Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 18 czerwca 2009 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat

l 816 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA1) zdnia 18 czerwca 2009 r. wsprawie wzorów wykazów zawierajàcych informacje idane ozakresie korzystania ze Êrodowiska oraz owysokoÊci nale˝nych op∏at

w w

l Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Ârodowiska zdnia 18 czerwca 2009 r. (poz. 816) p Za∏àcznik nr 1 WZÓR . v o g . l c r . w w w

Nr 97 — 7275 — Poz. 816

Wody opadowe lub roztopowe pochodzące z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni, ujęte w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji

ogólnospławnej

Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż tososiowate lub innych organizmów

Składowanie odpadów

Odpady skiadowane selektywnie A | Odpady składowane nieselektywnie DA | |

Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem *

Suma opat oglem " [l] KA

Objaśnienia: 1) Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 2-5 do rozporządzenia.

2) Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.

3) Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2-5 do rozporządzenia; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze środowiska wypełnił.

4) Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija

5 się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.

Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:

a Ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków kom unalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,

b Ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków kom unałnych,

c ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,

d_ ścieki inne niż wymienione w lit. a—c.

6) Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, Hri

IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których półroczna

wysokość nie przekracza 400 zł.

Pouczenie:

Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 157, poz. 1119 i Nr 187, poz. 1381, z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 115, poz. 794, Nr 176, poz. 1243 i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 209, poz. 1318 oraz z 2009 r. Nr 3, poz. 11 i Nr 39, poz. 308).

(data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu)

Załącznik nr 2 WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA * rok **: aa y. - półrocze **:

Podmiot korzystający ze środowiska

E LA. Telefon/fax:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach należy podać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.

EĄYSIMOP

I) 8 6 rIĘZA "o. SE

O4$

ri

8Z EIUEJSAZIOĄ

TABELA A

Rodzaj instalacji/ Nominalna moc | Rodzaj urządzenia | Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub Zużycie surowców,

działalności cieplna urządzenia ochronnego pyłów do powietrza/zintegrowane ! spalającego paliwo numer i data wydania oraz termin

organ, który wydał obowiązywania

) materiałów, ilość

produktów lub inna wielkość ”

Nr 97

71276

Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji ”: ... Nazwa i kod substancji ) Skuteczność/ Wskaźnik emisji/ dyspozycyjność wyniki pomiarów 8. 7 urządzenia ochronnego

Zużycie Wartość opałowa [Mg lub m”] [kJ/kg lub kJ/m”]

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Wielkość emisji

Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3,

Jednostkowa stawka

Zawartość popiołu

%

Wysokość opłaty

Zawartość siarki [% lub mg/m]

Nr 97

7277

TABELA B PRZEŁADUNEK BENZYN SILNIKOWYCH *.

Rodzaj operacji technicznej Ilość Skuteczność jednostkowa Wysokość opłaty przeładowanej redukcji emisji stawka opłaty benzyny [Mg]

| 1. |Napeinianie zbiorników z dachem stałym EE Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym

Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw

* Niniejszą tabeię wypełnia się oddzielnie dia każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Nr 97

71278

TABELA C

WPROWADZANIE. GAZÓW LUB PYŁÓW DO: POWIETRZA Z KOTŁÓW O NOMINALNEJ MOCY CIEPLNEJ DO 5 MW -OPALANYCH WĘGLEM: KAMIENNYM, KOKSEM, DREWNEM, OLEJEM LUB. PALIWEM GAZOWYM, DLA KTÓRYCH NIE JEST WYMAGANE POZWOLENIE NA WPROWADZANIE GAZÓW ŁUB

PYŁÓW DO POWIETRZA ALBO POZWOLENIE ZINTEGROWANE * =

Rodzaje kotłów Jednostkowa stawka opłaty

[zł/Mg lub zł/10* m]

Zużycie paliwa [Mg lub m”]

Wysokość opłaty [zł]

Kocioł z rusztem mechanicznym, z urządzeniem odpylającym

nominalna moc cieplna <3MW

nominalna moc cieplna >3MWi<5MW

Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy ciepinej < 5 MW

Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej < 5 MW

Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej < 5 MW

Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym

KZ Kotły o nominalnej mocy ciepinej < 5 MW opalane olejem

Nr 97

71279

Gaz ziemny zaazotowany

Gaz płynny propan-butan

* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze Środowiska.

Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł]

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Nr 97

71280

TABELA D WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z PROCESÓW SPALANIA PALIW W SILNIKACH SPALINOWYCH * Rodzaj silnika spalinowego Rodzaj paliwa Zużycie paliwa ” | Jednostkowa stawka Wysokość opłaty

Nr 97

po raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r.

Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych

po raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r. — gaz płynny propan-butan 31.12.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym

spełnienie wymagań EURO 1**

Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych

po raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r. — gaz płynny propan-butan 31.12.2000 r. lub z dokumentem potwierdzającym

spełnienie wymagań EURO 2**

71281

Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych

po raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r. — gaz płynny propan-butan

31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym sprężony gaz ziemny

spełnienie wymagań EURO 3** (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan

olej napędowy

biodiesel

5 | Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**

6 | Silniki w samochodach osobowych z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**

7 | Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.

benzyna silnikowa '*

gaz płynny propan-butan sprężony gaż ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),

w tym biometan sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan

olej napędowy

biodiesel

benzyna silnikowa '*

gaz płynny propan-butan sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasiłania gazem),

w tym biometan sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan

lolejnapędowy | biodiesel

benzyna silnikowa '*

gaz płynny propan-butan

olej napędowy

biodiesel

Silniki w samochodach o dopuszczałnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe

benzyna silnikowa "

gaz płynny propan-butan

Nr 97

71282

zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r. - 30.06.1997 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1** Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.1997 r. — 30.06.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**

Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 30.07.2001 r. — 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**

Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**

olej napędowy

biodiesel

benzyna silnikowa '”

gaz płynny propan-butan

olej napędowy

biodiesel

benzyna silnikowa '*

gaz płynny propan-butan sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gażem),

w tym biometan sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan

olej napędowy

biodiesel

benzyna silnikowa **

gaz płynny propan-butan sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),

w tym biometan sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan

olej napędowy

biodiesel

Nr 97

71283

benzyna silnikowa "*

gaz płynny propan-butan sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),

w tym biometan sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan

olej napędowy

biodiesel

12 | Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5*

5 Silniki w pojazdach samochodowych

benzyna silnikowa '?

olej napędowy

biodiesel

olej napędowy

biodiesel

o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.

Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.

Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r. — 30.09.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**

sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane) w tym biometan

olej napędowy

biodiesel sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan

olej napędowy

biodiesel

Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r. — 30.09.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**

Nr 97

1284 —

Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r. — 30.09.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**

[e] e J8 [a

Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r. — 30.09.2009 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**

Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**

sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan

olej napędowy

biodiesel sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),

w tym biometan sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan

olej napędowy

biodiese!

sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),

w tym biometan sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan

olej napędowy biodiesel

Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po

raz pierwszy do dnia 30.06.2001 r.

Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po

olej napędowy

biodiesel

olej napędowy

Nr 97

71285

raz pierwszy w okresie 01.07.2001 r. — 31.12.2003 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I***

22 | Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2004 r. — 31.12.2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II***

biodiesel

olej napędowy

biodiesel

3 | Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po | olej napędowy

raz pierwszy po dniu 01.01.2008 r. lub z biodiesel dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IHA*** [O A 24 | Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i benzyna silnikowa "* urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r. gaz płynny propan-butan |= olej napędowy | biodiesel 25 | Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i benzyna silnikowa '* urządzeniach wyprodukowanych w latach 2000 — gaz płynny propan-butan 2003 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie lej d wymagań etapu I*** I NAPECOWY biodiesel 26 | Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i benzyna silnikowa '* urządzeniach wyprodukowanych w latach 2004 — gaz płynny propan-butan 2008 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie lej do wymagań etapu II*** oe napęcowy biodiesel 27 | Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i olej napędowy urządzeniach z dokumentem potwierdzającym biodiesel spełnienie wymagań etapu IIIA*** 28 KONNNNM OEM NENA

N N

Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do | olej napędowy

2007 r.

biodiesel

olej napędowy

29 | Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po

Nr 97

71286

l p . v o g . l c r . w w w

Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane

System bezklatkowy ściółkowy

System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów

System klatkowy, z otwartym zbiornikiem na odchody

Ferma chowu lub hodowli drobiu ””:... 12)

Liczba stanowisk w Faktyczny czas Jednostkowa stawka | Wysokość opłaty budynku inwentarskim | utrzymywania drobiu opłaty * [zł]

faktycznie wykorzystana wyrażony jako [zł/100 stanowisk i rok] w procesie procentowa część roku

kury nieśne

kury mięsne

zbiornik nienapowietrzany

zbiornik napowietrzany

Nr 97

71288

System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na odchody, z podsuszaniem odchodów

System klatkowy, z taśmowym usuwaniem odchodów

4 | System bezkiatkowy, ściółkowy

System bezklatkowy, ściółkowy podsuszaniem odchodów

z mechanicznym

System bezklatkowy, ściółkowy

System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów

System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów

H

Kurczęta (odchowanie)

System bezklatkowy, ściółkowy

N

System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów

System kiatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów

indyki System bezklatkowy, ściółkowy

Perlice System bezkłatkowy, ściółkowy Gęsi, kaczki

System bezklatkowy, ściółkowy Wysokość opłaty ogółem [zł]

* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Nr 97

71289

Wysokość opłaty ogółem [zi]

0 bjaśnienia: Dotyczy instalacji.

; Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji.

31 Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność.

4) Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło.

5) Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. — Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.). W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z tej listy, należy podać dokładną nazwę substancji.

8! W opisie należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych — średnie emisje dobowe.

71. Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.

81 W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o 500 % — za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.

% Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy, uwzględniając, że gęstość:

— benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l, — gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/!, — sprężonego gazu ziemnego wynosi 0,74 kg/m”, — oleju napędowego wynosi 0,84 kgfl, — biodiesla wynosi 0,84 kg/l. 10) Dotyczy także benzyny silnikowej z zawartością bioetanolu do 10 % masy. 11 Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy wskazać fermę. 12) Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru: O=qxkxtx10* w którym: O — oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu, q — oznacza jednostkową stawkę opłaty, k — oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystaną w procesie produkcyjnym, t— oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku,

Nr 97

l p . v o g . l c r . w w w

Załącznik nr 3

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT rok **:

POBÓR WOD * półrocze **:

Podmiot korzystający ze środowiska llp.| | Adress _ | - Gmina | Powiat

m "Pla REGON: Telefon/fax:

*W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dia każdego ujęcia wody. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.

ez EluE]SĄAZIOY eosfelul

EĄSIMOD /eosfelw

|ZEJ

TABELA A POBÓR WODY PODZIEMNEJ

Ujęcie wody a nazwa ujęcia numer i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania

Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane

Woda sprzedana z ogólnego poboru

ilość pobranej wody podziemnej [m*] Woda, której zużycie spowodowało powstanie

Pobór wody ogółem Pobór wody inny Woda zakupiona ścieków ”

KEEKEENM JENZYTENNK NONNENNNKM KANEZIENKN EOEEDEDENEMEM

Nr 97

71292

Pobór wody na cele według kodów

Współczynnik różnieujący *

Jednostkowa stawka opłaty [zt]

Stawka opłaty Wysokość opłaty

llość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków ” [kg]

Nr 97

71293

l p . v o g . l c r . w w w

TABELA B POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ

Pobór wody

Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane numer i data wydania oraz organ, który termin obowiązywania

Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków ?

Nr 97

7295

Inne substancje: Fenole lotne

Metale ciężkie w tym:

nikiel łów | nęó |

wanad | | Pozostałe ”

Lp |Gmna |. Suma opłat za pobór wody powierzchniowej śródlądowej w poszczególnych gminach [zł]

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Nr 97

71296

TABELA C POBÓR MORSKICH WÓD WEWNĘTRZNYCH

Ujęcie wody

K4/738 2

Metale ciężkie w tym:

Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane numer i data wydania termin oraz organ, który wydał | obowiązywania

Pobór wody | Woda sprzedana z

Woda zakupiona

Woda

3

której zużycie

spowodowało powstanie ścieków ”

llość substancji w pobranej wodzie,

której zużycie

Nr 97

1297

męć | srebro

Pozostałe ”

Objaśnienia:

1) 4

2) 5)

6) Pobór wody inny oznacza ilość wody pobranej na potrzeby własne zakładu (np. płukanie sieci wodociągowej, potrzeby technologiczne stacji uzdatniania)

8) oraz straty wody w sieci.

Wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych ściekach o ilość

tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie,

zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. — Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.).

Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej na:

a zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

b potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi lub farmaceutycznymi lub na cele

koniekcjonowania,

c innecele.

Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do

poszczególnych cełów przeznaczenia pobranej wody.

Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód podziemnych, w zależności od jej

jakości:

a) woda nie podlega żadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wyłącznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym poniżej,

b) woda podlega procesom odżelaziania lub utleniania,

c) woda podlega procesom odmanganiania,

d) woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji lub adsorpcji,

e) woda podlega procesom usuwania azotanów lub metali ciężkich.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na

podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. — Prawo ochrony środowiska.

Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody podziemnej na poszczególne cele i współczynnika różnicującego

odpowiadającego sposobom uzdatniania wody.

W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawkę opłaty należy zwiększyć o 500 % — za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.

Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla — CCI), pentachlorofenol (PCP), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna,

heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform — CHCls), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI),

tetrachloroetylen (nadchloroetylen — PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.

Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej śródlądowej na:

Nr 97

10) a zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

11) b innecele.

Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do

poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.

Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód powierzchniowych śródlądowych,

w zależności od jej jakości:

a) woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomocą cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicznych środków wspomagających, bądź woda jest uzdatniana za pomocą innych procesów niewymienionych poniżej,

b) woda podlega filtracji pośpiesznej lub jest ujmowana za pomocą urządzeń infiltracyjnych,

c) woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolnej albo procesom odżelaziania lub odmanganiania w przypadku wody z ujęć infiltracyjnych,

d) woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, sorpcji na węglu aktywnym, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na

podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. — Prawo ochrony środowiska.

Współczynniki różnicujące dla wód powierzchniowych śródlądowych dla części obszarów kraju, określonych jako obszary działania Regionalnych

Zarządów Gospodarki Wodnej (RZGW). Wysokość tych współczynników jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z

dnia 27 kwietnia 2001 r. — Prawo ochrony środowiska.

Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody powierzchniowej śródlądowej na poszczególne cele, współczynników

różnicujących w zależności od sposobu uzdatniania wody i obszaru działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej.

Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.).

(data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu)

Nr 97

71299

Załącznik nr 4 WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT ÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI *

WPROWADZANIE ŚCIEK

rok **: półrocze **:

Podmiot korzystający ze środowiska

ENIA 4 PI REGON: Telefon/fax:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy.

EĄSIMOpP eosfetu /eosfaty

7

015 9Z EJUEJSAZIOĄ

TABELA A WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI

Odbiornik ścieków Rodzaj odbiornika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane (rzeka, jezioro, ziemia, wewnętrzne wody morskie, wody morza terytorialnego)

numer i data wydania oraz organ, termin obowiązywania który wydał

Nr 97

7300

Ilość i jakość wprowadzanych ścieków ”

Wprowadzane Wskażniki Zawartość Ilość Jlość Ó i Wysokość ścieki [mg/dm*] | substancji | substancji ji óżnicujący * 0. opłaty za

kod | i oś 6 brutto * | w pobranej poszczególne [m* ] [kg] wodzie substancje [kg] [zł]

Zawiesina ogólna

Suma jonów chlorków i siarczanów | || | | || f | Inne substancje: |Fenolelotne | ||| ||| || [TI

Metale ciężkie w tym:

CZNNENK NEM KE CA KA KA EA KO KEESA ehrom | |] | nk || || | || A kadm | | Ru 4 [miedż || NEK 4 nikiel EEE KE | |

Nr 97

7301

łów |

ee | |

srebro || | |

wana |||] [Pozostałe | | | | | |]

Wysokość opłaty ogółem "” [zł]

po. ka ———— Suma opłat za wprowadzanie ścieków w poszczególnych gminach [zł]

A opłaty ogółem [zł]

TABELA B WPROWADZANIE WÓD CHŁODNICZYCH Odbiornik ścieków Rodzaj odbiornika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane

nazwa odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, numer i data wydania oraz organ, który wydał | termin obowiązywania morskie wody wewnętrzne,

wody morza terytorialnego)

Temperatura Jednostkowa stawka opłaty ** ” [zł] odbiornika

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Nr 97

7302

lp.lamna | Suma opłat za wprowadzanie wód chłodniczych w poszczególnych gminach [zł]

Wysokość opłaty ogółem [zł]

TABELA C

WPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH POCHODZĄCYCH Z POWIERZCHNI ZANIECZYSZCZONYCH O TRWAŁEJ NAWIERZCHNI UJĘTYCH W OTWARTE LUB ZAMKNIĘTE SYSTEMY KANALIZACYJNE, Z WYJĄTKIEM KANALIZACJI OGÓLNOSPŁAWNEJ

5 Odbiornik ścieków Rodzaj odbiornika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane

(rzeka, jezioro, ziemia, termin obowiązywania morskie wody wewnętrzne,

numer i data wydania oraz organ który wydał

Charakterystyka terenu Roczna jednostkowa Wysokość opłaty

Rodzaj terenu Powierzchnia [m7] s c stawka opłaty ** * [zł] półrocznej [zł] KI KEZNZNNNNENYZNNENNNNNNNM NEEENNNN KENZUNENENNENEE

1 | Powierzchnia terenów przemysłowych, składowych lub baz transportowych

2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz.U. z 2006r. Nr 123, poz. 857, z 2007 r. Nr 123, poz. 846 i Nr 176, poz. 1238 oraz z 2008 r. Nr 171,

), portów morskich i lotnisk

Nr 97

l p . v o g . l c r . w w w

TABELA D WPROWADZANIE WÓD ZASOLONYCH

2 —_

KE u

a

Odbiornik ścieków

Rodzaj odbiornika

nazwa

odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)

Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane

numer i data wydania termin oraz organ, który obowiązywania

Wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów > 500 mg/dm*

suma jonów chlorków

i siarczanów [mg/dm']

Ilość wód o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów < 500 mg/dm” [m*]

Nr 97

7305

Masa Wielkość

początkowa 18 produkcji

[kg] w cyklu

Wysokość opłaty ogółem [zł]

3) Rodzaj odbiornika

(rzeka, jezioro, ziemia, morskie numer i data wydania oraz organ, który

wody wewnętrzne, wody morza wydał

Średnioroczny Powierzchnia Średnioroczny przyrost masy użytkowa przyrost masy m stawu/ów " [ha] | w cyklu na 1 ha

Długość trwania

cyklu ©

Jednostkowa

stawka opłaty

8), 9)

Nr 97

Objaśnienia:

5

2

3) 7) 8) 9)

4) Tabelę A, w przypadku oddzielnego wprowadzania ścieków o różnych kodach, należy wypełnić dla każdego kodu odrębnie.

5) Tabelę A należy wypełnić także w przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych; należy podać dane

dotyczące jakości tych wód w zakresie wskaźników BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej.

Tabelę A należy wypełnić także w przypadku rolniczego wykorzystania ścieków.

Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:

a Ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,

b ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,

c Ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,

d _ ścieki inne niż wymienione w lit. a—c.

W przypadku rolniczego wykorzystania ścieków zamiast kodu wpisać „rwś”.

W przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych zamiast kodu wpisać „rł”.

llość substancji brutto jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi

w kolumnie 3, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków.

llość substancji w pobranej wodzie jest to ilość substancji zawartych w wodzie pobranej przez użytkownika urządzenia wodnego, której zużycie

spowodowało powstanie ścieków, obliczona w tabeli A, B lub C załącznika nr 3 do rozporządzenia; wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie

ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych w ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej

wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia

27 kwietnia 2001 r. — Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.).

Ilość substancji netto jest to ilość substancji brutto pomniejszona o ilość substancji w pobranej wodzie.

Wysokość współczynników różnicujących dla wskaźników BZTs i ChZT, odpowiadających wyżej wymienionym kodom rodzajów ścieków, jest określona

w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. — Prawo ochrony środowiska.

Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty i współczynnika różnicującego.

W przypadku wprowadzania ścieków do jezior wysokość jednostkowej stawki opłaty jest podwajana.

W przypadku braku wymaganego pozwolenia od dnia 1 stycznia 2009 r. stawkę opłaty za korzystanie ze środowiska należy zwiększyć o 500 %.

Nr 97

7307

10) 12) 13)

11) 14)

Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla — CCI4), pentachlorofenol (PCP), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform — CHCls), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen — PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.

Opłatę za wprowadzane ścieki ponosi się za substancje wyrażone jako wskaźniki BZTs, ChZT, zawiesiny ogólnej, sumy jonów chlorków i siarczanów, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. Do tak ustalonej opłaty, w przypadku wprowadzania do wód lub do ziemi ścieków przemysłowych lub komunalnych innych niż bytowe, dolicza się opłatę za metale ciężkie i substancje wymienione w objaśnieniu 10. Opłatę za wprowadzanie wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych ustala się za substancje wyrażone wskaźnikami BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą.

Podana gęstość zaludnienia odnosi się do granicy miasta.

Masa początkowa jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych na początku cyklu produkcyjnego.

Wielkość produkcji w cyklu jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych wyprodukowanych w cyklu produkcyjnym.

Długość trwania cyklu odnosi się do okresu od dnia 1 maja roku rozpoczynającego cykl do dnia 30 kwietnia roku następującego po zakończeniu cyklu produkcyjnego.

Średnioroczny przyrost masy w cyklu jest to wielkość produkcji ryb lub innych organizmów wodnych w cyklu pomniejszona o masę początkową i podzielona przez długość trwania cyklu.

Powierzchnia użytkowa stawu/ów jest to powierzchnia wykorzystana w cyklu produkcyjnym.

Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha jest to średnioroczny przyrost masy w cyklu podzielony przez powierzchnię użytkową stawu/ów, zaokrąglony w górę do pełnych 100 kg.

Wysokość opłaty należy obliczyć w następujący sposób: wartość z kolumny 7 tabeli E pomnożyć przez jednostkową stawkę opłaty i podzielić przez 100.

Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.).

(data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu)

Nr 97

7308

Załącznik nr 5 WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

SKŁADOWANIE ODPADÓW ro półrocze

Podmiot korzystający ze środowiska

IŻ | Telefon/fax:

* Należy podać rok, którego dotyczy wykaz. W przypadku przedkładania wykazu za okres półrocza należy dodatkowo podać, którego półrocza dotyczy. TABELA A

SKŁADOWANIE ODPADÓW ” Miejsce korzystania ze środowiska:

BĄYSIMOP

82 EIUBJSAZJO: eosfelu Rosletw

7

01S

Decyzja zatwierdzająca instrukcję eksploatacji składowiska Zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów/pozwolenie zintegrowane/inna decyzja w zakresie gospodarki odpadami

numer i data wydania oraz organ, który termin obowiązywania numer i data wydania oraz organ, który wydał termin obowiązywania

Współczynnik i Jednostkowa 29 stawka opłaty

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Nr 97

7309 —

Odpady składowane nieselektywnie ”

Kod odpadów

Wysokość opłaty ogółem [zł] Odpady wydobyte

Stan uwodnienia

Rodzaj odpadów

Rodzaj odpadów Masa Masa wydobytych zeskładowanych odpadów odpadów w danym roku w danym roku

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Nr 97

7310

l p . v o g . l c r . w w w

l p . v o g . l c r . w

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 1444/W/C/2009 ISSN 0867-3411 Cena 13,20 z∏ (w tym 7 % VAT)