strona 3 okładki (wewnętrzna)

Nr 152 — 11786 — Poz. 1026 Naklejka personalizacyjna do paszportu tymczasowego

Nr 152 — 11787 — Poz. 1026 5 rn kinzcąłaZ OGEWOSAZCMYT UTROPZSAP OBLA UTROPZSAP EINADYW O UKSOINW RÓZW

(str. 2)

9. RYSOPIS

miejsce na fotografię 35x45 mm

(znaki szczególne)

10. PŁEĆ: LI mężczyzna

L] kobieta

11.

(podpis posiadacza paszportu — składa osoba, która ukończyła

13 lat — podpis nie może dotykać ani przecinać ramki)

(rodzaj dokumentu tożsamości, seria i numer)

(data ważności, organ wydający)

14. ZGODA RODZICÓW na wydanie małoletniemu:

paszportu tymczasowego

paszportu

Rodzic/Opiekun …eeeeeee eaawcic ee

(imię i nazwisko, numer dokumentu tożsamości i podpis) Rodzic/Opiekun …eeaeea wana nana ici nia

(imię i nazwisko, numer dokumentu tożsamości i podpis)

(data, podpis i pieczęć przyjmującego zgodę)

(miejscowo

, data) (podpis składającego wniosek)

15. POUCZENIE:

*) Punkty 1-14 wypełnia w sposób czytelny wnioskodawca.

W przypadku ubiegania się o wydanie paszportu lub paszportu tymczasowego za granicą podać ostatnie miejsce zameldowania w Polsce (miejscowość, województwo).

GDA rubryce „kolor oczu” należy wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym, np.: niebieskie, szare, zielone, piwne, brązowe, czarne, czerwone, wielokolorowe, nieokreślone.

16. ADNOTACJE URZĘDOWE

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w paszporcie (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców

L P

17. Uprawnienie do ulgi, powód obniżenia, podwyższenia lub podstawa do zwolnienia z opłaty paszportowej

18. Opłata paszportowa w wysokości …-...e.

wniesiona dnia …ueaeaa wana a kann ca

19.

i pobierającego odciski palców)

Nr 152

Nr 152

Załącznik nr 6

Nr akt

KWESTIONARIUSZ PASZPORTOWY NA PASZPORT DYPLOMATYCZNY LUB PASZPORT SŁUŻBOWY MINISTERSTWA SPRAW ZAGRANICZNYCH (kwestionariusz należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi)

3. Nazwisko poprzednio używane w przypadku zmiany …22222.

Matki … 6. Data i miejsce urodzenia … 7. Obywatelstwo …-s.asaasaaa1

68. Stan cywilny

9. Imię, nazwisko i obywatelstwo współmałżonka

(dokładny adres, nr kodu pocztowego, nr tel.)

(dokładny adres, nr kodu pocztowego, nr tel.)

12. Numer PESEL

NKKKEKZEKEK

13. Dokument tożsamości

(rodzaj dokumentu, seria i numer, data wydania, organ wydający)

14. Obecne miejsce pracy (w pełnym brzmieniu), stanowisko

15. Czy posiadał(a) w przeszłości paszport dyplomatyczny lub służbowy MSZ

tak nie

16. Kogo powiadomić w razie konieczności:

(nazwisko i imię, miejsce zamieszkania, tel.)

17. Rysopis: — wzrost w centymetrach …2.122121 O OKU NNNNA

— znaki szczególne …-22:.221211-1121

Nr 152 — 11790 — Poz. 1026

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 kk potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych ' zamieszczonych ś w - kwestionariuszu paszportowym.

miejsce na fotografię 35 x 45 mm

Otrzymany paszport zobowiązuję się zwrócić do wystawcy po wykorzystaniu.

(podpis posiadacza paszportu — składa osoba, która ukończyła 13 lat — — podpis nie może dotykać ani przecinać ramki)

(data i podpis przyjmującego kwestionariusz paszportowy i pobierającego odciski palców)

ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia MSZ)

Informacja o iwvóch palcach, których odciski zostały umieszczone w paszporcie (zaznaczyć krzyżykićm), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców

[| paszport dyplomatyczny

[| paszport służbowy MSZ wydać — wydać w miejsce utraconego Seria … U PA EE Data wystawienia …:2...-.-sssuasasuaassua401 (podpis podejmującego decyzję, stanowisko służbowe) Data ważności …-...-eeueeoee o oaaacaaacwe (podpis wydającego paszport, stanowisko służbowe) Stanowisko lub funkcja wpisana w paszporcie

Data i podpis osoby odbierającej paszport

Nr 152 — 11791 — Poz. 1026

Załącznik nr 7 WZÓR

(pieczęć organu)

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że na podstawie § 12 ust. | pkt 3 lub § 12 ust. 2 pkt 3" rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 2010 r. wsprawie dokumentów paszportowych (Dz. U. Nr 152, poz. 1026) podczas kontroli granicznej w dniu …e. awa ac ai został Zatrzymany...eeeaaeaaaaaa a aaaaaaaaaaa wanna ania aaa ania nana aaa nii cca

wydany prZeZ …euueaae raza ara razi ca w dniu …e.eeaea aaa aci a aż

| 22101004 22) YODA

(adres zamieszkania, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania)

Zatrzymany dokument paszportowy zostanie przesłany do organu, który go wydał.

(data i podpis funkcjonariusza SG)

* Niepotrzebne skreślić.

Nr 152 — 11792 — Poz. 1026

Załącznik nr 8 WZÓR

(pieczęć organu)

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie § 14 ust. I pkt 3 lub § 14 ust. 2 pkt 3* rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 2010 r. w sprawie dokumentów paszportowych (Dz. U.

Nr 152, poz. 1026) zaświadcza się, że:

| 22100) 2 OO (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia) ZAM. uuuaaaaaaaeaaaaaaaaaznn zzz e ana iie ii iiaia (adres zamieszkania, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania) w czasie kontroli granicznej w dniu …11-1111.- zgłosił/a utratę …-u. ca a EEEE wydanego przeZ …211-11. (rodzaj dokumentu paszportowego, seria i numer) (nazwa organu paszportowego) Tożsamość zgłaszającego utratę dokumentu paszportowego ustalono na podstawie …112111211111111111-

(data i podpis funkcjonariusza SG) Pouczenie: Zgodnie z art. 36 ust. I ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o dokumentach paszportowych (Dz. U. Nr 143, poz. 1027, z późn. zm.) osoba, która utraciła dokument paszportowy lub której dokument paszportowy uległ zniszczeniu, jest

obowiązana niezwłocznie zawiadomić o tym organ paszportowy, który dokument wydał, lub organ paszportowy

właściwy ze względu na miejsce pobytu tej osoby.

* Niepotrzebne skreślić.