Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 23 lutego 2009 r. w sprawie wzoru formularza o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzoru przepustki dla członków załóg statków morskich

Rozporzàdzenie okreÊla: o

Traci moc rozporzàdzenie Ministra Spraw We- ——————— wn´trznych i Administracji z dnia 12 wrzeÊnia 2005 r. 1)Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na lub przed∏u˝enie przepustki oraz wzoru przepustki podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady gdla cz∏onków za∏óg statków morskich (Dz. U. Nr 187, Ministrów zdnia 16 listopada 2007 r. wsprawie szczegó- poz.1576). ∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y 14 dni od dnia og∏oszenia. og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, poz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570 Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji: oraz z2009 r. Nr 6, poz. 33 i Nr 31, poz. 206. G. Schetyna</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 16 listopada 2007 r. wsprawie szczegó- ∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, poz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570 oraz z2009 r. Nr 6, poz. 33 i Nr 31, poz. 206.</td></tr></tbody></table></div> c r. w w w

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 23 lutego 2009 r. (poz. 293) l Za∏àcznik nr 1 p WZÓR FORMULARZA WNIOSKU OWYDANIE LUB PRZED¸U˚ENIE PRZEPUSTKI........................................ miejsce (place) data (date)......................................................... v armator/kapitan lub upowa˝niony agent dzia∏ajàcy wjego imieniu* (owner/master or authorized agent acting on his name*) o WNIOSEK (Application) owydanie/przed∏u˝enie*przepustki (for issue/extension*shore leave pass) g KOMENDANT PLACÓWKI STRA˚Y GRANICZNEJ (Chief of Post of Border Guard) (nazwa miejscowoÊci/place). Zwracam si´ owydanie/przed∏u˝enie*przepustek cz∏onkom za∏ogi statku morskiego: (Irequest for issue/extension*shore leave passes for crew members of the vessel:) l.......................................................................................................................................................................................... c (nazwa statku morskiego/vessel’s name) wymienionym wza∏àczonej liÊcie za∏ogi, wcelu zejÊcia na làd ipobytu wgranicach: (listed in attached crew list to leave on shore and stay, in the limits of:) r.......................................................................................................................................................................................... nazwa miasta portowego (stoczni, przystani).(name of the city of port (shipyard, harbour)) na okres postoju statku wporcie: od............................ do............................ w (for period of stay of the vessel in the port:) (from) (to) W za∏àczeniu: kopia listy za∏ogi zawierajàca informacje okreÊlone w za∏àczniku do Konwencji o u∏atwieniu mi´dzynarodowego obrotu morskiego, sporzàdzonej w Londynie dnia 9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r. Nr30, poz. 236, zpóên. zm.). (In wattachement: copy of crew list with informations specified in the Annex to the Convention on Facilitation of International Maritime Traffic, 1965.).............................................................................. (podpis wnioskujàcego/applicant’s signature) w ——————— *Niepotrzebne skreÊliç. (Cross out needless.)

Za∏àcznik nr 2 l WZÓR PRZEPUSTKI p............................................................ piecz´ç placówki Stra˝y Granicznej (stamp of Post of Border Guard) PRZEPUSTKA Nr. (shore leave pass No) Imi´ (imiona) inazwisko cz∏onka za∏ogi statku morskiego:..........................v............................................................ (Name (names) and surname of crew member of the vessel:) Nazwa statku morskiego:............................................................................................................................................. (Vessel’s name:) o Dokument podró˝y cz∏onka za∏ogi statku morskiego:............................................................................................... (Crewmember’s travel document:) nazwa............................. seria............................ numer.g........................ (name) (serial No) (No) Przepustka jest wa˝na: od............................ do......................... (Shore leave pass is valid:) (from) (to). Okaziciel przepustki jest upowa˝niony do zejÊcia na làd ipobytu wgranicach miasta, (Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore and stay, in the limits of the city, l podczas postoju statku w:............................................................................................................................................ c during the vessel is staying in the:) nazwa miasta (stoczni, przystani) (name of the city of port (shipyard, harbour))............................... r............................................................................................ Data wystawienia Stempel kontrolerski, imi´, nazwisko ipodpis (Date of issue) oraz stanowisko s∏u˝bowe wystawiajàcego przepustk´. (Border stamp and signature of Border Guard officer issuing shore leave pass) w Przed∏u˝enie przepustki: od............................ do............................ (Extention of shore leave pass:) (from) (to).............................................................................................................................. Data przed∏u˝enia Stempel kontrolerski, imi´, nazwisko ipodpis (Date of extention) oraz stanowisko s∏u˝bowe przed∏u˝ajàcego przepustk´ w (Border stamp and signature of Border Guard officer extending shore leave pass) Uwaga: Przepustka jest wa˝na tylko zww. dokumentem podró˝y. w (Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned travel document.) Przepustka podlega zwrotowi do organu wydajàcego. (The shore leave pass should be returned to the Border Guard post.)