Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 18 marca 2005 r. w sprawie wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

539 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY1) z dnia 18 marca 2005 r. w sprawie wykazów i wniosków o wyp∏at´ Êwiadczeƒ z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych

ycarP i ikradopsoG artsiniM ainezdàzropzor od ikinzcà∏aZ )935 .zop( .r 5002 acram 81 aindz 1 rn kinzcà∏aZ RÓZW

Załącznik A do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ WYSTĄPIENIA NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

Lp. * Wykaz należności brutto z następujących tytułów: Łączna (kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości należnej, nieskorygowanej do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym kwota mowa w art. 6a ustaw należno- I miesiąc II miesiąc III miesiąc Odprawa ści 5) RAE pieniężna ” (suma kwot z 1 [UI | kolumn m-c |m-c |m-c |9 14, 19 oraz od 20 do 22)

łącznie

— N

łącznie | w wp wu z łącznie

SBZO EZ oluszp EZ oluszp SEZO EZ OlUoZp

AmoqukzoodAam doj.n EZ aluozp ez oluozp

ez oruszp ez aluszp

zelo [ojsoz1d 7

psousoqooru zelo fojsoz1d (4 TASHd U 'o8auorumeJdn OĄSIMZEU I TUI]

OS9U0IUMEIdN EIUEĄZSSIUEZ SAIPY

SEZO EZ olUsSZpOJSEUAM

Kqoloyo KmoyuśzoodAm dol.n

buolmijpormejdsn

tuormijpormeJdsn pgouoaqo2ru

pgoUD3qO2IU ez aluszpol8EUAM

qg Ń „2 jaj O Ń k=) le) = 5b SB >

KqoJoyo SoeJd zelo [ojsoz1id

olseuXm | o

(5 KOEJd nqUnsoJs BIUEJSN EJET |,

ol8euKM | 0 OISEUAM |= OISEUAM |0 oISeukMm |— olseuam |©

OISEUAM |0

— — — — = — — (eg) ON —

19 20 |21 |22 |23

Suma strony

Z przeniesienia Do przeniesienia-razem 5

5 Niepotrzebne skreślić. (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego”)

Nr 61

4073

ObjaÊnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych nagrodzenia, o którym mowa w pkt 7 objaÊnieƒ, roszczeƒ pracowniczych w okresie poprzedzajàcym lub jego wielokrotnoÊci, w przypadku gdy wymiar dzieƒ niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (wykazu): Êwiadczenia stanowi wielokrotnoÊç wynagrodzenia stanowiàcego podstaw´ do jego ustalenia. 1) Podmiotem sk∏adajàcym jest pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawujàca zarzàd ma- 9) Wype∏niç z uwzgl´dnieniem postanowieƒ art. 6 jàtkiem pracodawcy, której oznaczenie nale˝y po- ust. 6 ustawy, i˝ Êwiadczenia z tytu∏u niewyp∏acodaç. nych odpraw sà zaspokajane ze Êrodków FGÂP, gdy rozwiàzanie stosunku pracy nastàpi∏o wokresie nie Przy wype∏nianiu wykazu pracodawcy zatrudniajàd∏u˝szym ni˝ 6 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wycy osoby niepe∏nosprawne uwzgl´dniajà sk∏adki na stàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. ubezpieczenia spo∏eczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy dotyczàce rehabilitacji zawo- 10) Wpisaç kwot´ sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne, dowej ispo∏ecznej osób niepe∏nosprawnych nak∏aoktórych mowa wart. 6 ust. 2 pkt 4 ustawy, finandajà na p∏atnika iubezpieczonego obowiàzek op∏asowanych ze Êrodków pracodawcy, ustalonà zgodcania sk∏adek z ich Êrodków w∏asnych. nie zpostanowieniami ustawy zdnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych 2) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwaranto- (Dz. U. Nr 137, poz. 887, zpóên. zm.) odpowiednio wanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w∏aÊciod tych kwot Êwiadczeƒ wykazanych w kolumwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego praconach 5—7 wykazu, które zgodnie zpostanowieniadawcy. mi tej ustawy oraz zprzepisami rozporzàdzenia Mi- 3) Wskazaç w∏aÊciwà przes∏ank´ niewyp∏acalnoÊci nistra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia pracodawcy spoÊród okreÊlonych w art. 3 ustawy 1998 r. w sprawie szczegó∏owych zasad ustalania z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeƒ pra- podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emecowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, rytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z póên. zwanej dalej „ustawà”. zm.) stanowià podstaw´ wymiaru sk∏adek. Nale˝y te˝ uwzgl´dniç obowiàzujàcà pracodawc´ stop´ 4) Obowiàzuje zachowanie zgodnoÊci danych w ko- procentowà sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe lumnach 1 i 2 wykazu z za∏àcznikiem A — Wykaz z tytu∏u wypadków przy pracy i chorób zawodoniezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych z okrewych, zgodnej z ustawà z dnia 30 paêdziernika sów poprzedzajàcych dzieƒ niewyp∏acalnoÊci pra- 2002 r. o ubezpieczeniu spo∏ecznym z tytu∏u wycodawcy. Kolumny od 1 do 12 wykazu oraz kolumpadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. ny od 1 do 23 za∏àcznika A — wype∏nia podmiot Nr 199, poz. 1673, z póên. zm.). okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ. Przed z∏o˝eniem wykazu podmiot zasi´ga informacji w Biurze Tereno- 11) Kolumny 13, 14 i 15 wykazu wype∏nia kierownik wym FGÂP o obowiàzujàcej wysokoÊci przeci´tne- Biura Terenowego FGÂP po stwierdzeniu, ˝e ∏àczna go miesi´cznego wynagrodzenia z poprzedniego kwota nale˝nych Êwiadczeƒ z FGÂP, wykazana kwarta∏u, o którym mowa w pkt 7 objaÊnieƒ. w kolumnie 11, zosta∏a ustalona zgodnie z postanowieniami ustawy, a kwota sk∏adek wykazana 5) Uwzgl´dnia si´ osoby, o których mowa w art. 5 w kolumnie 12 nie budzi zastrze˝eƒ: ust. 1 i2 ustawy. Wkolumnie 4 za∏àcznika Awskazaç dat´ ustania stosunku pracy osoby, której rosz- — w kolumnie 13 wpisaç kwot´ z kolumny 11, czenia pracownicze nie zosta∏y zaspokojone, je˝eli — w kolumnie 14 wpisaç kwot´ z kolumny 12. z tà datà wià˝e si´ uprawnienie do otrzymania Wkolumnie 15 wpisaç sum´ kwot zkolumn 13 i14. Êwiadczenia z FGÂP. 12) Kolumny od 16 do 23 wykazu wype∏nia podmiot 6) Podaç stosunek pracy, innà podstaw´ prawnà okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ. Êwiadczenia pracy, ztytu∏u której powstaje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego. Zaliczk´ na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza si´ zgodnie z postanowieniami usta- 7 ) Kolumny 5, 6 i 7 wype∏niaç z uwzgl´dnieniem wy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym art.6aust. 2 ustawy, stanowiàcego, ˝e ∏àczna kwood osób fizycznych (Dz. U. z2000 r. Nr 14, poz.176, ta Êwiadczenia za okres jednego miesiàca nie moz póên. zm.), w tym po odliczeniu kwot sk∏adek na ˝e przekraczaç przeci´tnego miesi´cznego wynaubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe grodzenia z poprzedniego kwarta∏u, od dnia jego — wykazanych w kolumnach 19, 20 i 21 — finanog∏oszenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statysowanych ze Êrodków ubezpieczonego, ustalostycznego w Dzienniku Urz´dowym Rzeczyposponych odpowiednio od kwot wykazanych w kolumlitej Polskiej „Monitor Polski”, og∏aszanego na nie 13. Kwoty sk∏adek na ubezpieczenia emerytalpodstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia ne, rentowe i chorobowe, analogicznie jak zaliczki 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezna podatek dochodowy od osób fizycznych isk∏adpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, ki na ubezpieczenie zdrowotne — z kwoty zatwierpoz. 353, z póên. zm.). dzonej do wyp∏aty, wykazanej w kolumnie 13, po- 8) Wype∏niç z uwzgl´dnieniem art. 6a ust. 4 ustawy, biera i odprowadza do odpowiednich instytucji stanowiàcego, ˝e wyp∏ata Êwiadczenia nie mo˝e podmiot, na którego konto zosta∏y przekazane przekraczaç kwoty przeci´tnego miesi´cznego wy- Êrodki z FGÂP.

Przy ustalaniu sk∏adek wykazywanych w kolum- 14) Reprezentacja podmiotu sk∏adajàcego zgodna zzanach 19, 20 i21 nalicza si´ je od kwot wykazanych sadami obowiàzujàcymi do zaciàgania zobowiàzaƒ w kolumnie 13, odpowiednio, tj. po uwzgl´dnie- cywilnoprawnych. niu: 15) Wynagrodzenia, okreÊlone w art. 6 ust. 2 pkt 2 — zasady okreÊlonej w art. 19 ustawy z dnia ipkt 3 lit. a, boraz eustawy, oraz odprawy pieni´˝- 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ ne, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 3 lit.h ustaspo∏ecznych, ˝e sk∏adki na ubezpieczenia eme- wy, przys∏ugujàce na podstawie przepisów ustawy rytalne i rentowe od wnioskowanych do zaspo- z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach kojenia ze Êrodków FGÂP Êwiadczeƒ nalicza si´ rozwiàzywania z pracownikami stosunków pracy tym pracownikom, którzy nie osiàgn´li w bie˝à- z przyczyn niedotyczàcych pracowników (Dz. U. cym roku kwoty ograniczenia rocznej podstawy Nr 90, poz. 844, z póên. zm.) wykazuje si´ wza∏àczwymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne niku A do wykazu w kwotach brutto, nale˝nych i rentowe w gospodarce narodowej za dany rok a niewyp∏aconych pracownikom. kalendarzowy, Wynagrodzenia wykazywane w za∏àczniku A w ko- — przepisów ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. lumnach 5—8, 10—13 i15—18 obejmujà: o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych oraz przew — wynagrodzenie za prac´, pisów rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie wp — wynagrodzenie za czas niezawinionego szczegó∏owych zasad ustalania podstawy wy- przez pracownika przestoju, o którym momiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne wa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy i rentowe, tj. od kwot stanowiàcych podstaw´ (zwolnienia od pracy), o którym mowa wymiaru sk∏adek. wart. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagro- W kolumnie 16 nale˝y wpisaç kwot´ zaliczki na po- dzenie za czas innej usprawiedliwionej niedatek dochodowy od osób fizycznych, obliczonà obecnoÊci w pracy — przys∏ugujàce praodpowiednio od kwoty Êwiadczeƒ wykazanej w ko- cownikowi na podstawie powszechnie lumnie 13, po odliczeniu, zgodnie zpostanowienia- obowiàzujàcych przepisów prawa pracy, mi art. 95 ustawy zdnia 27 sierpnia 2004 r. oÊwiadwu — wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodkowego, ków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), wykazanej w kolumnie 17 kwoty sk∏adki na ubezpieczenie z — wynagrodzenie za czas niezdolnoÊci do zdrowotne. Odliczeniu od podatku podlega kwota pracy wskutek choroby, o którym mowa nieprzekraczajàca 7,75 % stopy procentowej tej w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 sk∏adki. ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych. W kolumnie 18 wpisaç kwot´ sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczo- 16) Uzupe∏niç o nazw´ miesiàca, w przypadku gdy nanego — stanowiàcà ró˝nic´ pomi´dzy obowiàzujà- le˝noÊci obejmujà okres pe∏nego miesiàca kalencà wysokoÊcià sk∏adki na ubezpieczenie zdrowot- darzowego; w przeciwnym przypadku podaç równe, zgodnie zart. 79 i242 ustawy zdnia 27sierpnia nie˝ przedzia∏ czasu wdanym miesiàcu kalendarzo- 2004 r. oÊwiadczeniach opieki zdrowotnej finanso- wym, który wykazywane nale˝noÊci obejmujà. Wywanych ze Êrodków publicznych, a sk∏adkà odpo- pe∏niç z uwzgl´dnieniem postanowieƒ art. 6 ust. 4 wiadajàcà 7,75 % stopy procentowej. ustawy, i˝ wynagrodzenia, okreÊlone wart.6 ust. 2 pkt 2 ipkt 3 lit. a, boraz e, sà zaspokajane ze Êrod- 13) W kolumnie 23 wpisaç kwot´ stanowiàcà ró˝nic´ ków FGÂP za okres nie d∏u˝szy ni˝ 3miesiàce popomi´dzy kwotà zkolumny 13 asumà kwot potrà- przedzajàce dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci ceƒ z kolumn: 16, 17, 18, 19, 20, 21 i 22. Potràce- pracodawcy albo za okres nie d∏u˝szy ni˝ 3 miesiània wykazane w kolumnach od 16 do 22 pobiera ce poprzedzajàce ustanie stosunku pracy, je˝eli i odprowadza do odpowiednich instytucji pod- ustanie stosunku pracy przypada wczasie nie d∏u˝- miot, na którego konto zosta∏y przekazane Êrodki szym ni˝ 6 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàz FGÂP. pienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy.

Załącznik nr 2

WZÓR

Oznaczenie podmiotu składającego ”

(nazwa i adres) WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY (miejscowość i data) Nr identyfikacyjny REGON …--11121111111111:. niezaspokojonych roszczeń pracowniczych INA w okresie po dniu niewypłacalności pracodawcy Kierownik Biura Terenowego Nazwa banku i numer rachunku bankowego … Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Na podstawie art. 7 ust. la ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 9,

, z późn. zm.) oświadczam, że od dnia … roku znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy,

03) z uwagi na”

oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są osobami, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

Kwota brutto niezaspokojonych roszczeń Łączna kwota Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, z tytułu odpraw pieniężnych | nieopłaconych odpraw wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 6a pieniężnych (suma kwot z kolumn od 6

(S

7), 8)

I m-c II m-c III m-c odprawa pieniężna

BIUEJSN EJE(T (9 ŃSEId erUozop

Koejd nqunsojs

eumeld EMEJSPOq ośsuorumeldn

JU OS9U0IUMEIdN OĄSTMZEU I STU]

7

BIMS EIUEĄZSOIUIEZ SAIPY

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia — razem ”

1. ZBIORCZY WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY został złożony w dniu … /nie był składany ”.

2. Niniejszym składany WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY jest: pierwszym/drugim/trzecim/czwartym ” wykazem uzupełniającym.

3. Poprzedni WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY został złożony w dniu …-.-e- see eee ranaaaaazeanazanaia .

5 Niepotrzebne skreślić .

Nr 61

4076

ObjaÊnienia do wykazu uzupe∏niajàcego niezaspoko- szenia przez Prezesa G∏ównego Urz´du Statystyczjonych roszczeƒ pracowniczych w okresie po dniu nego w Dzienniku Urz´dowym Rzeczypospolitej niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (wykazu uzupe∏niajà- Polskiej „Monitor Polski”, og∏aszanego na podstacego): wie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ 1) Podmiotem sk∏adajàcym jest pracodawca, likwida- Spo∏ecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz.353, tor, syndyk lub inna osoba sprawujàca zarzàd ma- zpóên. zm.). Wprzypadku gdy wymiar Êwiadczenia jàtkiem pracodawcy, której oznaczenie nale˝y po- stanowi wielokrotnoÊç jednomiesi´cznego wynadaç. grodzenia, stanowiàcego podstaw´ do jego ustalenia (odprawa dwu- lub trzymiesi´czna), kwota 2) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwaranto- Êwiadczenia nie mo˝e przekroczyç odpowiedniej wanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w∏aÊciwielokrotnoÊci powy˝szego przeci´tnego miesi´czwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego praconego wynagrodzenia z poprzedniego kwarta∏u. dawcy. 8) Wype∏niç z uwzgl´dnieniem art. 6 ust. 6 ustawy, 3) Wskazaç w∏aÊciwà przes∏ank´ niewyp∏acalnoÊci stanowiàcym, ˝e Êwiadczenia z tytu∏u niewyp∏acopracodawcy spoÊród okreÊlonych w art. 3 ustawy nych odpraw sà zaspokajane ze Êrodków FGÂP, gdy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeƒ prarozwiàzanie stosunku pracy nastàpi∏o wokresie nie cowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce nast´pujàce po dniu wyzwanej dalej „ustawà”. stàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. 4) Je˝eli w wykazie uzupe∏niajàcym zostaje uj´ta — 9) Kolumny od 1 do 13 wykazu uzupe∏niajàcego wyw zwiàzku z rozwiàzaniem stosunku pracy po dniu pe∏nia podmiot okreÊlony wpkt 1 objaÊnieƒ. Przed wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy — osoz∏o˝eniem wykazu uzupe∏niajàcego podmiot zasi´- ba, która by∏a uprzednio obj´ta zbiorczym wykazem ga informacji w Biurze Terenowym FGÂP o obo- (z tytu∏u wynagrodzeƒ za okres nie d∏u˝szy ni˝ trzy wiàzujàcej wysokoÊci przeci´tnego miesi´cznego ostatnie miesiàce poprzedzajàce dzieƒ wystàpienia wynagrodzenia zpoprzedniego kwarta∏u, októrym niewyp∏acalnoÊci pracodawcy), nale˝y w wykazie mowa w pkt 7 objaÊnieƒ. uzupe∏niajàcym stosowaç numer ∏amany: liczba porzàdkowa/pozycja wykazu zbiorczego. 10) Kolumn´ 14 wykazu uzupe∏niajàcego wype∏nia kierownik Biura Terenowego FGÂP, po stwierdzeniu, 5) Uwzgl´dnia si´ osoby, o których mowa w art. 5 ˝e ∏àczna kwota nale˝nych Êwiadczeƒ z FGÂP, wyust. 1 i2 ustawy. Wkolumnie 5 wskazaç dat´ ustakazana w kolumnie 13, zosta∏a ustalona zgodnie nia stosunku pracy osoby, której roszczenia praz postanowieniami ustawy. cownicze nie zosta∏y zaspokojone. 11) Kolumny od 15 do 17 wykazu uzupe∏niajàcego wy- 6) Stosunek pracy, inna podstawa prawna Êwiadcze- pe∏nia podmiot okreÊlony w pkt 1 objaÊnieƒ. nia pracy, ztytu∏u której powstaje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego. 12) W kolumnie 17 wpisaç kwot´ stanowiàcà ró˝nic´ mi´dzy kwotà zkolumny 14 ikwotà stanowiàcà su- 7) Kolumny 10, 11 i 12 wype∏niaç z uwzgl´dnieniem m´ potràceƒ z kolumn 15 i 16. art. 6a ust. 4 ustawy, stanowiàcego, ˝e kwota Êwiadczenia za okres jednego miesiàca nie mo˝e 13) Reprezentacja podmiotu sk∏adajàcego zgodna zzaprzekraczaç przeci´tnego miesi´cznego wynagro- sadami obowiàzujàcymi do zaciàgania zobowiàzaƒ dzenia zpoprzedniego kwarta∏u, od dnia jego og∏o- cywilnoprawnych.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR ...................................................... (miejscowoÊç, data) Imi´ i nazwisko wnioskodawcy1): ................................................................... Adres: ................................................................... Imi´ i nazwisko pracownika2): ................................................................... Nr PESEL pracownika: ................................................................... Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych w ...........................................3) WNIOSEK INDYWIDUALNY o wyp∏at´ Êwiadczeƒ z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych z tytu∏u niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeƒ pracowniczych w razie niewyp∏acalnoÊci pracodawcy (Dz. U. z2002 r. Nr 9, poz. 85, zpóên. zm.), zwanej dalej „ustawà”, wnosz´ owyp∏acenie Êwiadczeƒ pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych (FGÂP) w wysokoÊci: ....................................................................................................................................................................................... z∏ (podaç ∏àcznà kwot´) 1) Nazwa iadres pracodawcy ........................................................................................................................................ 2) Data, od której zaprzestano wyp∏acania wynagrodzeƒ ........................................................................................... Podstawa prawna Êwiadczenia pracy ....................................................................................................................... 3) Kwota niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych4): a) za I miesiàc ...................................................................................................................................................... z∏ w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby .......................................................................................... z∏ w okresie od ................ do ..................... za II miesiàc ..................................................................................................................................................... z∏ w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby ............................................................................................ z∏ w okresie od ................ do ..................... za III miesiàc .................................................................................................................................................... z∏ w tym z tytu∏u wynagrodzenia za czas choroby ........................................................................................... z∏ w okresie od ................ do .....................

b) z tytu∏u odprawy pieni´˝nej, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 3 lit. h ustawy, przys∏ugujàcej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiàzywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczàcych pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, Nr 213, poz. 2081 i Nr 223, poz. 2217 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959): I-miesi´cznej ..................................................................................................................................................... z∏ II-miesi´cznej .................................................................................................................................................... z∏ III-miesi´cznej ................................................................................................................................................... z∏ 4) OÊwiadczam, ˝e pracownik nie nale˝y / nie nale˝a∏ do kategorii osób, októrych mowa wart. 5 ust. 3 i4 ustawy (którymi sà: ma∏˝onek pracodawcy, atak˝e jego krewni ipowinowaci; krewnymi ipowinowatymi sà: dzieci w∏asne, dzieci drugiego ma∏˝onka idzieci przysposobione, rodzeƒstwo, rodzice, macocha iojczym, osoby przysposabiajàce, wnuki, dziadkowie, zi´ciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie). ......................................... (podpis wnioskodawcy) ObjaÊnienia: 1) Osoby uprawnione, októrych mowa wart. 5 ust. 1 i2 ustawy. 2)Osoba, zktórà zwiàzane sà niezaspokojone roszczenia pracownicze. 3)Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych w∏aÊciwy ze wzgl´du na siedzib´ niewyp∏acalnego pracodawcy. 4)Wype∏niajàc pkt 3 — zarówno przy sk∏adaniu wniosku owyp∏at´ Êwiadczeƒ za okresy poprzedzajàce, jak inast´pujàce po dniu wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy, nale˝y uwzgl´dniç przepisy: — art. 6 ust. 2 ustawy — wzakresie tytu∏ów roszczeƒ pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze Êrodków Funduszu Gwarantowanych Âwiadczeƒ Pracowniczych, — art. 6 ust. 4, 6 i7 ustawy — dotyczàce okresów, za które Fundusz zaspokaja roszczenia. Nale˝y podawaç kwoty g∏ówne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeƒ pracowniczych. pod lit. a)podaç wrozliczeniu miesi´cznym: — kwot´ niewyp∏aconych wynagrodzeƒ za prac´ ze stosunku pracy lub za prac´ zarobkowà wykonywanà na innej podstawie ni˝ stosunek pracy, je˝eli ztego tytu∏u istnieje obowiàzek ubezpieczenia spo∏ecznego, — kwot´ wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, októrym mowa wart. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), októrym mowa wart. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecnoÊci wpracy — przys∏ugujàce pracownikowi na podstawie powszechnie obowiàzujàcych przepisów prawa pracy, — kwot´ niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego, — kwot´ niewyp∏aconego wynagrodzenia za czas niezdolnoÊci do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, zpóên. zm.), — kwot´ zasi∏ku chorobowego finansowanego ze Êrodków na wynagrodzenia, przys∏ugujàcà pracownikowi — za okres sprzed dnia 1 marca 1995 r. — na podstawie obowiàzujàcych wówczas przepisów — tylko wprzypadku zasàdzenia tego Êwiadczenia od FGÂP, — kwot´ Êwiadczenia wyrównawczego, przys∏ugujàcego pracownikowi — za okres sprzed dnia 1 stycznia 2003 r. — na podstawie przepisów ustawy zdnia 12 czerwca 1975 r. oÊwiadczeniach ztytu∏u wypadków przy pracy ichorób zawodowych (Dz. U. z1983 r. Nr 30, poz. 144, zpóên. zm.) — tylko wprzypadku zasàdzenia tego Êwiadczenia od FGÂP. Podaç kwoty, je˝eli roszczenia pracownicze sà niezaspokojone: — za okres 3 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy lub — za okres 3 miesi´cy poprzedzajàcych ustanie stosunku pracy, je˝eli ustanie stosunku pracy przypada wczasie nie d∏u˝- szym ni˝ 6 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalnoÊci pracodawcy. Wpozycjach „wynagrodzenie za czas choroby” nale˝y podaç kwoty wynagrodzeƒ niestanowiàcych podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne irentowe. pod lit. b)podaç kwot´ nale˝nej odprawy pieni´˝nej (jednomiesi´cznej, dwumiesi´cznej lub trzymiesi´cznej), je˝eli ustanie stosunku pracy nastàpi∏o wokresie nie d∏u˝szym ni˝ 6 miesi´cy poprzedzajàcych dzieƒ wystàpienia niewyp∏acalno- Êci lub wokresie nie d∏u˝szym ni˝ 4 miesiàce nast´pujàce po tym dniu.

I.5) Kwoty Êwiadczeƒ zFGÂP obliczone dla pkt 3 lit. aibwniosku, ustalone do wyp∏aty wwysokoÊci skorygowanej, zgodnie z art. 6a ust. 2 i 4 ustawy: a) I miesiàc ........................................................................................................................................................ z∏ wtym wynagrodzenie za czas choroby ....................................................................................................... z∏ w okresie od ..................... do ..................... II miesiàc ........................................................................................................................................................ z∏ wtym wynagrodzenie za czas choroby ....................................................................................................... z∏ w okresie od .................... do ..................... III miesiàc ...................................................................................................................................................... z∏ wtym wynagrodzenie za czas choroby ....................................................................................................... z∏ w okresie od .................... do ..................... b) odprawa pieni´˝na, o której mowa w pkt 3 lit. b wniosku: I-miesi´czna ................................................................................................................................................... z∏ II-miesi´czna .................................................................................................................................................. z∏ III-miesi´czna ................................................................................................................................................. z∏ II.5) ¸àczna kwota wnioskowanych Êwiadczeƒ (a+b) .............................................................................................................................................................................. z∏ III.5) Zatwierdzono do wyp∏aty z FGÂP: ∏àczna kwota Êwiadczeƒ ustalona do wyp∏aty zFGÂP ..................................................................................... z∏ (s∏ownie z∏otych ....................................................................................................................................................) sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, finansowane ze Êrodków pracodawcy ................................................ z∏ (s∏ownie z∏otych ....................................................................................................................................................) na ∏àcznà kwot´ .............................................................................................................................................. z∏ (s∏ownie z∏otych ....................................................................................................................................................) ztytu∏u niewyp∏acalnoÊci pracodawcy: ..............................................................................................................., (nazwa iadres) która wystàpi∏a w dniu: ......................................................................................................................................... .......................................... ............................... .............................................. (g∏ówny ksi´gowy) (data) (kierownik BT FGÂP) IV.5) Potràcenia od zatwierdzonych do wyp∏aty Êwiadczeƒ i sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, finansowane ze Êrodków pracodawcy: A) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ............... % kwota stanowiàca podstaw´ naliczenia podatku ....................................................................................... z∏ kwota naliczonego podatku ......................................................................................................................... z∏ w tym: — wynagrodzenie p∏atnika (0,3 %) — kwota ............................................................................................... z∏ — kwota do przekazania do urz´du skarbowego ..................................................................................... z∏ Urzàd Skarbowy w ...................................................................................................................................... B) sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne ..................... %: a) kwota potràcana od podatku dochodowego (7,75 %)*) ....................................................................... z∏ b) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego**) ............. %, ............................................................... z∏ c) kwota do przekazania do ZUS (a+b) — kwota ........................................................................................ z∏

C) sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne: kwota stanowiàca podstaw´ wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: — w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru .................................................................................................................................................................... z∏ — w przypadku gdy kwota przekracza kwot´ ograniczenia rocznej podstawy wymiaru .................................................................................................................................................................... z∏ kwota stanowiàca podstaw´ wymiaru sk∏adek na pozosta∏e ubezpieczenia spo∏eczne: ......................................................................................................................................................................... z∏ kwota do przekazania do ZUS ...................................................................................................................... z∏ w tym: 1) ze Êrodków pracownika — 18,71 %, wkwocie ....................................................................................... z∏ a) sk∏adka emerytalna — 9,76 %, w kwocie ........................................................................................... z∏ b) sk∏adka rentowa — 6,5 %, w kwocie .................................................................................................. z∏ c) sk∏adka chorobowa — 2,45 %, w kwocie ........................................................................................... z∏ 2) ze Êrodków pracodawcy — ....... %, w kwocie ....................................................................................... z∏ a) sk∏adka emerytalna — 9,76 %, wkwocie ............................................................................................ z∏ b) sk∏adka rentowa — 6,5 %, wkwocie ................................................................................................... z∏ c) sk∏adka wypadkowa — ....... %***), w kwocie .................................................................................... z∏ V. Potràcenia z tytu∏u alimentów ............................................................................................................................ z∏ VI. Kwota do wyp∏aty netto ....................................................................................................................................... z∏ VII. Data wyp∏aty i podpis uprawnionego ...................................................... ....................................................... (data) (czytelny podpis) *) Sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie zpostanowieniami art. 95 ustawy zdnia 27 sierpnia 2004 r. oÊwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). **) Sk∏adka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiàca ró˝nic´ pomi´dzy sk∏adkà wwysokoÊci ustalonej zgodnie zprzepisami art. 79 i242 ustawy zdnia 27 sierpnia 2004 r. oÊwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Êrodków publicznych ask∏adkà odpowiadajàcà 7,75 % stopy procentowej wwysokoÊci wykazanej wpkt IV Ba). ***) Obowiàzujàca p∏atnika stopa procentowa sk∏adki na ubezpieczenie wypadkowe ztytu∏u wypadków przy pracy ichorób zawodowych, zgodna zustawà zdnia 30 paêdziernika 2002 r. oubezpieczeniu spo∏ecznym ztytu∏u wypadków przy pracy ichorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673, zpóên. zm.). ——————— 5) Wype∏nia kierownik Biura Terenowego FGÂP, stosujàc przepisy art. 6austawy, przepisy dotyczàce rehabilitacji zawodowej ispo∏ecznej osób niepe∏nosprawnych (tj. uwzgl´dnia sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne tych osób tylko wprzypadku, gdy przepisy nak∏adajà na p∏atnika iubezpieczonego obowiàzek op∏acania sk∏adek zich Êrodków w∏asnych) iprzepisy ustawy z dnia 13 paêdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych; sk∏adki nalicza si´ odpowiednio od tych kwot Êwiadczeƒ, które zgodnie zpostanowieniami tej ustawy oraz zprzepisami rozporzàdzenia Ministra Pracy iPolityki Socjalnej zdnia 18 grudnia 1998 r. wsprawie szczegó∏owych zasad ustalania podstawy wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia emerytalne irentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, zpóên. zm.) stanowià podstaw´ wymiaru sk∏adek; wprzypadku wyp∏aty kwot Êwiadczeƒ osobom uprawnionym po Êmierci pracownika — kwot tych nie uwzgl´dnia si´ w podstawie wymiaru sk∏adek na ubezpieczenia spo∏eczne.