Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2008 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu

TREÂå: Poz.: USTAWA 894 — z dnia 25 lipca 2008 r. o szczególnych rozwiàzaniach dla podatników uzyskujàcych niektóre przychody poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej . . . . . . . . . 7782 ROZPORZÑDZENIA: 895 — Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia 17 lipca 2008 r. wsprawie procedur urz´dowych kontroli produktów pochodzenia zwierz´cego przeprowadzanych przez organy Inspekcji Weterynaryjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7787 896 — Ministra Ârodowiska z dnia 23 lipca 2008 r. w sprawie kryteriów i sposobu oceny stanu wód podziemnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7791 897 — Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2008 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wniosku oleczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7798

894 USTAWA z dnia 25 lipca 2008 r. o szczególnych rozwiàzaniach dla podatników uzyskujàcych niektóre przychody poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej1)

4. Kwota zwrotu wyp∏acana za poÊrednictwem Art. 8. Podatnicy sà obowiàzani do przechowywapoczty na podstawie przekazu pocztowego jest po- nia dokumentów potwierdzajàcych uzyskanie przymniejszana o koszty jej przes∏ania. chodów z pracy i zap∏at´ podatku za granicà do czasu up∏ywu terminu przedawnienia zobowiàzania podat- 5. Za dzieƒ wyp∏aty zwrotu uwa˝a si´ dzieƒ: kowego za rok podatkowy, którego dotyczy wniosek okreÊlony w art. 3 ust. 1. 1) obcià˝enia rachunku bankowego organu podatkowego na podstawie polecenia przelewu; Art. 9. W przypadku gdy w sprawie zobowiàzania podatkowego w podatku dochodowym od osób 2) z∏o˝enia przekazu pocztowego; fizycznych za rok podatkowy, którego dotyczy wniosek, októrym mowa wart. 3 ust. 1, toczy si´ post´po- 3) wyp∏acenia kwoty zwrotu przez organ podatkowy wanie podatkowe albo post´powanie przed sàdem lub postawienia kwoty zwrotu do dyspozycji poadministracyjnym, post´powanie w sprawie umorzedatnika w kasie. nia zaleg∏oÊci lub zwrotu zawiesza si´ do dnia, w którym decyzja koƒczàca post´powanie w sprawie zobo- 6. Kwota zwrotu podlega oprocentowaniu wwysowiàzania podatkowego sta∏a si´ ostateczna lub orzekoÊci op∏aty prolongacyjnej, o której mowa w art. 57 czenie sàdu uprawomocni∏o si´. § 2 Ordynacji podatkowej, wy∏àcznie w przypadku, gdy decyzja okreÊlajàca wysokoÊç kwoty zwrotu nie Art. 10. Wszcz´te post´powanie egzekucyjne oraz zosta∏a wydana w terminie, o którym mowa w ust. 1 post´powanie karne skarbowe dotyczàce zobowiàzaalbo 2, lub kwota zwrotu nie zosta∏a wyp∏acona wternia podatkowego w podatku dochodowym od osób minie, októrym mowa wust. 3. Oprocentowanie ustafizycznych za rok podatkowy, którego dotyczy wniosek la si´ wed∏ug stawki obowiàzujàcej w dniu, w którym okreÊlony w art. 3 ust. 1, zawiesza si´ do dnia, w któup∏ynà∏ termin wyp∏aty kwoty zwrotu. rym decyzja wsprawie umorzenia zaleg∏oÊci lub decyzja w sprawie zwrotu sta∏a si´ ostateczna lub orzecze- 7. Oprocentowanie, októrym mowa wust. 6, przynie sàdu uprawomocni∏o si´. s∏uguje za okres: Art. 11. 1. Nie podlega karze za przest´pstwo 1) od dnia nast´pujàcego po dniu, w którym up∏ynà∏ skarbowe lub wykroczenie skarbowe — w zakresie termin na wydanie decyzji, do dnia wyp∏acenia dotyczàcym przychodów z pracy za rok podatkowy, kwoty zwrotu w∏àcznie — w przypadku gdy decyktórego dotyczy wniosek, o którym mowa w art. 3 zja okreÊlajàca wysokoÊç kwoty zwrotu nie zosta∏a wydana w terminie okreÊlonym w ust. 1 albo 2, ust. 1, podatnik, wstosunku do którego organ podatkowy wyda∏ decyzj´ oumorzeniu zaleg∏oÊci lub zwro- 2) od dnia nast´pujàcego po dniu, w którym up∏ynà∏ cie. termin wyp∏acenia kwoty zwrotu, do dnia jej wyp∏acenia w∏àcznie — wprzypadku gdy kwota zwro- 2. W przypadku gdy umorzenie zaleg∏oÊci dotyczy tu nie zosta∏a wyp∏acona wterminie, októrym mo- tylko cz´Êci zaleg∏oÊci podatkowej, przepis ust. 1 stosuwa w ust. 3 je si´ pod warunkiem zap∏aty pozosta∏ej cz´Êci zaleg- ∏oÊci podatkowej wraz zodsetkami za zw∏ok´. — chyba ˝e do opóênienia w wydaniu decyzji lub w zwrocie kwoty przyczyni∏ si´ podatnik, lub opóê- 3. Informacji o umorzeniu post´powania karnego nienie powsta∏o z przyczyn niezale˝nych od organu skarbowego na podstawie ust. 1 i2 nie zamieszcza si´ podatkowego. w Krajowym Rejestrze Karnym. 8. Kwota zwrotu nie podlega wyp∏acie, je˝eli po- Art. 12. 1. W sprawach nieuregulowanych w ustadatnik posiada zaleg∏oÊci podatkowe lub bie˝àce wie stosuje si´ przepisy: zobowiàzania podatkowe. Przepisy art. 76 § 1 i 2 oraz art. 76a Ordynacji podatkowej stosuje si´ odpowied- 1) ustawy o podatku dochodowym; nio. 2) ustawy o zrycza∏towanym podatku dochodowym; Art. 6. Umorzenie zaleg∏oÊci oraz zwrot stanowià pomoc de minimisudzielanà wzakresie ina zasadach 3) Ordynacji podatkowej, z zastrze˝eniem ust. 2. okreÊlonych w bezpoÊrednio obowiàzujàcych aktach prawa wspólnotowego dotyczàcych pomocy w ra- 2. Do umorzenia zaleg∏oÊci oraz do zwrotu nie stomach zasady de minimis. suje si´ przepisów Ordynacji podatkowej dotyczàcych ulg wsp∏acie zobowiàzaƒ podatkowych oraz nadp∏aty, Art. 7.Wniosek, októrym mowa wart. 3 ust. 1, nachyba ˝e przepisy ustawy odsy∏ajà do ich odpowiedle˝y z∏o˝yç w terminie: niego stosowania. 1) 2 miesi´cy od dnia wejÊcia w ˝ycie ustawy — w przypadku gdy wniosek dotyczy roku 2002; Art. 13. Przepisy ustawy stosuje si´ odpowiednio do przychodów z pracy opodatkowanych zgodnie 2) 6 miesi´cy od dnia wejÊcia w ˝ycie ustawy zart. 30c ustawy opodatku dochodowym oraz ustawà — w przypadkach innych ni˝ wymieniony w pkt 1. o zrycza∏towanym podatku dochodowym.

Art. 16. Przepisy: naniu orzeczone prawomocnie a nieuiszczone w ca∏o- Êci lub cz´Êci op∏aty i koszty post´powania w sprawie 1) art. 27g ustawy zmienianej w art. 14, o taki czyn. 2) art. 13a ustawy zmienianej w art. 15 2. Wprzypadku, októrym mowa wust. 1, skazania — w brzmieniu nadanym niniejszà ustawà, majà za- za te przest´pstwa skarbowe ulegajà zatarciu, a wpis stosowanie do przychodów (dochodów) uzyskanych o skazaniu usuwa si´ z Krajowego Rejestru Karnego. od dnia 1 stycznia 2008 r. Z tego rejestru usuwa si´ równie˝ wpis o warunkowym umorzeniu post´powania o te przest´pstwa. Art. 17. 1. Nie podlegajà wykonaniu orzeczone prawomocnie, przed wejÊciem w˝ycie ustawy, niewy- Art. 18. Ustawa wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszekonane w ca∏oÊci lub w cz´Êci kary za przest´pstwa nia. skarbowe lub wykroczenia skarbowe, za czyn obejmujàcy przychody z pracy. Nie podlegajà równie˝ wyko- Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: L. Kaczyƒski

895 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI1) z dnia 17 lipca 2008 r. w sprawie procedur urz´dowych kontroli produktów pochodzenia zwierz´cego przeprowadzanych przez organy Inspekcji Weterynaryjnej

3) systemu monitorowania krytycznych punktów 2. Informacj´, o której mowa w ust. 1, zamieszcza kontroli oraz sprawdzenia stwierdzonych podczas si´ na opakowaniu próbki w sposób zabezpieczajàcy monitorowania zagro˝eƒ jakoÊci zdrowotnej pro- przed zmianà jej treÊci lub zniszczeniem. duktów pochodzenia zwierz´cego; 3. Pobrane izabezpieczone próbki transportuje si´ 4) dzia∏aƒ naprawczych podejmowanych wprzypadku, i przechowuje w sposób zapewniajàcy ich ochron´ gdy krytyczny punkt kontroli nie spe∏nia wymagaƒ. przed wp∏ywem czynników powodujàcych zmian´ stanu próbki. § 5. Kontrola higieny personelu polega na sprawdzeniu, czy osoby bioràce udzia∏ w procesie produkcji § 9. 1. Pobrane próbki przesy∏a si´ do laboratorium i obrocie produktami pochodzenia zwierz´cego prze- urz´dowego w rozumieniu przepisów o Inspekcji Westrzegajà zasad higieny oraz czy sà odpowiednio prze- terynaryjnej w celu przeprowadzenia analizy. szkolone w zakresie ich przestrzegania. 2. W przypadku zastrze˝eƒ co do wiarygodnoÊci § 6. 1. W ramach urz´dowych kontroli produktów otrzymanego wyniku analizy próbk´, w miar´ mo˝lipochodzenia zwierz´cego pobiera si´ próbki: woÊci, pobiera si´ ponownie w celu przeprowadzenia 1) produktów pochodzenia zwierz´cego lub powtórnej analizy. 2) z miejsc produkcji lub z materia∏ów stosowanych § 10. 1. Po pobraniu próbek sporzàdza si´, wtrzech w procesie produkcji. egzemplarzach, protokó∏ ich pobrania. 2. Próbki pobiera si´: 2. W protokole, o którym mowa w ust. 1, zamiesz- 1) zgodnie z przepisami rozporzàdzenia Ministra Rol- cza si´ informacje, o których mowa w § 8 ust. 1, oraz: nictwa i Rozwoju Wsi z dnia 28 lipca 2006 r. 1) dat´ i piecz´ç w∏aÊciwego inspektoratu weterynaw sprawie sposobu post´powania z substancjami rii; niedozwolonymi, pozosta∏oÊciami chemicznymi, 2) imi´ i nazwisko oraz podpis przedstawiciela podbiologicznymi, produktami leczniczymi i ska˝eniamiotu kontrolowanego; mi promieniotwórczymi uzwierzàt iwproduktach pochodzenia zwierz´cego (Dz. U. Nr 147, poz. 1067 3) informacje dotyczàce liczby imasy pobranych prói Nr 155, poz. 1113); bek. 2) zgodnie z wieloletnim krajowym planem kontroli, 3. Jeden egzemplarz protoko∏u dor´cza si´ podo którym mowa w art. 41 rozporzàdzenia (WE) miotowi kontrolowanemu lub osobie upowa˝nionej nr 882/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady przez ten podmiot, obecnej przy pobraniu próbek, druz dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie kontroli urz´- gi egzemplarz wraz zpróbkami przekazuje si´ do labodowych przeprowadzanych w celu sprawdzenia ratorium badajàcego, trzeci egzemplarz pozostawia zgodnoÊci z prawem paszowym i ˝ywnoÊciowym si´ w komórce organu urz´dowej kontroli, która pooraz regu∏ami dotyczàcymi zdrowia zwierzàt i do- bra∏a próbki. brostanu zwierzàt (Dz. Urz. UE L 165 z 30.04.2004, str. 1, z póên. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie 4. Przekazanie próbek wraz z protoko∏em ich pospecjalne, rozdz. 3, t. 45, str. 200); brania do laboratorium potwierdza si´ na piÊmie na egzemplarzu protoko∏u pobrania próbek, który pozo- 3) w ka˝dym przypadku podejrzenia lub powzi´cia staje w komórce organu urz´dowej kontroli. wiadomoÊci o nieprzestrzeganiu wymagaƒ zdrowotnych produktów pochodzenia zwierz´cego lub § 11. 1. Ka˝dorazowo na wniosek podmiotu konwymagaƒ higienicznych produkcji lub obrotu pro- trolowanego lub osoby upowa˝nionej przez ten podduktami pochodzenia zwierz´cego. miot, obecnej przy pobieraniu próbek, równolegle z próbkà do badaƒ laboratoryjnych pobiera si´ drugà § 7. Próbki pobiera si´: próbk´, zwanà dalej „kontrpróbkà”. 1) w sposób zapewniajàcy uzyskanie reprezentatywnoÊci dla ca∏ej partii towaru w zakresie cech orga- 2. Do oznakowania kontrpróbki stosuje si´ przepinoleptycznych, fizykochemicznych i mikrobiolo- sy § 8 ust. 1 i 2. gicznych; 3. Kontrpróbka powinna byç przechowywana 2) w sposób uniemo˝liwiajàcy zanieczyszczenie lub przez podmiot kontrolowany w sposób uniemo˝liwiazmian´ cech partii towaru, z której próbki sà pojàcy zanieczyszczenie, zniszczenie lub zmian´ jej w∏abierane; ÊciwoÊci. 3) przy zastosowaniu sprz´tu niepowodujàcego zmian organoleptycznych, fizykochemicznych 4. W przypadku pobrania kontrpróbki informacj´ i mikrobiologicznych pobieranych próbek. o tym umieszcza si´ w protokole, o którym mowa w § 10. § 8. 1. Próbki zaopatruje si´ winformacj´ zawierajàcà nast´pujàce dane: § 12. Organ Inspekcji Weterynaryjnej po otrzymaniu z laboratorium wyników badaƒ potwierdzajàcych 1) nazw´ produktu lub rodzaj próbki; wystàpienie niezgodnoÊci powiadamia o wynikach 2) dane identyfikacyjne oraz wielkoÊç partii, z której badania podmiot kontrolowany. pobrano próbki; 3) dat´ i miejsce pobrania próbek; § 13. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 14 dni od dnia og∏oszenia. 4) imi´ i nazwisko osoby pobierajàcej próbki; 5) numer protoko∏u pobrania próbek. Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: M. Sawicki

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia 17 lipca 2008 r. (poz. 895) WZÓR Âwiadectwo potwierdzajàce wyniki badanych próbek nr ...

Wyniki badaƒ Osoba odpowiedzialna za badania Zatwierdzi∏ ...................................... (piecz´ç ipodpis) Otrzymujà: 1. ......................................................... 2. .........................................................

896 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA1) z dnia 23 lipca 2008 r. w sprawie kryteriów i sposobu oceny stanu wód podziemnych2)

2) poziom st´˝enia substancji zanieczyszczajàcych 7. Oceny stanu chemicznego wód podziemnych nie mo˝e prowadziç do: w jednolitej cz´Êci wód podziemnych dokonuje si´ przez porównanie wartoÊci Êrednich arytmetycznych a) nieosiàgni´cia przez powiàzane z nimi wody st´˝eƒ badanych elementów fizykochemicznych powierzchniowe celów Êrodowiskowych, z punktów pomiarowych, które sà reprezentatywne b) obni˝enia jakoÊci chemicznej lub ekologicznej dla jednolitej cz´Êci wód podziemnych, z wartoÊciami tych cz´Êci wód, granicznymi elementów fizykochemicznych okreÊlonymi w za∏àczniku do rozporzàdzenia. c) powodowania znacznych szkód w ekosystemach làdowych bezpoÊrednio zale˝nych od 8. Je˝eli wartoÊci Êrednich arytmetycznych st´˝eƒ wód podziemnych; badanych elementów fizykochemicznych nie przekraczajà wartoÊci progowych dla dobrego stanu chemicz- 3) zmiany w przewodnoÊci elektrolitycznej nie wska- nego, o których mowa w ust. 6, stan chemiczny wód zujà na dop∏yw wód s∏onych ani innych wód o ja- podziemnych w jednolitej cz´Êci wód podziemnych koÊci zagra˝ajàcej zanieczyszczeniem wód pod- uznaje si´ za dobry. ziemnych. 9. Stan chemiczny wód podziemnych w jednolitej 3. S∏abym stanem chemicznym wód podziemnych cz´Êci wód podziemnych uznaje si´ za dobry tak˝e jest taki stan chemiczny wód podziemnych, w którym w przypadku, gdy w obszarze jednolitej cz´Êci wód nie jest spe∏niony co najmniej jeden z warunków, podziemnych wyst´pujà przekroczenia wartoÊci proo których mowa w ust. 2. gowych dla dobrego stanu chemicznego w punktach pomiarowych, ale na podstawie badaƒ ustalono przy- § 4. 1. Ocen´ stanu chemicznego wód podziem- czyn´ tych przekroczeƒ ioceniono, ˝e te przekroczenia nych przeprowadza si´ dla wód podziemnych wyst´- sà spowodowane przez zachodzàce naturalne procesy pujàcych w jednolitych cz´Êciach wód podziemnych, lub nie stanowià ryzyka nieosiàgni´cia celów Êrodowiw odniesieniu do: skowych, a w przypadku wody przeznaczonej do spo- ˝ycia — nieosiàgni´cia odpowiedniej jakoÊci tej wody 1) punktu pomiarowego; przez uzdatnianie. 2) jednolitej cz´Êci wód podziemnych. § 5. Je˝eli interpretacja wyników badaƒ elementów fizykochemicznych wskazuje na wyst´powanie 2. Ocen´ stanu chemicznego wód podziemnych wyraênej tendencji do pogarszania si´ stanu chemiczw punkcie pomiarowym przeprowadza si´, ustalajàc nego jednolitej cz´Êci wód podziemnych, okreÊla si´ klas´ jakoÊci wód podziemnych przez porównanie t´ tendencj´, bazujàc na metodach statystycznych stowartoÊci badanych elementów fizykochemicznych sowanych do serii pomiarowych wpunktach pomiaroz wartoÊciami granicznymi elementów fizykochemicz- wych, oraz wyznacza si´ punkt poczàtkowy do jej odnych okreÊlonymi w za∏àczniku do rozporzàdzenia. wrócenia, za który uznaje si´ osiàgni´cie przez poszczególne elementy fizykochemiczne 75 % wartoÊci 3. Przy okreÊlaniu klasy jakoÊci wód podziemnych progowych okreÊlonych dla dobrego stanu chemiczw punkcie pomiarowym dopuszcza si´ przekroczenie nego. wartoÊci granicznych elementów fizykochemicznych, gdy jest ono spowodowane przez naturalne procesy, § 6. 1. Stan chemiczny jednolitych cz´Êci wód podz zastrze˝eniem, ˝e to przekroczenie nie dotyczy ele- ziemnych prezentuje si´ na mapie stanu chemicznego mentów fizykochemicznych oznaczonych w za∏àczni- wód podziemnych w nast´pujàcy sposób: ku do rozporzàdzenia symbolem „H” i mieÊci si´ 1) stan dobry — kolor zielony; wgranicach przyj´tych dla kolejnej ni˝szej klasy jako- Êci wody. 2) stan s∏aby — kolor czerwony. 2. Na mapie, októrej mowa wust. 1, prezentuje si´ 4. W przypadku wi´kszej liczby badaƒ monitorintak˝e, wpostaci punktów wkolorze czarnym, te obszagowych w ciàgu roku do porównaƒ, o których mowa ry jednolitych cz´Êci wód podziemnych, w których wust. 2, przyjmuje si´ wartoÊç Êredniej arytmetycznej okreÊlono wyraêne tendencje do pogarszania si´ jakost´˝eƒ badanych elementów fizykochemicznych uzys- Êci wody wynikajàce z dzia∏alnoÊci cz∏owieka. kanych z rocznych wyników badaƒ monitoringowych w punkcie pomiarowym. 3. Tendencje do polepszania si´ jakoÊci wody prezentuje si´ na mapie, októrej mowa wust. 1, wposta- 5. Klasy jakoÊci wód podziemnych I, II, III oznaczaci punktów w kolorze niebieskim. jà dobry stan chemiczny, aklasy jakoÊci wód podziemnych IV, V oznaczajà s∏aby stan chemiczny. § 7. Oceny jakoÊci elementów fizykochemicznych stanu wód podziemnych oraz oceny stanu chemiczne- 6. WartoÊciami progowymi elementów fizykoche- go wód podziemnych dokonuje si´ dla ka˝dego okremicznych dla dobrego stanu chemicznego sà wartoÊci su, do którego stosuje si´ plan gospodarowania wograniczne elementów fizykochemicznych okreÊlone dami na obszarze dorzecza, októrym mowa wart. 113 dla III klasy jakoÊci wód podziemnych wza∏àczniku do ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. — Prawo rozporzàdzenia. wodne.

§ 8. 1. Ocen´ stanu iloÊciowego wód podziemnych § 9. 1. Klasyfikacji elementów iloÊciowych stanu przeprowadza si´ dla wód podziemnych wyst´pujà- wód podziemnych dokonuje si´, porównujàc wielkoÊç cych w jednolitych cz´Êciach wód podziemnych. dost´pnych do zagospodarowania zasobów wód podziemnych ze Êrednim wieloletnim poborem rzeczywi- 2. Oceny stanu iloÊciowego wód podziemnych do- stym z uj´ç wód podziemnych w danej jednolitej cz´- konuje si´ dla danej jednolitej cz´Êci wód podziem- Êci wód podziemnych. nych. 2. OkreÊla si´ nast´pujàce definicje klasyfikacji sta- 3. Ocen´ stanu iloÊciowego wód podziemnych nu iloÊciowego wód podziemnych: przeprowadza si´ przez ustalenie wielkoÊci rezerw zasobów wód podziemnych jednolitej cz´Êci wód pod- 1) dobry stan iloÊciowy wód podziemnych; ziemnych i interpretacj´ wyników badaƒ po∏o˝enia zwierciad∏a wód podziemnych. 2) s∏aby stan iloÊciowy wód podziemnych. 4. Ustalenia wielkoÊci rezerw zasobów wód pod- 3. Dobrym stanem iloÊciowym wód podziemnych ziemnych dokonuje si´ przez porównanie Êredniego jest taki stan wód podziemnych, wktórym wjednolitej wieloletniego poboru rzeczywistego z uj´ç wód podcz´Êci wód podziemnych: ziemnych, wyra˝onego w m3/dob´, z wielkoÊcià dost´pnych do zagospodarowania zasobów wód pod- 1) zasoby dost´pne do zagospodarowania sà wy˝sze ziemnych, wyra˝onych w m3/dob´, wyznaczonych na od Êredniego wieloletniego rzeczywistego poboru podstawie zasobów dyspozycyjnych ustalonych dla z uj´ç wód podziemnych; obszaru bilansowego, obejmujàcego danà jednolità cz´Êç wód podziemnych; je˝eli dana jednolita cz´Êç 2) zwierciad∏o wód podziemnych nie podlega zmiawód podziemnych nie zosta∏a w ca∏oÊci obj´ta obsza- nom wynikajàcym z dzia∏alnoÊci cz∏owieka, poworem bilansowym, dla którego zosta∏y ustalone zasoby dujàcym skutki, o których mowa w § 8 ust. 5. dyspozycyjne, dopuszcza si´, do czasu ustalenia dla niej zasobów dyspozycyjnych, dokonanie porównania 4. S∏abym stanem iloÊciowym wód podziemnych opartego na obliczeniach z wykorzystaniem zasobów jest taki stan wód podziemnych, wktórym wjednolitej perspektywicznych wód podziemnych. cz´Êci wód podziemnych: 5. Interpretacja wyników badaƒ po∏o˝enia zwier- 1) Êredni wieloletni pobór rzeczywisty z uj´ç wód ciad∏a wód podziemnych polega na ustaleniu wystà- podziemnych jest równy lub wy˝szy od dost´ppienia nast´pujàcych skutków: nych do zagospodarowania zasobów wód podziemnych; 1) zmian po∏o˝enia zwierciad∏a wód podziemnych, wynikajàcych zdzia∏alnoÊci cz∏owieka, które mogà 2) zwierciad∏o wód podziemnych podlega takim spowodowaç: zmianom wynikajàcym zdzia∏alnoÊci cz∏owieka, ˝e a) niespe∏nienie celów Êrodowiskowych okreÊlo- wystàpi∏ co najmniej jeden ze skutków okreÊlonych dla wód powierzchniowych zwiàzanych nych w § 8 ust. 5. z jednolità cz´Êcià wód podziemnych, zawartych w planie gospodarowania wodami na ob- § 10. Stan iloÊciowy wód podziemnych prezentuje szarze dorzecza, o którym mowa w art. 113 si´ na mapie stanu iloÊciowego wód podziemnych w nast´pujàcy sposób: ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. — Prawo wodne, 1) stan dobry — kolor zielony; b) wystàpienie znacznych szkód w ekosystemach làdowych bezpoÊrednio zale˝nych od wód pod- 2) stan s∏aby — kolor czerwony. ziemnych, § 11. Oceny elementów iloÊciowych stanu wód c) wystàpienie znacznego obni˝enia zwierciad∏a podziemnych oraz oceny stanu iloÊciowego wód wód podziemnych; podziemnych dokonuje si´ dla ka˝dego okresu, do 2) krótkotrwa∏ych lub ciàg∏ych zmian kierunku prze- którego stosuje si´ plan gospodarowania wodami p∏ywu wód podziemnych, wynikajàcych ze zmian na obszarze dorzecza, o którym mowa w art. 113 po∏o˝enia zwierciad∏a wód podziemnych, wyst´- ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. — Prawo pujàcych w ograniczonym obszarze, które mogà wodne. powodowaç dop∏yw wód s∏onych lub innych wód o jakoÊci zagra˝ajàcej zanieczyszczeniem wód § 12. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie podziemnych oraz mogà wskazywaç na trwa∏à 14 dni od dnia og∏oszenia. i wynikajàcà z dzia∏alnoÊci cz∏owieka tendencj´ do zmian kierunku przep∏ywu wód podziemnych, które móg∏by spowodowaç taki dop∏yw. Minister Ârodowiska: M. Nowicki

aksiwodor artsiniM ainezdàzropzor od kinzcà∏aZ )698 .zop( .r 8002 acpil 32 aindz HCYNMEIZDOP DÓW UNATS HCYNZCIMEHCOKYZIF WÓTNEMELE ENZCINARG ICÂOTRAW HCYNMEIZDOP DÓW ICÂOKAJ HCASALK W

7440-38-2

Arsen "

mgAsil

0,00005 —0,020

0,01?

0,01”

0,02

0,2

>0,2

84145-82-4

Azotany "

mgNOz/l

0-5

10

25

50

100

>100

10

14797-65-0

Azotyny "

mgNO>/l

0-0,03

0,03

0,15

0,5

>

11 12

7440-39-3 1932-52-9

Bar Beryl

mgBałl mgBełl

0,01-0,3

0,3

0,5

0,7

0— 0,0005

0,0005

0,05

0,1

0,2

>3 >0,2

13

7440-42-8

Bor"

mgB/l

0,01—0,50

0,5

1) >2

14

Brak

Chlorki

mgCci

2-60

60

150

250

500

>500

15

7440-47-3

Chrom "

mgCr/

0,0001— 0,010

0,01

0,05”

0,05)

>0,1

16

57-12-5

Cyjanki wolne "

MgCNil

0,01

0,05)

0,05”

>0,1

17

Brak

Cyna

mgSnil

0—0,02

0,02

0,2

>2

18

7440-66-6

Cynk

mgZni

0,005 — 0,050

0,05

>2

19

Brak

Fluorki "

mgFi/l

0,05—0,5

0,5

1,5

>2

20

264888-19-9

Fosforany

mgPOJll

0,01— 1,0

0,5”

>5

21

7429-90-5

Glin "

mgAl/l

0,05— 0,1

0,1

0,2)

>1

22

7440-43-9

Kadm "

mgCd/l

0,0001— 0,0005

0,001

0,005

>0,01

23

7440-48-4

Kobalt

mgCo!l

0—0,001

0,02

0,2

>

24

7439-95-4

Magnez

mgMgil

0,5-30

30

100

>150

25

7439-96-5

Mangan

mgMnil

0,01— 0,4

0,05

>

26 27

7440-50-8 7439-98-7

Miedź Molibden

mgCu/l mgMołl

0,001— 0,020

0,01

0,05

0,2

>0,5

0-0,003

0,003

0,02”

0.02

0,03

>0,03

28

7440-02-0

Nikiel "

mgNi/l

0,001— 0,005

0,005

0,01

0,02

0,1

>0,1

29

7439-92-1

Ołów "

mgPb/l

0,001— 0,010

0,01

0,025

0,1

0,1

>0,1

Nr 143

7795

30

Brak

Potas

mgkKil

0,5—10

107

10”

15

20

>20

31

7439-97-6

Rtęć "

mgHg/l

0,00005— 0,001

0,001”

0,001”

0,001

0,005

>0,005

32

7782-49-2

Selen "

mgSełl

0,00001— 0,005

0,005

0,01?

0,01?

0,05

>0,05

33

14808-79-8

Siarczany

mgSOy/l

5—60

60

250”

250”

500

>500

34

7440-23-5

Sód

mgNa/l

1-60

60

200”

200”

300

>300

35

7440-22-4

Srebro "

mgAgłl

0—0,001

0,001

0,05

0,1)

0,1

>0,1

36

15035-09-3

Tal

mgTi/l

0—0,00001

0,001

0,01

0,02

0,1

>0,1

37

7440-32-6

Tytan

mgrTi/l

0—0,01

0,01

0,05

0,1

0,5

>0,5

38

15117-96-1

Uran

mguU/l

0,000003—0,0003

0,009

0,009

0,03

0,1

>0,1

39

14867-38-0

Wanad

mgV/

0,000006— 0,004

0,004

0,02

0,05

0,5

>0,5

40

14127-61-8

Wapń

mgCałl

2—200

50

100

200

300

>300

41

71-52-3

Wodorowęglany

mgHCoOz/l

60—360

200

350

500

800

>800

42

7439-89-6

Żelazo

mgFełl

0,02—5

0,2

10

>10

Elementy organiczne:

43

Brak

AOX " - adsorbowane związki chloroorganiczne

mgci/l

0—0,0001

0,01

0,02

0,06

0,3

>0,3

44

50-32-8

Benzo(a)piren "

mgil

0,000001— 0,00001

0,00001

0,00002

0,00003

0,00005

>0,00005

45

71-43-2

Benzen ”

mg/l

0

0,001

0,005

0,01

0,1

>0,1

46

Brak

BTX "- lotne węglowodory aromatyczne

mg/l

0,005

0,03

0,1)

0,1)

>0,1

47

Brak

Fenole (indeks fenolowy)

mg/l

0—0,001

0,001

0,005

0,01

0,05

>0,05

Nr 143

71796

:aineinÊajbO hci dotemi hcynmeizdop dów ƒezczsyzceinaz wókinêaksw hcynzcimehci hcynzcyzif hcynarbyw ugolataK gw enzcimehcoegordyh o∏T )1 .)enawokifydomz( 5991 ,kyzcmadA .F .A ,kazctiW .S — ainazcanzo .jenozczsupzor ymrof hci od ´is àzsondo enzcinarg icÊotraw enadop ilatem ukdapyzrpW )2 -imils ,ydycytnedor ,ydycigla ,ydycyraka ,ydycotamen ,ydycignuf ,ydycibreh ,ydycytkesni :enzcinagro ejumjebo ”ydycytsep„ nimreT )3 -ytsep et einydej ´is azcanzo ;ijckaeri uda∏kzor hci ytkudorp e˝kata ,ytilobatem endohcop hci zaro endohcop ytkudorp e˝kata ,ydyc -op oged˝ak od ´is ejusots enzcinarg icÊotraw wódycytsep ald enolÊerko ;çawikezco an˝om eizdow w ainawop´tsyw hcyrótk ,ydyc .udycytsep ogenlógezczs ƒadab hcamarw owoicÊoli hcynozcanzoi hcytyrkyw wódycytsep hcynlógezczsop çÊotrawaz ànzcyramus azcanzo wódycytsep amuS )4 .hcywognirotinom -meizdop dów icÊokaj ysalk uinalÊerko yzrp jenzcinarg icÊotraw ainezcorkezrp ´is azczsupod ein ogerótk ald ,ynzcimehcokyzif tnemelE H .myworaimop eicknupw hcyn -jyzrp yneco od ijcakifysalk yzrp ;icÊokaj hcasalk hcyrótkein w hcynzcinarg icÊotraw ainawocin˝órz od watsdop hcynzcetatsod karB )* .ànzcinarg çÊotraw àmas ´t hcycàjadaisop salk dórÊops icÊokaj jezs˝ywjano ´salk ´is ejum

897 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 23 lipca 2008 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu

cz´Êç I, II oraz IIIa wniosku wraz z doku- 5) § 7 otrzymuje brzmienie: mentacjà medycznà w zakresie obj´tym „§ 7. Po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badaƒ wnioskiem i pisemnà informacjà, celem diagnostycznych oddzia∏ Funduszu przekazukontynuacji rozpatrywania wniosku. je niezw∏ocznie, nie póêniej ni˝ wciàgu 3 dni 1d. Decyzja, októrej mowa wust. 1c, jest dor´- roboczych, Prezesowi Funduszu wype∏nionà czana osobie sk∏adajàcej wniosek ilekarzo- cz´Êç I, II, odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc, odwi oraz przesy∏ana do oddzia∏u Funduszu powiednio IVa, IVb albo IVc oraz V wniosku, wraz z wype∏nionà cz´Êcià I, II oraz IIIa wraz zt∏umaczeniem cz´Êci II wniosku, kopià wniosku, dokumentacjà medycznà w zadokumentacji medycznej wzakresie obj´tym kresie obj´tym wnioskiem ipisemnà inforwnioskiem i pisemnà informacjà.”; macjà.”, 6) w § 8: b) ust. 4 i 5 otrzymujà brzmienie: „4. Przed dokonaniem czynnoÊci, o których a) po ust. 1 dodaje si´ ust. 1a w brzmieniu: mowa w ust. 2 i 3, oddzia∏ Funduszu mo˝e „1a. W przypadku niewskazania przez dyrektoprzes∏aç wniosek wraz z kopià dokumenta- ra oddzia∏u Funduszu Êwiadczeniodawcy, cji medycznej w zakresie obj´tym wnios- o którym mowa w § 6 ust. 1a, Prezes Funkiem i pisemnà informacjà do konsultanta duszu mo˝e wskazaç takiego Êwiadczeniowojewódzkiego w dziedzinie medycyny dawc´, po dokonaniu niezb´dnych uzgodw∏aÊciwej dla wnioskowanego leczenia lub nieƒ ztym Êwiadczeniodawcà, iwterminie badaƒ diagnostycznych, zwanego dalej okreÊlonym w ust. 1 wydaç decyzj´ „konsultantem wojewódzkim”, w celu za- wsprawie odmowy wydania wnioskodawopiniowania. cy zgody na przeprowadzenie w innym 5. Oddzia∏ Funduszu przesy∏a wniosek wraz paƒstwie cz∏onkowskim UE/EFTA leczenia z kopià dokumentacji medycznej w zakresie lub badaƒ diagnostycznych, które przeproobj´tym wnioskiem i pisemnà informacjà wadza si´ w kraju.”, do konsultanta wojewódzkiego w przypadb) ust. 2 otrzymuje brzmienie: ku, gdy w cz´Êci I wniosku wnosi o to osoba sk∏adajàca wniosek.”, „2. Decyzja, októrej mowa wust. 1 albo 1a, jest dor´czana osobie sk∏adajàcej wniosek i lec) ust. 8 otrzymuje brzmienie: karzowi oraz przesy∏ana do oddzia∏u Fundu- „8. Konsultant wojewódzki przekazuje do od- szu wraz z dokumentami, o których mowa dzia∏u Funduszu, w terminie nie d∏u˝szym w § 7.”, ni˝ 10 dni roboczych od dnia otrzymania c) ust. 3 otrzymuje brzmienie: wniosku, zaopiniowany wniosek wraz z kopià dokumentacji medycznej wzakresie ob- „3. Przed wydaniem decyzji, o której mowa j´tym wnioskiem i pisemnà informacjà.”, w ust. 1 albo 1a, Prezes Funduszu mo˝e zasi´gnàç opinii konsultanta krajowego d) po ust. 12 dodaje si´ ust. 12a w brzmieniu: wdziedzinie medycyny w∏aÊciwej dla wnios- „12a. Oddzia∏ Funduszu, rozpatrujàc wniosek, kowanego leczenia lub badaƒ diagnostyczmo˝e zasi´gaç opinii innych osób lub nych oraz opinii innych osób lub podmiopodmiotów posiadajàcych profesjonalnà tów posiadajàcych profesjonalnà wiedz´ wiedz´ wzakresie wnioskowanego lecze- wzakresie wnioskowanego leczenia lub bania lub badaƒ diagnostycznych.”, daƒ diagnostycznych. Zawieszeniu ulega bieg terminu, o którym mowa w ust. 1.”; e) ust. 13 otrzymuje brzmienie: „13. W przypadkach, o których mowa w § 1 7) § 9 otrzymuje brzmienie: pkt 1 lit. a i b, dyrektor oddzia∏u Funduszu „§ 9. Oddzia∏ Funduszu, w przypadku wydania mo˝e wybraç innà ni˝ wskazana we wniosprzez Prezesa Funduszu zgody, w zakresie ku zagranicznà placówk´ opieki medyczwniosków, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. a, nej, je˝eli: b albo c, na przeprowadzenie leczenia lub 1) na podstawie dost´pnej wiedzy i do- badaƒ diagnostycznych w placówce opieki tychczasowego doÊwiadczenia stwier- medycznej znajdujàcej si´ winnym paƒstwie dzi, ˝e placówka ta w∏aÊciwie przepro- cz∏onkowskim UE/EFTA, z którà oddzia∏ Funwadzi wnioskowane leczenie lub bada- duszu mo˝e rozliczyç koszty leczenia lub bania diagnostyczne; daƒ diagnostycznych na podstawie przepi- 2) wskazana we wniosku placówka opieki sów o koordynacji, niezw∏ocznie, w terminie medycznej w innym paƒstwie cz∏on- nie d∏u˝szym ni˝ 2 dni robocze od dnia otrzykowskim UE/EFTA nie mo˝e rozliczyç mania decyzji Prezesa Funduszu, wype∏nia kosztów wnioskowanego leczenia lub ipoÊwiadcza wdwóch egzemplarzach odpobadaƒ diagnostycznych na podstawie wiednie zaÊwiadczenie, o którym mowa przepisów o koordynacji, pod warun- w przepisach o koordynacji, oraz przekazuje kiem okreÊlonym w pkt 1.”; je osobie sk∏adajàcej wniosek.”;

8) w § 10: ry wystawionej przez zagranicznà placówk´ opieki medycznej wprzypadku, gdy wniosa) w ust. 2 pkt 1 otrzymuje brzmienie: kowane leczenie lub badania diagnostycz- „1) szczegó∏owe rozpoznanie kliniczne, zuwzgl´d- ne zosta∏y przeprowadzone przez zagranicznieniem kodu ICD10;”, nà placówk´ opieki medycznej, z którà oddzia∏ Funduszu nie mo˝e rozliczyç kosztów b) po ust. 2 dodaje si´ ust. 2a w brzmieniu: leczenia lub badaƒ diagnostycznych na „2a. W przypadku gdy dokumentacja, o której podstawie przepisów okoordynacji. mowa w ust. 2, zosta∏a sporzàdzona w in- 1b. W przypadku gdy zagraniczna placówka nym j´zyku ni˝ j´zyk angielski, do wniosku opieki medycznej, o której mowa w ust. 1 nale˝y do∏àczyç jej uwierzytelnione t∏umai 1a, uzale˝nia przeprowadzenie leczenia czenie na j´zyk polski.”, lub badaƒ diagnostycznych od uprzedniec) ust. 3 otrzymuje brzmienie: go pokrycia wca∏oÊci lub wcz´Êci kosztów tych Êwiadczeƒ, oddzia∏ Funduszu mo˝e „3. Dyrektor oddzia∏u Funduszu, w terminie dokonaç przedp∏aty na pokrycie tych kosz- 5 dni roboczych od dnia otrzymania wniostów na podstawie dokumentu wystawioku wraz z dokumentacjà, o której mowa nego przez zagranicznà placówk´ opieki wust. 2, po dokonaniu oceny, czy spe∏niony medycznej.”, zosta∏ warunek okreÊlony w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy, wydaje zgod´ na pokrycie b) ust. 2 otrzymuje brzmienie: kosztów transportu, wskazujàc najtaƒszy „2. Oddzia∏ Funduszu dokonuje weryfikacji Êrodek transportu mo˝liwy do zastosowaprzedstawionej faktury lub dokumentu, nia w aktualnym stanie zdrowia wnioskoo którym mowa w ust. 1b.”; dawcy albo odmawia wydania zgody, z zastrze˝eniem ust. 3a.”, 10) w § 13 ust. 1 i 2 otrzymujà brzmienie: d) po ust. 3 dodaje si´ ust. 3a w brzmieniu: „1. Oddzia∏ Funduszu pokrywa koszty transportu, na pokrycie kosztów którego zosta∏a wydana „3a. W przypadku nieuzyskania wst´pnego zgoda, na podstawie faktury lub rachunku wykosztorysu, októrym mowa wust. 2 pkt 4, stawionego przez podmiot wykonujàcy transdyrektor oddzia∏u Funduszu, na podport. stawiepozosta∏ej dokumentacji wskazanej w ust.2, dokonuje oceny, czy spe∏niony 2. Oddzia∏ Funduszu dokonuje weryfikacji przedzosta∏ warunek okreÊlony w art. 25 ust. 3 stawionej faktury lub rachunku potwierdzajàpkt 2 ustawy, i wydaje zgod´ na pokrycie cego poniesione koszty.”; kosztów transportu, wskazujàc najtaƒszy Êrodek transportu mo˝liwy do zastosowa- 11) za∏àczniki nr 1 i 2 do rozporzàdzenia otrzymujà nia w aktualnym stanie zdrowia wniosko- brzmienie okreÊlone w za∏àcznikach nr 1 i 2 do nidawcy, albo odmawia wydania zgody.”; niejszego rozporzàdzenia. 9) w § 12: § 2. Do wniosków z∏o˝onych przed dniem wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia stosuje si´ przepia) po ust. 1 dodaje si´ ust. 1a i 1b w brzmieniu: sy dotychczasowe. „1a. Oddzia∏ Funduszu pokrywa koszty leczenia lub badaƒ diagnostycznych niewykonywa- § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie nych w kraju, a uzyskanych w innym paƒ- 14 dni od dnia og∏oszenia. stwie cz∏onkowskim UE/EFTA, o których mowa w§ 1 pkt 1 lit. b, na podstawie faktu- Minister Zdrowia: E. Kopacz

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 23 lipca 2008 r. (poz. 897) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

Nr 143 — 7802 — Poz. 897

DANE WNIOSKODAWCY

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Data urodzenia 4. PESEL2

5. Adres zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon

miejscowość ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy/poczta nr telefonu/faks

miejscowość podpis osoby składającej wniosek

miejscowość dnia podpis osoby przyjmującej wniosek pieczątka właściwego wojewódzkiego oddziału Funduszu

Wnioskowane leczenie lub badania diagnostyczne mogą być przeprowadzone na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w:

Proponowana(-ne) placówka(-ki) opieki medycznej (nazwa, adres, nr tel./faks)

ECT COO

miejscowość i podpis, pieczątka dyrektora właściwego wojewódzkiego oddziału Funduszu

*'W przypadku gdy wnioskodawcy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

Nr 143

CZĘŚĆ II

1. Imię (imiona)

3. Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia:

4. Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie:

5. Prawdopodobny dalszy przebieg choroby:

6. Proponowany zakres leczenia:

miejscowość

2. Nazwisko

podpis, pieczątka lekarza

Nr 143 — 7804 — Poz. 897

CZĘŚĆ Illa (proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 1.1.)

1. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek

2. Imię (imiona) 3. Nazwisko

4. Proponowana(-ne) placówka(-ki) opieki medycznej wraz z uzasadnieniem wyboru (nazwa i adres, nr tel., e-mail, państwo):

5. Czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych:

a) przewidziany zgodnie z listą oczekujących? …1...1… (dni/miesięcyllat)

b) dopuszczalny czas oczekiwania?) …e.eeueeeeeneenee4410:1121--… (dni/miesięcY/lat)

6. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, badanie diagnostyczne, leczenie ambulatoryjne, kliniczne — szczegółowy zakres leczenia):

7. Przewidywany okres pobytu wnioskodawcy za granicą: 8. W przypadku uznania za konieczne zastosowania ściśle określonego środka transportu w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia świadczenia wskazanie tego środka oraz uzasadnienie jego wyboru (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 1.2.):

9. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II i Ila wniosku:

10. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II i Illa wniosku, adres do korespondencji, tel./faks, e-mail:

miejscowość data podpis, pieczątka lekarza

*% Czas oczekiwania powinien odpowiadać terminowi udzielenia świadczenia określonemu przez świadczeniodawcę dla wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.).

*. Dopuszczalny czas oczekiwania ustalony zgodnie z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 25 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Nr 143 — 7805 — Poz. 897

CZĘŚĆ Illb (proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 2.1.)

1. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek

2. Imię (imiona) 3. Nazwisko

4. Proponowana(-ne) placówka(-ki) opieki medycznej wraz z uzasadnieniem wyboru (nazwa i adres, nr tel., e-mail, państwo):

5. Potwierdzam, że: 1) wnioskowane leczenie lub badanie diagnostyczne nie jest przeprowadzane w kraju

UZASADNIENIE:

2) udzielenie wnioskowanego świadczenia lub badań diagnostycznych jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia

UZASADNIENIE:

6. Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania diagnostyczne powinny być przeprowadzone:

7. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, badanie diagnostyczne, leczenie ambulatoryjne, kliniczne — szczegółowy zakres leczenia):

8. Przewidywany okres pobytu wnioskodawcy za granicą:

9. W przypadku uznania za konieczne zastosowania ściśle określonego środka transportu w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia świadczenia wskazanie tego środka oraz uzasadnienie jego wyboru (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 2.2.):

10. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II i IIIb wniosku:

11. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II i Illb wniosku, adres do korespondencji, tel./faks, e-mail:

miejscowość podpis, pieczątka lekarza

Nr 143 — 7806 — Poz. 897

CZĘŚĆ Ille ; (proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘSCI I pola 3.1.)

1. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek

2. Imię (imiona) 3. Nazwisko

4. Potwierdzam, że przeniesienie się wnioskodawcy poza granice kraju nie będzie miało ujemnego wpływu na stan zdrowia lub przebieg leczenia wnioskodawcy

UZASADNIENIE:

5. W przypadku uznania za konieczne zastosowania ściśle określonego środka transportu w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia świadczenia wskazanie tego środka oraz uzasadnienie jego wyboru (wypełnić w przypadku zakreślenia w części | pola 3.2.):

6. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część ILi Illc wniosku:

7. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II i Illc wniosku, adres do korespondencji, tel./faks, e-mail:

Nr 143 — 7807 — Poz. 897

CZĘŚĆ IVa | (proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘSCI I pola 1.1.)

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko

3. Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych w kraju w terminie niezbędnym dla ich uzyskania, przy uwzględnieniu stanu zdrowia wnioskodawcy i prawdopodobnego dalszego rozwoju choroby:

4. Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia wnioskodawcy i prawdopodobny dalszy rozwój choroby:

5. Wskazanie zagranicznej placówki opieki medycznej (nazwa, dane teleadresowe) wraz z uzasadnieniem jej wyboru:

6. Ocena konieczności zastosowania ściśle określonego Środka transportu (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 1.2.):

7. Imię i nazwisko konsultanta wojewódzkiego, adres do korespondencji, tel./fax, e-mail:

miejscowość podpis, pieczątka konsultanta wojewódzkiego

Nr 143 — 7808 — Poz. 897

CZĘŚĆ IVb ; (proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 2.1.)

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko

3. Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych w kraju:

4. Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, mając na uwadze niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, uwzględniając udowodnioną skuteczność proponowanego leczenia lub wiarogodność badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia wnioskodawcy i prawdopodobny dalszy rozwój choroby:

5. Wskazanie zagranicznej placówki opieki medycznej (nazwa, dane teleadresowe) wraz z uzasadnieniem jej wyboru:

6. Ocena konieczności zastosowania ściśle określonego środka transportu (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 2.2.):

7. Imię i nazwisko konsultanta wojewódzkiego, adres do korespondencji, tel./faks, e-mail:

miejscowość podpis, pieczątka konsultanta wojewódzkiego

Nr 143 — 7809 — Poz. 897

CZĘŚĆ IVc | (proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 3.1.)

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko

3. Ocena ewentualnego ujemnego wpływu przeniesienia się wnioskodawcy na stan jego zdrowia lub przebieg prowadzonego leczenia:

4. Ocena konieczności zastosowania ściśle określonego środka transportu (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 3.2.):

5. Imię i nazwisko konsultanta wojewódzkiego, adres do korespondencji, tel./faks, e-mail:

mawóweć”717 Poza kowania wojawódzkiago

Nr 143 — 7810 — Poz. 897 CZĘŚĆ V

1. Przewidywane koszty leczenia lub badań diagnostycznych:

2. Rodzaj oraz przewidywane koszty transportu do miejsca udzielenia świadczeń:

miejscowość podpis, pieczątka dyrektora właściwego wojewódzkiego oddziału Funduszu

Nr 143 — 7811 — Poz. 897

Załącznik nr 2 WZÓR

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDRÓWIA LUB DO DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA O POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA LECZENIA LUB ZAMIESZKANIA W KRAJU

INSTRUKCJA a. — Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI b. Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oraz podmioty uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 25 ust. 2 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) c. Część I wniosku wypełnia osoba składająca wniosek

d. Część Il wniosku wypełnia właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

UWAGA:

a. Wniosek z wypełnioną częścią | wraz z dokumentacją zawierającą: szczegółowe rozpoznanie kliniczne, opis aktualnego stanu zdrowia, prawdopodobny zakres i czas trwania leczenia oraz wstępny kosztorys leczenia osoba składająca wniosek przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

b. W przypadku gdy dokumentacja została sporządzona w innym języku niż język angielski, do wniosku należy dołączyć jej uwierzytelnione tłumaczenie na

język polski Numer identyfikacyjny wniosku

(nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

PRZEDMIOT WNIOSKU: (proszę zakreślić jedno z pól)

4.[£] pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku gdy wnioskodawcy zostały udzielone na terytorium państwa członkowskiego UE/EFTA świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji

2. [_] pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku uzyskania skierowania przez prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych — w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju

DANE WNIOSKODAWCY: 4. Imię (imiona) 2. Nazwisko

3. Data urodzenia: 4. PESEL!

5. Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon/faks:

miejscowość ulica nr domu nr lokalu kod pocztowył/poczta nr telefonu/faks

1! W przypadku gdy wnioskodawcy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.