Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lutego 2007 r. w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

355 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 22 marca 2007 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie ogólnych zezwoleƒ dewizowych

356 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 28 lutego 2007 r. wsprawie wykazów, wniosków iwyp∏at Êwiadczeƒ zFunduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych

§ 4. 1. Do wykazów uzupe∏niajàcych stosuje si´ od- trudnionà lub osobà, która by∏a zatrudniona na inpowiednio przepis § 3. nej podstawie ni˝ stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy — oÊwiadczenie wnioskodawcy, 2. Wykazy uzupe∏niajàce obejmujà Êwiadczenia ˝e wokresie, za który zosta∏y niezaspokojone roszpodlegajàce zaspokojeniu ze Êrodków Funduszu z ty- czenia pracownicze obj´te wnioskiem indywidualtu∏u niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych zokre- nym, osoba ta nie by∏a ma∏˝onkiem pracodawcy, sów nast´pujàcych po dniu wystàpienia niewyp∏acal- a tak˝e jego dzieckiem w∏asnym, dzieckiem drunoÊci pracodawcy. giego ma∏˝onka lub dzieckiem przysposobionym, rodzicem, macochà lub ojczymem czy osobà przy- 3. W przypadku gdy podmiot sk∏adajàcy nie z∏o˝y∏ sposabiajàcà, a tak˝e rodzeƒstwem, wnukiem, wykazu, do sk∏adanego pierwszego wykazu uzupe∏nia- dziadkiem, zi´ciem czy synowà, bratowà, szwajàcego do∏àcza si´ dokumenty, o których mowa w § 3 gierkà lub szwagrem, a tak˝e osobà wykonujàcà ust. 3 pkt 1—6 i 9. prac´ zarobkowà w gospodarstwie domowym, o których mowa w art. 10 ustawy; 4. Wprzypadku gdy podmiot sk∏adajàcy z∏o˝y∏ wy- 2) w przypadku gdy wnioskodawcà jest uprawniony kaz albo sk∏ada kolejny wykaz uzupe∏niajàcy, nie do∏àdo renty rodzinnej cz∏onek rodziny zmar∏ego pracza do niego za∏àczników, z wyjàtkiem oÊwiadczenia, cownika, zmar∏ego by∏ego pracownika, zmar∏ej o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 6, oraz dokumentów, osoby, która by∏a zatrudniona na innej podstawie o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 9. ni˝ stosunek pracy, o której mowa w art. 10 ustawy, oÊwiadczenie wnioskodawcy, ˝e zmar∏a osoba § 5. 1. Kierownik Biura Terenowego przekazuje nie by∏a ma∏˝onkiem pracodawcy, a tak˝e jego 2 egzemplarze zaakceptowanego wykazu podmiotowi dzieckiem w∏asnym, dzieckiem drugiego ma∏˝onsk∏adajàcemu, a nast´pnie przekazuje Êrodki finansoka lub dzieckiem przysposobionym, rodzicem, mawe, októrych mowa wart. 15 ust. 4 ustawy, na rachucochà lub ojczymem czy osobà przysposabiajàcà, nek bankowy, o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 3. a tak˝e rodzeƒstwem, wnukiem, dziadkiem, zi´- ciem lub synowà, bratowà, szwagierkà lub szwa- 2. Podmiot sk∏adajàcy, niezw∏ocznie po otrzymagrem, atak˝e osobà wykonujàcà prac´ zarobkowà niu zaakceptowanego wykazu iÊrodków finansowych, w gospodarstwie domowym, o których mowa nie póêniej jednak ni˝ w terminie 7 dni od dnia ich w art. 10 ustawy; otrzymania, wyp∏aca Êwiadczenia osobom uprawnionym, na podstawie wykazu zaakceptowanego przez 3) dowody potwierdzajàce uprawnienie do skorzystakierownika Biura Terenowego. nia przez wnioskodawc´ ze Êwiadczeƒ okreÊlonych w ustawie. 3. Podmiot sk∏adajàcy nie póêniej ni˝ w terminie 30 dni od dnia otrzymania Êrodków finansowych: 3. Wprzypadku, októrym mowa wust. 2 pkt 2, do wniosku indywidualnego do∏àcza si´ równie˝ doku- 1) przekazuje na rachunek bankowy, z którego je menty potwierdzajàce Êmierç osoby, o której mowa otrzyma∏, ró˝nic´ mi´dzy kwotà otrzymanych Êrodw ust. 2 pkt 1, oraz uprawnienie wnioskodawcy do ków finansowych a kwotà wyp∏aconà osobom renty rodzinnej. uprawnionym; § 7. Kierownik Biura Terenowego, do którego zo- 2) zwraca kierownikowi Biura Terenowego jeden egsta∏ z∏o˝ony wniosek indywidualny, wyst´puje do podzemplarz wykazu zawierajàcy potwierdzenia w∏asmiotu, o którym mowa w art. 15 ust. 1 ustawy, lub do nor´cznym podpisem otrzymania Êwiadczeƒ przez osoby upowa˝nionej, wrozumieniu przepisów oswoosoby uprawnione oraz kopie potwierdzeƒ doko- bodzie dzia∏alnoÊci gospodarczej, do reprezentowania nania wyp∏aty Êwiadczeƒ przekazem pocztowym przedsi´biorcy zagranicznego w oddziale albo lub przelewem bankowym; w przedstawicielstwie, lub odpowiednio osoby reprezentujàcej instytucj´ kredytowà albo zagraniczny za- 3) przekazuje do Biura Terenowego uwiarygodnione k∏ad ubezpieczeƒ, wskazanego we wniosku indywidukopie potwierdzeƒ odprowadzenia zaliczek na poalnym, z ˝àdaniem o przekazanie w terminie 7 dni: datek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia spo∏ecz- 1) dokumentów dotyczàcych podmiotu, o których ne oraz przekazania nale˝noÊci alimentacyjnych. mowa w § 3 ust. 3 pkt 1 i 2; 4. Przepisy ust. 1—3 stosuje si´ w przypadku wy- 2) dokumentów dotyczàcych daty i okolicznoÊci wykazów uzupe∏niajàcych. stàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, októrych mowa w § 3 ust. 3 pkt 4 i 5; § 6. 1. Wniosek indywidualny sk∏ada si´ w formie 3) oÊwiadczeƒ dotyczàcych pracownika lub by∏ego pisemnej kierownikowi Biura Terenowego w∏aÊciwepracownika, októrych mowa w§ 3 ust. 3 pkt 6 i7; go ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy w dwóch jednobrzmiàcych egzemplarzach. 4) oÊwiadczenia, o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 8; 2. Do wniosku indywidualnego do∏àcza si´: 5) dokumentu, o którym mowa w § 3 ust. 3 pkt 9; 1) w przypadku gdy wnioskodawcà jest osoba b´dà- 6) oÊwiadczenia o ∏àcznej kwocie niezaspokojonych ca pracownikiem, by∏ym pracownikiem, osobà za- roszczeƒ pracowniczych pracownika, by∏ego pra-

ikytiloP i ycarP artsiniM ainezdàzropzor od ikinzcà∏aZ )653 .zop( .r 7002 ogetul 82 aind z jenzce∏opS 1 rn kinzcà∏aZ RÓZW

99€ ZOd

sidpod

*Qrjsa1]s suqozią0d2IN |,

(„UUSZEJ *

eluolsatuszid oC]

eruolsotuszid 7

KUOJ]S EUNS

„dl

Imię i nazwisko uprawnionego nr PESEL?”

Adres zamieszkania uprawnionego

Data ustania stosunku pracy”

wynagrodzenie za pracę ź

wynagrodzenie za przestój < oraz usprawiedliwioną nieobecność e

wynagrodzenie za czas choroby N

8

wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy

6

dodatek wyrównawczy

Ol

(LI

KMoOZJEepuojeY EIsoTW |

II

wynagrodzenie za pracę ź

cl

wynagrodzenie za przestój | oraz usprawiedliwioną nieobecność k

£I

wynagrodzenie za czas choroby

pl

wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy

SI

dodatek wyrównawczy

91

(LI

AMOZJEpuo]eY otIsoru JJ

LI

wynagrodzenie za pracę E

8I

wynagrodzenie za przestój E oraz usprawiedliwioną nieobecność

/4

wynagrodzenie za czas choroby

wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy

Ic | OC |6I

Mp | nm

dodatek wyrównawczy

łącznie

(LI

KMOZIEPUO|EĄ OEISAT TJ]

wynagrodzenie za pracę z

pe |Ec|cc

wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność

dm

wynagrodzenie za czas choroby

wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy

mp |nm| z

dodatek wyrównawczy

łącznie

(LI

KMOZJIEPUOJEĄ OEISOIUW AJ

6. |8C|LC |9C |SC

ekwiwalent za urlop

(e. o890bfepePJS norupod niusrwi M I[0M USZOPEIM$O EIUEPEFĄS OP

fouorumeidn Kqoso eyjkzooid euuorui

0€

I miesiąc Odszkodowanie

le

II miesiąc pracy!”

z art. 36! Kodeksu

I miesiąc

II miesiąc

Pe |e£ | ce

III miesiąc

EMEIdPO

7

qz op V yruzotłe7

(oi M9HMAJ UoKoblndajSEU z OJNIĄ Kogouzojeu zEĄŃĄĄ

AJMVODJVUd ID$ONTVOVYdAMAIN VINAIdYLSAM NAIZQ HOAOFrVZGAZAdOd MOSAAXAO Z AOI

y KM 083Z3.1

D .

ru nze

Kuofoyodstzo

7

1 YD

USZJZSO

7

7

AMYVLSN Z'LSN ZI LUV M HOANO'ISAAHXAO MOŁNLAL DNAGAM HOAZOINMOOCYVAd NAZOZSOA HOANOFOAOdSVZAIN ZYAAM

'DIUSZPOABDUAM OB9UZD31SO1U OB2U1A109ZAd nuo01z0d Op [DUDMOSALOYSDIU '[DUZO]DU LOSOJOSAM M YJDAZDIUMODDAd U9ZDZSO4 YDAUO(OyOdsDza1u AJOMY) UDKZAUMOJEJd

sę

(pe op ce po! 1€ op

0€ po ZEJO 6C 87 cz 91/01 UuunoĄ VĄ

JOMĄ eurns) | „euzdruord

(1 ?§0U -Zo[eu

EJOMĄ euzotł

— Cace —

€S IN MeJsf) Aluuerzq

ObjaÊnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych w okresie poprzedzajàcym dzieƒ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (wykazu): 1) Podmiotem sk∏adajàcym zbiorczy wykaz jest pra- zbiorczym i w za∏àczniku A nale˝y ujmowaç wycodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba spra- ∏àcznie osoby, których: wujàca zarzàd majàtkiem pracodawcy, której 1) roszczenia nie by∏y zaspokajane w przypadku oznaczenie nale˝y podaç. poprzedniej niewyp∏acalnoÊci, lub Przy wype∏nianiu wykazu pracodawcy zatrudniajà- 2) osoby, których ∏àcznie roszczenia z tytu∏u: cy osoby niepe∏nosprawne uwzgl´dniajà sk∏adki a) wynagrodzenia za prac´, na ubezpieczenia spo∏eczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy dotyczàce rehabilitacji b) wynagrodzenia za czas niezawinionego przez zawodowej i spo∏ecznej osób niepe∏nosprawnych pracownika przestoju, za czas niewykonywanak∏adajà na p∏atnika iubezpieczonego obowiàzek nia pracy (zwolnienia od pracy) iza czas innej op∏acania sk∏adek z ich Êrodków w∏asnych. usprawiedliwionej nieobecnoÊci w pracy, c) wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci pracow- 2) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantonika do pracy wskutek choroby, októrym mowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w∏aÊciwa wart. 92 ustawy zdnia 26 czerwca 1974 r. wy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pra- — Kodeks pracy, codawcy. d) wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynko- 3) Wskazaç w∏aÊciwà przes∏ank´ niewyp∏acalnoÊci wego, pracodawcy spoÊród okreÊlonych w art. 3 ust. 1 e) dodatku wyrównawczego, o którym mowa lub art. 6 ust. 1 pkt 3 lub art. 8 ust. 1 ustawy zdnia w art. 230 i 231 Kodeksu pracy, oraz 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy f) sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne nale˝- (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), zwanej dalej „ustawà”. nych od pracodawców 4) Obowiàzuje zachowanie zgodnoÊci danych w ko- — zosta∏y zaspokojone za okres krótszy ni˝ trzy miesiàce. lumnach 1 i2 zbiorczego wykazu zza∏àcznikiem A — Wykaz niezaspokojonych roszczeƒ pracowni- W przypadku osób, o których mowa wy˝ej czych wed∏ug tytu∏ów okreÊlonych w art. 12 ust. 2 wpkt 2, nale˝y wza∏àczniku Astosowaç numer ustawy z okresów poprzedzajàcych dzieƒ wystà- ∏amany: liczba porzàdkowa/liczb´ porzàdkowà pienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. W kolum- z wykazu zbiorczego z∏o˝onego i zrealizowanenie 2 nr PESEL mo˝e byç zastàpiony nr dokumen- go przy poprzedniej niewyp∏acalnoÊci. tu stwierdzajàcego to˝samoÊç. Kolumny od 1 5) Uwzgl´dnia si´ osoby obj´te definicjà pracownika, do 19 zbiorczego wykazu oraz kolumny od 1 do 35 o której mowa w art. 10 ustawy (z wy∏àczeniem za∏àcznika A— wype∏nia podmiot okreÊlony wpkt 1 osób z tej definicji wy∏àczonych), i osoby, o któobjaÊnieƒ. Zbiorczy wykaz oraz za∏àcznik A nale˝y rych mowa wart. 11 ustawy. Wwykazie zbiorczym sporzàdziç, ujmujàc, poczàwszy od nr 1 liczby po- iza∏àczniku Anie uwzgl´dnia si´ by∏ych pracownirzàdkowej, osoby pozostajàce w stosunku pracy ków, z którymi stosunek pracy usta∏ w okresie w dniu niewyp∏acalnoÊci pracodawcy; nast´pnie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dat´ wyosoby, zktórymi rozwiàzano stosunek pracy: stàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. Wkolum- — w dniu niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, nie 4 za∏àcznika Anale˝y wskazaç dat´ ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pra- — wkolejnych dniach poprzedzajàcych dzieƒ niewycownicze nie zosta∏y zaspokojone, je˝eli z tà datà p∏acalnoÊci pracodawcy (im data rozwiàzania stowià˝e si´ uprawnienie do otrzymania Êwiadczenia sunku pracy jest bardziej odleg∏a od dnia niewyz FGÂP, z uwagi na to, ˝e ustanie stosunku pracy p∏acalnoÊci pracodawcy, tym na dalszym miejscu wwykazie powinien byç uj´ty by∏y pracownik). nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dat´ wystàpienia niewyp∏acalno- Przed z∏o˝eniem zbiorczego wykazu podmiot zasi´- Êci pracodawcy lub wdniu stanowiàcym dat´ wyga informacji w Biurze Terenowym FGÂP o obostàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. wiàzujàcej wysokoÊci przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia zpoprzedniego kwarta∏u, októrym 6) Podaç stosunek pracy, innà podstaw´ prawnà mowa wpkt 7 objaÊnieƒ. Êwiadczenia pracy, z tytu∏u której powstaje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego. Zgodnie z przepisem art. 13 ustawy, w przypadku gdy zbiorczy wykaz jest sk∏adany w zwiàzku z nie- 7) Kolumny od 5 do 7 nale˝y wype∏niaç zuwzgl´dniewyp∏acalnoÊcià pracodawcy, która wystàpi∏a niem art. 14 ust. 1 ustawy, stanowiàcego, ˝e ∏àczw odniesieniu do niego ponownie, przepisy doty- na kwota Êwiadczenia za okres jednego miesiàca czàce zaspokajania roszczeƒ ze Êrodków Funduszu nie mo˝e przekraczaç przeci´tnego miesi´cznego nie mogà mieç powtórnie zastosowania do tych wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u, od dnia samych pracowników w zakresie tych samych jego og∏oszenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du roszczeƒ, przy czym roszczenia z tytu∏ów wymie- Statystycznego w Dzienniku Urz´dowym Rzeczynionych w art. 12 ust. 2 pkt 1, pkt 2 lit. a—c i lit. g pospolitej Polskiej „Monitor Polski”, og∏aszanego oraz pkt 3 ustawy podlegajà zaspokojeniu ∏àcznie na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudza okres nie d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce. Zatem gdy nia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu zbiorczy wykaz jest sk∏adany w zwiàzku z ponow- Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, nà niewyp∏acalnoÊcià pracodawcy — w wykazie poz. 353, z póên. zm.).

W przypadku ponownego wystàpienia pracodaw- finansowanych ze Êrodków pracodawcy. Nale˝y cy, w odniesieniu do osób których roszczenia — te˝ uwzgl´dniç obowiàzujàcà pracodawc´ stop´ przy pierwszej niewyp∏acalnoÊci — zosta∏y zaspo- procentowà sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe kojone za okres krótszy ni˝ 3 miesiàce, to wkolum- z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodonach od 5 do 7 nale˝y wykazywaç roszczenia za wych, zgodnej z ustawà z dnia 30 paêdziernika okres stanowiàcy dope∏nienie do okresu trzymie- 2002 r. o ubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wysi´cznego. Nale˝y uwzgl´dniaç aktualnie obowià- padków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. zujàce przeci´tne wynagrodzenie miesi´czne. Nr 199, poz. 1673, z póên. zm.). W przypadku gdy okres dope∏nienia nie obejmuje 12) Kolumny od 20 do 22 zbiorczego wykazu wype∏nia pe∏nego miesiàca, przeci´tne miesi´czne wynagrokierownik Biura Terenowego FGÂP, po stwierdzeniu, dzenie nale˝y uwzgl´dniç w u∏amkowej cz´Êci tej ˝e ∏àczna kwota nale˝nych Êwiadczeƒ zFGÂP wykakwoty, proporcjonalnej do okresu niepe∏nego miezana w kolumnie 14 zosta∏a ustalona zgodnie z posiàca, za który roszczenia podlegajà zaspokojeniu. stanowieniami ustawy, a kwoty sk∏adek wykazane W przypadku gdy w za∏àczniku A wystàpià dane wkolumnach od 16 do 19 nie budzà zastrze˝eƒ: dotyczàce czterech miesi´cy kalendarzowych — — w kolumnie 20 wpisaç kwot´ z kolumny 14, w kolumnie 5 (I-miesiàc) nale˝y wpisaç dane stanowiàce sum´ danych z dwu okresów uj´tych — w kolumnie 21 wpisaç kwot´ z kolumny 16. w dwu osobnych miesiàcach kalendarzowych Wkolumnie 22 wpisaç sum´ kwot zkolumn 20 i21. („Imiesiàcu kalendarzowym” i„IVmiesiàcu kalen- 13) Kolumny od 23 do 30 wykazu wype∏nia podmiot darzowym”) stanowiàcà ∏àcznie dane za jeden pe∏- okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ, po otrzymaniu 2 egny miesiàc kalendarzowy. zemplarzy wykazu, o którym mowa w § 5 rozpo- 8) Kolumn´ 8 nale˝y wype∏niaç z uwzgl´dnieniem rzàdzenia. art. 14 ust. 2 ustawy, stanowiàcego, ˝e kwota Zaliczk´ na podatek dochodowy od osób fizycz- Êwiadczenia z tytu∏u ekwiwalentu pieni´˝nego za nych oblicza si´ zgodnie z postanowieniami ustaurlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 wy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym §1 Kodeksu pracy, nale˝nego za rok kalendarzood osób fizycznych (Dz. U. z2000 r. Nr 14, poz. 176, wy, wktórym usta∏ stosunek pracy, nie mo˝e przez póên. zm.), w tym po odliczeniu kwot sk∏adek na kraczaç kwoty przeci´tnego miesi´cznego wynaubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe grodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaÊnieƒ. — wykazanych wkolumnach od 26 do 28 — finan- 9) Kolumny 9 i10 nale˝y wype∏niç zuwzgl´dnieniem sowanych ze Êrodków ubezpieczonego, ustaloart. 14 ust. 3 ustawy, stanowiàcego, ˝e wyp∏ata nych odpowiednio od kwot wykazanych w kolum- Êwiadczenia z tytu∏u odszkodowania z tytu∏u skró- nie 20. Kwoty sk∏adek na ubezpieczenia emerytalcenia okresu wypowiedzenia, o którym mowa ne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki wart. 361§ 1 Kodeksu pracy, nie mo˝e przekraczaç na podatek dochodowy od osób fizycznych isk∏adkwoty przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia, ki na ubezpieczenie zdrowotne — z kwoty zatwieroktórym mowa wpkt 7 objaÊnieƒ, lub jego wielo- dzonej do wyp∏aty, wykazanej w kolumnie 20 pokrotnoÊci, w przypadku gdy wymiar Êwiadczenia biera i odprowadza do odpowiednich instytucji stanowi wielokrotnoÊç wynagrodzenia stanowià- podmiot, na konto którego zosta∏y przekazane cego podstaw´ do jego ustalenia. Êrodki z FGÂP. 10) Kolumny od 9 do 13 wykazu zbiorczego oraz ko- Przy ustalaniu sk∏adek, wykazywanych w kolumlumny od 30 do 34 za∏àcznika A wype∏niç nach od 26 do 28, nalicza si´ je od kwot wykazanych zuwzgl´dnieniem postanowieƒ art. 12 ust. 5 usta- wkolumnie 20 odpowiednio, tj. po uwzgl´dnieniu: wy, ˝e Êwiadczenia z tytu∏u niewyp∏aconych od- — zasady okreÊlonej wart. 19 ustawy zdnia 13 paêpraw, a tak˝e odszkodowaƒ, sà zaspokajane ze dziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo- Êrodków FGÂP, gdy rozwiàzanie stosunku pracy ∏ecznych, ˝e sk∏adki na ubezpieczenia emerytalnastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy ne i rentowe od wnioskowanych do zaspokojepoprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnia ze Êrodków FGÂP Êwiadczeƒ nalicza si´ tym noÊci pracodawcy lub w dniu stanowiàcym dat´ pracownikom, którzy nie osiàgn´li w bie˝àcym wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. roku kwoty ograniczenia rocznej podstawy wy- 11) W kolumnie 15 nale˝y wpisaç kwot´ stanowiàcà miaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne podstaw´ wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia spo- irentowe, na dany rok kalendarzowy, ∏eczne ustalonà odpowiednio od kwot wykaza- — postanowieƒ ustawy z dnia 13 paêdziernika nych wkolumnach 5—8, które zgodnie zprzepisa- 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych mi ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systeoraz przepisów rozporzàdzenia Ministra Pracy mie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U. z 2007 r. i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. Nr 11, poz. 74, z póên. zm.) oraz z przepisami rozw sprawie szczegó∏owych zasad ustalania podporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej stawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emezdnia 18 grudnia 1998 r. wsprawie szczegó∏owych rytalne i rentowe, tj. od kwot stanowiàcych zasad ustalania podstawy wymiaru sk∏adek na podstaw´ wymiaru sk∏adek. ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, zpóên. zm.) stanowià podstaw´ Wkolumnie 23 nale˝y wpisaç kwot´ zaliczki na powymiaru tych sk∏adek. W kolumnach od 16 do 19 datek dochodowy od osób fizycznych, obliczonà wpisaç kwoty sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne, odpowiednio (tj. po odliczeniu kwot sk∏adek na o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 3 tej ustawy, ubezpieczenia spo∏eczne finansowanych ze Êrod-

ków ubezpieczonego/pracownika) od kwoty ustawy zdnia 13 paêdziernika 1998 r. osys- Êwiadczeƒ wykazanej w kolumnie 20, po odlicze- temie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, niu, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy wu — wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynz dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki kowego, przypadajàcego w okresie, o któzdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicz- rym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy, nych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z póên. zm.) — wydw — dodatek wyrównawczy, o którym mowa kazanej w kolumnie 23 — kwoty sk∏adki na ubezw art. 230 i 231 Kodeksu pracy. pieczenie zdrowotne. Odliczeniu od podatku podlega kwota nieprzekraczajàca 7,75 % stopy pro- W przypadku ponownego wystàpienia niewyp∏acentowej tej sk∏adki. calnoÊci pracodawcy, w odniesieniu do osób których roszczenia — przy pierwszej niewyp∏acalno- W kolumnie 25 wpisaç kwot´ sk∏adki na ubezpie- Êci — zosta∏y zaspokojone za okres krótszy ni˝ czenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczo- 3 miesiàce, wza∏àczniku Anale˝y wykazywaç wynego — stanowiàcà ró˝nic´ pomi´dzy obowiàzujà- ∏àcznie roszczenia za okres stanowiàcy dope∏niecà wysokoÊcià sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotnie do okresu trzymiesi´cznego. ne, zgodnie z art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierp- Ekwiwalent za urlop, wykazywany w za∏àczniku A, nia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej w kolumnie 29 obejmuje ekwiwalent pieni´˝ny za finansowanych ze Êrodków publicznych, a sk∏adkà urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 odpowiadajàcà 7,75 % stopy procentowej. § 1 Kodeksu pracy, nale˝ny za rok kalendarzowy, 14) W kolumnie 30 wpisaç kwot´ stanowiàcà ró˝nic´ w którym usta∏ stosunek pracy. pomi´dzy kwotà zkolumny 20 asumà kwot potrà- Roszczenie wykazywane w za∏àczniku A, w kolumceƒ z kolumn: od 23 do 29. Potràcenia wykazane nach 30 i31 obejmuje odszkodowanie za skrócenie w kolumnach od 23 do 29 pobiera i odprowadza okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 do odpowiednich instytucji podmiot, na konto któ- § 1 Kodeksu pracy. rego zosta∏y przekazane Êrodki z FGÂP. 15) Reprezentacja podmiotu sk∏adajàcego zgodna 17) Uzupe∏niç o nazw´ miesiàca, w przypadku gdy nale˝noÊci obejmujà okres pe∏nego miesiàca kalenz zasadami obowiàzujàcymi do zaciàgania zobodarzowego; w przeciwnym przypadku podaç rówwiàzaƒ cywilnoprawnych. nie˝ przedzia∏ czasu w danym miesiàcu kalenda- 16) Wynagrodzenia, okreÊlone w art. 12 ust. 2 pkt 1 rzowym, który obejmujà wykazywane nale˝noÊci. i pkt 2 lit. a, b, c ustawy, oraz dodatki wyrównaw- Wype∏niç z uwzgl´dnieniem postanowieƒ art. 12 cze, okreÊlone w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy, ust. 3 ustawy, ˝e wynagrodzenia, okreÊlone oraz odprawy pieni´˝ne, októrych mowa wart. 12 wart. 12 ust. 2 pkt 1 ipkt 2 lit. a, b ic, oraz dodatust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przys∏ugujàce na podsta- ki, o których mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g, sà wie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. zaspokajane ze Êrodków FGÂP za okres nie d∏u˝szy oszczególnych zasadach rozwiàzywania zpracow- ni˝ 3 miesiàce poprzedzajàce dzieƒ wystàpienia nikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczà- niewyp∏acalnoÊci pracodawcy albo za okres nie cych pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z póên. d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce poprzedzajàce dzieƒ ustania zm.), a tak˝e ekwiwalent pieni´˝ny za urlop wypo- stosunku pracy, je˝eli ustanie stosunku pracy przyczynkowy, o którym mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 pada wczasie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzelit. e ustawy, i odszkodowania, o których mowa dzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci praw art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy, wykazuje si´ codawcy lub wtym dniu. w za∏àczniku A do zbiorczego wykazu w kwotach Przez „okres nie d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce” nale˝y robrutto nale˝nych, a niewyp∏aconych pracownizumieç nie wi´cej ni˝ trzy pe∏ne miesiàce kalendakom. rzowe lub dwa pe∏ne miesiàce kalendarzowe i su- Za∏àcznik Astanowi wyciàg zdokumentów êród∏o- m´ dwu okresów wdwu osobnych miesiàcach kawych dotyczàcych niezaspokojonych roszczeƒ pra- lendarzowych stanowiàcà ∏àcznie jeden (trzeci) cowniczych wed∏ug tytu∏ów okreÊlonych w art. 12 miesiàc kalendarzowy. ust. 2 ustawy, awynagrodzenia wykazywane wza- Przez „I miesiàc kalendarzowy” nale˝y rozumieç ∏àczniku A w kolumnach od 5 do 9, od 11 do 15 miesiàc kalendarzowy, w którym wystàpi∏ dzieƒ i od 17 do 21 obejmujà: niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (w przypadku osób w — wynagrodzenie za prac´, pozostajàcych w zatrudnieniu w tym dniu), lub wp — wynagrodzenie za czas niezawinionego miesiàc kalendarzowy, wktórym nastàpi∏o rozwiàprzez pracownika przestoju, o którym mo- zanie stosunku pracy. wa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagro- Przez „II miesiàc kalendarzowy” nale˝y rozumieç dzenie za czas niewykonywania pracy miesiàc poprzedzajàcy „I miesiàc kalendarzowy”. (zwolnienia od pracy), o którym mowa wart. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagro- Przez „III miesiàc kalendarzowy” nale˝y rozumieç dzenie za czas innej usprawiedliwionej nie- miesiàc poprzedzajàcy „II miesiàc kalendarzowy”. obecnoÊci w pracy — przys∏ugujàce pra- Przez „IV miesiàc kalendarzowy” nale˝y rozumieç cownikowi na podstawie powszechnie miesiàc poprzedzajàcy „IIImiesiàc kalendarzowy”, obowiàzujàcych przepisów prawa pracy, który wystàpi tylko wprzypadku, gdy dzieƒ niewyz — wynagrodzenie za czas niezdolnoÊci do p∏acalnoÊci pracodawcy lub dzieƒ rozwiàzania stopracy wskutek choroby, o którym mowa sunku pracy — wystàpi w innym dniu ni˝ ostatni w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 dzieƒ „I miesiàca kalendarzowego”.

; Załącznik nr 2 WZOR

Oznaczenie podmiotu składającego”

A (miejscowość i data) (nazwa i adres) WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY Nr identyfikacyjny REGON, o ile został nadany niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Kierownik Biura Terenowego

NIP, o ile został nadany…-..-seu--suaa aaa a canz canin w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy Funduszu Gwarantowanych Nazwa banku i numer rachunku bankowego … Świadczeń Pracowniczych

Na podstawie art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158,

) oświadczam, że od dnia … roku znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art. … ust. … wyżej wymienionej ustawy, z uwagi na”

A oraz że: 1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 ustawy, bądź osobami, o których mowa w art. 11;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone — wnioskowane do wypłaty — świadczenia w związku z niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej w odniesieniu do tego samego pracodawcy, w rozumieniu art. 13 tej ustawy. Lp.” Kwota brutto niezaspokojonych roszczeń | Łączna kwota Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, pracowniczych, z tytułu niewypłaco- w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 14 odpraw pieniężnych | odszkodowań | nych odpraw odpraw pieniężnych ”** odszkodowań z art. 36! pieniężnych z art. 36' Kodeksu Kodeksu pracy i odszkodowań pracy” 5 (suma kwot I II II I II zkolumnodó | [m-c II m-c m-c m-c | m-c m-c do 10)

(

(MOBI

Koeld eruozop oSouorumeidn c IHSAd JU OSouorumejdn OĄSIMZEU I SIUUJ

III m-c I m-c II m-c

EUMEJId EMEJSPOd

BIUEĄZSORUŁZ SIP

2 E ELMS

7

NAĄUNSOJS EIUEJSN E]E(T

on © = o w =* m [aj |=

10 11 12 13 14 15 16

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem”

1. ZBIORCZY WYKAZ niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy został złożony W NIU 1...414444444441411:11. Inie był składany”.

Niniejszym składany WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest: pierwszym/drugim/trzecim/czwartym” wykazem uzupełniającym.

Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu …-…eeeee aaaaaaaaaaaenewanae

Niniejszy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/trzeci”.

Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: … , PRZEZ …10212121 /w dniu: … , przez 5

W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane w dniu: … , przez … /w dniu: ... *)

dńsóS

9 Niepotrzebne skreślić.

Nr 53

3256

ObjaÊnienia do wykazu uzupe∏niajàcego niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych w okresie po dniu niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (wykazu uzupe∏niajàcego): 1) Podmiotem sk∏adajàcym jest pracodawca, likwi- dowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Poldator, syndyk lub inna osoba sprawujàca zarzàd ski”, og∏aszanego na podstawie art. 20 pkt 2 ustamajàtkiem pracodawcy, której oznaczenie nale˝y wy zdnia 17 grudnia 1998 r. oemeryturach irenpodaç. tach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z póên. zm.). 2) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwaran- W przypadku gdy wymiar Êwiadczenia stanowi towanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w∏a- wielokrotnoÊç jednomiesi´cznego wynagrodze- Êciwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego nia, stanowiàcego podstaw´ do jego ustalenia pracodawcy. (odprawa dwu- lub trzymiesi´czna; odszkodowanie dwumiesi´czne), kwota Êwiadczenia nie mo˝e 3) Wskazaç w∏aÊciwà przes∏ank´ niewyp∏acalnoÊci przekroczyç odpowiedniej wielokrotnoÊci powy˝- pracodawcy spoÊród okreÊlonych w art. 3 ust. 1, szego przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzeart. 6 ust. 1 pkt 3 lub art. 8 ust. 1 ustawy z dnia nia z poprzedniego kwarta∏u. 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy 8) Wype∏niç z uwzgl´dnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), zwanej dalej „ustawà”. stanowiàcym, ˝e Êwiadczenia ztytu∏u niewyp∏aconych odpraw i odszkodowaƒ sà zaspokajane ze 4) Je˝eli w wykazie uzupe∏niajàcym zostaje uj´ta — Êrodków FGÂP, gdy rozwiàzanie stosunku pracy wzwiàzku zrozwiàzaniem stosunku pracy po dniu nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy — osonast´pujàce po dniu wystàpienia niewyp∏acalnoba, która by∏a uprzednio obj´ta zbiorczym wyka- Êci pracodawcy. zem (z tytu∏u wynagrodzeƒ za okres nie d∏u˝szy ni˝ trzy ostatnie miesiàce poprzedzajàce dzieƒ wy- 9) Kolumny od 1 do 17 wykazu uzupe∏niajàcego wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy), nale˝y pe∏nia podmiot okreÊlony wpkt 1 objaÊnieƒ. Przed wwykazie uzupe∏niajàcym stosowaç numer ∏ama- z∏o˝eniem wykazu uzupe∏niajàcego podmiot zany: liczba porzàdkowa/pozycj´ wykazu zbiorczego. si´ga informacji w Biurze Terenowym FGÂP W kolumnie 2 nr PESEL mo˝e byç zastàpiony o obowiàzujàcej wysokoÊci przeci´tnego mienrdokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç. si´cznego wynagrodzenia zpoprzedniego kwarta- ∏u, o którym mowa w pkt 7 objaÊnieƒ. 5) Uwzgl´dnia si´ osoby obj´te definicjà pracownika, o której mowa w art. 10 ustawy (nie nale˝y 10) Kolumn´ 18 wykazu uzupe∏niajàcego wype∏nia uwzgl´dniaç osób wy∏àczonych z tej definicji), kierownik Biura Terenowego FGÂP, po stwierdzei osoby, o których mowa w art. 11 ustawy. W ko- niu, ˝e ∏àczna kwota nale˝nych Êwiadczeƒ z FGÂP lumnie 4 nale˝y wskazaç dat´ ustania stosunku wykazana wkolumnie 17 zosta∏a ustalona zgodnie pracy pracownika, którego roszczenia pracowni- z postanowieniami ustawy. cze nie zosta∏y zaspokojone. 11) Kolumny od 19 do 21 wykazu uzupe∏niajàcego wy- 6) Stosunek pracy, inna podstawa prawna Êwiadcze- pe∏nia podmiot okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ, po nia pracy, z tytu∏u której powstaje obowiàzek otrzymaniu 2 egzemplarzy wykazu, o którym moubezpieczenia spo∏ecznego. wa w § 5 rozporzàdzenia. 7) Kolumny od 12 do 16 nale˝y wype∏niaç 12) W kolumnie 21 wpisaç kwot´ stanowiàcà ró˝nic´ zuwzgl´dnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, stanowià- mi´dzy kwotà z kolumny 18 i kwotà stanowiàcà cego, ˝e kwota Êwiadczenia za okres jednego sum´ potràceƒ z kolumn 19 i 20. miesiàca nie mo˝e przekraczaç przeci´tnego miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwar- 13) Reprezentacja podmiotu sk∏adajàcego zgodna ta∏u, od dnia jego og∏oszenia przez Prezesa G∏ów- z zasadami obowiàzujàcymi do zaciàgania zobonego Urz´du Statystycznego w Dzienniku Urz´- wiàzaƒ cywilnoprawnych.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR ...................................................... ........................................................... Imi´ inazwisko wnioskodawcy1) (miejscowoÊç, data) ...................................................... ...................................................... ...................................................... Adres wnioskodawcy ...................................................... Nr PESEL wnioskodawcy ...................................................... NIP wnioskodawcy ...................................................... Kierownik Biura Terenowego Imi´ inazwisko pracownika2) Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych ...................................................... w ........................................................3) Nr PESEL pracownika WNIOSEK INDYWIDUALNY o wyp∏at´ Êwiadczeƒ z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych z tytu∏u niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych Na podstawie nast´pujàcych przepisów ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), zwanej dalej „ustawà”: art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeƒ pracowników przedsi´biorców prowadzàcych dzia∏alnoÊç na terytorium Polski) / art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeƒ pracowników oddzia∏ów i przedstawicielstw przedsi´biorców zagranicznych)*) wnosz´ o wyp∏acenie Êwiadczeƒ pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) wwysokoÊci: ................................................................................................................................................... z∏ (s∏ownie: ...............................................................................................................................) iprzekazanie Êwiadczeƒ: (podaç ∏àcznà kwot´) 1) przelewem na konto bankowe nr: .............................................................................................................................. w Banku: ..................................................................................................................................................................... (nazwa banku) 2) przekazem pocztowym na adres: .............................................................................................................................. 1. Nazwa iadres pracodawcy .................................................................................................................................... 2. Data, od której zaprzestano wyp∏acania wynagrodzeƒ ....................................................................................... Podstawa prawna Êwiadczenia pracy ................................................................................................................... 3. Kwota niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych4): a) za I-szy miesiàc ........................................................................................ z∏ w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby ................................... z∏ w okresie od ................ do ..................... za II-gi miesiàc..........................................................................................z∏ w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby....................................z∏ w okresie od ................ do ..................... za III-ci miesiàc ......................................................................................... z∏ w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby ................................... z∏ w okresie od ................ do .......................

b) z tytu∏u odprawy pieni´˝nej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przys∏ugujàcej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiàzywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczàcych pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z póên. zm.): I-miesi´cznej .......................................................................................... z∏ II-miesi´cznej .......................................................................................... z∏ III-miesi´cznej .......................................................................................... z∏ c) ztytu∏u odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, októrym mowa wart. 361§ 1 Kodeksu pracy: I-miesi´cznego ........................................................................................ z∏ II-miesi´cznego ........................................................................................ z∏ d) z tytu∏u ekwiwalentu pieni´˝nego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, nale˝nego za rok kalendarzowy, wktórym usta∏ stosunek pracy ......................................................... z∏. 4. OÊwiadczam, ˝e nie nale˝´/pracownik nie nale˝a∏*) do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wy∏àczonych z definicji pracownika (którymi sà: ma∏˝onek pracodawcy, a tak˝e jego dzieci w∏asne, dzieci drugiego ma∏˝onka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiajàca, atak˝e rodzeƒstwo, wnuki, dziadkowie, zi´ciowie isynowe, bratowe, szwagierki iszwagrowie oraz osoby wykonujàce prac´ zarobkowà w gospodarstwie domowym). 5. OÊwiadczam, ˝e w roku, w którym jest dokonywana wyp∏ata Êwiadczeƒ, osiàgnà∏em(osiàgn´∏am)/nie osiàgnà∏em(nie osiàgn´∏am)*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z póên. zm.). 6. OÊwiadczam, ˝e na wnioskodawcy/pracowniku cià˝à/nie cià˝à*)potràcenia wynagrodzeƒ ztytu∏u nale˝no- Êci alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie pracy. 7. OÊwiadczam, ˝e do dnia z∏o˝enia niniejszego wniosku wykazane wy˝ej roszczenia nie zosta∏y zaspokojone przez pracodawc´, syndyka, likwidatora czy innà osob´ sprawujàcà zarzàd majàtkiem pracodawcy. 8. Zobowiàzuj´ si´ do poinformowania, wskazanego we wniosku, kierownika Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych w∏aÊciwego ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy o ka˝dej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie majàcej wp∏yw na wyp∏at´ wnioskowanych Êwiadczeƒ. *)Niew∏aÊciwe skreÊliç. ....................................................... (czytelny podpis wnioskodawcy) ObjaÊnienia: 1) Wnioskodawcà jest osoba uprawniona do z∏o˝enia wniosku, o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, tj. pracownik lub by∏y pracownik, albo uprawniony do renty rodzinnej cz∏onek rodziny zmar∏ego pracownika lub zmar∏ego by∏ego pracownika; w wierszach poni˝ej nr PESEL mo˝e byç zastàpiony numerem dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç. 2) Pracownik lub by∏y pracownik, zktórym zwiàzane sà niezaspokojone roszczenia pracownicze; jeÊli wnioskodawcà jest pracownik lub by∏y pracownik, nale˝y ponownie podaç swoje dane. 3) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych w∏aÊciwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy. 4) Wype∏niajàc pkt 3 — zarówno przy sk∏adaniu wniosku owyp∏at´ Êwiadczeƒ za okresy poprzedzajàce, jak inast´pujàce po dniu wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, nale˝y uwzgl´dniç przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy — wzakresie tytu∏ów roszczeƒ pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze Êrodków Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych oraz art. 12 ust. 3—6 ustawy — dotyczàce okresów przed i po dniu niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, za które Fundusz zaspokaja roszczenia. Nale˝y podawaç kwoty g∏ówne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych. pod lit. a Podaç ∏àcznà kwot´ w rozliczeniu miesi´cznym: a) niewyp∏aconych wynagrodzeƒ za prac´ ze stosunku pracy lub za prac´ zarobkowà wykonywanà na innej podstawie ni˝ stosunek pracy, je˝eli z tego tytu∏u istnieje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego, b) niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa wart. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), októrym mowa wart. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecnoÊci wpracy — przys∏ugujàce pracownikowi na podstawie powszechnie obowiàzujàcych przepisów prawa pracy,

c) niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego, d) niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy wskutek choroby, októrym mowa wart. 92 Kodeksu pracy iwart. 18 ust. 2 ustawy zdnia 13 paêdziernika 1998 r. osystemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (podaç równie˝ w pozycji „w tym”), e) niewyp∏aconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 i 231 Kodeksu pracy. Podaç kwoty, je˝eli roszczenia pracownicze sà niezaspokojone za okres 3 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, lub za okres 3 miesi´cy poprzedzajàcych ustanie stosunku pracy, je- ˝eli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. pod lit. b Podaç kwot´ nale˝nej odprawy pieni´˝nej (jednomiesi´cznej, dwumiesi´cznej lub trzymiesi´cznej), je˝eli ustanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci lub w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce nast´pujàce po tym dniu. pod lit. c Podaç kwot´ odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 Kodeksu pracy, je˝eli ustanie stosunku pracy nastàpi∏o w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci lub w okresie nie d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce nast´pujàce po tym dniu. pod lit. d Podaç kwot´ ekwiwalentu pieni´˝nego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, nale˝nego za rok kalendarzowy, wktórym usta∏ stosunek pracy, je˝eli rozwiàzanie stosunku pracy nastàpi- ∏o wokresie nie d∏u˝szym ni˝ 9 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. I.*) Kwoty Êwiadczeƒ zFGÂP obliczone dla pkt 3 lit. aib wniosku, ustalone do wyp∏aty wwysokoÊci skorygowanej, zgodnie z art. 14 ust. 1—3 ustawy: a) I-szy miesiàc ......................................................................................... z∏ w tym wynagrodzenie za czas choroby ............................................. z∏ w okresie od ..................... do ..................... II-gi miesiàc .......................................................................................... z∏ w tym wynagrodzenie za czas choroby ............................................. z∏ w okresie od .................... do ..................... III-ci miesiàc.......................................................................................... z∏ w tym wynagrodzenie za czas choroby ............................................. z∏ w okresie od .................... do ..................... b) odprawa pieni´˝na, o której mowa w pkt 3 lit. b wniosku: I-miesi´czna........................................................................................ z∏ II-miesi´czna ........................................................................................ z∏ III-miesi´czna ........................................................................................ z∏ c) odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia ....................... z∏ I-miesi´czne ......................................................................................... z∏ II-miesi´czne ......................................................................................... z∏ d) ekwiwalent pieni´˝ny za urlop wypoczynkowy................................. z∏ II.*) ¸àczna kwota wnioskowanych Êwiadczeƒ (a + b + c + d) ............................................................................................................................................................................... z∏ III.*)Zatwierdzono do wyp∏aty zFGÂP na rzecz ............................................................................................................: (imi´ inazwisko osoby uprawnionej) ∏àczna kwota Êwiadczeƒ ustalona do wyp∏aty zFGÂP ..................................................................................... z∏ (s∏ownie z∏otych .....................................................................................................................................................) sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, finansowane ze Êrodków pracodawcy .................................................. z∏ (s∏ownie z∏otych .....................................................................................................................................................) na ∏àcznà kwot´ ................................................................................................................................................... z∏ (s∏ownie z∏otych .....................................................................................................................................................)

z tytu∏u niewyp∏acalnoÊci pracodawcy: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................., (nazwa iadres) która wystàpi∏a wdniu: ............................................... zprzes∏anki, októrej mowa wart. ...... ust. ...... ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. ..................................................... ..................................................... G∏ówny Ksi´gowy BT FGÂP Kierownik BT FGÂP (data ipodpis) (data ipodpis) IV.*)Potràcenia od zatwierdzonych do wyp∏aty Êwiadczeƒ i sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, finansowane ze Êrodków pracodawcy: A) sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne: kwota stanowiàca podstaw´ wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: — w przypadku, gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru ............................................................................................................................................... z∏ — w przypadku, gdy kwota przekracza kwot´ ograniczenia rocznej podstawy wymiaru ............................................................................................................................................... z∏ kwota stanowiàca podstaw´ wymiaru sk∏adek na pozosta∏e ubezpieczenia spo∏eczne: ............................................................................................................................................... z∏ kwota do przekazania do ZUS ................................................................................................. z∏ w tym: 1) ze Êrodków pracownika — 18,71 %, w kwocie ................................................................. z∏ a) sk∏adka emerytalna — 9,76 %, w kwocie ...................................................................... z∏ b) sk∏adka rentowa — 6,5 %, w kwocie ............................................................................. z∏ c) sk∏adka chorobowa — 2,45 %, w kwocie ...................................................................... z∏ 2) ze Êrodków pracodawcy — ....... %, w kwocie ................................................................... z∏ a) sk∏adka emerytalna — 9,76 %, w kwocie ...................................................................... z∏ b) sk∏adka rentowa — 6,5 %, w kwocie ............................................................................. z∏ c) sk∏adka wypadkowa — ....... %**), w kwocie .................................................................. z∏ B) sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne ..................... %: kwota stanowiàca podstaw´ naliczenia sk∏adki ................................................................... z∏ a) kwota potràcana od podatku dochodowego (7,75 %)***) ................................................. z∏ b) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego****) ............ %, .......................................... z∏ c) kwota do przekazania do ZUS (a + b) — kwota .................................................................z∏ C) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ............... % kwota stanowiàca podstaw´ naliczenia podatku .................................................................. z∏ kwota naliczonego podatku .................................................................................................... z∏ w tym: — wynagrodzenie p∏atnika (0,3 %) — kwota ........................................................................ z∏ — kwota do przekazania do urz´du skarbowego ................................................................. z∏ Urzàd Skarbowy w ................................................................................................................. V. Potràcenia z tytu∏u alimentów ...................................................................................................... z∏ VI. Kwota Êwiadczeƒ do wyp∏aty netto ............................................................................................. z∏

VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku Kwot´ Êwiadczeƒ do wyp∏aty netto przekazano wnioskodawcy wdniu: .................................................................., 1) przelewem na konto bankowe nr: .......................................... wBanku: .................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (nazwa banku) 2) przekazem pocztowym na adres: ............................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... potwierdzenie dor´czenia przekazu uzyskano wdniu: ............................................................................................; 3) odprowadzono sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne w dniu: ........................................ na konto Oddzia∏u ZUS w .................................................................................................................................................................................; 4) odprowadzono sk∏adki na ubezpieczenia zdrowotne w dniu: ......................................, na konto Oddzia∏u ZUS w .................................................................................................................................................................................; 5) odprowadzono zaliczk´ na podatek dochodowy wdniu: .........................................., na konto Urz´du Skarbowego w .................................................................................................................................................................................. ............................................... ........................................................................... (data) (podpis, imienna pieczàtka osoby uprawnionej do realizacji przekazów idokonywania przelewów) ObjaÊnienia: *) Wype∏nia kierownik Biura Terenowego FGÂP, stosujàc odpowiednio: — przepisy art. 14 ustawy zdnia 13 lipca 2006 r. oochronie roszczeƒ pracowniczych wrazie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), a tak˝e: — przepisy dotyczàce rehabilitacji zawodowej ispo∏ecznej osób niepe∏nosprawnych (tj. uwzgl´dnia sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne tych osób tylko wprzypadku, gdy przepisy nak∏adajà na p∏atnika iubezpieczonego obowiàzek op∏acania sk∏adek z ich Êrodków w∏asnych), — przepisy ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z póên. zm.); sk∏adki nalicza si´ odpowiednio od tych kwot Êwiadczeƒ, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej zdnia 18 grudnia 1998 r. wsprawie szczegó∏owych zasad ustalania podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z póên. zm.) stanowià podstaw´ wymiaru sk∏adek; w przypadku wyp∏aty kwot Êwiadczeƒ osobom uprawnionym po Êmierci pracownika — kwot tych nie uwzgl´dnia si´ w podstawie wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne. **) Obowiàzujàca p∏atnika stopa procentowa sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe z tytu∏u wypadków przy pracy ichorób zawodowych, zgodnej zustawà zdnia 30 paêdziernika 2002 r. oubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, z póên. zm.). ***) Sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiàca ró˝nic´ pomi´dzy sk∏adkà wwysokoÊci ustalonej zgodnie zprzepisami art. 79 i242 ustawy zdnia 27 sierpnia 2004 r. oÊwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z póên. zm.) a sk∏adkà odpowiadajàcà 7,75 % stopy procentowej w wysokoÊci wykazanej w pkt IV B lit. a. ****) Sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Êwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych.