Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw

W rozporzàdzeniu Ministra Zdrowia ka, któremu nie zosta∏ nadany numer zdnia27lipca2005 r. wsprawie zakresu niezb´dnych PESEL — numer PESEL opiekuna informacji gromadzonych w systemie informatycz- dziecka, nym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu b) numer NIP, i sposobu ich przekazywania ministrowi w∏aÊciwemu c) seria i numer dowodu osobistego, do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom woje- paszportu lub innego dokumentu wództw (Dz. U. Nr 152, poz. 1271 i Nr 266, poz. 2249) stwierdzajàcego to˝samoÊç wraz ze wprowadza si´ nast´pujàce zmiany: wskazaniem rodzaju tego dokumentu — w przypadku gdy osoba nie ma 1) w § 1 w ust. 2 uchyla si´ pkt 7 i 8; nadanego ˝adnego zidentyfikatorów, 2) § 3 otrzymuje brzmienie: o których mowa w lit. a i b; 6) rodzaj dodatkowych uprawnieƒ oraz da- „§ 3. 1. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane doty- ne charakteryzujàce dokument potwier- czàce ubezpieczonych: dzajàcy te uprawnienia; 1) imi´ (imiona) i nazwisko; 7) adres zamieszkania, aje˝eli dana osoba ——————— nie ma na terytorium Rzeczypospolitej 1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej Polskiej miejsca zamieszkania tak˝e ad- — zdrowie, napodstawie §1 ust.2 rozporzàdzenia Preze- res miejsca (czasowego) pobytu na te- sa Rady Ministrów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w spra- rytorium Rzeczypospolitej Polskiej, wie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia na który sk∏ada si´: (Dz. U. Nr220, poz.1901). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. a) paƒstwo, z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110, Nr 138, b) nazwa miejscowoÊci, poz. 1154, Nr 157, poz. 1314, Nr 164, poz. 1366, Nr 169, c) kod pocztowy, poz.1411 iNr179, poz.1485 oraz z2006 r. Nr75, poz.519 iNr104, poz.708 i711. d) ulica, numer domu i lokalu;</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, napodstawie §1 ust.2 rozporzàdzenia Preze- sa Rady Ministrów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w spra- wie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr220, poz.1901). 2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110, Nr 138, poz. 1154, Nr 157, poz. 1314, Nr 164, poz. 1366, Nr 169, poz.1411 iNr179, poz.1485 oraz z2006 r. Nr75, poz.519 iNr104, poz.708 i711.</td></tr></tbody></table></div>

8) identyfikator gminy miejsca zamieszka- b) adres p∏atnika sk∏adki, nia (pobytu) na terytorium Rzeczypoc) REGON p∏atnika sk∏adki. spolitej Polskiej; 2. Zakres danych, jakie gromadzone sà 9) nazwa w∏aÊciwego oddzia∏u wojewódzw przypadku udzielenia ubezpieczonemu kiego Funduszu; Êwiadczenia napodstawie przepisów oko- 10) charakteryzujàce ka˝de Êwiadczenie ordynacji, podczas pobytu naterenie inneudzielone ubezpieczonemu w zakresie go paƒstwa cz∏onkowskiego Unii EuropejokreÊlonym w rozporzàdzeniu wyda- skiej lub paƒstwa cz∏onkowskiego Europejnym na podstawie art. 190 ust. 1 usta- skiego Porozumienia o Wolnym Handlu wy; (EFTA), okreÊlajà przepisy o koordynacji. 11) charakteryzujàce obj´cie ubezpiecze- 3. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane dotyniem zdrowotnym: czàce osób uprawnionych do Êwiadczeƒ a) data obj´cia ubezpieczeniem zdro- opieki zdrowotnej napodstawie przepisów wotnym, o koordynacji: b) kod tytu∏u ubezpieczenia, o którym 1) imi´ (imiona) i nazwisko; mowa w rozporzàdzeniu wydanym 2) data urodzenia; na podstawie art. 49 ust. 2 ustawy 3) p∏eç; osystemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, 4) identyfikator, którym jest: c) kod przyczyny wyrejestrowania, o którym mowa w rozporzàdzeniu a) numer PESEL, a w przypadku dziecwydanym na podstawie art. 49 ust. 2 ka, któremu nie zosta∏ nadany numer ustawy o systemie ubezpieczeƒ spo- PESEL — numer PESEL opiekuna ∏ecznych — wprzypadku wygaÊni´cia dziecka, ubezpieczenia zdrowotnego, b) numer NIP, d) data wyrejestrowania zubezpieczenia c) osobisty numer identyfikacyjny, zdrowotnego — w przypadku wyga- Êni´cia ubezpieczenia zdrowotnego; d) seria i numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzajàcego to˝sa- 12) charakteryzujàce wydanà ubezpieczonemoÊç wraz ze wskazaniem rodzaju temu kart´ ubezpieczenia zdrowotnego: go dokumentu — w przypadku gdy a) data wydania, osoba nie ma nadanego ˝adnego z identyfikatorów, o których mowa b) data wa˝noÊci, w lit. a—c; c) numer identyfikacyjny, 5) tytu∏ uprawnienia do Êwiadczeƒ; d) gdy karta ubezpieczenia zdrowotne- 6) rodzaj dodatkowych uprawnieƒ oraz dago zosta∏a uniewa˝niona: ne charakteryzujàce dokument potwier- — data uniewa˝nienia, dzajàcy te uprawnienia; — przyczyna uniewa˝nienia; 7) adres zamieszkania, aje˝eli dana osoba 13) charakteryzujàce wydane ubezpieczone- nie ma na terytorium Rzeczypospolitej mu zgodnie zart.51 ustawy zaÊwiadcze- Polskiej miejsca zamieszkania tak˝e adnia o prawie do Êwiadczeƒ opieki zdro- res miejsca (czasowego) pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, wotnej przys∏ugujàce zgodnie z przepina który sk∏ada si´: sami okoordynacji; a) paƒstwo, 14) charakteryzujàce cz∏onka rodziny ubezpieczonego: b) nazwa miejscowoÊci, a) posiadanie orzeczenia o znacznym c) kod pocztowy, stopniu niepe∏nosprawnoÊci lub ind) ulica, numer domu i lokalu; nego traktowanego na równi, 8) identyfikator gminy miejsca zamieszkab) stopieƒ pokrewieƒstwa z op∏acajània (pobytu) na terytorium Rzeczypocym sk∏adk´, spolitej Polskiej; c) pozostawanie we wspólnym gospo- 9) nazwa oddzia∏u wojewódzkiego Fundudarstwie domowym z ubezpieczoszu, w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce nym — w przypadku cz∏onka rodziny zamieszkania lub pobytu osoby uprawubezpieczonego, o którym mowa nionej do Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej; w art. 5 pkt 3 lit. c ustawy; 10) charakteryzujàce ka˝de Êwiadczenie 15) charakteryzujàce p∏atnika sk∏adek udzielone osobie uprawnionej na ubezpieczenie zdrowotne: doÊwiadczeƒ opieki zdrowotnej napoda) nazwa p∏atnika sk∏adki, stawie przepisów o koordynacji, w za-

kresie okreÊlonym w rozporzàdzeniu 3) charakteryzujàce wydanà decyzj´, októwydanym na podstawie art. 190 ust. 1 rej mowa w art. 54 ustawy: ustawy; a) data wystawienia decyzji, 11) charakteryzujàce wystawione osobie b) identyfikator gminy, której organ wyuprawnionej poÊwiadczenie — w zakre- da∏ decyzj´, sie okreÊlonym wrozporzàdzeniu wydac) o up∏ywie okresu, o którym mowa nym napodstawie art.52 ust.3 ustawy; w art. 54 ust. 6 ustawy; 12) charakteryzujàce dokumenty, na pod- 4) charakteryzujàce ka˝de Êwiadczenie stawie których osobie uprawnionej udzielone Êwiadczeniobiorcy innemu ni˝ udzielono Êwiadczenia — w zakresie ubezpieczony w zakresie okreÊlonym w rozporzàdzeniu wydanym na podstaniezb´dnym do dokonania rozliczeƒ. wie art.190 ust.1 ustawy.”; 4. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane 3) uchyla si´ § 13a; oÊwiadczeniobiorcach innych ni˝ ubezpie- 4) § 14 otrzymuje brzmienie: czeni: „§ 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1) imi´ (imiona) i nazwisko; 1stycznia 2007 r.”; 2) identyfikator, którym jest: 5) za∏àcznik nr1 dorozporzàdzenia otrzymuje brzmiea) numer PESEL, a w przypadku dziec- nie okreÊlone wza∏àczniku nr1 doniniejszego rozka, któremu nie zosta∏ nadany numer porzàdzenia; PESEL — numer PESEL opiekuna 6) za∏àcznik nr2 do rozporzàdzenia otrzymuje brzmiedziecka, nie okreÊlone wza∏àczniku nr2 doniniejszego rozb) numer NIP, porzàdzenia. c) seria inumer dowodu osobistego lub §2. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏opaszportu — w przypadku gdy osoba szenia. nie ma nadanego ˝adnego z identyfikatorów, o których mowa w lit. a i b; Minister Zdrowia: Z. Religa

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2006 r. (poz. 756) Za∏àcznik nr 1 Nr 111 — 5693 — Poz. 756 Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia - cz. I 1.1.1. Działalność organów Funduszu - Prezes i Zastępcy Prezesa Funduszu¹ Sprawozdanie za |_ imięinazwisko | ___ funkcja ____|_ data powołania data odwołania KZENNEWEMA 20 | | 40] 800 | > Jes | > |zestęapree | | p | zestępeaprezese | | | Zastępca Prezesa ds. służb mundurowych Instrukcja:¹ W przypadku gdy w okresie sprawozdawczym nastąpiły zmiany w składzie, proszę wykazać wszystkie ziniany, dodając odpowiednią liczbę wierszy poniżej wiersza dotyczącego stanowiska, na którym nastąpiły zmiany. 1.1.2 Działalność organów Funduszu - Wykaz zarządzeń Prezesa Funduszu roku zmiany¹ numer nazwa obowiązuje identyfikacyjny | zarządzenia od dnia: numer identyfikacyjny obowiązuje zarządzenia zmieniającego od dnia Instrukcja:¹ Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy, ani kolumu. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu całego zarządzenia i uchwaleniu nowego, informacja o nowym zarządzeniu (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) powinna zostać wpisana w osobnym wierszu, utworzonym poniżej. Jeżeli zmiana polega na uchyleniu zarządzenia bez uchwalenia nowego, odpowiednią informację o tym należy zamieścić w kol, 6 w wierszu dotyczącym uchylonego zarządzenia, 1.2.1. Działalność organów Funduszu - Skład Rady Funduszu¹ Sprawozdanie za … kwartał 200… roku data egzamin na członka osoby powołane funkcja zaprzestania rady nadzorczej Ip. ARS TU imię i nazwisko pełniona w powołania na pełnienia funkcji | wykształcenie | jednoosobowej spółki Radzie da z podaniem Skarbu Państwa wadzie przyczyny|2] (data zdania) Trójstronnej Komisji do spraw Społecznogospodarczych Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego ministra właściwego do spraw zdrowia Rady Działalności Pożytku Publicznego MON, MS i MSWIA Nr 111 — 5694 — Poz. 756 Instrukcja:¹ W przypadku gdy w okresie sprawozdawczym nastąpiły zmiany w składzie, proszę wykazać wszystkie zmiany, dodając odpowiednią liczbę wierszy poniżej wiersza dotyczącego osoby, która została zmieniona² up. odwołanie, rezygnacja. 1.2.2. Działalność organów Funduszu - Wykaz uchwał Rady Funduszu podjętych w roku sprawozdawczym Sprawozdanie kwartalne od początku roku do końca DO | ||| zmianyfok | | numer data obowiązuje | identyfikacyjny | obowiązuje USZE Eco identyfikacyjny | uchwalenia od dnia: od dnia zmieniającego Instrukcja:¹ Proszę przypisać kaźdej uchwale jedną z poniższych kategorii (wyłącznie cyftę rzymską): l. kontrolowanie bieżącej działalności Funduszu we wszystkich dziedzinach jego działalności; 1. uchwalanie planu pracy Funduszu na dany rok; IM. uchwalanie rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych; M. opiniowanie projektu planu finansowego na dany rok; V. opiniowanie systemu wynagradzania pracowników Funduszu; VI. przyjmowanie sprawozdania z wykonania planu finansowego Funduszu; VII. przyjmowanie okresowych i rocznych sprawozdań z działalności Funduszu; MM. podejmowanie uchwał w sprawach dotyczących majątku Funduszu i inwestycji przekraczających zakres upoważnienia statutowego dla Prezesa Funduszu oraz nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości stanowiących własność Funduszu; 1X. kontrola prawidłowej realizacji planu finansowego Funduszu; X. wnioskowanie do Prezesa Funduszu o przeprowadzenie kontroli prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub ich realizacji; XI powoływanie i odwoływanie Prezesa Funduszu w trybie określonym w art. 102 ust. 2; XM. odwoływanie Prezesa Funduszu w przypadku, o którym mowa wart. 102 ust. 3; XIII. powoływanie I odwoływanie zastępców Prezesa Funduszu w trybie określonym wart. 103 ust 213; XIV. inne.² Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy ani kolunm. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu całego aktu prawnego i uchwaleniu nowego, iniormacja o nowym akcie (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) powinna zostać wpisana w osobnym wierszu, utworzonym poniżej. 1.2.3 Proszę wpisać liczbę posiedzeń Rady NFZ od początku roku do końca kwartału 200...: oraz wymienić omawiane punkty obrad 1.3. Działalność organów Funduszu - Dyrektorzy Wojewódzkich Oddziałów NFZ¹ Sprawozdanie za roku OLE. imię i nazwisko data powołania data odwołania wojewódzki 14] 2 0 0] 8000] 4 0] 8] 6 (| wpisać nazwę oddziału Instrukcja:¹ W przypadku gdy w okresie sprawozdawczym nastąpiły zmiany w składzie, proszę wykazać wszystkie zmiany, dodając odpowiednią liczbę wierszy poniżej wiersza dotyczącego stanowiska, na którym nastąpiły zniany. 1.4. Proszę opisać działalność Rad Wojewódzkich Oddziałów za... półrocze 20... roku. I. 5 Struktura Organizacyjna W sprawozdaniu z działalności za | kwartał oraz za IV kwartał należy załączyć schematy: 1. Centrali do poziomu Departamentu, 2. Centrali - każdy Departament do najmniejszej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska (z podaniem obsady osobowej każdej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska), 3. Wojewódzkiego Oddziału - dla każdego Oddziału odrębnie do najmniejszej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska z podaniem obsady osobowej każdej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska. Przez obsadę osobową należy rozumieć podanie jedynie liczby zatrudnionych w jednostce organizacyjnej — zarówno w etatach jak i osobach. Nr 111 — 5695 — Poz. 756 1.6. Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - Stan zatrudnienia Sprawozdanie za kwartał 200… Roku stan zatrudnienia na koniec okresu sprawozdawczego planowane wykonanie etaty etaty średnie zatrudnienie¹ ogółem Fundusz (Centrala + Wojewódzkie Oddziały) kadra kierownicza² pracownicy Centrala administracyjni³ obsługa techniczna⁴ razem kadra kierownicza², pracownicy oddziały administracyjni³ Funduszu łącznie obsługa techniczna⁴ zatrudnienie w poszczególnych OW NFZ man | | ||| [nazwa Oddziału] |administracyjni[3 posugatecieeneh | | | | | || Instrukcja:¹ Przy obliczaniu przeciętnego średniego zatrudnienia należy zastosować metodę średniej arytmetycznej. Zgodnie z opisem GUS: Przeciętne miesięczne zatrudnienie, obliczane metodą średniej arytmetycznej, jest ilorazem sumy stanów zatrudnienia w poszczególnych dniach pracy w danym miesiącu i liczby dni kalendarzowych w miesiącu. Do dni pracy w miesiącu wlicza się przypadające w tym czasie niedziele, święta oraz dni wolne od pracy. Dla tych dni przyjmuje się stan zatrudnienia z dnia poprzedniego lub następnego, jeżeli miesiąc rozpoczyna się dniem wolnym od pracy. W stanach dziennych nie uwzględnia się osób przebywających na urlopach bezpłatnych. Przeciętne zatrudnienie w kwartale jest ilorazem sumy przeciętnej liczby zatrudnionych w poszczególnych miesiącach kwartału i liczby miesięcy w danym okresie.² Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: dyrektora, głównego księgowego, zastępcy dyrektora, audytora wewnętrznego, rzecznika prasowego, radcy prawnego, rzecznika praw pacjenta, redaktora naczelnego Biuletynu Informacyjnego, naczelnika wydziału, kierownika działu oraz kierownika sekcji.³ Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: głównego specjalisty, Pełnomocnika ds. ochrony intormacji niejawnych, starszy specjalista/intorma tyk księgowy, specjalisty, inłormatyka, księgowego, archiwisty, kasjer, starszy referent, rełerent, inspektor, pracownik techniczny (z wyłączeniemm osób, które zostały zaliczone do kadry kierowniczej).⁴ Do grupy tej należy zaliczyć osoby na stanowisku kierowca, magazynier, portier, sprzątaczka. 1.7.1 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie- Przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto w okresie sprawozdawczym Sprawozdanie za kwartał 200… roku Pk | CZ wyka aaa oto spawany wal brako l przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy wzł brutto¹: | oma —| ewa | |] Instrukcja:¹ Przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy proszę obliczyć w sposób przyjęty przez GUS, tj. Surma wynagrodzeń osobowych, wypłaconych w okresie sprawozdawczym, finansowanych przez zakład pracy, dzielone przez przeciętne zatrudnienie w okresie spra wozda wczym. Nr 111 — 5696 — Poz. 756 1.7.2 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - Wynagrodzenie Prezesa i Zastępców Prezesa Sprawozdanie za … kwartał 200... roku miesięczne wynagrodzenie² przeciętne nagroda roczna¹ p. |P i Zast. p. o, o, miesięczne p.|Frezes I Zastępcy FTEZESA| | miesiąc | Il miesiąc Ill miesiąc wynagrodzenie kwota za który rok kwartału kwartału kwartału wzł brutto ry 1 2 3 4 5 6 7 8 1|Prezes 2|Zastępca Prezesa 3|Zastępca Prezesa Zastępca Prezesa ds. Służb mundurowych Instrukcja:¹ Wtej tabeli odrębnie wykazywana jest kwota nagrody rocznej i dlatego nie należy jej uwzględniać ani w miesięcznym wynagrodzeniu, ani w przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniu.² W przypadku wypłaty świadczeń o charakterze jednorazowym (odprawa, nagroda jubileuszowa) kwoty tej prosimy nie dodawać do miesięcznego wynagrodzenia w poszczególnych miesiącach kwartału, a jedynie uwzględnić w kolunmie „przeciętne miesięczne wynagrodzenie”. 1.7.3 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie- Wynagrodzenie w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w zł Sprawozdanie za kwartał 200... roku [.p. | wynagrodzenie | _ kadra kierownicza | pracownicy administracyjni obsługa techniczna DA] 0200 | 8 4 [8 Mo|ogółem wtym | | J [2 |zasadnicze | | ||| T 1.7.4 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie- Wynagrodzenie w Oddziałach Wojewódzkich NFZ w zł¹ Sprawozdanie za kwartał 200… Roku obsługa techniczna Oddział ogółem WSJ) ogółem Api ogółem w tym zasadnicze zasadnicze zasadnicze KEKKEM WEEEKA WO PEEA POEA PEA Nazwa Oddziału Instrukcja:¹ Przeciętne wynagrodzenie w przeliczeniu na 1 etat. 1.8 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - Wykształcenie pracowników Narodowego Funduszu Sprawozdanie za … wykształcenie Lo owyłee | średnie | pozostałe pracownicy Centrala administracyjni [nazwa] pracownicy oddział administracyjni wojewódzki Nr 111 — 5697 — Poz. 756 1.9 Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego Sprawozdanie według stanu na koniec kwartału 200… roku Wojewódzki w sprawach ubezpieczenia wniesionych do uchylonych przez | administracyjnego skarg na decyzji wydanych przez dyrektora OW w indywidualnych | odwołań od decyzji decyzji sprawach z zakresu dyrektorów zmienionych lub wniesionych do sądu dotyczących zdrowotnego Prezesa NFZ Prezesa NFZ decyzje Prezesa NFZ KM objęcia ubezpieczeniem 1. [nazwa] | zdrowotn ustalenia prawa do świadczeń 1.10.1 Sprawy sądowe - Zestawienie spraw sądowych ostatecznie zakończonych w okresie sprawozdawczym Sprawozdanie kwartalne narastająco od początku roku do końca… kwartału 200.. roku Sprawy związane ze świadczeniami z zakresu objęcia zdrowotnymi ubezpieczeniem udzielonymi ponad | o zapłatę wynikające z | zdrowotnym, ustalenia | Inne postępowania imi prawa do świadczeń sądowe. kwota kwota kwota kwota Oddział zasądzona zasię ona liczba TAE ZONA zazadłona ZAGAŁONA Wojewódzki zł CE] raw Bp 2 fs a fs] > EE -E EE EEEE 1.10.2 Sprawy sądowe - Wykaz spraw sądowych¹ wszczętych w okresie sprawozdawczym- z wyjątkiem spraw karnych i karnoskarbowych oraz spraw z zakresu prawa pracy Sprawozdanie za... kwartał 200…roku rodzaj² i pozycja w posiępowanu przedmiot³ 1.10.3 Sprawy sądowe Wykaz spraw sądowych zakończonych prawomocnym orzeczeniem w danym okresie sprawozdawczym łącznie -ze sprawami karnymi i karno-skarbowymi, z wyłączeniem spraw z zakresu prawa pracy Sprawozdanie za... kwartał 200…roku pozycja w rodzaj² postępowaniu i pozycja w Rozstrzygnięcie sprawy sprawie | sygnatura organ orzekający⁶ lnstrukcja:¹ Należy wpisywać wszystkie sprawy, w których występuje Narodowy Fundusz Zdrowia lub jego pracownik w związku z wykonywaniem przez niego obowiązków służbowych. Mają to być wszystkie sprawy wszczęte w danym okresie spra wozda wczym, nawet jeżeli zostały w jakikolwiek sposób zakończone. W przypadku zakończenia w tym samym okresie sprawozdawczym wszczętej sprawy, należy ją powtórzyć w tabeli. Tabela prezentuje wyłącznie dane dotyczące spraw zakończonych w danym kwartale, tj. do ostatniego dnia kwartału.² Rodzaje spraw: cywilne, administracyjne, karne, karno-skarbowe. W przypadku innych spraw należy

Nr 111 — 5700 — Poz. 756 Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia — cz. III SPIS TABEL Konkursy ofert Wyniki konkursów ofert dla każdego Oddziału Wojewódzkiego Umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie Umowy rozwiązane tabel wojewódzkich dla całego kraju Zawieranie umów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej/zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Świadczenia z zakresu ratownictwa medycznego Tabela IIl.1.1. Konkursy ofert¹ Narastająco do końca… kwartału 200... roku liczba ofert odrzuconych² | liczba ofert wybranych do przedmiot podpisania konkursu liczba umowy bez (rodzaje liczba ofert w oferty biorące udział | przeprowadzania | świadczeń) konkursów | złożonych Ó w negocjacjach negocjacji A] 2] ambulatoryjna 1 | opieka specjalistyczna ecznictwo szpita opieka psychiatryczna i eczenie uzależnień rehabilitacja ecznicza opieka długoterminowa eczenie stomatologiczne 7 ecznictwo uzdrowiskowe pomoc doraźna i ransport sanitarny oszty profilaktycznych programów zdrowotnych inansowanych świadczenia zdrowotne. ontraktowane *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału,¹ W tabeli należy umieszczać dane dotyczące konkursów zakończonych do końca okresu sprawozdawczego. Zgodnie zart. 151 ust. 5 ustawy zakończenie postępowania następuje z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia. Sprawozdanie za I kwartał powinno obejmować wszystkie konkursy dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed 31.12. roku poprzedniego. [2/Zgodnie z art. 149 ustawy. Nr 111 — 5701 — Poz. 756 Tabela IIl.1.2 Wyniki konkursów ofert¹ Zbiorczał Oddział Wojewódzki * … Narastająco do końca… kwartału 200... roku liczba e protestów liczba ofert odwołań łączna liczba Liczba podpisanych, przedmiot ofert - m do końca okresu pogan Ofe ri 5 konkursu |wybranychdoo + | $ |. __ | zakończonych podpisaniem sprawozdawczego Jącyc Ko > I (rodzaje podpisania cą E biorących udział do końca okresu podpisanie E K świadczeń) umowy S |E| W sprawozdawczego² po die pzz. 8 | = laneksu a 2 unieważnionych swiadczeniodawcę 2 ę s | E |zLeż > aneksów do, aneksów do DN JE 5 umów > umów > umów umów 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1. 3] * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Tabela IILI.2. jest kontynuacją tabeli IIL1.1, Kolumna 2 tej tabeli odpowiada sumie kolumna 7 i 10 tabeli III. 1.1² Kolumnę tę wprowadzono, ponieważ na podstawie kilku ofert jednego świadczeniodawcy może zostać podpisana I umowa lub na podstawie I oferty kilka umów.³ Proszę wpisać kategorie planu finansowego, analogicznie do kategorii wymienionych w tabeli 1Il.1.1. Tabela III.2.Rokowania¹ Zbiorczał Oddział Wojewódzki * Narastająco do końca… kwartału 200... roku Liczba rokowań według przyczyn ich podjęcia wymienionych w art. przedmiot 144 ustawy rokowań (rodzaje świadczeń) liczba zawartych liczba odwołań liczba rokowań, które "WA DG * nie zakończyły się umowy/aneksy podpisaniem (w tys. zł) umowy/aneksu ó aneksów | zgłoszonych uwzględnionych —_ © * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ W tabeli należy umieszczać dane dotyczące rokowań zakończonych do końca okresu sprawozdawczego. Zgodnie z art. 151 ust. 5 ustawy zakończenie postępowania następuje z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia. Sprawozdanie za I kwartał powinno obejmować wszystkie zakończone rokowania dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed 31.12. roku poprzedniego.² Proszę wpisać kategorie planu finansowego, analogicznie do kategorii wymienionych w tabeli III. 1.1 Tabela IIl.3. Umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym[i] - liczba, Zbiorczał Oddział Wojewódzki * okres na jaki zawarto umowy i ich wartość w tys. zł Narastająco do końca… kwartału 200... roku Okres na jaki zawarto umo. powyżej 1 powyżej 2 więcej niż 3 waże ALLDCYJCEC poniżej 1 roku roku roku lata do 2 lat do 3 lat LWarot_| e wro | s pw |a| wto | a | wto pa ro or | wma || *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału¹ Bez względu na to w którym roku zostały zawarte i na jaki okres (sprawozdanie za I kwartał powinno obejmować wszystkie umowy zawarte na rok sprawozdawczy, także te podpisane przed 31.12. roku poprzedniego). Jeżeli umowa obowiązująca w poprzednim roku została przedhiżona na rok sprawozdawczy anekserm, to należy ją wykazać w liczbie umów. Natomiast aneksy zawierane w czasie roku spra wozda wczego zwiększające wartość umowy nie będą zwiększały liczby zawartych umów, a jedynie ich wartość.²Umowy grupowane są według okresu, na jaki zostały zawarte. Nie jest istotne ile obejrujją okresów rozliczeniowych.³ W kaźdym przypadku podawania wartości Nr 111 — 5702 — Poz. 756 należy wpisywać wartość odnoszącą się do danego roku sprawozdawczego. W przypadku Oddziałów, które nie określają w umowie iącznej wartości zakupionych świadczeń, proszę podać wartość wynikającą z liczby zakupionych świadczeń i ich ceny.⁴Proszę wpisać wszystkie kategorie planu finansowego dotyczące świadczeń. W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz zaopatrzenia nie należy wypełniać kolumm dotyczących wartości umów. Tabela III.4 Umowy rozwiązane¹ Zbiorczał Oddział Wojewódzki * Sprawozdanie za kwartał 200… r. umowy zawarte w okresie umowy rozwiązane w okresie sprawozdawczym sprawozdawczym wartość wartość liczba (tys. zł)² liczba (tys. zł)³ 2 3 4 5 6⁴ * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ W tabeli należy podawać dane odnoszące się do umów zawartych lub rozwiązanych w danym kwartale, ale dotyczących wyłącznie roku sprawozdawczego. Jeżeli w danym kwartale zawarto umowy juź na następny rok, nie należy ich wykazywać. Tabela dotyczy umów rozwiązanych przed upływem czasu na jaki zostały zawarte. Nie należy uwzględniać tych umów, które zakończyły się w terminie przewidzianym w umowie i nie zostały przedłużone aneksem.²W przypadku Oddziałów, które nie określają w urmowie iącznej wartości zakupionych świadczeń, proszę podać wartość wynikającą z liczby zakupionych świadczeń I ich ceny.³ Należy podać część kwoty przewidzianej w kontrakcie, która z powodu rozwiązania umowy nie zostanie wykonana.⁴ Proszę wpisać wszystkie kategorie planu finansowego dotyczące świadczeń. W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne nie należy wypełniać kolumn dotyczących wartości urnów. rodzaj świadczenia Tabela IIl.5 Zawieranie umów w rodzajach: podstawowa opieka zdrowotnałzaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze”, Zbiorczał Oddział Wojewódzki * … zgodnie z art. 159 ustawy¹ Narastająco do końca… kwartału 200... roku liczba świadczeniodawców liczba podpisanych l. h. P._. p wnioskujących spełniających umów aneksów o zawarcie umowy warunki do zawarcia umowy 1 2 3 4 5 *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ W tabeli należy umieszczać dane dotyczące wyników postępowań rozstrzygniętych do końca okresu sprawozdawczego. Sprawozdanie za I kwartał powinno obejmować wszystkie postępowania dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed 31,12. roku poprzedniego. Tabela IIl.6 Świadczenia z zakresu ratownictwa medycznego - liczba zakontraktowanych zespołów ratownictwa medycznego oraz szpitalnych Zbiorczał Oddział Wojewódzki * … oddziałów ratunkowych Narastająco do końca… kwartału 200... roku, liczba zakontraktowanych oddział — -; NEFP; Ip. wojewódzki zespołów ratownictwa medycznego szpitalnych oddziałów uwagi wypadkowych reanimacyjnych _ | neonatologicznych ratunkowych 1 2 3 4 B 6 7 1 gółem 2 nazwa oddziału] Nr 111 — 5703 — Poz. 756 Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia — cz. IV SPIS TABEL BOSSA ApoaR a BAYERN AO z liiMO EZ poź bmiagiegacji RAI Opieka psychiatryczna i leczenie NF4 uzależnień we Rehabilitacja lecznicza IN.F.5 Koszty świadczeń opieki Opieka długoterminowa IV.F.6 zdrowotnej według Oddziałów Leczenie stomatologiczne IN.F.7 Wojewódzkich NFZ w tys. zł w V.F.8__| jedna tabela zbiorcza — prezentująca dane rodzaju: [wpisać zgodnie z Pomoc doraźna i transport sanitam IV.F.9_ | dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz kategorią planu finansowego] Finansowane NF.10.1 dla Funduszu ogółem Profilaktyczne ze środków NFZ programy zdrowotne | Realizowane na zlecenie MZ IV.F.10.2 Świadczenia kontraktowane odrębne IV.F.11 Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne II;. IV.F.12 i środki pomocnicze Refundacja leków IM.F.13 lekarza podstawowej opieki NZEK zdrowotnej wa pielęgniarki środowiskowowg zakresów świadczeń EE — położnej środowiskowo- IV.1,1.3 | jedna tabela zbiorcza — prezentująca dane rodzinne dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz pielęgniarki w środowisku V.1.1,4, | dla Funduszu ogółem nauczania i wychowania Ko + gi IV.1.2.1 nocna i świąteczna ponoc pielęgniarska NA122 Podstawowa transport sanitarny opieka zdrowotna lekarza podstawowej opieki zdrowotnej pielęgniarki środowiskowo N142.,. -rodzinne liczba osób objętych SE -. położnej środowiskowoopieką rodzinnej IV.1.4.3 |... rodzinne, jedna tabela zbiorcza — prezentująca dane pielęgniarki dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz w środowisku nauczania IV.1.4.4 | dla Funduszu ogółem i wychowania lekarze podstawowej opiekli zdrowotnej IV.1.5.1 pielęgniarki środowiskowo- rodzinne IV.1.5.2 położne środowiskowo- rodzinne IV.1.5.3 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna IN.2.1 | dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) - - — FH - W: oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich Ambulatoryjna opieka specjalistyczna - świadczenia współfinansowane IV.2.2 | qla całe go kraju Lecznictwo szpitalne IN.3.1 Lecznictwo szpitalne - programy terapeutyczne (lekowe) Rehabilitacja lecznicza Opieka długoterminowa Leczenie stomatologiczne IN.7.1. Leczenie stomatologiczne — wybrane świadczenia IV.7.2 Nr 111 — 5704 — Poz. 756 tytuł tabeli poziom agregacji Pomoc doraźna i transport sanitarny, Finansowane ze środków NFZ IV.10.1 Profilaktyczne programy zdrowotne - - Realizowane na zlecenie MZ IV.10.2 Świadczenia kontraktowane odrębne IN.11 Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne IV.12.1 Zaopatrzenie w środki pomocnicze IV.12.2 Refundacja leków - łączna sprzedaż leków w aptekach wg kodów EAN NA31 | każdy miesiąc jedna zbiorcza tabela uwzględniająca cały kra Refundacja leków - Zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegające NA13.2.2 refundacji dla świadczeniobiorców dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) dla całego kraju refundacji dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji Rejestr oczekujących na potwierdzenie zlecenia na przedmioty ortopedyczne | |y.14,1.1 | dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) Rejestr oczekujących na potwierdzenie zlecenia na środki pomocnicze N.14.1.2 aa noczA na podstawie tabel wojewódzkich uzdrowiskowe IV.14.2 | dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dla Funduszu ogółem Rejestr oczekujących na udzielenie ambulatoryjnych świadczeń lecznictwa specjalistycznego — rzeczywisty średni czas oczekiwania OG Rejestr oczekujących na udzielenie świadczeń na oddziałach szpitalnych - rzeczywisty średni czas oczekiwania |_| dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) Rejestr oczekujących na wybrane procedury na oddziałach szpitalnych, m oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich IV.14.4. Refundacja leków - Zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegające szt oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich IV.13.2.1 na które czas oczekiwania przekraczał 6 m-Cy - rzeczywisty średni czas dla całego kraju oczekiwania Rejestr oczekujących których czas oczekiwania przekraczał 6 m-cy według N145 przyczyn głównych udzielenia świadczenia- rzeczywisty średni czas oczekiwania Sa Hospitalizacje dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) IV.15 | oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju KOSZTY ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ WEDŁUG KATEGORII PLANU FINANSOWEGO Tabela IV.F. Koszty według Oddziałów Wojewódzkich NFZ w rodzaju: [wpisać zgodnie z kategorią planu finansowego]¹² Narastająco od początku roku do końca… kwartału 200… r. wykonanie kosztów (%) roczny wartość świadczeń (tys.zł w stosunku do [9 Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich plan zakontraktowanych finansowy Iplanu planu zawartych zakontraktowanych finansowego³ finansowego | kontraktów⁴ % 6= (4/3)*100 7=(5/3)*100 8= (5/4)*100 KEKNNENM KANE A [nazwa oddziału] /1] Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (DZ.U. z2002 r. Nr 76, poz.694, z późn. zm.)² W przypadku profilaktycznych programów zdrowotnych odrębnie należy sporządzić Nr 111 — 5705 — Poz. 756 tabelę dla programów finansowanych ze środków NFZ I odrębnie dla programów realizowanych na zlecenie MZ³ Plan finansowy Z dnia... esse⁴ W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz w przypadku zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze kolumny: 4,6 1 8 nie są wypełniane. Tabela IV.F.13 Refundacja leków¹ | Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich NFZ Narastająco do końca… kwartału 200… r. OCZY koszty refundacji cen leków I Oddział wojewódzki FEMUENEGCH uwagi p. J (w tys. zł) narastająco w stosunku do planu finansowego 9 [21 (w tys. zł) (%) 1 2 3 4 5=(4/3)*100% 6 Ogółem [nazwa oddziału] /1]Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.² Plan finansowy Z dnia:…see.eeaeaaa aaa aanawaaananaae PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA Tabela IV.1.1.1 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń lekarzy POZ¹ Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich Narastająco od początku roku do końca… półrocza 200… r., liczba | Ip Oddział; nadań uwagi | wojewódzki porad porad domowych patronaży wy onanyca Datan bilansowych|2] gm | | jafmewaoddziauj | || | | | | ||| Ą /1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podsta wie art. 190 ust. I ustawy.² Należy uwzględnić wszystkie badania bilansowe, do wykonania których lekarz podsta wowej opieki zdrowotnej jest zobowiązany zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podsta wie art. 27 ust. 2 1 3 ustawy. Tabela IV.1.1.2 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej¹ Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich Stan na koniec... półrocza 200… r. Ip.| _ oddział wojewódzki CECHA uwagi wizyt wizyt patronażowych 4 2 3 4 5 2 |[nazwa oddziału] /1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy. Tabela IV.1.1.3 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń położnej środowiskowo-rodzinnej¹ Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich Stan na koniec... półrocza 200… r. Ip.| _ oddział wojewódzki JŻZDCSDZJE uwagi wizyt wizyty patronażowych 1 2 3 4 5 1 [Ogółem 2 [nazwa oddziału] /1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podsta wie art. 190 ust. I ustawy. Nr 111 — 5706 — Poz. 756 Tabela IV.1.1.4 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania¹ Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich Narastająco od początku roku do końca… półrocza 200… r. liczba wykonanych Liczba uczniów | oddział m eris innych SWEJ P. wojewódzki badań badań RA udokumentowa- grupową.. szczepień " „| profilaktyką bilansowych przesiewowych nych świadczeń, ochronnych profilaktycznych | __fluorkową uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 Ogółem EMI | |emaoaau | [[—— /1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podsta wie art. 190 ust. I ustawy.. "A Zbiorcza według Tabela IV.1.2.1Podstawowa opieka zdrowotna - nocna i świąteczna pomoc lekarska¹ | Oddziałów Wojewódzkich Narastająco od początku roku do końca… półrocza 200… r. ambulatoryjna wyjazdowa oddział liczba porad liczba porad domowych, wojewódzki udzielonych osobom udzielonych osobom uwagi wpisanym na listę spoza listy wpisanym na listę spoza listy 1 2 3 4 5 6 7 1 [Ogółem 9 [[nazwa oddziału] /1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy. Tabela IV. 1.2.2 Podstawowa opieka zdrowotna - nocna i świąteczna pomoc Zbiorcza według pielęgniarska [1 Oddziałów Wojewódzkich początku roku do końca… półrocza 200… r. oddział liczba wizyt liczba wizyt domowych, wojewódzki udzielonych osobom udzielonych osobom uwagi wpisanym na listę spoza listy wpisanym na listę spoza listy 1 2 3 4 5 6 7 fogom | 1 |] fraza ogezafy | | 1 1] /1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

Nr 111 — 5708 — Poz. 756 Tabela IV.1.4.3 Podstawowa opieka zdrowotna — liczba osób objętych opieką położnej poz, z uwzględnieniem czynników mających wpływ na wysokość otrzymywanej stawki LONE CSENE once O. Oddziałów Wojewódzkich kapitacyjnej Stan na koniec... półrocza 200… r. liczba osób objętych opieką położnej poz według grup wiekowych Ip. oddział wojewódzki 0 do 2 miesięcy osoby płci żeńskiej powyżej 2 miesięcy uwagi p jnemaeda | E— Tabela IV.1.4.4. Podstawowa opieka zdrowotna - uczniowie objęci opieką Zbiorcza według Oddziałów pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania z uwzględnieniem czynników _ | Wojewódzkich mających wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej Stan na koniec... półrocza 200… r. według typów szkół¹ D Il p III, [_ rypMm | 000 Typ | wojewódzki Emi a "= | am Em ha 0 — =, am, |--I - [2 |mezwaodzauj| | | | | | [[5 EE EEE]¹ Zgodnie z kategoriami przyjętymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Tabela IV.1.5.1 Podstawowa opieka zdrowotna - lekarze podstawowej | Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich opieki zdrowotnej Stan na koniec... półrocza 200... NEWPSMIN MET ZS CTI oddział wojewódzki „żę i — nem —— | —-— | | || [2 [inazwaoddziałuj _ | | | |_| || Tabela IV.1.5.2 Podstawowa opieka zdrowotna — pielęgniarki podstawowej | Zbiorcza według Oddziałów opieki zdrowotnej Wojewódzkich Stan na koniec... półrocza 200… r. liczba pielęgniarek Stan na koniec... półrocza 200… r. liczba położnych, według liczby objętych opieką osób płci żeńskiej 0 a — 7000 Pow 7000 KOENNE ZEN KERR NORNA em | [2 |[mazwaoddziałuj | ||| || || || [| Nr 111 — 5709 — Poz. 756 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. $ ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (DzU. Nr 91, poz. 408, zpóźn. zin), przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: ambulatoryjna opieka specjalistyczna.² Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.³ Liczbę dni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest osoba leczona, sesja lub cykl. świadczenie określone w katalogu NFZ świadczeń współfinansowanych Komórka organizacyjna² *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Należy wpisać wszystkie kody i nazwy świadczeń wymienionych w katalogu NEZ świadczeń współfinansowanych w okresie sprawozdawczym.² Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (DzU. Nr 91, poz. 406, z późn. zm.), przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: armbulatoryjna opieka specjalistyczna.³ Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy. Komórka Liczba organizacyjna¹ *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego. lecznictwo szpitalne.² Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.³ Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest hospitalizacja lub pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust I pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu². liczba wykonanych świadczeń w poszczególnych Nr 111 — 5710 — Poz. 756 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Należy wpisać wszystkie kody i nazwy programów wymienionych w katalogu NFZ w okresie sprawozdawczym.² Kody I nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust, 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 406, z późn. zm.), przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: lecznictwo szpitalne.³ W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden zakres świadczeń dotyczący danego programu terapeutycznego. * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Kody 1 nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podsta wie art. 13 ust. $ ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane zkategorii planu finansowego: Opieka psychiatryczna i leczenie uzaleźnień.² Wedhig jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr I do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.³Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku gdy jednostką wskazaną w kolumnie 3-6 jest hospitalizacja, pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust. I pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu². Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki * Narastająco od początku roku m końca..... półrocza 200 kran r. p Pger ed epoeja | ca dano [| Kod | nawa | osób | dniosobodni[A] A EE R A A A A A KNMKKNKN NANNEKM NONE A O KA KO KA * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Kody I nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podsta wie art. 13 ust. $ ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: Rehabilitacja lecznicza.² Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr l do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.³Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 3-6 jest hospitalizacja, pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust. I pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu². KORE NA KARK A KENNNEMM EMA KONNA WA * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1 |Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podsta wie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: opieka długoterminowa.² Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku I do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.³ Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest hospitalizacja, pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust. I pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu², Nr 111 — 5711 — Poz. 756 Tabela IV. 7.1 Leczenie stomatologiczne biorczał Oddział Wojewódzki * … Narastająco od początku roku do końca… półrocza 200… r. Komórka zakres świadczeń organizacyjna² stomatologicznych zgodnie z katalogiem NFZ¹ świadczenia wykonane³ Liczba osób 8 *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału¹ Należy wpisać wszystkie zakresy świadczeń stomatologicznych wymienionych w katalogu świadczeń stomatologicznych Funduszu w okresie sprawozdawczym² Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawyz dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego — leczenie stomatologiczne.³ Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1. Tabela IV. 7.2 Leczenie stomatologiczne - wybrane świadczenia¹ biorczał Oddział Wojewódzki * … Narastająco od początku roku do końca… półrocza 200… r. Swladczenie zerówomie Świadczenia udzielane lekarza dentysty według kategorii¹ Dzieciom i młodzieży do 18 roku życia Liczba | Liczba | Liczba Liczba | Liczba Liczba świadczeń | osób | świadczeń | osób | świadczeń osób EE” Osobom powyżej | Kobietom w ciąży i w Odpowiadające 18 roku życia okresie połogu kody ICD-9 CM 1 | 23.0101, 23.0102, Badanie lekarskie stomatologiczne 23.0105 23.06 Badanie żywotności zębów 23.02 Rentgenodiagnostyka 23.0301 4. | Znieczulenie 23.0401, 23.0402, 23.0403 Leczenie choroby próchnicowej zębów stałych pon i ? 23.1307-1309 Leczenie endodontyczne zębów 23 afddat2 23.1601, 23.1604- 1605, 23.1607, 23.1612, 23.1615 Zapobieganie i leczenie chorób przyzębia 23.1608, 23. 1610, EM (9. | 23.1613, 23.1620 23.1608; 23.1620; 23.1601 7. Usunięcie zęba arma | | | | |] 23.1703 -1704 Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego 23.1705 3 23.1810, 1. | Chirurgiczne zaopatrzenie rany 23 1812-1813 Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1815 Wycięcie guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników 23.1901 nia histopatologi o szczenie kamienia z przewodu ślinianki 23.1808 | 16. | Plastyka połączenia ustno-zatokowego 23.1906, 23.1801 202001 U Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba, grupy 23.2101-2102 zębów, fragmentu wyrostka zębodołowego i zwichniętej 23.221 0 żuchwy. i Zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy 23.2205 M em Em [FA | Wyfuszczenie tobie zębopojonj |_| |] 7] M | KI Nr 111 — 5712 — Poz. 756 Tabela IV. 7.2 Leczenie stomatologiczne — wybrane świadczenia¹ biorcza! Oddział Wojewódzki * … Narastająco od początku roku do końca… półrocza 200… r. EE Świadczenia udzielane lekarza dentysty według kategorii¹ Bac Osobom powyżej | Kobietom w ciąży iw FE młodzieży a; Odpowiadające. 18 roku życia okresie połogu kody ICD-9 CM do 18 roku życia y Liczba |Liczba | Liczba | Liczba | Liczba Liczba świadczeń | osób | świadczeń | osób | świadczeń | osób | | EE— 20. | Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy 23.3102-3103 częściowej i EM 21. | Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104-3105 ub żuchwie i 22. | Naprawa protez 23.3112, 23.3116-3117 23 Leczenie protetyczne osób po chirurgicznym leczeniu 23.3118-3124 nowotworów w obrębie twarzoczaszki Rentgenodiagnostyka ortodontyczna 23 0304, 87.17 ||.. 23.1003, 23.1006 Profilaktyka stomatologiczna 23.1008 Leczenie choroby próchnicowej zębów mlecznych | 231501b, 231107 | | | | ||| Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba are | || |] | [DT | 26. | Operacyjne usunięcie zawiązkówzębw ___ Jas” __ | | | | | |29. | Resekcja wierzchołka korzeniazęba ______— |ast2 "| | | | | JD Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne ostępowanie i Srodki do wprowadzenia pojedynczego zęba Leczenie do łuku ortodontyczne | [eczenie aparatem ortodontycznym wad zgryzu uchomym, jednoszczękowym do;. Leczenie aparatem ortodontycznym ukończenia | ruchomym, dwuszczękowym 12. roku życia | kontrola przebiegu leczenia ortodontycznego | 23.2406 || | sr spa rhoTego 2825008 | | | [[[— 23261260 — | || a let |upojojj | 23.1601 zer ||] a | |_| 23.1312 /1]Tabela odnosi się wyłącznie do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty, wymienionych w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 31 ust. 4 ustawy, przysługujących niektórym grupom ubezpieczonych. Świadczenia wymienione w wykazach stanowiących załącznik do tego rozporządzenia zostały połączone w szersze kategorie — przyporządkowanie poszczególnych świadczeń według ich kodów ICD-9 CM określa kolumna 3. Tabela IV. 8 Leczenie uzdrowiskowe *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podsta wie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: leczenie uzdrowiskowe.² Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr I do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.³ Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest hospitalizacja, pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust I pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu². Nr 111 — 5713 — Poz. 756 *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: Pomoc doraźna i transport sanitarny.² Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy. program profilaktyczny zgodnie z katalogiem NFZ charakterystyka populacji | liczba osób objętych | Liczba wykonanych świadczeń w objętej programem³ programemr⁴ poszczególnych zakresach⁵ *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Do tabeli należy dołączyć opis programów, w tym świadczeń wykonywanych w ramach poszczególnych programów.² Należy wpisać wszystkie kody i nazwy programów wymienionych w katalogu NEZ w okresie sprawozdawczym.³ Np. grupa wiekowa.⁴ Należy wpisać liczbę osób, którym udzielono świadczenia.⁵ W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden zakres świadczeń dotyczący danego programu. Tabela IV. 10.2 Profilaktyczne programy zdrowotne realizowane na zlecenie Ministra Zdrowia¹ półrocza 200… r. liczba wykonanych świadczeń w charakterystyka populacji | Liczba osób objętych poszczególnych Program profilaktyczny zgodnie z katalogiem NFZ objętej programem³ programemr⁴ zakresach⁵ *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału¹ Do tabeli należy dołączyć opis programów, w tym świadczeń wykonywanych w ramach poszczególnych programów.² Należy wpisać wszystkie kody i nazwy programów wymienionych w katalogu NFZ w okresie sprawozdawczym.³ Np. grupa wiekowa.⁴ Należy wpisać liczbę osób, którym udzielono świadczenia⁵ W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden zakres świadczeń dotyczący danego programu. Tabela IV. 11 Świadczenia odrębnie kontraktowane Zbiorczał Oddział Wojewódzki * … Narastająco od początku roku do końca… półrocza 200… r. Komórka GA Ayr Ą świadczenia zgodnie | organizacyjna Liczba wykonanych wartość świadczeń (w tys. zł), p. ę R - Uwagi z katalogiem NFZ¹ świadczeń Kod Nazwa zakontraktowanych wykonanych 1 2 3 4 5 6 7 8 Nr 111 — 5714 — Poz. 756 *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Należy wpisać wszystkie kody i nazwy świadczeń kontraktowanych odrębnie wymienionych w katalogu NFZ. Tabela IV.12. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne/środki pomocnicze* wg rodzajów Narastająco od początku roku do końca... półrocza 200… r. wartość wydanych środkówiprzedmiotów *Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Czteroznakowy kod oraz nazwa przedmiotu ortopedycznego/środka pormocniczego zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podsta wie art. 40 ust. 4 ustawy.² Należy wpisywać wartość wydanych środków przedmiotów w części sfinansowanej przez Fundusz do wysokości obowiązujących limitów cen. Tabela IV.13.1 Łączna sprzedaż leków w aptekach wg kodów EAN¹² Narastająco od początku roku do końca... miesiąca … kwartału 200… r.³ kwota kwota wartość refundacji odpłatności wielkość wielkość opakowania nazwa sprzedaży nazwa postać dawka (liczba/ chemiczna (liczba handlowa | farmaceuty- | (wielkość objętość substancji opakowań ijednostka) | i jednostka) j¹ Dla wszystkich leków refundowanych niezależnie od statusu apteki, która go sprzedała.² Wyjątkowo tabela ta przekazywana jest wyłącznie w wersji elektronicznej.³ Wyjątkowo tabela ta sporządzana jest co miesiąc, przekazywana kwartalnie. Tabela IV.13.2. Zestawienie recept¹ na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji dla świadczeniobiorców / osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji* Narastająco od początku roku do końca... kwartału 200 Zbiorczał Oddział Wojewódzki *. w tys. zł typ recepty | rodzaje uprawnień | Liczba pozycji² pacjenta² Ó Wartość leków na Kwota podlegająca | Opłata wniesiona przez OZN recept ZE pam * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Poszczególne wiersze tabeli mają być zgodne ze Zbiorczym zesta wieniem recept na leki i wyroby medyczne podlegających refundacji, opracowywanym na podsta wie rozporządzenia wydanego na podstawie art. 63 ust, 6 ustawy.² Typ recepty oraz rodzaje uprawnień — oznaczone zgodnie zsymbolami określonymi w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 63 ust. 6 ustawy. Nr 111 — 5715 — Poz. 756 Tabela IV.14. 1 Oczekujący na potwierdzenie zlecenie na środki pomocnicze/przedmioty ortopedyczne* Zbiorcza / Oddziału Wojewódzkiego* Stan na koniec roku Liczba liczba oczekujących, których czas oczekiwania w miesiącach wynosi oczekujących powyżej 3 | powyżej6 | powyżej powyżej powyżej I.p. | kod¹ nazwa¹ ogółem do 6 num 12 LB do 24 Lo | do 36 EM upa ps eee | s | 5 | [||| ————————-— * Niepotrzebne skreślić, W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹Kod i nazwa środka pomocniczego/przedmiotu ortopedycznego powinna być podawana zgodnie z kodami wymienionymi w rozporządzeniu wydanym na podstawie art, 40 ust. 4 ustawy. Tabela IV. 14.2 Liczba osób oczekujących na potwierdzenie skierowania na Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich stacjonarne leczenie uzdrowiskowe[1 roku rodzaj leczenia Jena h liczba oczekując ZE których czas nat A miesiącach wynosi Ą oczekującyc owyże owyże owyże "e eee | | | r | 0] || [= — uzdrowiskowe | szpital uzdrowiskowy _ | uzdrowisko [nazwa uzdrowiskowe¹ Tabela dotyczy wyłącznie osób, których skierowania nie zostały potwierdzone wyłącznie zpowodu braku miejsc (dotyczy skierowań, których celowość została juź zaaprobowana przez lekarza specjalistę). Tabela IV.14. 3 Rzeczywisty czas oczekiwania na udzielenie Zbiorcza / Oddziału specjalistycznych świadczeń w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej/świadczeń na oddziałach szpitalnych¹ Wojewódzkiego* Sprawozdanie za... kwartał 200... roku² komórka liczba osób z listy oczekujących, którym udzielono świadczenia liczba świadczeniodawców, na których listy wpisani byli oczekujący organizacyjna B] u których rzeczywisty czas oczekiwania u których rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach w miesiącach wynosił wynosił ogółem ogółem Do 1 | powyżej | powyżej | powyżej po 1 EdEi | PA Do 1 | powyżej | powyżej | powyżej Po 1 Goku | za mo-a | 1do3 | 3do6 | 6 do 12 m-ca | 2do3 | 3do6 | 6do 12² 8 [46-10] 5 | 6 | ha 8-7 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Tabela przedstawia dane wyliczone przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie danych o onanych każdemu świadczeniobiorcy świadczeniach (rzeczywisty czas oczekiwania= data wykonania — data wpisu na listę), a nie na podstawie danych o średnich rzeczywistych czasach oczekiwania z list oczekujących.² Dane przedstawiane w tabeli dotyczą wyłącznie osób, którym w danym okresie sprawozdawczym udzielono świadczeń.³ Kody i nazwy komórek organizacyjnych wg rozporządzenia wydanego na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 199] r. o zakładach opieki zdrowotnej. Nr 111 — 5716 — Poz. 756 Tabela IV.14.4 Procedury na oddziałach szpitalnych, na które rzeczywisty czas Zorza Oda Wojewedzkianc oczekiwania przekraczał 6 m-cy¹ Narastająco do końca... kwartału 200. roku Procedura Dane dotyczące osób z listy oczekujących, którym wykonano procedurę 9CM (cztery znaki)² procedur ogółem w miesiącach wynosił | na | aa [80 | 4,00 || 5=6+7+849 | 6 | 7 [| *W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Tabela przedstawia dane wyliczone przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie danych o wykonanych każdemu świadczeniobiorcy świadczeniach (rzeczywisty czas oczekiwania= data wykonania — data wpisu na listę), a nie na podstawie danych o średnich rzeczywistych czasach oczekiwania z list oczekujących.² Należy wpisywać procedury zrozdziału I-XV Klasyfikacji ICD9 CM. Tabela IV.14.5. Rzeczywisty czas oczekiwania na leczenie zachowawcze² w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej/ na oddziałach szpitalnych Zbiorcza I Oddziału Wojewódzkiego*… według przyczyn głównych udzielenia świadczenia¹ Narastająco do końca... kwartału 200. roku Przyczyna główna udzielenia świadczenia wg klasyfikacji ICD X (trzy znaki) kod || nawa __ | _ odódoś od 6do 9 powyżej do 12 _ powyżej 1 do 18 12 do 18 powyżej 18 18 Dane dotyczące osób z listy oczekujących, którym udzielono świadczenia i których średni rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach wynosił * W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.¹ Wypełniane tylko w przypadku świadczeń, dla których nie podano kodów ICD 9 CM.² Tabela przedstawia dane wyliczone przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podsta wie danych o wykonanych każdemu świadczeniobiorcy świadczeniach (rzeczywisty czas oczekiwania= data wykonania — data wpisu na listę), a nie na podstawie danych o średnich rzeczywistych czasach oczekiwania z list oczekujących. Tabela IV.15 Liczba hospitalizacji ogółem¹ Zbiorcza I Oddziału Wojewódzkiego*… Narastająco do końca... kwartału 200. roku Komórka organizacyjna¹ Liczba |, nazwa ____ | __ hospitalizacji osób hospitalizacji KZNEWEMA¹ Tabela ta przedstawia liczbę wszystkich wykonanych hospitalizacji, bez względu z której kategorii planu finansowego Funduszu zostały sfinansowane. Liczbę tę ustala Fundusz na podstawie danych świadczeniodawcy dotyczących wpisu i wypisu pacjenta z księgi głównej przyjęć i wypisów. Nr 111 — 5717 — Poz. 756 Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia — cz. V SPIS TABEL tytuł tabeli |mme | ___ poziomagregacj | | jedna tabela zbiorcza — prezentująca dane dla Koordynacja systemów - koszty koordynacji wg oddziałów Funduszu rz każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz Koordynacja systemów - wartość świadczeń udzielonych osobom Opieka szpitalna uprawnionym z państw UE/EFTA | Leczenie dentystyczne 1 zbiorcza sprawozdawczym dla Funduszu ogółem v3 Koordynacja systemów - wartość. roszczeń zgłoszonych w okresie Opieka szpitalna V.3 sprawozdawczym za świadczenia | Leczenie dentystyczne V.3.3 1 2 1 zbiorcza udzielone na obszarze UE/EFTA ubezpieczonym w Polsce Leki y;: Koordynacja systemów - wartość Opieka szpitalna kwot zapłaconych w okresie Leczenie dentystyczne v d zi |V.4.3 |! zbiorcza sprawozdawczym YA Koordynacja systemów — kwoty potwierdzone do zwrotu na podstawie formularzy E-126 za świadczenia udzielone w Polsce sA. sA. 1. osobom uprawnionym z państw UE/EFTA Koordynacja systemów - kwoty wypłacone na podstawie formularzy E-126, za świadczenia udzielone na obszarze UE/EFTA osobom ubezpieczonym w Polsce Koordynacja systemów — liczba wystawionych formularzy E-127 oraz paz. 6.1 wynikających z nich osobomiesięcy Koordynacja systemów — wartość kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127 za dany rok V.6.2. | 1 zbiorcza c ść wypiaconych kwolryczalowych systemów - wartość wypłaconych kwot ryczałtowych V. [V.6.3. | 3, c ść wypiaconych kwolryczalowych ca z formularzy E-127 [ZEE tabela zbiorcza — prezentująca dane dla Poświadczenia wydawane przez Fundusz osobom uprawnionym V7, o: dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel 52. 5.2. wojewódzkich dla całego kraju z państw UEJEFTA każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dla Funduszu ogółem z dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (1 aświadczenia o prawie do świadczeń na terenie innego państwa V.8 | tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel UE/EFTA WYcaane „pozpieczonym wojewódzkich dla całego kraju z granicami kraju, przeprowadzone zgodnie z art. 25 ustawy Zgody na planowe leczenie/badanie diagnostyczne ubezpieczonego | zbiorcza poza granicami kraju, wydawane przez Prezesa NFZ na podstawie V.9.2 art. 25 ustawy — informacje szczegółowe Nr 111 — 5718 — Poz. 756 Tabela V.1 Koordynacja systemów — koszty koordynacji według oddziałów i centrali Funduszu¹ | Zbiorza | Narastająco na koniec… kwartału 20…r. Jednostki organizacyjne Koszty leczenia (w tys. zł) NFZ uprawnionych na podstawie przepisów ubezpieczonych w NFZ o koordynacji M 3 A 5881 Rem | ———— 22] [2 || [nazwaoddziałj || ||| ||⁷ feel] | | | || ||| ||¹ Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości. Tabela V.2. Koordynacja systemów — wartość świadczeń udzielonych osobom uprawnionym z państw UE/ EFTA w Polsce na podstawie rozliczeń przedstawionych przez świadczeniodawców w okresie sprawozdawczym Zbiorcza leczenie medyczne/ leczenie dentystyczne/ leki/ opieka szpitalna/ inne świadczenia * półrocza 20... roku osoby uprawnione z państw UE/EFTA, którym udzielono świadczeń w Polsce Państwo UE / na koszt Funduszu EFTA liczba formularzy E-125 LELSŻŚ LEJE LU świadczeń ogółem (w tys. zł) KUKEY WW KONNE WOW KORY WORA A egm = |_|] [[ewapańswe | | | * Niepotrzebne skreślić. Tabela V.3. Koordynacja systemów — wartość roszczeń zgłoszonych w okresie sprawozdawczym za świadczenia udzielone na obszarze UEJEFTA ubezpieczonym w NFZ leczenie medyczne/ leczenie dentystyczneł leki/ opieka szpitalna/ inne świadczenia * wartość świadczeń ogółem (w tys. zł) | eerepańswa | 1] * Niepotrzebne skreślić. Nr 111 — 5719 — Poz. 756 V.4. Koordynacja systemów - wartość kwot zapłaconych w okresie sprawozdawczym leczenie medyczne/ leczenie dentystyczne leki/ opieka szpitalna/ inne świadczenia * Narastająco od początku roku do końca…półrocza 20.. KENKYZENKM UONENENNE NANENENNM VEEEEEENEK KAMA A] ogółem | |] | | mawapaństwa] | | |] * Niepotrzebne skreślić. Tabela V.5.1 Koordynacja systemów - kwoty potwierdzone do zwrotu na podstawie formularzy E-126 za świadczenia udzielone w Polsce Zbiorczał Oddział Wojewódzki* osobom uprawnionym z państw UE/EFTA Narastająco od początku roku do końca…półrocza 20.. wartość kwot (w tys. zł) zapłaconych Polsce przez inne państwa członkowskie za | przez Polskę innym państwom członkowskim osoby uprawnione z państw UE/EFTA, za ubezpieczonych w Polsce, którym państwo UE/EFTA którym udzielono świadczeń w Polsce udzielono świadczeń na obszarze UE/EFTA [1 | | 5 | państwo liczba formularzy E-126 wartość kwot potwierdzonych do UE/EFTA które wpłynęły do | dla których określono zwrotu przez Oddział ogółem Oddziału kwotę do zwrotu (w tys. zł) 11] 02000] 800 | 4] BO | 6] aloogwm | ||| [|mawapńswa] || || |] |] * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. Tabela V.5.2 Koordynacja systemów - kwoty zatwierdzone do wypłaty na podstawie formularzy E-126 za świadczenia udzielone na.. Li * obszarze UE/JEFTA ubezpieczonym w NFZ GLANC DLSŁIE UAE GSLIECEA Narastająco od początku roku do końca…półrocza 20.. wartość kwot Liczba osób, dla Wartość państwo wynikająca ze których zatwierdzonych UEJEFTA Liczba złożonych | złożonych wniosków zatwierdzono kwot do wypłaty wniosków ogółem (w tys. zł) kwoty do zwrotu | ogółem (w tys. zł) A] 2000] 080000] 4] 800] 6 | 1 | aogam | ||| [|mawapańsw] | ||| ||| |] | [f] * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. Nr 111 — 5720 — Poz. 756 Tabela V.6.1 Koordynacja systemów — liczba wystawionych formularzy E-127 oraz wynikających z nich osobomiesięcy Narastająco od początku roku do końca roku 20... osoby uprawnione z państw UE/ EFTA, za które p ZAST e er noowe Polska powinna wnioskować o kwoty ryczałtowe z art. 94 oraz 95 odnie z art. 94 oraz 95 państwo liczba przesłanych UE/EFTA liczba wystawionych przez przez inne państwo NFZ E-127 liczba osobomiesięcy UE/EFTA E-127 w ślad za zarejestrowanym Ó w ślad za formularzem: zarejestrowanym formularzem: liczba osobomiesięcy mp2 -po3 7 4 [5 pogdm | | | | [| inazwapaństwa] | ||| | |] Tabela V.6.2 Koordynacja systemów — wartość kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127 Narastająco od początku roku do końca roku 20... za osoby uprawnione z państw UE/EFTA, za | za ubezpieczonych, za których Polska które Polska wnioskowała o kwoty ryczałtowe | powinna zapłacić kwoty ryczałtowe z państwo z art. 94 oraz 95 art. 94 oraz 95 UE/EFTA | | mewapńsaj | |, || || [| Tabela V.6.3 Koordynacja systemów - wartość wypłaconych kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127 Narastająco od początku roku do końca roku 20… wartość kwot zapłaconych (w tys. zł) Polsce za osoby uprawnione z państw UE/JEFTA przez Polskę za ubezpieczonych nikająca z formula wynikająca z formularz państwo UE/EFTA Liczba poświadczeń według dokumentów, na podstawie których zostały wydane wydanych w okresie sprawozdawczym ważnych w okresie sprawozdawczym | E-106 | E-109 | lodem | |] i [osm | [nazwa oddziału] Nr 111 — 5721 — Poz. 756 Tabela V.8 Koordynacja systemów - zaświadczenia o prawie do świadczeń na zbi - NEWER - -. iorczał. Oddział Wojewódzki terenie innego państwa UEJEFTA wydawane ubezpieczonym Narastająco od początku roku do końca…półrocza 20.. Liczba wydanych zaświadczeń ję [| |Imazwapaństw] _'_ | | | [* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane Z Gi zam m ma na także wpisać nazwę Oddziału.¹ Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego.²Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ, Tabela V.9.1. Planowe leczenie/badanie diagnostyczne ubezpieczonego poza granicami kraju, przeprowadzone zgodnie z art. 25 ustawy Narastająco od początku roku do końca…półrocza 20.... NE Koszty przewidywane przez Liczba złożonych wniosków liczba zgód [1jna NFZ o przeprowadzenie (w tys.zł) badań planowego badania badanie planowego. planowe leczenie diagnostyleczenia ZZ ZZ leczenia LG | | | — Tabela V.9.2. Zgody na planowe leczenie/lbadanie diagnostyczne ubezpieczonego poza granicami kraju, wydawane przez Prezesa NFZ na podstawie art. 25 ustawy — informacje szczegółowe Czas oczekiwania² kraj, w którym Koszty Rodzaj szczegółowy świadczenia zakres świadczenia² przewidywane przewidywany przez NFZ zgodnie z listą oczekujących dopuszczalny czas | przeprowadzono oczekiwania leczenie¹ Wpisać: badanie diagnostyczne lub planowe leczenie.² Wpisać zgodnie z danymi zamieszczonymi we wniosku, określonym zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 25 ust. 3 ustawy. W formie załącznika proszę opisać najważniejsze zagadnienia tej części sprawozdania z działalności a... półrocze 20… Nr 111 — 5722 — Poz. 756 Załącznik nr 2 MINIMALNY ZAKRES ZBIORCZYCH INFORMACJI PRZEKAZYWANYCH PRZEZ FUNDUSZ WOJEWODOM I SEJMIKOM WOJEWÓDZKIM Minimalny zakres zbiorczych informacji obejmuje: 1) średni czas pobytu świadczeniobiorców zamieszkujących na terenie województwa w każdym szpitalu oraz zakładzie opiekuńczo-leczniczym i pielęgnacyjnoopiekuńczym, udzielającym świadczeń na terenie województwa, według komórek organizacyjnych. Szpitale i zakłady są oznaczone przez ich nazwę, REGON oraz kod terytorialny powiatu miejsca udzielania świadczenia; 3) liczbę procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (kod tworzą pierwsze cztery znaki) wykonanych w szpitalach udzielających świadczeń na terenie poszczególnych powiatów województwa, świadczeniobiorcom zamieszkującym na terenie województwa według powiatów, płci i następujących przedziałów wiekowych: - poniżej roku, 4, 9, 14, 19, 24, 29, 34, 39, 44, 49, 54, 59, 64, 69, 74, - 75+; liczbę świadczeń wyrażanych w kodach świadczeń określonych w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy oraz liczbę osób, którym udzielono tych świadczeń w zakresie następujących kodów: a) z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej według grup wiekowych, określonych w pkt 2: - kod 2.4 porada w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, - kod 2.5 porada patronażowa w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, - kod 2.17 badanie bilansu zdrowia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, - kod 7.4 porada w domu pacjenta, - kod 7.5 porada patronażowa w domu pacjenta, - kod 7.7 wizyta patronażowa w domu pacjenta, - kod. 7.17 badanie bilansu zdrowia w domu pacjenta, Nr 111 — 5723 — Poz. 756 b) z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej: - kod 4.4 porada w leczeniu ambulatoryjnym specjalistycznym, - kod4.10 sesja w leczeniu ambulatoryjnym specjalistycznym, - kod 6.4 porada w pozostałej opiece ambulatoryjnej, c) z zakresu rehabilitacji: - kod 8.1 hospitalizacji w rehabilitacji stacjonarnej, - kod 10.4 porada w rehabilitacji ambulatoryjnej, - kod 10.6 wizyta w rehabilitacji ambulatoryjnej, - kod 10.8 cykl leczenia w rehabilitacji ambulatoryjnej, - kod. 10.11 osoba leczona w rehabilitacji ambulatoryjnej, - kod. 11.4 porada w zakresie rehabilitacji w domu pacjenta, - kod. 11.6 wizyta w zakresie rehabilitacji w domu pacjenta, - kod. 11.11 osoba leczona w zakresie rehabilitacji w domu pacjenta, d) z zakresu leczenia stacjonarnego: - kod 0.1 hospitalizacja w leczeniu stacjonarnym, - kod 0.16 zabieg w leczeniu stacjonarnym, - kod 0.3 pobyt w leczeniu stacjonarnym, - kod 1.2 leczenie jednego dnia, - kod. 1.16 zabieg w leczeniu jednego dnia, e) z zakresu stomatologii: - kod 3.4 porada w leczeniu stomatologicznym, - kod 3.9 badanie w leczeniu stomatologicznym, f) z zakresu stacjonarnej długoterminowej opieki pielęgnacyjnej: - kod 13.1 hospitalizacja w stacjonarnej długoterminowej opiece pielęgnacyjnej, - kod 13.3 pobyt w stacjonarnej długoterminowej opiece pielęgnacyjnej, - udzielonych przez świadczeniodawców na terenie poszczególnych powiatów województwa świadczeniobiorcom zamieszkującym na terenie województwa według powiatów, płci i przedziałów wiekowych określonych w pkt 2. W przypadku kodów: 4.4 porada w leczeniu ambulatoryjnym specjalistycznym; 6.4 porada w pozostałej opiece ambulatoryjnej; 0.1 hospitalizacja w leczeniu stacjonarnym; 1.2 leczenie jednego dnia, dane przedstawia się dodatkowo według komórek organizacyjnych; 4) główne przyczyny udzielenia świadczeń, zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych odrębnie dla opieki ambulatoryjnej i szpitalnej (kod tworzą 3 znaki dla opieki ambulatoryjnej oraz 5 znaków dla opieki szpitalnej), świadczeniobiorcom zamieszkującym na terenie województwa, według powiatów, płci i przedziałów wiekowych, określonych w pkt 2 przez świadczeniodawców udzielających świadczeń w poszczególnych powiatach województwa; 5) liczbę przyjęć i wypisów świadczeniobiorców zamieszkujących na terenie województwa według trybu przyjęcia i wypisu, określonego w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, u świadczeniodawców udzielających świadczeń w poszczególnych powiatach województwa w zakresie opieki stacjonarnej;