Orzecznik
Wróć do listy
ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu

DU 2007 poz. 1867 · ELI DU/2007/1867

Data ogłoszenia
31 grudnia 2007
Data podpisania
27 grudnia 2007
Wejście w życie
1 stycznia 2008
Status
uznany za uchylony
Organ wydający
MIN. ZDROWIA
Słowa kluczowe
świadczenia leczniczetransportbadania lekarskieochrona zdrowiaopłaty

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17866 — Poz. 1867

1867 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu

Na podstawie art. 26a pkt 1 i 2 ustawy z dnia 4) tryb pokrywania kosztów transportu wnioskodaw- 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej cy do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ poza granica- finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr210, mi kraju oraz do miejsca leczenia lub zamieszkania poz. 2135, zpóên. zm.2)) zarzàdza si´, co nast´puje: w kraju. § 1. Rozporzàdzenie okreÊla: § 2. U˝yte w rozporzàdzeniu okreÊlenia oznaczajà: 1) tryb sk∏adania irozpatrywania oraz wzór wniosku o: 1) ustawa — ustaw´ z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowa- a) wydanie zgody przez Prezesa Narodowego Fun- nych ze Êrodków publicznych; duszu Zdrowia, zwanego dalej „Prezesem Fun- duszu”, na przeprowadzenie winnym paƒstwie 2) osoba sk∏adajàca wniosek — podmiot uprawniony cz∏onkowskim Unii Europejskiej lub wpaƒstwie wrozumieniu art. 25 ust. 2 oraz podmioty wskaza- cz∏onkowskim Europejskiego Porozumienia ne w art. 26 ust. 1 ustawy. o Wolnym Handlu (EFTA), zwanych dalej „paƒ- stwami cz∏onkowskimi UE/EFTA”, leczenia lub § 3. W celu uzyskania zgody, o której mowa w § 1 badaƒ diagnostycznych — w przypadku lecze- pkt 1 lit. a, b albo c, osoba sk∏adajàca wniosek sk∏ada nia lub badaƒ diagnostycznych, które przepro- do Prezesa Funduszu, za poÊrednictwem oddzia∏u wo- wadza si´ w kraju, a tak˝e na pokrycie kosztów jewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w∏aÊci- transportu do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ, wego ze wzgl´du na miejsce zamieszkania wniosko- b) skierowanie przez Prezesa Funduszu do prze- dawcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, prowadzenia poza granicami kraju leczenia lub a w przypadku braku miejsca zamieszkania wniosko- badaƒ diagnostycznych — w przypadku lecze- dawcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — od- nia lub badaƒ diagnostycznych, których nie dzia∏u wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdro- przeprowadza si´ wkraju, atak˝e wydanie zgo- wia w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce pobytu wnios- dy na pokrycie kosztów transportu do miejsca kodawcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zwa- udzielenia Êwiadczeƒ, nego dalej „oddzia∏em Funduszu”, wniosek, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia. c) wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na kon- tynuacj´ leczenia lub badaƒ diagnostycznych § 4. 1. Osoba sk∏adajàca wniosek wype∏nia cz´Êç I w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE/EFTA, wniosku iprzekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia atak˝e na pokrycie kosztów transportu do miej- zdrowotnego — specjaliÊcie w∏aÊciwej dziedziny me- sca udzielenia Êwiadczeƒ; dycyny, posiadajàcemu tytu∏ naukowy profesora lub 2) tryb sk∏adania i rozpatrywania oraz wzór wniosku stopieƒ naukowy doktora habilitowanego nauk me- owydanie wnioskodawcy zgody na pokrycie kosz- dycznych, zwanemu dalej „lekarzem”. tów transportu do miejsca leczenia lub zamieszka- nia w kraju; 2. Lekarz wype∏nia cz´Êç II wniosku oraz: 3) tryb pokrywania kosztów leczenia lub badaƒ dia- 1) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a — gnostycznych niewykonywanych w kraju, a uzy- cz´Êç IIIa wniosku i ocenia koniecznoÊç przepro- skanych winnym paƒstwie ni˝ paƒstwo cz∏onkow- wadzenia leczenia lub badaƒ diagnostycznych skie UE/EFTA; wskazanych we wniosku w terminie wczeÊniej- ——————— szym ni˝ czas oczekiwania wnioskodawcy na uzy- 1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej skanie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w kra- — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Preze- ju, odpowiadajàcy terminowi udzielenia Êwiadcze- sa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie nia okreÊlonemu przez Êwiadczeniodawc´ dla szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. wnioskodawcy wpisemnej informacji przekazanej Nr 216, poz. 1607). na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy, bioràc 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. pod uwag´ dotychczasowy przebieg choroby i za- z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110, Nr 138, stosowane leczenie, aktualny stan zdrowia wnios- poz.1154, Nr 157, poz. 1314, Nr 164, poz. 1366, Nr 169, kodawcy oraz prawdopodobny dalszy rozwój cho- poz. 1411 i Nr 179, poz. 1485, z 2006 r. Nr 75, poz. 519, Nr104, poz. 708 i711, Nr 143, poz. 1030, Nr 170, poz. 1217, roby; Nr 191, poz. 1410, Nr 227, poz. 1658 i Nr 249, poz. 1824 2) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b — oraz z2007 r. Nr 64, poz. 427 i433, Nr 82, poz. 559, Nr 115, poz. 793, Nr 133, poz. 922, Nr 166, poz. 1172, Nr 171, cz´Êç IIIb wniosku i ocenia mo˝liwoÊç przeprowa- poz.1208, Nr 176, poz. 1243 iNr 180, poz. 1280. dzenia wnioskowanego leczenia lub badaƒ dia-
——————— 1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Preze- sa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110, Nr 138, poz.1154, Nr 157, poz. 1314, Nr 164, poz. 1366, Nr 169, poz. 1411 i Nr 179, poz. 1485, z 2006 r. Nr 75, poz. 519, Nr104, poz. 708 i711, Nr 143, poz. 1030, Nr 170, poz. 1217, Nr 191, poz. 1410, Nr 227, poz. 1658 i Nr 249, poz. 1824 oraz z2007 r. Nr 64, poz. 427 i433, Nr 82, poz. 559, Nr 115, poz. 793, Nr 133, poz. 922, Nr 166, poz. 1172, Nr 171, poz.1208, Nr 176, poz. 1243 iNr 180, poz. 1280.
Dziennik Ustaw Nr 249 — 17867 — Poz. 1867

gnostycznych wkraju oraz niezb´dnoÊç udzielenia 3. W przypadku, o którym mowa w § 4 ust. 6, odtakiego Êwiadczenia w celu ratowania ˝ycia lub dzia∏ Funduszu dokonuje uzgodnieƒ dotyczàcych poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy; w szczególnoÊci kosztów leczenia lub badaƒ diagnostycznych, których dotyczy wniosek, zzagranicznà pla- 3) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c — cówkà opieki medycznej wskazanà we wniosku. cz´Êç IIIc wniosku iocenia wp∏yw przeniesienia si´ wnioskodawcy do innego paƒstwa cz∏onkowskie- 4. Przed dokonaniem czynnoÊci, o których mowa go UE/EFTA na stan jego zdrowia lub przebieg w ust. 2 i 3, oddzia∏ Funduszu mo˝e przes∏aç wniosek prowadzonego leczenia. wraz zkopià dokumentacji medycznej wzakresie obj´- tym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego 3. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 wdziedzinie medycyny w∏aÊciwej dla wnioskowanego lit.a, lekarz wskazuje placówk´ opieki medycznej znajleczenia lub badaƒ diagnostycznych, zwanego dalej dujàcà si´ na terytorium innego paƒstwa cz∏onkow- „konsultantem wojewódzkim”, wcelu zaopiniowania. skiego UE/EFTA i uzasadnia jej wybór. 4. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 5. Oddzia∏ Funduszu przesy∏a wniosek wraz zkopià lit.b, lekarz wskazuje placówk´ opieki medycznej znaj- dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym wniodujàcà si´ poza granicami kraju iuzasadnia jej wybór. skiem do konsultanta wojewódzkiego w przypadku, gdy w cz´Êci I wniosku wnosi o to osoba sk∏adajàca 5. Lekarz dokonujàc oceny, októrej mowa wust. 2, wniosek. stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi koniecznoÊç zastosowania ÊciÊle okreÊlonego Êrodka trans- 6. Konsultant wojewódzki dokonuje oceny wniosku: portu, wszczególnoÊci Êrodka transportu sanitarnego, 1) wprzypadkach, októrych mowa w§ 1 pkt 1 lit. a— wcelu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udziew zakresie przes∏anek i kryteriów wskazanych lenia Êwiadczeƒ oraz wskazuje ten Êrodek odpowiedw § 4 ust. 2 pkt 1 oraz § 4 ust. 5, wype∏niajàc nio wcz´Êci IIIa, IIIb albo IIIc wniosku, uzasadniajàc jecz´Êç IVa wniosku; go wybór. 2) w przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. b 6. Wprzypadku gdy wnioskodawca wchwili z∏o˝e- — w zakresie przes∏anek i kryteriów wskazanych nia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium w § 4 ust. 2 pkt 2 oraz § 4 ust. 5, wype∏niajàc innego paƒstwa cz∏onkowskiego UE/EFTA, osoba sk∏acz´Êç IVb wniosku; dajàca wniosek mo˝e przekazaç wniosek, o którym mowa w § 3, lekarzowi prowadzàcemu leczenie lub 3) w przypadkach, o których mowa w § 1 ust. 1 lit. c badania diagnostyczne na terytorium innego paƒstwa — w zakresie przes∏anek i kryteriów wskazanych cz∏onkowskiego UE/EFTA, których dotyczy wniosek. w § 4 ust. 2 pkt 3 oraz § 4 ust. 5, wype∏niajàc Przepisy ust. 1—4 stosuje si´ odpowiednio. cz´Êç IVc wniosku. § 5. 1. Wprzypadkach, októrych mowa w§ 1 pkt1, 7. Dokonujàc oceny wniosków, o których mowa osoba sk∏adajàca wniosek przekazuje do oddzia∏u Fun- w ust. 6 pkt 1 albo 2, konsultant wojewódzki potwierduszu wniosek z wype∏nionà cz´Êcià I, II i odpowied- dza wybranà przez lekarza lub wskazuje innà placównio IIIa, IIIb albo IIIc wraz z przet∏umaczonà przez t∏u- k´ opieki medycznej znajdujàcà si´ poza granicami macza przysi´g∏ego na j´zyk urz´dowy paƒstwa, kraju i uzasadnia jej wybór. w którym ma zostaç udzielone Êwiadczenie, albo na j´zyk angielski cz´Êcià IIwniosku, zwanà dalej „t∏uma- 8. Konsultant wojewódzki przekazuje do oddzia∏u czeniem cz´Êci II wniosku”, oraz kopi´ dokumentacji Funduszu, w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, zaopiniowany medycznej w zakresie obj´tym wnioskiem. wniosek wraz z kopià dokumentacji medycznej w za- 2. Wprzypadku, októrym mowa w§ 4 ust. 6, oso- kresie obj´tym wnioskiem. ba sk∏adajàca wniosek przekazuje do oddzia∏u Funduszu wniosek z wype∏nionà cz´Êcià I, II i odpowiednio 9. Wuzasadnionych przypadkach, wszczególnoÊci cz´Êcià IIIa, z wyjàtkiem pkt 4 i pkt 7, IIIb, z wyjàtkiem wymagajàcych zasi´gni´cia specjalistycznych opinii pkt 4 ppkt 1 i pkt 7, albo IIIc, z wyjàtkiem pkt 4. medycznych, termin wskazany w ust. 8 mo˝e zostaç Do wniosku nale˝y do∏àczyç wst´pny kosztorys lecze- jednorazowo przed∏u˝ony ookres 5 dni roboczych, na nia oraz sporzàdzonà przez zagranicznà placówk´ wniosek konsultanta wojewódzkiego z∏o˝ony przed opieki medycznej kopi´ dokumentacji medycznej up∏ywem terminu wskazanego w ust. 8. w zakresie obj´tym wnioskiem. 10. W przypadku gdy konsultant wojewódzki, któ- § 6. 1. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie dokonuje we- ry otrzyma∏ wniosek, nie jest w∏aÊciwy do jego rozparyfikacji wniosku. W przypadku stwierdzenia braków trzenia, przekazuje wniosek niezw∏ocznie, w terminie formalnych oddzia∏ Funduszu zwraca si´ do osoby sk∏a- nie d∏u˝szym ni˝ 2 dni robocze od dnia otrzymania dajàcej wniosek ousuni´cie braków formalnych. wniosku, do konsultanta wojewódzkiego w∏aÊciwego do jego rozpatrzenia, informujàc o przekazaniu od- 2. Oddzia∏ Funduszu przesy∏a niezw∏ocznie wybradzia∏ Funduszu. Przekazanie nie wstrzymuje biegu ternej zagranicznej placówce opieki medycznej t∏umaczeminów, o których mowa w ust. 8 i 9. nie cz´Êci II wniosku i dokonuje z tà placówkà uzgodnieƒ dotyczàcych wszczególnoÊci wst´pnych kosztów 11. Brak uzyskania opinii konsultanta wojewódzleczenia lub badaƒ diagnostycznych, których dotyczy kiego wterminach wskazanych wust. 8 i9 nie wstrzywniosek. muje dalszego toku rozpatrywania wniosku.

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17868 — Poz. 1867

12. O przypadkach braku opinii konsultanta woje- 2. Do wniosku nale˝y do∏àczyç dokumentacj´ zawódzkiego, w terminach wskazanych w ust. 8 i 9, od- wierajàcà: dzia∏ wojewódzki informuje w∏aÊciwego wojewod´. 1) szczegó∏owe rozpoznanie kliniczne; 13. Oddzia∏ Funduszu mo˝e wybraç innà ni˝ wska- 2) opis aktualnego stanu zdrowia; zana we wniosku zagranicznà placówk´ opieki medycznej, je˝eli na podstawie dost´pnej wiedzy i do- 3) prawdopodobny zakres i czas trwania leczenia; tychczasowego doÊwiadczenia stwierdzi, ˝e placówka ta w∏aÊciwie przeprowadzi wnioskowane leczenie lub 4) wst´pny kosztorys leczenia; badania diagnostyczne. 5) wskazanie ÊciÊle okreÊlonych Êrodków transportu, § 7. Po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badaƒ w szczególnoÊci Êrodków transportu sanitarnego, diagnostycznych oddzia∏ Funduszu przekazuje nie- mo˝liwych do zastosowania ze wzgl´du na stan zw∏ocznie, nie póêniej ni˝ w ciàgu 3 dni roboczych, zdrowia wnioskodawcy. Prezesowi Funduszu wype∏nionà cz´Êç I, II, odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc, odpowiednio IVa, IVb albo IVc 3. Dyrektor oddzia∏u Funduszu, w terminie 3 dni oraz Vwniosku, wraz zt∏umaczeniem cz´Êci IIwniosku roboczych od dnia otrzymania wniosku wraz z dokui kopià dokumentacji medycznej w zakresie obj´tym mentacjà, o której mowa w ust. 2, po dokonaniu ocewnioskiem. ny, czy spe∏niony zosta∏ warunek okreÊlony w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy, wydaje zgod´ na pokrycie kosztów § 8. 1. Prezes Funduszu, w terminie 5 dni robo- transportu, wskazujàc najtaƒszy Êrodek transportu czych od dnia otrzymania dokumentów, októrych mo- mo˝liwy do zastosowania waktualnym stanie zdrowia wa w § 7, wydaje decyzj´ w sprawie wydania lub od- wnioskodawcy, albo odmawia wydania zgody. mowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuacj´ leczenia lub badaƒ diagno- 4. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie dor´cza decyzj´ stycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów osobie sk∏adajàcej wniosek. transportu do miejsca udzielenia Êwiadczeƒ. § 11. 1. Wcelu uzyskania zgody, októrej mowa w§1 2. Decyzja Prezesa Funduszu jest dor´czana osobie pkt 2, w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b, sk∏adajàcej wniosek ilekarzowi oraz przesy∏ana do od- osoba sk∏adajàca wniosek sk∏ada wniosek, którego wzór dzia∏u Funduszu wraz z dokumentami, o których mo- okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia, do Prezesa wa w § 7. Funduszu, za poÊrednictwem oddzia∏u Funduszu. 3. Przed wydaniem decyzji Prezes Funduszu mo˝e 2. Po otrzymaniu wniosku oddzia∏ Funduszu niezasi´gnàç opinii konsultanta krajowego w dziedzinie zw∏ocznie zwraca si´ do zagranicznej placówki opieki medycyny w∏aÊciwej dla wnioskowanego leczenia lub medycznej, w której przebywa wnioskodawca, w celu badania diagnostycznego. Zawieszeniu ulega bieg ter- uzyskania potwierdzenia, i˝ stan zdrowia wnioskominu, o którym mowa w ust. 1. dawcy wymaga zastosowania ÊciÊle okreÊlonych Êrodków transportu, w szczególnoÊci Êrodków trans- 4. Konsultant krajowy, o którym mowa w ust. 3, portu sanitarnego. dokonuje oceny wniosku wzakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od 3. Oddzia∏ Funduszu niezw∏ocznie, nie póêniej ni˝ dnia otrzymania wniosku. Przepis § 6 ust. 11 stosuje w dniu roboczym nast´pujàcym po dniu otrzymania si´ odpowiednio. potwierdzenia, októrym mowa wust. 2, wskazuje najtaƒszy Êrodek transportu mo˝liwy do zastosowania § 9. Oddzia∏ Funduszu, wprzypadku wydania przez w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy i przeka- Prezesa Funduszu zgody w zakresie wniosków, o któ- zuje Prezesowi Funduszu wniosek, o którym mowa rych mowa w § 1 pkt 1 lit. a, b albo c, na przeprowa- w ust. 1. dzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych w innym paƒstwie cz∏onkowskim UE/EFTA, niezw∏ocznie, wter- 4. Prezes Funduszu, wterminie 3 dni roboczych od minie nie d∏u˝szym ni˝ 2 dni robocze od dnia otrzyma- dnia przekazania wniosku przez oddzia∏ Funduszu, wynia decyzji Prezesa Funduszu, wype∏nia i poÊwiadcza daje zgod´ na pokrycie kosztów transportu albo odwdwóch egzemplarzach odpowiednie zaÊwiadczenie, mawia wydania zgody. októrym mowa wprzepisach okoordynacji, oraz przekazuje je osobie sk∏adajàcej wniosek. 5. Prezes Funduszu dor´cza decyzj´ osobie sk∏adajàcej wniosek oraz przesy∏a decyzj´ do oddzia∏u Fun- § 10. 1. W celu uzyskania zgody, o której mowa duszu. w § 1 pkt 2, w przypadku gdy wnioskodawcy zosta∏y udzielone na terytorium innego paƒstwa cz∏onkow- § 12. 1. Oddzia∏ Funduszu pokrywa koszty leczenia skiego UE/EFTA Êwiadczenia opieki zdrowotnej na lub badaƒ diagnostycznych niewykonywanych w krapodstawie przepisów o koordynacji, osoba sk∏adajàca ju, auzyskanych winnym paƒstwie ni˝ paƒstwo cz∏onwniosek sk∏ada do dyrektora oddzia∏u Funduszu wnio- kowskie UE/EFTA, októrych mowa w§ 1 pkt 1 lit. b, na sek, którego wzór okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzà- podstawie faktury wystawionej przez zagranicznà pladzenia. cówk´ opieki medycznej.

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17869 — Poz. 1867

2. Oddzia∏ Funduszu dokonuje weryfikacji przed- innego podmiotu, który pokry∏ koszty transportu, stawionej faktury. w terminie 14 dni od dnia dokonania przez oddzia∏ Funduszu weryfikacji, o której mowa w ust. 2. 3. Kwota odpowiadajàca wysokoÊci kosztów podlegajàcych zwrotowi jest przekazywana na rachunek § 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem wskazany przez zagranicznà placówk´ opieki medycz- 1 stycznia 2008 r.3) nej w terminie 14 dni od dnia dokonania weryfikacji faktury przez oddzia∏ Funduszu. Minister Zdrowia: E. Kopacz § 13. 1. Oddzia∏ Funduszu pokrywa koszty trans- ——————— portu, na pokrycie kosztów którego zosta∏a wydana 3)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzezgoda, na podstawie faktury wystawionej przez pod- niami Ministra Zdrowia: zdnia 20 grudnia 2004 r. wsprawie kierowania Êwiadczeniobiorców na leczenie lub badamiot wykonujàcy transport albo innego zaÊwiadczenia nia diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, potwierdzajàcego poniesione koszty.

) i z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oprzeprowa- 2. Oddzia∏ Funduszu dokonuje weryfikacji przeddzenie leczenia lub badaƒ diagnostycznych poza granicastawionej faktury albo innego zaÊwiadczenia potwiermi kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769 oraz z 2007 r. Nr 124, dzajàcego poniesione koszty. poz. 868), które utraci∏y moc na podstawie art. 20 wzwiàzku z art. 1 pkt 14 i 15 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. 3. Kwota odpowiadajàca wysokoÊci kosztów pod- o zmianie ustawy o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej legajàcych zwrotowi jest przekazywana odpowiednio finansowanych ze Êrodków publicznych oraz niektórych na rachunek podmiotu wykonujàcego transport albo innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172).

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17870 — Poz. 1867

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 27 grudnia 2007 r. (poz. 1867) Za∏àcznik nr 1 WZÓR ——————— 1)Zaznaczenie tego pola spowoduje obligatoryjne przes∏anie wniosku do zaopiniowania przez konsultanta wojewódzkiego.

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17871 — Poz. 1867

——————— 2)Wprzypadku gdy wnioskodawcy nie nadano numeru PESEL, nale˝y wpisaç seri´ inumer dowodu osobistego lub paszportu.

Nr 249 — 17872 — Poz. 1867

CZĘŚĆ II

1. Imię (imiona) Nazwisko

Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia:

Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie:

Prawdopodobny dalszy przebieg choroby:

Proponowany zakres leczenia:

miejscowość i podpis, pieczątka lekarza

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17873 — Poz. 1867

CZ¢Âå IIIa (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 1.1.) ——————— 3)Czas oczekiwania powinien odpowiadaç terminowi udzielenia Êwiadczenia okreÊlonemu przez Êwiadczeniodawc´ dla wnioskodawcy wpisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy zdnia 27 sierpnia 2004r. oÊwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, zpóên. zm.). 4)Dopuszczalny czas oczekiwania ustalony zgodnie zprzepisami rozporzàdzenia, októrym mowa wart. 25 ust. 5 ustawy zdnia 27 sierpnia 2004 r. oÊwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych.

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17874 — Poz. 1867

CZ¢Âå IIIb (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 2.1.)

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17875 — Poz. 1867

CZ¢Âå IIIc (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 3.1.)

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17876 — Poz. 1867

CZ¢Âå IVa (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 1.1.)

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17877 — Poz. 1867

CZ¢Âå IVb (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 2.1.)

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17878 — Poz. 1867

CZ¢Âå IVc (prosz´ wype∏niç w przypadku zakreÊlenia w CZ¢ÂCI I pola 3.1.)

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17879 — Poz. 1867

CZ¢Âå V

Nr 249 — 17880 — Poz. 1867

Załącznik nr 2

WZÓR

WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA LUB DO DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA O POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA LECZENIA LUB ZAMIESZKANIA W KRAJU

INSTRUKCJA

Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI;

Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania

kraju oraz podmioty uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 25 ust. 2

art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

Część I wniosku wypełnia osoba składająca wniosek;

Część II wniosku wypełnia właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia Uwaga: wniosek z wypełnioną częścią I wraz z dokumentacją zawierającą: szczegółowe rozpoznanie kliniczne, opis aktualnego stanu zdrowia, prawdopodobny zakres i czas trwania leczenia oraz wstępny kosztorys leczenia osoba składająca wniosek przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

Numer identyfikacyjny wniosku

(nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

PRZEDMIOT WNIOSKU: (proszę zakreślić jedno z pól)

1. [|] pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku gdy wnioskodawcy zostały udzielone na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji,

2. [|] pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku uzyskania

skierowania przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych — w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju

DANE WNIOSKODAWCY

Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon

miejscowość i nr domu nr lokalu nr telefonu

Placówka opieki medycznej, w której przebywa wnioskodawca, lub państwo, w którym aktualnie przebywa wnioskodawca:

podpis osoby składającej wniosek

miejscowość dnia podpis osoby przyjmującej wniosek i pieczątka oddziału wojewódzkiego Funduszu

Dziennik Ustaw Nr 249 — 17881 — Poz. 1867

——————— 1)Wype∏nia w∏aÊciwy oddzia∏ Wojewódzki Funduszu, gdy wniosek jest przekazywany do Prezesa Funduszu. 2)Wype∏nia w∏aÊciwy oddzia∏ wojewódzki Funduszu po uzyskaniu potwierdzenia zagranicznej placówki opieki medycznej, i˝ stan zdrowia wnioskodawcy wymaga zastosowania ÊciÊle okreÊlonego Êrodka transportu.

Najnowsze załączniki

Światowa Organizacja Handlu (WTO) załącznik do Porozumienia ustanawiającego Światową Organizację Handlu (WTO), sporządzonego

w Marakeszu dnia 15 kwietnia 1994 r. (Dz. U. z 1995 r. Nr 98, poz. 483 i 484), Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 44, poz. 278

Zmiany wzorów formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych na rok 2007, Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 37, poz. 238

Wymagania Dobrej Praktyki Wytwarzania, Załącznik do Dziennika Ustaw z 2006 r. Nr 194, poz. 1436

Program badań statystycznych statystyki publicznej na 2007 r., Załącznik do Dziennika Ustaw z 2006 r. Nr 170, poz. 1219

Wzory formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych

na 2007 rok (3 tomy),

Załącznik do Dziennika Ustaw z 2006 r. Nr 245, poz. 1781

Wykaz zakładów zajmujących się wytwarzaniem lub obrotem paszami, Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 87, poz. 907

Krajowy Plan Gospodarki Odpadami 2010, Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 90, poz. 946

Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Stan na 31 stycznia 2007 r., Załącznik do Dziennika Urzędowego Ministra Zdrowia z 2007 r. Nr 4, poz. 12

Zamówienia prosimy składać:

cena 67,60 zł

cena 117,90 zł

cena 100,40 zł

cena 67,80 zł

cena 1 180,90 zł

cena 275,60 zł

cena 62,30 zł

cena 460,10 zł

listownie: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Wydział Wydawnictw i Poligrafii ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

faksem: 0-22 694-62-06 pocztą elektroniczną: dziustecokprm.gov.pl

Informacja tel.: 0-22 694-62-20, 0-22 694-76-55 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581

OFERTA WYDAWNICZA

Szczegółowe warunki techniczne dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunki ich umieszczania na drogach

Załącznik do Dziennika Ustaw z 2003 r. Nr 220, poz. 2181 cena brutto 244,50 zł Polska Klasyfikacja Działalności

Załącznik do Dziennika Ustaw z 2004 r. Nr 33, poz. 289 cena brutto 43,90 zł Standardy nauczania dla kierunków studiów

Załącznik do Dziennika Ustaw z 2005 r. Nr 98, poz. 824 cena brutto 55,00 zł Wykaz substancji niebezpiecznych wraz z ich klasyfikacją i oznakowaniem

Załącznik do Dziennika Ustaw z 2005 r. Nr 201, poz. 1674 cena brutto _82,80 zł Wymagania Dobrej Praktyki Wytwarzania

Załącznik do Dziennika Ustaw z 2006 r. Nr 194, poz. 1436 cena brutto 100.40 zł Zharmonizowany System Oznaczania i Kodowania Towarów — Noty wyjaśniające (Tom I)

Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 86, poz. 880 cena brutto 405.10 zł

Zharmonizowany System Oznaczania i Kodowania Towarów — Noty wyjaśniające (Tom II) Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 86, poz. 880 cena brutto 383,50 zł

Zharmonizowany System Oznaczania i Kodowania Towarów — Noty wyjaśniające (Tom III) Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 86, poz. 880 cena brutto 378,70 zł

Zharmonizowany System Oznaczania i Kodowania Towarów — Noty wyjaśniające (Tom IV) Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 86, poz. 880 cena brutto 258,80 zł

Zharmonizowany System Oznaczania i Kodowania Towarów — Noty wyjaśniające (Tom V) Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 86, poz. 880 cena brutto 203,70 zł

Wykaz zakładów zajmujących się wytwarzaniem lub obrotem paszami Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 87, poz. 907 cena brutto 275,60 zł

Krajowy Plan Gospodarki Odpadami 2010 Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 90, poz. 946 cena brutto 62,30 zł

Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu towarów niebezpiecznych (ADR) — obowiązująca od dnia 1 stycznia 2007 r. Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 99, poz. 667

Wersja polska 2 tomy cena brutto 609.00 zł Wersja angielska 2 tomy cena brutto 670.10 zł Standardy Kształcenia Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 164, poz. 1166 cena brutto 600,30 zł Ochrona Obszarów Specjalnej Ochrony Ptaków NATURA 2000 Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 179, poz. 1275 cena brutto 423,50 zł Wersja elektroniczna NATURA 2000 płyta DVD cena brutto _58,00 zł

Zamówienia można składać: listownie: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów Wydział Wydawnictw i Poligrafii, 02-903 Warszawa, ul. Powsińska 69/71 faksem 022 694-62-06 e-mail: _ wydawnictwa©cokprm.gov.pl, dziust © cokprm.gov.pl W zamówieniu prosimy określić formę płatności: przelewem płatne z góry lub za pobraniem pocztowym. Dodatkowe informacje pod numerami telefonów: 022 694-67-50, 022 694-67-52 Bezpłatna infolinia 0-800 287-581 (czynna w godz. 7.30—15.30)

STRONA INTERNETOWA: www.cokprm.gov.pl

— 17884 —
Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç: – w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-00, 0-22 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa); – w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´): – ul. Powsiƒska 73, tel. 0-22 694-62-96 – al. Szucha 2/4, tel. 0-22 629-61-73
Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Wydzia∏u Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeru
O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratoraprosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów
Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl
Wydawca:Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja:RzàdoweCentrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej orazDziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.:0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52; faks0-22 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581(czynna w godz. 730–1530) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust@cokprm.gov.pl, wydawnictwa@cokprm.gov.pl
T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa
Zam. 3567/W/C/2007 ISSN 0867-3411 Cena 9,40 z∏ (w tym 7 % VAT)

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty zmieniające: DU/2008/897

Podstawa prawna: DU/2004/2135

Podstawa prawna z art.: DU/2004/2135

Uchylenia wynikające z: DU/2014/1551