Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie dokumentów paszportowych oraz trybu postępowania w przypadku ujawnienia fałszerstw lub wad w tych dokumentach oraz w sytuacji ich zniszczenia

TREÂå: Poz.: ROZPORZÑDZENIE 1090 — Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie dokumentów paszportowych oraz trybu post´powania wprzypadku ujawnienia fa∏szerstw lub wad wtych dokumentach oraz wsytuacji ich zniszczenia . . . . . . . . 7865 1090 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie dokumentów paszportowych oraz trybu post´powania w przypadku ujawnienia fa∏szerstw lub wad w tych dokumentach oraz w sytuacji ich zniszczenia

wierzcho∏ka g∏owy do górnej cz´Êci barków, tak ciu g∏owy jest zaÊwiadczenie o przynale˝noÊci do aby twarz zajmowa∏a 70—80 % fotografii; fotogra- wspólnoty wyznaniowej. fia ma przedstawiaç osob´ bez nakrycia g∏owy i okularów z ciemnymi szk∏ami, patrzàcà na § 5. 1. Osoba ubiegajàca si´ o wydanie paszportu wprost z otwartymi oczami, nieprzes∏oni´tymi i paszportu tymczasowego za granicà sk∏ada dokuw∏osami, znaturalnym wyrazem twarzy izamkni´- menty, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1—6, dowód tymi ustami; uiszczenia op∏aty konsularnej oraz przedstawia do wglàdu dokument potwierdzajàcy to˝samoÊç iobywa- 3) odpis skrócony lub zupe∏ny aktu urodzenia — telstwo polskie. w przypadku ubiegania si´ o wydanie paszportu po raz pierwszy, je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie 2. Wszczególnie uzasadnionych przypadkach konto˝samoÊci osoby ubiegajàcej si´ o paszport na sul mo˝e przyjàç odpisy zagranicznych aktów stanu podstawie innych dokumentów; cywilnego, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 3 i 4, lub 4) odpis skrócony aktu ma∏˝eƒstwa, je˝eli osoba inny dokument potwierdzajàcy stan cywilny osoby ubiegajàca si´ o wydanie paszportu zawar∏a zwià- wyst´pujàcej o wydanie paszportu. zek ma∏˝eƒski za granicà; § 6. 1. Osoba ubiegajàca si´ za granicà o wydanie 5) pisemny wniosek przedstawiciela ustawowego paszportu tymczasowego umo˝liwiajàcego powrót do lub ustanowionego przez sàd opiekuna — je˝eli kraju, nieposiadajàca paszportu polskiego, sk∏ada doo paszport ubiega si´ osoba nieposiadajàca zdol- kumenty, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 i 2, noÊci do czynnoÊci prawnych; oÊwiadczenie ookolicznoÊciach, dacie imiejscu utraty paszportu, dowód uiszczenia op∏aty konsularnej oraz 6) pisemnà zgod´ rodziców lub ustanowionych przez przedstawia do wglàdu dokument potwierdzajàcy to˝- sàd opiekunów albo jednego z rodziców, gdy samoÊç i obywatelstwo polskie. z orzeczenia sàdu wynika, ˝e prawo decydowania w sprawie wydania paszportu ma∏oletniemu nie 2. Wprzypadku braku dokumentu potwierdzajàceprzys∏uguje drugiemu z rodziców, albo orzeczenie go to˝samoÊç i obywatelstwo polskie, potwierdzenie sàdu rodzinnego, o którym mowa w art. 13 ust. 1 tych danych mo˝e nastàpiç poprzez pisemne potwierustawy, w przypadku braku zgodnoÊci stanowisk dzenie to˝samoÊci przez organ paszportowy w kraju rodziców lub niemo˝noÊci uzyskania zgody jednelub poprzez przyj´cie przez organ paszportowy go lub obojga rodziców; oÊwiadczenia osoby posiadajàcej paszport iobywatel- 7) dowód uiszczenia op∏aty paszportowej. stwo polskie. 2. Osoba ubiegajàca si´ o wydanie paszportu § 7. Osoba ubiegajàca si´ owydanie paszportu dyipaszportu tymczasowego przedstawia do wglàdu do- plomatycznego lub paszportu s∏u˝bowego Ministerwód osobisty lub inny dokument potwierdzajàcy to˝- stwa Spraw Zagranicznych sk∏ada wype∏niony kwesamoÊç i obywatelstwo polskie. stionariusz paszportowy na paszport dyplomatyczny lub paszport s∏u˝bowy oraz dokumenty, októrych mowa w § 3 ust. 1 pkt 1—6. 3. Przy ubieganiu si´ o wydanie ma∏oletniemu paszportu, októrym mowa wart. 21 ust. 2 ustawy, do wniosku o wydanie paszportu za∏àcza si´ pisemne ˝à- § 8. 1. Organ paszportowy utrwala w wersji elekdanie rodziców. ˚àdanie to jest odnotowywane we tronicznej dane, które sà zamieszczane wdokumencie wniosku paszportowym. paszportowym, podpis osoby wyst´pujàcej owydanie paszportu, wizerunek twarzy, odciski palców i przekazuje do spersonalizowania dokumentu paszportowe- § 4. 1. Osoba zwrodzonymi lub nabytymi wadami go. wzroku mo˝e do∏àczyç do wniosku fotografie przedstawiajàce jà w okularach z ciemnymi szk∏ami, a osoba noszàca nakrycie g∏owy zgodnie zzasadami swoje- 2. Przekazanie danych, o których mowa w ust. 1, go wyznania — fotografie przedstawiajàce jà wnakry- nast´puje w drodze teletransmisji danych w formie ciu g∏owy. Nakrycie g∏owy nie mo˝e zakrywaç ani dokumentu elektronicznego. zniekszta∏caç owalu twarzy. 3. Wprzypadku gdy teletransmisja jest niemo˝liwa 2. Dokumentem poÊwiadczajàcym uprawnienie do dane przekazuje si´ w formie elektronicznej na noÊniza∏àczenia fotografii przedstawiajàcych osob´ w oku- ku elektronicznym przy zapewnieniu bezpieczeƒstwa larach z ciemnymi szk∏ami jest orzeczenie o niepe∏no- przekazywanych danych. sprawnoÊci osoby do 16 roku ˝ycia lub orzeczenie o stopniu niepe∏nosprawnoÊci osoby, która ukoƒczy∏a § 9. 1. Dokument paszportowy odbiera si´ osobi- 16 lat, zpowodu wrodzonej lub nabytej wady wzroku, Êcie w organie paszportowym lub w innym miejscu wydane zgodnie z przepisami o orzekaniu o niepe∏no- wskazanym przez ten organ. sprawnoÊci i stopniu niepe∏nosprawnoÊci. 2. Dokument paszportowy wystawiony osobie nie- 3. Dokumentem poÊwiadczajàcym uprawnienie do posiadajàcej zdolnoÊci do czynnoÊci prawnych odbieza∏àczenia fotografii przedstawiajàcej osob´ w nakry- ra przedstawiciel ustawowy tej osoby.

3. W przypadku, o którym mowa w art. 15 ust. 4 portowy, co do którego istnieje uzasadnione podejrzeustawy, konsul mo˝e wspólnie zosobà ubiegajàcà si´ nie, ˝e dokument ten jest sfa∏szowany: o wydanie dokumentu paszportowego ustaliç inny sposób dostarczenia dokumentu paszportowego za- 1) funkcjonariusz Stra˝y Granicznej: pewniajàcy bezpieczeƒstwo dokumentu. a) nie dopuszcza do przekroczenia granicy paƒstwowej, § 10. 1. Organ paszportowy, przed wydaniem dokumentu paszportowego, umo˝liwia osobie ubiegajà- b) zatrzymuje dokument paszportowy ipodejmuje cej si´ o ten dokument sprawdzenie, czy dane osobo- dzia∏ania zgodnie z przepisami Kodeksu post´- we zawarte we wniosku o wydanie dokumentu pasz- powania karnego oraz portowego lub kwestionariuszu paszportowym sà c) dokumentuje realizacj´ czynnoÊci, o których zgodne zdanymi osobowymi ibiometrycznymi zawarmowa w lit. a i b; tymi wdokumencie paszportowym iwmikroprocesorze dokumentu paszportowego, z wyjàtkiem przypad- 2) komendant placówki Stra˝y Granicznej informuje ków, o których mowa w art. 15 ust. 4 ustawy. ministra w∏aÊciwego do spraw wewn´trznych o niedopuszczeniu do przekroczenia granicy paƒ- 2. Osoba odbierajàca dokument paszportowy po- stwowej i jego przyczynie. twierdza jego odbiór w∏asnor´cznym podpisem, sk∏adanym na wniosku o wydanie dokumentu paszporto- § 13. Do czasu wyczerpania zapasów, nie d∏u˝ej wego lub kwestionariuszu paszportowym. jednak ni˝ do dnia 31 grudnia 2006 r., mogà byç przyjmowane podania — kwestionariusze paszportowe § 11. 1. W przypadku gdy osoba przekraczajàca wed∏ug wzoru okreÊlonego w za∏àczniku nr 5 do rozgranic´ przedstawi do kontroli granicznej dokument porzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Adminipaszportowy zniszczony w stopniu uniemo˝liwiajà- stracji z dnia 12 lipca 2002 r. w sprawie wzorów oraz cym jednoznaczne ustalenie to˝samoÊci tej osoby al- trybu wydawania paszportów, dokumentów wymagabo zawierajàcy wady: nych do ich otrzymania, a tak˝e trybu post´powania funkcjonariuszy Stra˝y Granicznej w przypadku ujaw- 1) funkcjonariusz Stra˝y Granicznej: nienia wczasie kontroli granicznej wad wpaszportach a) nie dopuszcza do przekroczenia granicy paƒ- (Dz. U. Nr 114, poz. 991, z 2005 r. Nr 262, poz. 2197 stwowej, oraz z 2006 r. Nr 130, poz. 904). b) zatrzymuje dokument paszportowy, § 14. Do dnia 31 grudnia 2007 r. przekazywanie danych, o których mowa w § 8, w zakresie dotyczàcym c) wydaje osobie przedstawiajàcej do kontroli doorganów paszportowych wydajàcych paszport za grakument paszportowy zaÊwiadczenie potwiernicà, mo˝e odbywaç si´ wformie dokumentów papiedzajàce jego zatrzymanie oraz rowych. d) dokumentuje realizacj´ czynnoÊci, o których mowa w lit. a—c; § 15. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 12 lipca 2002 r. 2) komendant placówki Stra˝y Granicznej zawiada- wsprawie wzorów oraz trybu wydawania paszportów, mia organ paszportowy, który wyda∏ dokument, dokumentów wymaganych do ich otrzymania, atak˝e o niedopuszczeniu do przekroczenia granicy paƒ- trybu post´powania funkcjonariuszy Stra˝y Graniczstwowej ijego przyczynie oraz przekazuje temu or- nej w przypadku ujawnienia w czasie kontroli graganowi zatrzymany dokument paszportowy. nicznej wad w paszportach (Dz. U. Nr 114,

, z 2005 r. Nr 262, poz. 2197 oraz z 2006 r. 2. Wadà, o której mowa w ust. 1, jest w szczegól- Nr 130, poz. 904). noÊci ka˝de odst´pstwo od ustalonych wzorów dokumentów paszportowych lub o charakterze technolo- § 16. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem giczno-technicznym nieb´dàce fa∏szerstwem. 28 sierpnia 2006 r. § 12. W przypadku gdy osoba przekraczajàca gra- Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: nic´ przedstawi do kontroli granicznej dokument pasz- L. Dorn

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 24 sierpnia 2006 r. (poz. 1090) Za∏àcznik nr 1 WZÓR PASZPORTU Skala 1:1,202 Ok∏adka zewn´trzna — koloru bordo, z tworzywa sztucznego, z wyt∏oczonymi napisami w j´zyku polskim, francuskim i angielskim oraz god∏em w kolorze z∏otym Strona 2 ok∏adki (wewn´trzna) Strona tytu∏owa

Strona personalizacyjna Strona 1 Strona 2 Strona 3

Nr 152 — 7870 —

1. Prijmeni/Efternavn/Perekonnanimi/Sukunimi/ Enóvvuo/Apellidos/ 10.Platnost PE indtil/Kehtiv kuni/Viimeinen voimassaolopdivd/ Naam/Pavarde/Uzvards/Kunjom/Name/Apelido/Priezvisko/ Ańyet orię /Fecha de caducidad / Geldig tot / Galioja iki / Priimek/Efternamn/Cognome/Csaladi nóv/ Deriga lidz/Data ta'l- eghluq / Giltig bis / Valido atć/ Datum

latnosti / Velja do / Sista giltignetsdag / Data di scadenza / 2. Jmćno/ Fornavne / Eesnimed / Etunimet / Ovouo./ Nombre / Enyessćgi deje / SĄ 9

Voornamen/ Vardai / Vardi/ Isem/ Vornamen/Nome próprio/

Meno/Ime/Fórnamn / Nome /Utónevek / 11 anodos CE / SE OK 4 sacz allkiri/ ł li laltijan nimikirjoitu: ńT irma del titular. 3. Statni obćanstvi/Nationalitet /Kodakondsus/Kansalaisuus/ ndiekeniig Y jka de ak JS BE p: I8oxyćvELo. /Nacionalidad / Nationaliteit/ Pilietybe /Pilsoniba/ Firma ta' min inhariglu / Unterschrift des Inhabers / Cittadinanza/Sfaatsangehórigkeiy/Nacionalidade/Statna prisiuśnost/ Assinatura do fłtpilar / Podpis drżitel'a / Lastnoroćni podpis / Drżavljanstvg/Katjonalitet/Cittadinanza/Allampolgarsag/ Innehavarens kning /Firma del titolare/Alairas/ 4. Datum narg ejsdato/SUnniaeg/Syntymaaika/ pounytó ) 6 AĘCha de nacimiento/ Geboortedatum/ Gimimo data / Dzżjź $Ryms / Data tat-twelid / Geburtstag / Data di nascita/SzulKtógr Td: SO 5. Rodnć ćislo / Personnummef bpd / Tunnus / Ilpooonikóc yy a.pteuóg / NUmero q 'onsnummer / Asmens /| kod: a A 1-4 sta /Personalnummer/ Numero de identificacdo / Rodnć ćislo /E| r/ Codice anagrafico personale/Szemćlyi 6. Pohlavi/Kan/Sugu/Sukupuoli/Wóho/Sexo/Gtslacht/Lytis/Dzimums/

Sess/Geschlecht/Sexo/Pohlavie/Spol/Kón/Sesso/Neme/

7. Misto narozeni/Fadselsregistreringssted/SUnnikoht/Syntymapaikka/ Tónog yevvńoewc/ EE de nacimiento / Geboorteplaats / Gimimo vieta/Dzimśanas vieta/Post tat-twelid /Geburtsort/ Local de nascimento/Miesto narodenia/Rojstni kraj/FÓdelseort/ Luogo di nascita/Szdletćsi hely/

8. Datum vydźni/Udstedelsesdato/Valja antud/Myónnetty/ Huepounvta. skdóoewę /Fecha de expedición / Afgiftedatum / Iśdavimo data/lzdośanas datums/Data tal-hrug /Ausstellungsdatum/ Data de emissdo / Datum vydania / Datum izdaje / Utfardandedatum/Data di rilascio/Kiadas datuma/

9. Pas vydal / Myndighed / ky risk / Viranomainen / Ekóoó0a 1] pz / Oficina expedidora / Instantie / Pasą iśdave / Izdevejiestade /Awtorita / Behórde /Autoridade / Pas vydal/ Pristojni organ / Myndighet /Autorita / Kidllitó hatósag / 4 5 EB,

Strona 4 Strona 5

wizy / visas / visas

- THIS PASSPORT IS VALID FOR ALL COUNTRIES l OF THE WORLD

J E PASSEPORT EST VALABLE POUR TOUS LES PAYS, DU MONDE

QRT, PROSZONY JEST O

| ANY PERSON FINDING THIS PASSPORT IS HEREBY REQUESTED

ia TO RETURN IT TO THE NEAREST EMBASSY OR CONSULAR OFFICE OF THE REPUBLIC OF POLAND, OR IN POLAND TO A POLICE FI SE STATION. lą

QUIEONQUE TROUVERA CE PASSEPORT E: IE DE BIEN

_VOULOIR LE REMETTRE A LAMBASSADE OL NSULAT DE LA p DE POLOGNE LES PLUS P , EN POLOGNE, eT AUN COMMISSARIAT DE POLICE.

Strona 6 Strona 7

Poz

. 1090

Nr 152 — 7871 — Poz. 1090

Strona 8 Strona 9

Strona 10 Strona 11

Nr 152 — 7872 — Poz. 1090

Strona 12 Strona 13

Strona 14 Strona 15

Nr 152 — 7873 — Poz. 1090

Strona 16 Strona 17

Strona 18 Strona 19

Nr 152 — 7874 — Poz. 1090

Strona 20 Strona 21

Strona 22 Strona 23

Nr 152 — 7875 — Poz. 1090

Strona 24 Strona 25

Strona 26 Strona 27

Nr 152 — 7876 — Poz. 1090

Strona 28 Strona 29

Strona 30 Strona 31

Nr 152 — 7877 — Poz. 1090

Strona 32 Strona 33

Strona 34 Strona 35

Nr 152 — 7878 — Poz. 1090

Strona 36 Strona 37

Strona 38 Strona 39

Strona 40 Strona 3 ok∏adki (wewn´trzna)

Ok∏adka zewn´trzna — koloru bordo, z tworzywa sztucznego, z wyt∏oczonymi napisami w j´zyku polskim, francuskim i angielskim oraz god∏em w kolorze z∏otym

Strona 2 ok∏adki (wewn´trzna) Strona tytu∏owa Strona personalizacyjna Strona 1

Nr 152 — 7881 — Poz. 1090

Strona 2 Strona 3

Strona 4 Strona 5

Nr 152 — 7882 — Poz. 1090

Strona 6 Strona 7

Strona 8 Strona 9

Nr 152 — 7883 — Poz. 1090

Strona 10 Strona 11

Strona 12 Strona 13

Nr 152 — 7884 — Poz. 1090

Strona 14 Strona 15

Strona 16 Strona 17

Nr 152 — 7885 — Poz. 1090

Strona 18 Strona 19

Strona 20 Strona 21

Nr 152 — 7886 — Poz. 1090

Strona 22 Strona 23

Strona 24 Strona 25

Nr 152 — 7887 — Poz. 1090

Strona 26 Strona 27

Strona 28 Strona 29

Nr 152 — 7888 — Poz. 1090

Strona 30 Strona 31

Strona 32 Strona 33

Nr 152 — 7889 — Poz. 1090

Strona 34 Strona 35

Strona 36 Strona 37

Strona 38 Strona 39 Strona 40 Strona 3 ok∏adki (wewn´trzna)

Za∏àcznik nr 3 WZÓR PASZPORTU S¸U˚BOWEGO MINISTERSTWA SPRAW ZAGRANICZNYCH Skala 1:1,202 Ok∏adka zewn´trzna — koloru bordo, z tworzywa sztucznego, z wyt∏oczonymi napisami w j´zyku polskim, francuskim i angielskim oraz god∏em w kolorze z∏otym Strona 2 ok∏adki (wewn´trzna) Strona tytu∏owa

Strona personalizacyjna Strona 1 Strona 2 Strona 3

Nr 152 — 7893 — Poz. 1090

1. Piijmeni/Efternavn/Perekonnanimi/Sukunimi/ Enóvvuo/Apellidos/ 10.Platnost ydy ię indtil/Kehtiv kuni/Viimeinen voimassaolopdivd/ Naam/Pavarde/Uzvards/Kunjom/Name/Apelido/Priezvisko/ Ańyet oTię /Fecha de caducidad / Geldig tot / Galioja iki / Priimek/Efternamn/Cognome/Csaladi nóćv/ Deriga lidz/Data ta'l- eghluq /Gultigbis / Valido atć/ Datum

siękcęno / Velja do /Sista giltighetsdag / Data di scadenza /

2. Jmćno/ Fornavne / Eesnimed / Etunimet / Ovoua/ Nombre / rvćnyessćgi ideje/

Voornamen;/ Vardai / Vardi/ Isem/ Vornamen/Nome próprio/

Meno/lme/Fórnamn / Nome /Utónevek / 1 ok ou e tony Gi asy ualikć ZA A HE any: . laltijan nimikirjoitus/Yno' 10v kartóyov/Firma del titular, 3. Statni obćanstvi /Nationalitet /Kodakondsus/Kansalaisuus/ Eihdtekening y Asmens Sa 2 / Roe paraksts / I8otyćveua. /Nacionalidad / Nationaliteit/ Pilietybe /Pilsoniba/ Firma ta' min inhariglu / Unterschrift des Inhabers / Cittadinanza/Staatsangehórigkeit/Nacionalidade/Śtatna prisluśnost/ Assinatura do titular / Podpis drżitel'a / Lastnoroćni podpis / DrżavljanstvgxNationalitet/Cittadinanza/Allampolgarsag/ Innehavarens fdmnteckning/Firma del titolare/Alairas/

4. Datum na! Aydselsdato/SUnniaeg/Syntymaaika/ Huepouny| ję /Fecha de nacimiento/ Geboortedatum/ Gimimo d ata tat-twelid / Geburtstag /

f!'|-igientita /Personalnummer/

ira kn rw i Ao/SeXof Geslacht/Lytis/Dzimums/ Sess/Geschlecht/Sexo/Pohlavie/Spol/Kt .esso/Neme/

7. Misto narozeni/Fadselsregistreringssted/SUnnikohYSyntymapaikka/ Tónog yevvńoewę /Lugar de nacimiento / Geboorteplaats / Gimimo vieta/Dzimśanas vieta/Post tat-twelid /Geburtsort/ Local de nascimento/Miesto narodenia/Rojstni kraj/Fódelseort/ Luogo di nascita/Szuletćsi hely/

8. Datum vydani/Udstedelsesdato/Valja antud/Myónnetty/ Huepounvio. ekdócewę /Fecha de expedición / Afgiftedatum / Iśdavimo data/lzdośanas datums/Data tal-hrug /Ausstellungsdatum/ Data deemissao / Datum vydania / Datum izdaje / b Utfdrdandedatum/Data di rilascio/Kiadas datuma/

9. Pas vydal / Myndighed / ka eń / Viranomainen / Ek80600. 4 opxń / Oficina expedidora / Instantie / Pasą iśdave / Izdevejiestade /Awtorita / Behórde /Autoridade / Pas vydal / .Pristojni organ / Myndighet /Autorita / Kiallitó hatósag / 4 5

m o <islo zs Sqmej Pęs 4 oporach Ę " K IK Ń ge g Persoonsnummer

Strona 4 Strona 5

wizy / visas / visas

THIS PASSPORT IS VALID FOR ALL COUNTRIES OF THE WORLD CE PASSEPORT EST VALABLE POUR TOUS LES PAYS DU MONDE

RT, PROSZONY JEST O DZIE LUB KONSULATOWI

EDNOSTCE POLICJI. 0%

ANY PERSON FINDING THIS PASSPORTUJ HEREBY REQUESTED

TO RETURN IT TO THE NEAREST EMBASSY OR CONSULAR OFFICE

OF THE REPUBLIC OF POLAND, OR IN POLAND TO A POLICE STATION.

"| QUICONQUE TROUVERA CE PASSEPORT EST PRIE DE BIEN 5 __VOULOIR LE REMETTRE A LAMBASSADE OU AU CONSULAT DE LA

REPUBLIQUE DE POLOGNE LES PLUS PROCHES ET, EN POLOGNE, A ś j

A UN COMMISSARIAT DE POLICE. (Roj : ?

GS

Strona 6 Strona 7

Nr 152 — 7894 — Poz. 1090

Strona 8 Strona 9

Strona 10 Strona 11

Nr 152 — 7895 — Poz. 1090

Strona 12 Strona 13

Strona 14 Strona 15

Nr 152 — 7896 — Poz. 1090

Strona 16 Strona 17

Strona 18 Strona 19

Nr 152 — 7897 — Poz. 1090

Strona 20 Strona 21

Strona 22 Strona 23

Nr 152 — 7898 — Poz. 1090

Strona 24 Strona 25

Strona 26 Strona 27

Nr 152 — 7899 — Poz. 1090

Strona 28 Strona 29

Strona 30 Strona 31

Nr 152 — 7900 — Poz. 1090

Strona 32 Strona 33

Strona 34 Strona 35

Nr 152 — 7901 — Poz. 1090

Strona 36 Strona 37

Strona 38 Strona 39

Strona 40 Strona 3 ok∏adki (wewn´trzna) Za∏àcznik nr 4 WZÓR PASZPORTU TYMCZASOWEGO Skala 1:1,202 Ok∏adka zewn´trzna — koloru bordo, z tworzywa sztucznego, z wyt∏oczonymi napisami w j´zyku polskim, francuskim i angielskim oraz god∏em w kolorze z∏otym

Strona 2 ok∏adki (wewn´trzna) Strona 1 (strona tytu∏owa) Strona 2 Strona 3

Nr 152

strona zarezerwowana na wpisy urzędowe page reserved for official entries page rćservće aux mentions officielles

| %

Strona 4

1. Prijmeni/Efternavn/Perekonnanimi/Sukunimi/ Eróvvuo/Apellidos/ Naam/Pavarde/Uzvards/Kunjom/Name/Apelido/Priezvisko/ Priimek/Efternamn/Cognome/Csaladi nćv/

2. Jmćno/ Fornavne / Eesnimed / Etunimet / Ovoo./ Nombre / Voornamen/ Vardai / Vardi/ Isem/ Vornamen/Nome próprio/ Meno/Ime/Fórnamn / Nome /Utónevek /

3. Statni obćanstvi /Nationalitet/Kodakondsus/Kansalaisuus/ I8oxyćveuo. / Nacionalidad / Nationaliteit/ Pilietybe /Pilsoniba/ Cittadinanza/StaatsangehórigkeivNacionalidade/Statna prisluśnost/ Drżavljanstvo/Nationalitet/Cittadinanza/Alilampolgarsag/

4. Datum narqZgni/Fadselsdato/SUnniaeg/Syntymaaika/ Huepounytp BRĄ bevę/Fecha de nacimiento/ Geboortedatum/

Gimimo dt 20a datums / Data tat-twelid / Geburtstag / Data de naS ZatuRMGarodenia/Rojstni datum/Fódelsedatum/ Data di nascii

5. Rodnć ćislo / PersoQ d / Tunnus / Fipooonikóc (KwWóLKi Ó Persoonsnummer / Asmens identita/Personalnummer/ Numero de identi ROLĘ / Codice anagrafico personale/ŚNrie jtó/

6. Pohlavi/Kan/Sugu/Sukupuoli/bóło/ t/Lytis/Dzimums/ Sess/Geschlecht/Sexo/Ponhlavie/$| 1/Sesso/Neme/

7, Misto narozeni/Fadselsregistreringssted/SUnnikoht/Syntymapaikka/ Tónoc yevvhoEwG/Lugar de nacimiento / Geboorteplaats / mir ie Dźimśanas vieta/Post tat-twelid /Geburtsort/ Li de nascimento/Miesto narodenia/Rojstni kraj/Fódelseort/ Luogo di nascita/Szuletćsi hely/

8. Datum vydśni/Udstedelsesdato/Valja antud/Myónnetty/ Huepounvio. ekóóoewę /Fecha de expedición / Afgiftedatum / Iśdavimo data/lzdośanas datums/Data tal-hrug /Ausstellungsdatum/ Datade emissao / Datum wydania / Datum izdaje / Utfardandedatum/Data di rilascio/Kiadas datuma/

9. Pas vydal / Myndighed / Valjaandja / Viranomainen / EkS060a. pk, RZA Oficina expedidora / Instantie / Pasą iśdave / ( DE levejiestade / Awtorita / Behórde /Autoridade / Pas vydal/

i organ / Myndighet /Autorita / Kiallitó hatósag /

Strona 6

strona zarezerwowana na wpisy urzędowe page reserved for official entries page rćservće aux mentions officielles

Strona 5

< piflgG

10. Platnost Od indtil/Kehtiv kuni/Viimeinen voimassaolopaivd/ Ańyet orig /Fecha de caducidad / Geldig tot / Galioja iki / Deriga lidz/Data ta'l- eghluq /Gultigbis / Valido atć/ Datum (ślrkięka / Velja do /Sista giltignetsdag / Data di scadenza /

rvćnyessćgi ideje/

Strona 7

Nr 152 — 7905 — Poz. 1090

wizy / visas / visas "BE"

PASZPORT WAŻNY NA WSZYSTKIE KRAJE ŚWIATA

THIS PASSPORT IS VALID FOR ALL COUNTRIES OF THE WORLD

CE PASSEPORT EST VALABLE POUR TOUS LES PAYS DU MONDE

O SO KAŻDY, KTO ZNAJDZIE ©) ROSZONY JEST O (©)

PRZEKAZANIE GO NAJBLIŻSZEJ AM IB KONSULATOWI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ, A W JEDNOSTCE POLICJI.

ANY PERSON FINDING THIS PASSPORT IS HEREBY REQUESTED

TO RETURN IT TO THE NEAREST EMBASSY OR CONSULAR OFFICE

OF THE REPUBLIC OF POLAND, OR IN POLAND TO A POLICE STATION.

QUICONQUE TROUVERA CE PASSEPORT EST PRIE DE BIEN

VOULOIR LE REMETTRE A LAMBASSĄDE OU AU CONSULAT DE LA

REPUBLIQUE DE POLOGNE LES PLUS PROCHES ET, EN POLOGNE, AUN COMMISSARIAT DE POLICE.

R Q 8 9

Strona 8 Strona 9

wizy / visas / visas wizy / visas / visas

Q Q

Strona 10 Strona 11

Nr 152 — 7906 — Poz. 1090

Strona 12 Strona 13

Strona 14 Strona 15

Strona 16 Strona 3 ok∏adki (wewn´trzna) Naklejka personalizacyjna do paszportu tymczasowego

(str. 2)

miejsce na fotografię 35 x 45 mm

(podpis posiadacza paszportu) (podpis nie może dotykać ani przecinać ramki)

RYSOPIS

(znaki szczególne)

Uprzedzony 0 odpowiedzialności karnej z art. 272 kk potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych we wniosku paszportowym.

(miejscowość, data)

(podpis składającego wniosek)

(data i podpis przyjmującego wniosek)

Miejsce na wklejenie opłaty paszportowej

Nr 152

7909

Za∏àcznik nr 6 WZÓR KWESTIONARIUSZA PASZPORTOWEGO NA PASZPORT DYPLOMATYCZNY LUB PASZPORT S¸U˚BOWY MINISTERSTWA SPRAW ZAGRANICZNYCH (str. 1)

Nr 152 — 7911 — Poz. 1090

(str. 2) RYSOPIS WZTOSt W CM …uuuueea aaaaaaaaaaaai ać | (e) (oj gfoj 741 PE miejsce znaki szczególne …eeeeeeaa ce na fotografię KLĘZTCNNNNNONNNN EE

(podpis posiadacza paszportu)

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 kk potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych w kwestionariuszu paszportowym.

Otrzymany paszport zobowiązuję się zwrócić do wystawcy po wykorzystaniu.

WEJCZZWENIEW PE (podpis osoby wypełniającej kwestionariusz paszportowy)

(data i podpis przyjmującego kwestionariusz paszportowy)

ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia MSZ)

Paszport dyplomatyczny,

A wakwkawi7 Paszport służbowy MSZ

wydać — wydać w miejsce utraconego

NZL CZA , Seria … | NE Data wystawienia …-111.11111.. (podpis podejmującego decyzję, stanowisko służbowe) Data ważności …:.--.21110--2212.

Stanowisko lub funkcja wpisana w paszporcie

(podpis wydającego paszport, stanowisko służbowe)

Data i podpis osoby odbierającej paszport