§ 3.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie za∏àczniki nr 4a i 4b w brzmieniu okreÊlonym 14 dni od dnia og∏oszenia. w za∏àcznikach nr 3 i 4 do niniejszego rozporzàdzenia; Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Rady Ministrów zdnia 3 marca 2009 r. (poz. 354) Za∏àcznik nr 1 WZÓR LOGO, nazwa iadres otwartego Imi´, nazwisko iadres funduszu emerytalnego do korespondencji* Informacja oÊrodkach znajdujàcych si´ na rachunku cz∏onka............................................................................................................... (nazwa otwartego funduszu emerytalnego) Imiona inazwisko cz∏onka funduszu:........................................................................................................................... Data urodzenia:.............................................................................................................................................................. Numer PESEL:................................................................................................................................................................ Numer NIP:..................................................................................................................................................................... Seriainumer dowodu osobistego lub paszportu:..................................................................................................... Adres miejsca zamieszkania:......................................................................................................................................... Numer rachunku cz∏onka funduszu:............................................................................................................................. Stan rachunku wdniu......................................., tj. dniu sporzàdzenia informacji: (dzieƒ, miesiàc, rok) — liczba zgromadzonych jednostek rozrachunkowych:........................................................................................... — wartoÊç jednostki rozrachunkowej:.....................................................................................................................z∏ — ∏àczna wartoÊç jednostek rozrachunkowych na rachunku:................................................................................z∏. Informujemy, ˝e ostatnia stopa zwrotu podana przez organ nadzoru do publicznej wiadomoÊci, osiàgni´ta przez nasz otwarty fundusz emerytalny za okres 36 miesi´cy (od............... do.................) wynios∏a......... %, podczas gdy Êrednia wa˝ona stopa zwrotu wszystkich otwartych funduszy emerytalnych w tym okresie wynios∏a............ %. Informujemy, ˝e nasz otwarty fundusz emerytalny osiàgnà∏ nast´pujàcà stop´ zwrotu za okres: — 12 miesi´cy (od.......... do..........)...................... % — 60 miesi´cy (od.......... do..........)...................... %. Wyniki zosta∏y obliczone w ostatnim dniu roboczym kwarta∏u poprzedzajàcego kwarta∏, w którym informacja zosta∏a sporzàdzona. W przypadku uznania, ˝e otrzymana informacja o Êrodkach znajdujàcych si´ na rachunku zawiera b∏´dne dane, nale˝y skontaktowaç si´ znaszym otwartym funduszem emerytalnym: — pisemnie pod adresem:...................................................................................................................................... lub — faksem pod numerem:......................................................................................................................................, lub — przez internet pod adresem:.............................................................................................................................., lub — telefonicznie pod numerem:....................................................................................................................................

ijcamrofni ainezdàzrops meinda ijcamrofni jeindezrpop ainezdàzrops meind yzd´imop ´is y∏ybdo erótk,uknuhcar an ijcarepo zakyw areiwaz alebat azs˝inoP:jencebo.anjyrotagilboein ajcamrofnI*

Za∏àcznik nr 2 WZÓR LOGO, nazwa iadres otwartego Imi´, nazwisko iadres funduszu emerytalnego do korespondencji* Informacja owartoÊci Êrodków pieni´˝nych zgromadzonych na rachunku cz∏onka............................................................................................ (nazwa otwartego funduszu emerytalnego) Imiona inazwisko cz∏onka funduszu:.......................................................................................................................... Data urodzenia:.............................................................................................................................................................. Numer PESEL:................................................................................................................................................................ Numer NIP:..................................................................................................................................................................... Seriainumer dowodu osobistego lub paszportu:..................................................................................................... Adres miejsca zamieszkania:........................................................................................................................................ Numer rachunku cz∏onka funduszu:............................................................................................................................ Stan rachunku wdniu........................................................................................., tj. dniu sporzàdzenia informacji: (dzieƒ, miesiàc, rok) — liczba zgromadzonych jednostek rozrachunkowych:............................................................................................ — wartoÊç jednostki rozrachunkowej:..................................................................................................................... z∏ — ∏àczna wartoÊç jednostek rozrachunkowych na rachunku:.............................................................................. z∏. Wprzypadku uznania, ˝e otrzymana informacja owartoÊci Êrodków pieni´˝nych zgromadzonych na rachunku zawiera b∏´dne dane, nale˝y skontaktowaç si´ znaszym otwartym funduszem emerytalnym: — pisemnie pod adresem:...................................................................................................................................... lub — faksem pod numerem:......................................................................................................................................., lub — przez internet pod adresem:............................................................................................................................., lub — telefonicznie pod numerem:....................................................................................................................................

:anjyrotagilboein çÊerT,................................................... rn uknuhcar an hcynanokod ijcarepo zakyw areiwaz alebat azs˝inoP:................................... aind od................................ aind do eiserkow.anjyrotagilboein ajcamrofnI*

Za∏àcznik nr 3 WZÓR LOGO, nazwa iadres otwartego Imi´, nazwisko iadres funduszu emerytalnego do korespondencji* Informacja owartoÊci Êrodków pieni´˝nych zgromadzonych na rachunku cz∏onka............................................................................................ (nazwa otwartego funduszu emerytalnego) Imiona inazwisko cz∏onka funduszu:........................................................................................................................... Data urodzenia:.............................................................................................................................................................. Numer PESEL:................................................................................................................................................................ Numer NIP:..................................................................................................................................................................... Seriainumer dowodu osobistego lub paszportu:..................................................................................................... Adres miejsca zamieszkania:......................................................................................................................................... Numer rachunku cz∏onka funduszu:............................................................................................................................. Stan rachunku na dzieƒ................................................................................................................................................. (dzieƒ, miesiàc, rok) — liczba zgromadzonych jednostek rozrachunkowych:............................................................................................ — wartoÊç jednostki rozrachunkowej:..................................................................................................................... z∏ — ∏àczna wartoÊç jednostek rozrachunkowych na rachunku:.............................................................................. z∏. Wprzypadku uznania, ˝e otrzymana informacja owartoÊci Êrodków pieni´˝nych zgromadzonych na rachunku zawiera b∏´dne dane, nale˝y skontaktowaç si´ znaszym otwartym funduszem emerytalnym: — pisemnie pod adresem:...................................................................................................................................... lub — faksem pod numerem:......................................................................................................................................, lub — przez internet pod adresem:............................................................................................................................., lub — telefonicznie pod numerem:.................................................................................................................................... *Informacja nieobligatoryjna.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR LOGO, nazwa iadres otwartego Imi´, nazwisko iadres funduszu emerytalnego do korespondencji* Informacja owartoÊci Êrodków pieni´˝nych zgromadzonych na rachunku cz∏onka............................................................................................ (nazwa otwartego funduszu emerytalnego) Imiona i nazwisko cz∏onka funduszu:.......................................................................................................................... Data urodzenia:.............................................................................................................................................................. Numer PESEL:................................................................................................................................................................ Numer NIP:..................................................................................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu:..................................................................................................... Adres miejsca zamieszkania:........................................................................................................................................ Numer rachunku cz∏onka funduszu:............................................................................................................................ Stan rachunku w dniu............................................................................................ po dokonaniu ostatniej wyp∏aty (dzieƒ, miesiàc, rok) okresowej emerytury kapita∏owej: — liczba zgromadzonych jednostek rozrachunkowych:............................................................................................. — wartoÊç jednostki rozrachunkowej:..................................................................................................................... z∏ — ∏àczna wartoÊç jednostek rozrachunkowych na rachunku:............................................................................... z∏. W przypadku uznania, ˝e otrzymana informacja o wartoÊci Êrodków pieni´˝nych zgromadzonych na rachunku zawiera b∏´dne dane, nale˝y skontaktowaç si´ z naszym otwartym funduszem emerytalnym: — pisemnie pod adresem:..................................................................................................................................... lub — faksem pod numerem:....................................................................................................................................., lub — przez internet pod adresem:............................................................................................................................, lub — telefonicznie pod numerem:.................................................................................................................................... *Informacja nieobligatoryjna.

5 rn kinzcà∏aZ RÓZW awtsyzrawot ogenhcezswop jewosnanif ijcautys mycàzcytod meinadzowarps mynlatrawk hcyt´jbo ijcamrofni serkaZ:icÊonlógezczsw ejumjebo ijcamrofni jenlatrawk od einezdaworpW.I;awtsyzrawot ogenhcezswop)´mrif(´wzan)1;ajcamrofni tsej anazdàzrops yrótk az,userko einazaksw)2;wókinyw uknuhcari usnalib ijcyzop hcyntotsi ecàzcytod aineinÊajyw)3 uktàjam an hcynoiwonatsu hcainezceipzebaz,hcywoknuraw hcainazàiwoboz i hcaicÊon˝elan icÊonlógezczs w,hcywosnalibazop hcajcyzop o ejcamrofni)4.awtsyzrawot ogenhcezswop awtsyzrawot ogenhcezswop snaliB.II l. Wooec jednostek powiązanych Długoterminewe rozliczenia 2. Wopec pozostałych jednostek międzyokresowe Zobowiązania krótkoterminowe Z tytułu dostaw i usług, w Lym: 1. Z tytułu dostaw i usług, w Lym: z tytułu zarządzania funduszem, a) z tytułu zarządzania funduszem, w tym: w tym: i) należności od OFE, w tym: i) zobowiązania wobec OFE, w tym: tytułem opłat od składek, tytułem pokrycia za zarządzanie niedoboru tytułem refinansowania tytułem refinansowania kosztów ponoszonych przez kosztów ponoszonych przez fundusz fundusz tytułem wypłaty z aktywów tytułem wpłat na rachunek funduszu oremiowy LyLułem zwroLów z rachunku LyLułem wpłaL na rachunek rezerwowego rezerwowy tytułem wpłat na rachunek części dodaLkowe j Funduszu Gwarancyjnego należności od ZUS tytułem wpłat na rachunek części podsLawowej Funduszu Gwarancyjnego iii) należności od KDPW ii) zopowiązania woopec Depozytariusza iv) należności od Depozytariusza iii) pozostałe v) oczostałe z tytułu akwizycji na rzecz OFE Nr 44 4152

awtsyzrawot ogenhcezswop tartsi wóksyz kenuhcaR.III 12. II. Koszty z tytułu pozostałych obowiązkowych obciążeń i cpłat operacyjnych Pozostałe obciążenia 1. E. Koszty usług akwizycyjnych a) marketingu i oromocji ogólne zarzadzania PTE: zużycie materiałów i energii, amortyzacja, wynagrodzenia, ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia, usługi obce, podatki i oołaty, w tym: - wpłaty na rzecz organu nadzoru, - wpłaty na rzecznika ubezpieczonych, pozostałe koszty rodzajowe c. Pozostałe koszty operacyjne Strata ze zbycia aktywów niefinansowych AkLualizacja warLości akLywów niefinansowych Inne koszty według tytułów Pozostałe przychody operacyjne 1. 2. Zysk ze zbycia aktywów niefinansowych Inne orzychody według LyLułów Nr 44 4155