Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 września 2005 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzoru przepustki dla członków załóg statków morskich

Rozporzàdzenie okreÊla: 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, 1) wzór wniosku o wydanie/przed∏u˝enie przepustki poz. 1175, z póên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia; ——————— 1)Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje 2) wzór przepustki stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do roz- dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na porzàdzenia. podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 11 czerwca 2004 r. wsprawie szczegó∏o-

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem wego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych 1 paêdziernika 2005 r. iAdministracji (Dz. U. Nr 134, poz. 1436 iNr 283, poz. 2818 oraz z2005 r. Nr 19, poz. 164). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 179, poz. 1842 oraz z2005 r. Nr 90, poz. 757, Nr 94, poz. 788,Nr 132, poz. 1105 i Nr 163, Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: poz. 1362. R. Kalisz</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 11 czerwca 2004 r. wsprawie szczegó∏o- wego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji (Dz. U. Nr 134, poz. 1436 iNr 283, poz. 2818 oraz z2005 r. Nr 19, poz. 164). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 179, poz. 1842 oraz z2005 r. Nr 90, poz. 757, Nr 94, poz. 788,Nr 132, poz. 1105 i Nr 163, poz. 1362.</td></tr></tbody></table></div>

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 12 wrzeÊnia 2005 r. (poz. 1576) Za∏àcznik nr 1 WZÓR......................................................... miejsce (place) data (date)......................................................... armator / kapitan lub upowa˝niony agent dzia∏ajàcy w jego imieniu* (owner / master or authorized agent acting on his name*) WNIOSEK (Application) o wydanie/przed∏u˝enie* przepustki (for issue/extension* shore leave pass) KOMENDANT PLACÓWKI STRA˚Y GRANICZNEJ (Chief of Post of Border Guard).......................................................................... (nazwa miejscowoÊci / place) Zwracam si´ o wydanie/przed∏u˝enie* przepustek cz∏onkom za∏ogi statku morskiego: (I request for issue/extension* shore leave passes for crew members of the vessel:).......................................................................................................................................................................................... (nazwa statku morskiego / vessel’s name) wymienionym w za∏àczonej liÊcie za∏ogi, w celu zejÊcia na làd i pobytu (listed in attached crew list to leave on shore and stay, w granicach:................................................................................................................................................................... in the limits of:) nazwa miasta portowego (stoczni, przystani) (name of the city of port (shipyard, harbour)) na okres postoju statku w porcie: od........................................................ do...................................................... (For period of stay vessel in the port:)(from) (to) W za∏àczeniu: kopia listy za∏ogi zawierajàca informacje okreÊlone w za∏àczniku do Konwencji o u∏atwieniu mi´dzynarodowego obrotu morskiego, sporzàdzonej w Londynie dnia 9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r. Nr 30, poz. 236, z póên. zm.). (In attachement: copy of crew list with informations specified in the Annex to the Convention on Facilitation of International Maritime Traffic, 1965.)............................................................................... (podpis wnioskujàcego / applicant’s signature) * Niepotrzebne skreÊliç. (cross out needless)

Za∏àcznik nr 2 WZÓR................................................. piecz´ç placówki Stra˝y Granicznej (stamp of Post of Border Guard) PRZEPUSTKA Nr............ (shore leave pass No) Imi´ (imiona) i nazwisko cz∏onka za∏ogi statku morskiego:...................................................................................... (Name (names) and surname of crew member of the vessel) Nazwa statku morskiego:............................................................................................................................................. (Vessel’s name) Dokument podró˝y cz∏onka za∏ogi statku morskiego: (Crewmember’s travel document:) nazwa.......................................................................................... seria............................ numer................................. (name) (serial No) (No) Przepustka jest wa˝na: od............................................................. do................................................................... (Shore leave pass is valid): (from) (to) Okaziciel przepustki jest upowa˝niony do zejÊcia na làd i pobytu w granicach (Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore and stay, in the limits of the miasta, podczas postoju statku w:.............................................................................................................................. city, during the vessel is staying in the) nazwa miasta portu (stoczni, przystani) (name of the city of port (shipyard, harbour))................................................................................................................................................................................... Data wystawienia Stempel kontrolerski i podpis wystawiajàcego przepustk´ (Date of issue) (Border stamp and signature of Border Guard officer issuing shore leave pass) Przed∏u˝enie przepustki: od..................................................... do................................................................ (Extention of shore leave pass) (from) (to)..................................................................................................................................................................................... Data przed∏u˝enia Stempel kontrolerski i podpis przed∏u˝ajàcego przepustk´ (Date of extention) (Border stamp and signature of Border Guard officer extending shore leave pass) Uwaga: Przepustka jest wa˝na tylko z ww. dokumentem podró˝y. (Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned travel document.) Przepustka podlega zwrotowi do organu wydajàcego. (The shore leave pass should be returned to the Border Guard post.) Format A5