Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lipca 2005 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw

1271 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 27 lipca 2005 r. w sprawie zakresu niezb´dnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi w∏aÊciwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw

Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — strony 10) osób obj´tych podstawowà opiekà zdrowotnà; umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym; 11) recept na refundowane leki i wyroby medyczne, 9) umowa — umow´ o udzielanie Êwiadczeƒ opieki refundowanych leków i wyrobów medycznych zdrowotnej, zawieranà na podstawie ustawy; oraz aptek realizujàcych recepty na refundowane leki i wyroby medyczne; 10) identyfikator gminy — identyfikator gminy z rejestru TERYT, o którym mowa w przepisach wyda- 12) innych aspektów dzia∏alnoÊci ustawowej Fundunych na podstawie art. 49 ustawy ostatystyce pu- szu wzakresie wymaganym do sporzàdzenia okreblicznej; sowych sprawozdaƒ z dzia∏alnoÊci Funduszu, o których mowa w § 11. 11) Êwiadczenie — Êwiadczenie opieki zdrowotnej finansowane ze Êrodków publicznych. § 3. 1. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane dotyczàce ubezpieczonych oraz osób uprawnionych do § 2. Fundusz gromadzi wswoim systemie informa- Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej na podstawie przepisów tycznym informacje dotyczàce: o koordynacji: 1) ubezpieczonych, podleganiu ubezpieczeniu, wy- 1) imi´ (imiona) i nazwisko; danych ubezpieczonym dokumentów uprawniajàcych do korzystania ze Êwiadczeƒ finansowanych 2) nazwisko rodowe; przez Fundusz oraz Êwiadczeƒ udzielonych ubez- 3) data urodzenia; pieczonym, w tym tak˝e Êwiadczeƒ udzielonych podczas pobytu na terenie innego paƒstwa cz∏on- 4) p∏eç; kowskiego Unii Europejskiej lub paƒstwa cz∏onkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wol- 5) identyfikator, którym jest: nym Handlu (EFTA) — strony umowy o Europeja) numer PESEL, a w przypadku dziecka, któremu skim Obszarze Gospodarczym Êwiadczeƒ opieki nie zosta∏ nadany numer PESEL — numer PEzdrowotnej i kosztów tych Êwiadczeƒ — w przy- SEL opiekuna dziecka, padku gdy Êwiadczenia te wynikajà z przepisów b) numer NIP, o koordynacji; c) osobisty numer identyfikacyjny — wprzypadku 2) osób uprawnionych do Êwiadczeƒ opieki zdrowot- osoby uprawnionej do Êwiadczeƒ opieki zdronej na podstawie przepisów o koordynacji, doku- wotnej na podstawie przepisów o koordynacji, mentów potwierdzajàcych uprawnienia tych osób d) seria i numer dowodu osobistego, paszportu do Êwiadczeƒ, Êwiadczeƒ udzielonych tym osolub innego dokumentu stwierdzajàcego to˝sabom oraz rozliczeƒ tych Êwiadczeƒ; moÊç wraz ze wskazaniem rodzaju tego doku- 3) Êwiadczeniobiorców innych ni˝ ubezpieczeni, do- mentu — wprzypadku gdy osoba nie ma nadakumentów potwierdzajàcych prawo do Êwiadczeƒ, nego ˝adnego z identyfikatorów, o których morodzaju i zakresu udzielonych im Êwiadczeƒ oraz wa w lit. a—c; rozliczeƒ tych Êwiadczeƒ; 6) tytu∏ uprawnienia do Êwiadczeƒ; 4) sk∏adek na ubezpieczenie zdrowotne oraz p∏atni- 7) rodzaj dodatkowych uprawnieƒ oraz dane charakków tych sk∏adek; teryzujàce dokument potwierdzajàcy te uprawnienia; 5) Êwiadczeniodawców: a) którzy z∏o˝yli oferty, przystàpili do rokowaƒ lub 8) adres zamieszkania, aje˝eli dana osoba nie ma na zg∏osili gotowoÊç zawarcia umowy zgodnie terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zaz art. 159 ust. 1 ustawy, mieszkania tak˝e adres miejsca (czasowego) pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, na b) z którymi Fundusz zawar∏ umow´, który sk∏ada si´: c) którzy udzielili Êwiadczenia w trybie okreÊlo- a) paƒstwo, nym w art. 19 ust. 2 ustawy; b) nazwa miejscowoÊci, 6) przebiegu post´powania w sprawie zawarcia c) kod pocztowy, umowy; d) ulica, numer domu i lokalu; 7) zawartych umów i ich rozliczania; 9) identyfikator gminy miejsca zamieszkania (poby- 8) umów upowa˝niajàcych do wystawiania recept na tu) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; refundowane leki lub wyroby medyczne, októrych mowa wart. 34 ust. 2 ustawy, wtym danych doty- 10) nazwa w∏aÊciwego oddzia∏u wojewódzkiego Funczàcych podmiotów, zktórymi zawarto te umowy; duszu; 9) list oczekujàcych przekazywanych przez Êwiadcze- 11) charakteryzujàce ka˝de Êwiadczenie udzielone niodawców do Funduszu; ubezpieczonemu oraz osobie uprawnionej do

Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej na podstawie przepi- nacji Fundusz niezale˝nie od danych okreÊlonych sów okoordynacji, wzakresie okreÊlonym wprze- w ust. 1, gromadzi dane dotyczàce: pisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. 1) wystawionego osobie uprawnionej poÊwiadczenia — w zakresie okreÊlonym w przepisach wyda- 2. Wprzypadku ubezpieczonych Fundusz niezale˝- nych na podstawie art. 52 ust. 3 ustawy; nie od danych okreÊlonych w ust. 1, gromadzi nast´- 2) dokumentów, na podstawie których osobie pujàce dane dotyczàce: uprawnionej udzielono Êwiadczenia — w zakresie 1) obj´cia ubezpieczeniem zdrowotnym: niezb´dnym do dokonania rozliczeƒ. a) data obj´cia ubezpieczeniem zdrowotnym, 5. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane o Êwiadb) kod tytu∏u ubezpieczenia, o którym mowa czeniobiorcach innych ni˝ ubezpieczeni: w przepisach wydanych na podstawie art. 49 1) imi´ (imiona) i nazwisko; ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, 2) identyfikator, którym jest: c) przyczyna obj´cia dobrowolnym ubezpieczea) numer PESEL, a w przypadku dziecka, któremu niem, nie zosta∏ nadany numer PESEL — numer PEd) kod przyczyny wyrejestrowania, o którym mo- SEL opiekuna dziecka, wa w przepisach wydanych na podstawie b) numer NIP, art. 49 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych — wprzypadku wygaÊni´cia ubez- c) seria i numer dowodu osobistego lub paszporpieczenia zdrowotnego, tu — wprzypadku gdy osoba nie ma nadanego ˝adnego z identyfikatorów, o których mowa e) data wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotw lit. a i b; nego — w przypadku wygaÊni´cia ubezpieczenia zdrowotnego; 3) charakteryzujàce wydanà decyzj´, o której mowa w art. 54 ustawy: 2) wydanej ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego: a) data wystawienia decyzji, a) data wydania, b) identyfikator gminy, której organ wyda∏ decyzj´, b) data wa˝noÊci, c) o up∏ywie okresu, o którym mowa w art. 54 c) numer identyfikacyjny, ust. 6 ustawy; d) gdy karta ubezpieczenia zdrowotnego zosta∏a 4) charakteryzujàce ka˝de Êwiadczenie udzielone uniewa˝niona: Êwiadczeniobiorcy innemu ni˝ ubezpieczony wza- — data uniewa˝nienia, kresie okreÊlonym w przepisach wydanych na — przyczyna uniewa˝nienia; podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. 3) cz∏onka rodziny ubezpieczonego: § 4. Fundusz gromadzi dane dotyczàce sk∏adek na ubezpieczenie zdrowotne oraz p∏atników tych sk∏adek a) posiadanie orzeczenia o znacznym stopniu niew zakresie okreÊlonym w przepisach wydanych na pe∏nosprawnoÊci lub innego traktowanego na podstawie art. 87 ust. 11 ustawy. równi, b) stopieƒ pokrewieƒstwa z op∏acajàcym sk∏adk´, § 5. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane dotyczàce Êwiadczeniodawców, o których mowa w § 2 pkt 5: c) pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym — w przypadku 1) numer NIP; cz∏onka rodziny ubezpieczonego, o którym mowa w art. 5 pkt 3 lit. c ustawy. 2) numer REGON; 3. Zakres danych, jakie gromadzone sà wprzypad- 3) numer ksi´gi rejestrowej, do której dokonano wpiku udzielenia ubezpieczonemu Êwiadczenia na pod- su do rejestru zak∏adów opieki zdrowotnej — stawie przepisów o koordynacji, podczas pobytu na w przypadku zak∏adu opieki zdrowotnej; terenie innego paƒstwa cz∏onkowskiego Unii Europej- 4) nazwa Êwiadczeniodawcy; skiej lub paƒstwa cz∏onkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — strony umo- 5) adres miejsca siedziby Êwiadczeniodawcy; wy o Europejskim Obszarze Gospodarczym — okre- Êlajà przepisy o koordynacji. 6) adres miejsca udzielania Êwiadczeƒ przez Êwiadczeniodawc´; 4. Wprzypadku osób uprawnionych do Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordy- 7) identyfikator gminy miejsca udzielania Êwiadczeƒ;

8) podmiot, który utworzy∏ zak∏ad; 3) charakterystyka przebiegu rokowaƒ, a w przypadku podpisania umowy tak˝e identyfikator umowy, 9) forma organizacyjna. o którym mowa w § 7 ust. 1 pkt 1; § 6. 1. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane doty- 4) informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 4—7. czàce konkursów ofert: § 7. 1. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane doty- 1) przedmiot zamówienia; czàce umów: 2) nazwa oddzia∏u wojewódzkiego Funduszu prze- 1) identyfikator umowy, ustalony przez Fundusz; prowadzajàcego konkurs; 2) data podpisania umowy; 3) charakterystyka oferty na poszczególnych etapach 3) oznaczenie stron umowy; post´powania, w przypadku podpisania umowy tak˝e identyfikator umowy, o którym mowa w § 7 4) okres, na który umowa zosta∏a zawarta; ust. 1 pkt 1; 5) kody, rodzaje i zakresy Êwiadczeƒ, okreÊlone 4) informacja o z∏o˝onym proteÊcie: w umowie; a) identyfikatory podmiotu, októrych mowa w§ 5 6) kody komórek organizacyjnych Êwiadczeniodawcy pkt 1 i 2, okreÊlone w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy o zak∏adach opieki zdrowotb) data z∏o˝enia, nej; c) data rozstrzygni´cia, 7) kwoty zobowiàzaƒ Funduszu wobec Êwiadczeniod) sposób rozstrzygni´cia; dawcy; 5) informacja o z∏o˝onym odwo∏aniu: 8) nazwa oddzia∏u wojewódzkiego Funduszu rozliczajàcego umow´; a) identyfikatory podmiotu, októrych mowa w§ 5 pkt 1 i 2, 9) zmiana umowy: b) data z∏o˝enia, a) data zmiany, c) data rozstrzygni´cia przez dyrektora oddzia∏u b) treÊç zmiany, je˝eli zmiana dotyczy∏a elemenwojewódzkiego Funduszu, tów, o których mowa w pkt 4—7; d) sposób rozstrzygni´cia przez dyrektora oddzia- 10) rozwiàzanie umowy: ∏u wojewódzkiego Funduszu, a) data rozwiàzania, e) data przekazania do Prezesa Funduszu nieuwzgl´dnionego odwo∏ania, b) przyczyna rozwiàzania; f) data rozstrzygni´cia przez Prezesa Funduszu, 11) rozliczenia wykonania umowy: g) sposób rozstrzygni´cia przez Prezesa Fundu- a) kod i nazwa wykonanego Êwiadczenia, szu; b) nazwy i liczba wykonanych jednostek rozliczeƒ finansowych, b´dàcych zgodnie z umowà pod- 6) charakteryzujàce skarg´ do sàdu administracyjnestawà do rozliczenia Êwiadczenia, go — w przypadku z∏o˝enia przez Êwiadczeniodawc´ skargi na decyzj´ Prezesa, o której mowa c) ceny jednostek rozliczeƒ finansowych, w art. 154 ust. 6 ustawy: d) wartoÊç wykonanego Êwiadczenia, a) data z∏o˝enia, e) daty i kwoty dokonanych p∏atnoÊci; b) data rozstrzygni´cia, 12) charakteryzujàce z∏o˝one za˝alenie, w zakresie, c) sposób rozstrzygni´cia; o którym mowa w § 6 ust. 1 pkt 4. 7) charakteryzujàce skarg´ kasacyjnà od orzeczenia 2. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane o umosàdu administracyjnego, w przypadku z∏o˝enia ta- wach upowa˝niajàcych do wystawiania recept na leki kiej skargi, w zakresie, o którym mowa w pkt 6. lub wyroby medyczne podlegajàce refundacji: 2. Fundusz gromadzi nast´pujàce dane dotyczàce 1) o których mowa w ust. 1 pkt 1, 2 i 4; przebiegu rokowaƒ: 2) charakteryzujàce podmiot, zktórym zawarto umow´: 1) przedmiot zamówienia; a) imi´ i nazwisko, 2) nazwa oddzia∏u wojewódzkiego Funduszu przeprowadzajàcego rokowania; b) numer prawa wykonywania zawodu,

c) numer wpisu do rejestru indywidualnych prak- kom wojewódzkim okreÊla za∏àcznik nr 2 do rozporzàtyk lekarskich oraz oznaczenie w∏aÊciwej okr´- dzenia. gowej izby lekarskiej, 2. Oddzia∏ wojewódzki Funduszu sporzàdza inford) adres zamieszkania, macje, o których mowa w ust. 1, wed∏ug stanu na koe) miejsce wykonywania Êwiadczeƒ; niec ka˝dego kwarta∏u iprzekazuje je w∏aÊciwemu wojewodzie oraz sejmikowi wojewódzkiemu nie póêniej 3) zakres upowa˝nienia. ni˝ w terminie 75 dni od zakoƒczenia kwarta∏u. § 8. Fundusz gromadzi dane dotyczàce list oczeku- § 13. 1. Dane, o których mowa w § 12 ust. 1, sà jàcych, w zakresie okreÊlonym w przepisach wydaprzekazywane w formie komunikatów elektronicznych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. nych, poprzez dostarczenie noÊnika umo˝liwiajàcego § 9. Fundusz gromadzi dane dotyczàce osób obj´- odczyt informacji w sposób cyfrowy z zapisanym na tych podstawowà opiekà zdrowotnà w zakresie okre- nim komunikatem albo poprzez teletransmisj´ komu- Êlonym wprzepisach wydanych na podstawie art. 190 nikatu. ust. 1 ustawy. 2. Wzór budowy komunikatów, o których mowa § 10. Fundusz gromadzi dane dotyczàce: w ust. 1, okreÊla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. 1) recept na refundowane leki i wyroby medyczne, 3. Przekazywanie komunikatów, o których mowa w ust. 1, obejmuje: 2) refundowanych leków i wyrobów medycznych, 3) aptek realizujàcych recepty na refundowane leki 1) faz´ pierwszà — rejestracj´ przez Fundusz faktu i wyroby medyczne wys∏ania odbiorcy komunikatu elektronicznego; — wzakresie okreÊlonym wprzepisach wydanych na 2) faz´ drugà — dostarczenie odbiorcy noÊnika z kopodstawie art. 63 ust. 6 oraz art. 190 ust. 2 ustawy. munikatem albo przes∏anie komunikatu poprzez jego teletransmisj´; § 11. 1. Okresowe sprawozdania z dzia∏alnoÊci Funduszu sà sporzàdzane co kwarta∏ i po przyj´ciu 3) faz´ trzecià — rejestracj´ przez odbiorc´ faktu przez Rad´ Funduszu sà przekazywane ministrowi otrzymania komunikatu ikontrol´ jego poprawnow∏aÊciwemu do spraw zdrowia nie póêniej ni˝ w ter- Êci; minie 75 dni od dnia zakoƒczenia kwarta∏u. 4) faz´ czwartà — potwierdzenie przez odbiorc´ fak- 2. Zakres sprawozdaƒ okresowych z dzia∏alnoÊci tu otrzymania komunikatu, zawierajàce dat´ otrzy- Funduszu okreÊla za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia. mania komunikatu i jego identyfikator, lub przyczyn´ odrzucenia komunikatu. 3. Okresowe sprawozdania z dzia∏alnoÊci Funduszu sà sporzàdzane w wersji papierowej oraz elektro- § 14. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem nicznej. 1 stycznia 2006 r. § 12. 1. Minimalny zakres zbiorczych informacji przekazywanych przez Fundusz wojewodom i sejmi- Minister Zdrowia: M. Balicki

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z 27 lipca 2005 r. (poz. 1271) Za∏àcznik nr 1 OKRESOWE SPRAWOZDANIE Z DZIA¸ALNOÂCI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Nr 152 — 9388 — Poz. 1271

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia - cz. I

Działalność organów Funduszu 1.1.1. Prezes i Zastępcy Prezesa Funduszuf[1]

Sprawozdanie za … kwartał 200… roku Ip. imię i nazwisko funkcja data powołania data odwołania uwagi 1 2 3 4 5 6 Prezes

Zastępca Prezesa Zastępca Prezesa Zastępca Prezesa ds. służb mundurowych

[1] W przypadku gdy w okresie sprawozdawczym nastąpiły zmiany w składzie, proszę wykazać wszystkie zmiany, dodając odpowiednią liczbę wierszy poniżej wiersza dotyczącego stanowiska, na którym nastąpiły zmiany.

1.1.2. Wykaz zarządzeń Prezesa Funduszu Sprawozdanie kwartalne od początku roku do końca … kwartału 200… roku zmiany [1] | numer nazwa data wydania obowiązuje od uwagi p. identyfikacyjny | zarządzenia wy dnia: numer identyfikacyjny obowiązuje 9 zarządzenia zmieniającego od dnia

Instrukcja: [1] Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy, ani kolumn. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu całego zarządzenia i uchwaleniu nowego, informacja o nowym

zarządzeniu (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) powinna zostać wpisana w osobnym wierszu, utworzonym poniżej.

1.2.1. Skład Rady Funduszu[1]

panna roku

data data zaprzestania egzamin na członka funkcja powołania Pra funkcji rady nadzorczej Ip.| organ powołujący pełnionaw | nadaną pe dani J wykształcenie | jednoosobowej spółki Radzie funkcję w z po a) Skarbu Państwa Radzie przyczyny(2] (data zdania)

1 2 przez Radę Funduszu

Na wniosek

Rzecznika Praw Obywatelskich Trójstronnej Komisji do | |spraw Społeczno- -Gospodarczych Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu [Terytorialnego

ministra właściwego do spraw zdrowia

Rady Działalności Pożytku Publicznego

8 |MON, MS i MSWiA Instrukcja: [1] W przypadku gdy w okresie sprawozdawczym nastąpiły zmiany w składzie, proszę wykazać wszystkie

zmiany, dodając odpowiednią liczbę wierszy poniżej wiersza dotyczącego osoby, która została zmieniona. [2] np. odwołanie, rezygnacja.

w

Q1

Z

Nr 152 — 9389 — Poz. 1271

1.2.2 Wykaz uchwał Rady Funduszu podjętych w roku sprawozdawczym Sprawozdanie kwartalne od początku roku do końca … kwartału 200… roku zmiany [2]: numer

- numer data obowiązuje | identyfikacyjny | obowiązuje p

Ip. | nazwauchwały | kategoria[i] | „gentyfikacyjny | uchwalenia | od dnia: ai U | oddnia | "wadi zmieniającego

Instrukcja: [1] Proszę przypisać każdej uchwale jedną z poniższych kategorii (wyłącznie cyfrę rzymską): I. kontrolowanie bieżącej działalności Funduszu we wszystkich dziedzinach jego działalności; Il. uchwalanie planu pracy Funduszu na dany rok; III. uchwalanie rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych; IV. opiniowanie projektu planu finansowego na dany rok; V. opiniowanie systemu wynagradzania pracowników Funduszu; VI przyjmowanie sprawozdania z wykonania planu finansowego Funduszu; VII. przyjmowanie okresowych i rocznych sprawozdań z działalności Funduszu; VIII. podejmowanie uchwał w sprawach dotyczących majątku Funduszu i inwestycji przekraczających zakres upoważnienia statutowego dla Prezesa Funduszu oraz nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości stanowiących własność Funduszu; IX. kontrola prawidłowej realizacji planu finansowego Funduszu; X. wnioskowanie do Prezesa Funduszu o przeprowadzenie kontroli prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub ich realizacji; XI. powoływanie i odwoływanie Prezesa Funduszu w trybie określonym w art. 102 ust. 2; XII. odwoływanie Prezesa Funduszu w przypadku, o którym mowa w art. 102 ust. 3; XIII. powoływanie i odwoływanie zastępców Prezesa Funduszu w trybie określonym w art. 103 ust. 2 i 3; 2. [2] Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy, ani kolumn. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu całego aktu prawnego i uchwaleniu nowego, informacja o nowym akcie (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) powinna zostać wpisana w osobnym wierszu, utworzonym poniżej.

1.2.3 Proszę wpisać liczbę posiedzeń Rady NFZ od początku roku do końca kwartału 200...: 1.3.1 Dyrektorzy Wojewódzkich Oddziałów NFZ [1] Sprawozdanie za … kwartał 200… roku oddział RE . . . . Ip. wojewódzki imię i nazwisko | data powołania data odwołania | uwagi 1 2 3 | 4 5 | 6 wpisać nazwę oddziału

[1] W przypadku gdy w okresie sprawozdawczym nastąpiły zmiany w składzie, proszę wykazać wszystkie zmiany, dodając odpowiednią liczbę wierszy poniżej wiersza dotyczącego stanowiska, na którym nastąpiły zmiany.

1.4. Proszę opisać działalność Rad Wojewódzkich Oddziałów za ... półrocze 20... roku.

1.5. Struktura Organizacyjna W sprawozdaniu z działalności za I kwartał oraz za IV kwartał należy załączyć schematy: 1. Centrali do poziomu Departamentu, 2. Centrali - każdy Departament do najmniejszej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska, z podaniem obsady osobowej każdej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska, 3. Wojewódzkiego Oddziału - dla każdego Oddziału odrębnie do najmniejszej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska z podaniem obsady osobowej każdej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska.

Nr 152 — 9390 — Poz. 1271

1.6. Stan zatrudnienia

Sprawozdanie za kwartał 200… roku

stan zatrudnienia na koniec okresu sprawozdawczego

planowane wykonanie

średnie zatrudnienie[1]

ogółem Fundusz (Centrala + Wojewódzkie Oddzia

kadra kierownicza [2]

pracownicy Centrala administracyjni[3] obsługa techniczna[4] razem

kadra kierownicza [2]

, pracownicy oddziały administracyjni[3] Funduszu łącznie

obsługa techniczna[4]

razem zatrudnienie w poszczególnych OW NFZ

kadra kierownicza [2]

pracownicy [nazwa Oddziału] |administracyjni[3] obsługa techniczna[4]

razem

[1] Obliczenia średniej należy dokonać w sposób przyjęty przez GUS, tj. aby wyliczyć Średnią miesięczną - dodaje się do siebie: połowę stanu etatowego na pierwszy dzień miesiąca, pełny stan na 15 dzień miesiąca i połowę na ostatni dzień miesiąca. Ustaloną w ten sposób wielkość dzieli się przez dwa. Kwartalne średnie zatrudnienie otrzymuje się, dodając średnie trzech kolejnych miesięcy i dzieli przez 3.[2] do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: dyrektora, głównego księgowego, zastępcy dyrektora, audytora wewnętrznego, rzecznika prasowego, radcy prawnego, rzecznika praw pacjenta, redaktora naczelnego Biuletynu Informacyjnego, naczelnika wydziału, kierownika działu oraz kierownika sekcji. [3] do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: doradcy Prezesa, głównego specjalisty, Pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych, starszy specjalista/informatyk/księgowy, specjalisty, informatyka, księgowego, archiwisty, kasjer, starszy referent, referent, inspektor, pracownik techniczny (z wyłączeniem osób, które zostały zaliczone do kadry kierowniczej). [4] do grupy tej należy zaliczyć osoby na stanowisku kierowca, magazynier, portier, sprzątaczka.

1.7.1 Przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto w okresie sprawozdawczym Sprawozdanie za … kwartał 200… roku

przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy w zł brutto [1]:

Centrala [nazwa] wojewódzki Oddział [1] Przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy proszę obliczyć w sposób przyjęty przez GUS, tj, suma wynagrodzeń osobowych, wypłaconych w okresie sprawozdawczym, finansowanych przez zakład pracy, plus wynagrodzenia

z tytułu umów zlecenia i o dzieło wypłacone pracownikom własnym (zatrudnionym na podstawie umowy o pracę); dzielone przez przeciętne zatrudnienie w okresie sprawozdawczym.

Nr 152 — 9391 — Poz. 1271

1.7.2 Wynagrodzenie Prezesa i Zastępców Prezesa

Sprawozdanie za … kwartał 200... roku miesięczne wynagrodzenie [2] przeciętne nagroda roczna [1] Ip. |Prezes i Zastępcy Prezesa| | miesiąc | llmiesiąc | Ill miesiąc I ardzo ni ; kwartału | kwartału kwartału wynagrodzenie „EJ = śdwy wzł brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 1|Prezes 2|Zastępca Prezesa 3|Zastępca Prezesa | Zastępca Prezesa ds. Służb mundurowych

[1] W tej tabeli odrębnie wykazywana jest kwota nagrody rocznej i dlatego nie należy jej uwzględniać ani w miesięcznym wynagrodzeniu, ani w przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniu. [2] w przypadku wypłaty świadczeń o charakterze jednorazowym (odprawa, nagroda jubileuszowa) kwoty tej prosimy nie dodawać do miesięcznego wynagrodzenia w poszczególnych miesiącach kwartału, a jedynie uwzględnić w kolumnie ,, przeciętne miesięczne wynagrodzenie".

1.7.3 Wynagrodzenie w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wzł [1]

2 ogółem, w tym: zasadnicze

[1] przeciętne wynagrodzenie w przeliczeniu na 1 etat.

1.7.4 Wynagrodzenie w Wojewódzkich Oddziałach NFZ w zł [1]

Sprawozdanie za … kwartał 200… roku kadra kierownicza

pracownicy administracyjni

nazwa Oddziału [1] przeciętne wynagrodzenie w przeliczeniu na 1 etat.

1.8 Wykształcenie pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia

Sprawozdanie za … kwartał 200.. roku wykształcenie grupy liczba pracowników ższe średnie pozostałe 1 2 Ś 6 kadra kierownicza pracownicy Centrala administracyjni

obsługa techniczna

razem

kadra kierownicza [nazwa] pracownicy oddział administracyjni

wojewódzki obsługa techniczna

razem

Nr 152 — 9393 — Poz. 1271

Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego 1.10.1 Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego Sprawozdanie według stanu na koniec… kwartału 200… roku

liczba

decyzji wydanych przez dyrektora OW w indywidualnych | odwołań od decyzji | zmienionych lub | wniesionych do sądu sprawach z zakresu dyrektorów uchylonych administracyjnego Wojewódzki w sprawach ubezpieczenia wniesionych do decyzji przez skarg na decyzje Oddział dotyczących zdrowotnego Prezeża NE NFZ | PiezecaNEZ NFZ Prezesa

| 38] 4 | objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym

ustalenia prawa do świadczeń

Sprawy sądowe 1.11.1 Zestawienie spraw sądowych niezakończonych w roku sprawozdawczym Sprawozdanie według stanu na koniec … kwartału 200…roku roszczenia związane ze sprawy z zakresu objęcia sprawy z tytułu świadczeniami zdrowotnymi | pozwy o zapłatę wynikające | ubezpieczeniem zdrowotnym, tzw. „ustawy 203” udzielonymi ponad limity z wykonania umowy ustalenia prawa do świadczeń Ip. a. kwota kwota kwota Wojewódzki liczba roszczeń liczba roszczeń liczba roszczeń liczba kwota roszczeń Oddział spraw (zł) spraw (zł) spraw (zł) spraw (zł) 1 2 3 | 4 5 6 7 | 8 9 | m 1 [nazwa]

1.11.2 Wykaz spraw sądowych[1] wszczętych w danym okresie sprawozdawczym - z wyjątkiem spraw karnych i karno-skarbowych oraz spraw z zakresu prawa pracy Sprawozdanie według stanu na koniec … kwartału 200…roku rodzaj [2] i pozycja w postępowaniu przedmiot [3] . , termin wszczęcia sygnatura sprawy sprawy [5] | etap sprawy [6]

1.11.3 Wykaz spraw sądowych zakończonych prawomocnym orzeczeniem w danym okresie sprawozdawczym łącznie

ze sprawami karnymi i karno-skarbowymi, z wyłączeniem spraw z zakresu prawa pracy Sprawozdanie według stanu na koniec kwartału 200…roku rodzaj [2] i i podstawa przedmiot [3] j sygnatura organ prawna rozstrzygnięcie i orzekający[7] | rozstrzygnięcia[8]

Instrukcja: [1] Chodzi o wszystkie sprawy, w których występuje Narodowy Fundusz Zdrowia albo/i jego pracownik w związku z wykonywaniem przez niego obowiązków służbowych. Mają to być wszystkie sprawy wszczęte w danym okresie sprawozdawczym, nawet jeżeli zostały w jakikolwiek sposób zakończone. W przypadku zakończenia w tym samym okresie sprawozdawczym wszczętej sprawy należy ją powtórzyć w tabeli. [2] rodzaje spraw: cywilne, administracyjne, karne, karno- -skarbowe. W przypadku innych spraw należy wpisać ich rodzaj, a następnie je wymienić. [3] Przedmiot sprawy to przykładowo: odszkodowanie (...). [4] Proszę podać, kto jest stroną/uczestnikiem/wnioskodawcą, tj. NFZ (który oddział) czy pracownik (tylko funkcja, bez imienia i nazwiska), oraz pozycję w sprawie, np. NFZ - pozwany. [5] Podanie sygnatury sprawy pozwoli na uniknięcie kilkukrotnego wykazywania sprawy w kolejnych sprawozdaniach. [6] np. sprawa w toku w I instancji (S1), w drugiej instancji (S2), w sądzie kasacyjnym (SK), zawieszona (ZAW), umorzona (U), ), inne rozstrzygnięcie — w takim przypadku proszę uzupełnić spis i podać jego skrót. [7] Proszę podać pełną nazwę. [8] np.art. (..) k.c., art. (...). W przypadku spraw rozstrzygniętych merytorycznie należy podać podstawę prawną rozstrzygnięcia.

Nr 152 — 9394 — Poz. 1271

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia — cz. II

tytuł tabeli numer tabeli | poziom agregacji Ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia Il. 1.1 'edna tabela zbiorcza — prezentujaca Ubezpieczeni dobrowolnie — wnioski złożone w okresie sprawozdawczym _ | II. 1.2.1 p Ja

dane dla każdego Wojewódzki Ubezpieczeni dobrowolnie — przyczyny dobrowolnego ubezpieczenia II. 1.2.2 Oddziału NFZ Graz dla Funduszy.

Poświadczenia wydawane przez Fundusz osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji

Il. 1.3 ogółem

Tabela II. 1.1 Ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia [1] | Zbiorcza według Wojewódzkich Oddziałów

Stan na koniec … ółrocza 200… roku

ubezpieczeni obowiązkowo ubezpieczeni dobrowolnie liczba osób członkowie członkowie wpisanych członkowie rodzin członkowie rodzin na listy opłacający | korzystający z opłacający | korzystający z | ogółem liczba lekarzy Oddział składkę _| ubezpieczenia | ogółem | składkę | ubezpieczenia | ubezpieczonych poz 2 4 7 8 =(3+6 10 1 Ogółem [nazwa oddziału]

[1] Dane mają przedstawiać liczbę ubezpieczonych w Narodowym Funduszu (i jego poszczególnych oddziałach) według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.

Tabela Il.1.2.1 Ubezpieczeni dobrowolnie - wnioski złożone w

. | Zbiorcza według Wojewódzkich Oddziałów okresie sprawozdawczym

Stan na koniec …półrocza 200… r.

liczba wniosków

| załatwionych

Ip. Oddział złożonych odmownie [1] Uwagi

1 2 3 | 4 5 Ogółem |

[nazwa oddziału] |

[1] Jeżeli wnioski zostały załatwione odmownie, proszę wyliczyć i opisać przyczyny nieprzyjęcia tych wniosków.

Zbiorcza według Wojewódzkich

Tabela Il. 1.2.2 Ubezpieczeni dobrowolnie przyczyny dobrowolnego ubezpieczenia Oddziałów Stan na koniec …półrocza 200… r. Kategorie osób ubezpieczonych liczba osób opłacających Ip. Oddział dobrowolnie [1][2] składkę uwagi 1 2 3 4 [nazwa oddziału]

[1]Proszę osoby ubezpieczające się dobrowolnie pogrupować w kategorie zależnie od ich sytuacji prawnej powodującej nieobjęcie ich obowiązkowym ubezpieczeniem. [2] W tabeli tej można zwiększać liczbę wierszy w zależności od potrzeb.

Tabela II. 1.3 Poświadczenia wydawane przez Fundusz osobom uprawnionym do Zbiorcza według Wojewódzkich świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji Oddziałów Stan na koniec …półrocza 200… r. Ip. Oddział Liczba wydanych poświadczeń 3

[0 |imazwaoddziałuj | || | |]

Nr 152 — 9395 — Poz. 1271

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia — cz. III SPIS TABEL

tytuł tabeli poziom agregacji

numer | Mm.1.2 | dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie

tabel wojewódzkich dla całego kraju

Konkurs ofert

Wyniki konkursu ofert Rokowania

Umowy obowiązujące w roku sp Umowy rozwiązane

Tabela IIl.1.1. Konkurs ofert [1] Zbiorcza/Wojewódzki Oddział* …

Stan na koniec … kwartału 200… roku

liczba ofert liczba ofert w całości lub w części zakwalifikowanych do części niejawnej konkursu odrzuconych [2

oferty zakwalifikowane do negocjacji liczba ofert po przeprowadzeniu oferty biorące udział | wybranych do przedmiot negocjacji w negocjacjach podpisania konkursu liczba niezakończonych do umowy bez (rodzaje ofert w w końca okresu przeprowadzania Ip. | świadczeń) | złożonych | części | całości | ogółem wybrane niewybrane | sprawozdawczego negocjacji 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ambulatoryjna 1 | opieka specjalistyczna lecznictwo szpitalne opieka 3 psychiatryczna i leczenie uzależnień 4 rehabilitacja lecznicza opieka długoterminowa leczenie stomatologiczne lecznictwo uzdrowiskowe pomoc doraźna i 8 | transport sanitarn koszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych przez NFZ świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] W tabeli tej należy umieszczać dane dotyczące konkursów na dany rok bez względu na czas ich przeprowadzenia. Sprawozdanie za pierwszy kwartał powinno obejmować wszystkie konkursy na dany rok sprawozdawczy, także te zakończone przed 31.12. roku poprzedniego. Należy podawać informacje dotyczące konkursów zakończonych w danym kwartale. [2] Zgodnie z art. 149 ustawy.

— e©

10

Nr 152 — 9396 — Poz. 1271

Tabela IIl.1.2 Wyniki konkursu ofert [1] ZbiorczalWojewódzki Oddział” …

Stan na koniec … kwartału 200… roku

liczba ofert

łączna liczba Liczba podpisanych liczba ofert Ip. - RZA © = o © |... , do końca okresu (rodzaje podpisania = Ss 2 „s | biorących udział sprawozdawczego [2] umowylaneksu świadczeń) | umowy/ R 5 R 5 wunieważnionych p 9 przez aneksu 2 = 2 m, | postępowaniach - - świadczeniodawcę N EJ R EJ aneksów do umów aneksów do > = umów umów

un 4

10 12 13

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Tabela III.1.2. jest kontynuacją tabeli III.1.1. Kolumna 2 tej tabeli odpowiada sumie kolumn 7 i 10 tabeli III. 1.1. [2] Kolumnę tę wprowadzono, ponieważ na podstawie kilku ofert jednego świadczeniodawcy może zostać podpisana I umowa, lub na podstawie I oferty kilka umów. [3] Proszę wpisać kategorie planu finansowego, analogicznie do kategorii wymienionych w tabeli III.1.1.

Tabela IIl.2.Rokowania [1] ZbiorczalWojewódzki Oddział” … Stan na koniec … kwartału 200… roku przedmiot liczba rokowań, które łaczna kwota, na iak rokowań liczba nie zakończyły się | liczba zawartych .. „ |A » na Jaką h Ip. z e SRDA: ę ę liczba odwołań zawarto umowy | Uwagi (rodzaje rokowań podpisaniem umówlaneksów 0. , (w tys. zł) świadczeń) umowyl/aneksu 1 2 3 4 5 6 7 8 1 [2]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] W tabeli tej należy umieszczać dane dotyczące rokowań na dany rok bez względu na czas ich przeprowadzenia. Sprawozdanie za pierwszy kwartał powinno obejmować wszystkie rokowania na dany rok sprawozdawczy, także te zakończone przed 31.12. roku poprzedniego. Należy podawać informacje dotyczące rokowań zakończonych w danym kwartale. [2] Proszę wpisać kategorie planu finansowego, analogicznie do kategorii wymienionych w tabeli III.1.1.

Tabela IIl.3. Umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym [1] - liczba, okres, na jaki zawarto umowy, iich wartość w tys. zł [2] Stan na koniec … kwartału 200... roku

ZbiorczalWojewódzki Oddział” …

Ip rodzaj Umowy razem poniżej 1 roku na 1 rok na 2 lata na 3 lata A z świadczenia liczba kwota liczba | kwota | liczba | kwota | liczba | kwota | liczba | kwota | liczba | kwota

4=

3 =(5+7+9+11+13 | (6+8+10+12+14) 14

1. 8]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Bez względu na to, w którym roku zostały zawarte i na jaki okres (sprawozdanie za I kwartał powinno obejmować wszystkie umowy zawarte na rok sprawozdawczy, także te podpisane przed 31.12. roku poprzedniego). Jeżeli umowa obowiązująca w poprzednim roku została przedłużona na rok sprawozdawczy aneksem, to należy ją wykazać w liczbie umów. Natomiast aneksy zawierane w czasie roku sprawozdawczego zwiększające wartość umowy nie będą zwiększały liczby zawartych umów, a jedynie ich wartość. [2] Proszę wpisać wartość odnoszącą się do danego roku sprawozdawczego. W przypadku Oddziałów, które nie określają w umowie łącznej wartości zakupionych świadczeń, proszę podać wartość wynikającą z liczby zakupionych świadczeń i ich ceny. [3]proszę wpisać kategorie planu finansowego, analogicznie do kategorii wymienionych w tabeli III. 1.1.

Nr 152 — 9398 —

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia — cz. IV

SPIS TABEL

Podstawowa opieka zdrowotna

uł tabeli numer poziom agregacji

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Lecznictwo szpitalne

Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

Koszty świadczeń opieki zdrowotnej według Oddziałów Wojewódzkich NFZ w tys. zł w rodzaju: [wpisać zgodnie z kategorią planu finansowego]

Rehabilitacja lecznicza

Leczenie uzdrowiskowe Pomoc doraźna i transport sanitarny

jedna tabela zbiorcza — prezentująca dane dla każdego Wojewódzkiego Oddziału NFZ oraz dla Funduszu ogółem

Profilaktyczne programy zdrowotne

Świadczenia kontraktowane odrębne

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Refundacja leków

Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń lekarzy poz

Podstawowa opieka zdrowotna- wg zakresów świadczeń pielęgniarki/położnej środowiskowo-rodzinnej

jedna tabela zbiorcza — prezentująca dane dla

Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania

każdego Wojewódzkiego Oddziału NFZ oraz dla Funduszu ogółem

Podstawowa opieka zdrowotna - nocna i świąteczna pomoc lekarska i pielęgniarska

Lecznictwo szpitalne - programy terapeutyczne (lekowe)

Opieka długoterminowa wg zakresów świadczeń

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna - wg zakresów świadczeń N.2.1 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna - świadczenia współfinansowane N.2.2 Lecznictwo szpitalne wg zakresów świadczeń N.3.1

Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień wg zakresów świadczeń N.4 Rehabilitacja lecznicza wg zakresów świadczeń IN.5

IV.3.2

dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel )

Leczenie stomatologiczne według zakresów świadczeń

oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju

Leczenie uzdrowiskowe według zakresów świadczeń

Pomoc doraźna i transport sanitarny według zakresów świadczeń

Profilaktyczne programy zdrowotne

Świadczenia kontraktowane odrębnie — według zakresów świadczeń

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne

Zaopatrzenie w środki pomocnicze

Refundacja leków - łączna sprzedaż leków w aptekach wg kodów EAN

Refundacja leków - Zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji

Refundacja leków - Zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji dla _świadczeniobiorców

IV.13.2.1 | dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel ) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju

IV.13.2.2

Rejestr oczekujących na potwierdzenie zlecenia na przedmioty ortopedyczne

Rejestr oczekujących na potwierdzenie zlecenia na środki pomocnicze

IN.14.1.1 | dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel ) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich IV.14.1.2 | gia całego kraju

Rejestr oczekujących na potwierdzenie skierowania na stacjonarne leczenie uzdrowiskowe

jedna tabela zbiorcza — prezentująca dane dla każdego Wojewódzkiego Oddziału NFZ oraz dla Funduszu ogółem

IV.14.2

Rejestr oczekujących na udzielenie ambulatoryjnych świadczeń lecznictwa specjalistycznego — rzeczywisty średni czas oczekiwania

Rejestr oczekujących na udzielenie świadczeń na oddziałach szpitalnych - rzeczywisty średni czas oczekiwania

dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel ) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju

IV.14.3.1

IV.14.3.2

Nr 152

tytuł tabeli

numer poziom agregacji

Rejestr oczekujących na udzielenie świadczeń długoterminowej opieki zdrowotnej - rzeczywisty średni czas oczekiwania Rejestr oczekujących na wybrane procedury na oddziałach szpitalnych, na które czas oczekiwania przekraczał 6 m-cy - rzeczywisty średni czas oczekiwania

IV.14.3.3

Rejestr oczekujących, których czas oczekiwania przekraczał 6 m-cy według

głównych udzielenia świadczenia - rzeczywisty średni czas oczekiwania

KOSZTY ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ WEDŁUG KATEGORII PLANU FINANSOWEGO

Tabela IV.F.

Zbiorcza według Wojewódzkich

Koszty według Oddziałów Wojewódzkich NFZ w rodzaju: [wpisać zgodnie z R, E ; Oddziałów kategorią planu finansowego] [1]

Stan na koniec ... kwartału 200… r.

wykonanie kosztów (%) wartość świadczeń (tys.zł w stosunku do plan zakontraktowanych zawartych finansowy Iplanu planu R oddział (tys. zł) zakontraktowanych finansowego[2] finansowego 3 Ip. | wojewódzki [2] B] wykonanych (%) BI uwagi 1 2 3 4 5 6= (4/3)*100 7= (5/3)*100 8= (5/4)*100 9 Ogółem [nazwa oddziału]

[l] dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2002 r. Nr 76, poz. 694, z późn. zm.). [2] plan finansowy Zz dnia: …eeuesasaaa aaa zaa saaaca . [3] w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej kolumny: 4, 6 i 8 nie są wypełniane.

Tabela IV.F.13 Refundacja leków [1]

Zbiorcza według Wojewódzkich Oddziałów NFZ

Stan na koniec ... kwartału 200… r.

oddział wojewódzki

plan finansowy

wykonanie wydatków

(w tys. zł) [2]

narastająco (w tys. zł)

w stosunku do planu finansowego (%)

3

4

5=(4/3)*100%

Ogółem 2 [nazwa oddziału]

[1] dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości. [2] plan finansowy Z dnia: …-.seseseea eee .

Nr 152 — 9400 — Poz. 1271

PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA

Tabela IV.1.1 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń lekarzy POZ [1] | ASSECO UCJSCTÓE GAEL

Oddziałów Stan na koniec ... półrocza 200… r. , | liczba Ip. oddział , . wykonanych badań uwagi wojewódzki porad wizyt domowych patronaży WERSET

A] 200] 80 | 4 | 8] 6] 1 | 1 [Ogółem [nazwa oddziału]

Tabela IV.1.2.1 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej [1]

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

Zbiorcza według Wojewódzkich Oddziałów

liczba wykonanych świadczeń

oddział wojewódzki profilaktycznych, w tym wizyt patronażowych

KIW WA WE A O WA W WA O O WO EM 1 ogółem KANN WEEK WA 2 |inazwa oddziału] |||

kJ

diagnostycznych | pielęgnacyjnych

Tabela IV.1.2.2 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń położnej | Zbiorcza według środowiskowo-rodzinnej [1] Wojewódzkich Oddziałów Stan na koniec ... półrocza 200… r. liczba wykonanych świadczeń Ip.| oddział wojewódzki profilaktycznych, uwagi w tym wizyt diagnostycznych | pielęgnacyjnych | leczniczych | rehabilitacyjnych patronażowych 1 2 3 4 5 6 7 8 1 |Ogółem 2 [nazwa oddziału] |

Tabela IV.1.3 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń pielęgniarki

w środowisku nauczania i wychowania [1] Zbiorcza według

Wojewódzkich Oddziałów

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

liczba wykonanych świadczeń

i jewódzki ; e w szkole uczniom udokumentowa- i A SERA „wobzazych szczepień z problemami nych świadczeń M ochronnych szkolnymi — |profilaktycznych 1 2 3 4 5 6 7 8 Ogółem [nazwa oddziału]

Nr 152

Tabela IV. 1.4 Podstawowa opieka zdrowotna - nocna i świąteczna pomoc lekarska i

pielęgniarska [1]

Zbiorcza według Wojewódzkich Oddziałów

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

wartość wykonanych świadczeń nocnej i świątecznej

.loddział wojewódzki

lekarskiej

ambulatoryjnej opieki

pielęgniarskiej

lekarskiej

jazdowej opieki

pielęgniarskiej

3 Ogółem

4

5

6

[nazwa oddziału]

AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA

wg zakresów świadczeń

Tabela IV.2.1 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

| ZbiorczalWojewódzki Oddział” …

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

Komórka

organizacyjna | [1] wykonane świadczenia [2] wartość jednostek/świadczeń , s (w tys.zł) uwagi

Kod | nazwa

liczba kod nazwa zakontraktowanych wykonanych

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Wybrane kody i nazwy poradni, określone zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.), w których realizowane są Świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: ambulatoryjna opieka specjalistyczna. [2] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

Tabela IV.2.2 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna świadczenia współfinansowane

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

| Zbiorcza/Wojewódzki Oddział” …

świadczenie określone w

wartość jednostek/ świadczeń

katalogu NFZ (w tys.zł) | świadczeń świadczenia wykonane [2] uwadi P. współfinansowanych [1] * kod Nazwa liczba kod nazwa |zakontraktowanych wykonanych 112 | 3 4 5 6 7 8 9

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Należy wpisać wszystkie kody i nazwy świadczeń wymienionych w katalogu NFZ świadczeń współfinansowanych w okresie sprawozdawczym. [2] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art.190 ust.1 ustawy.

Nr 152 — 9402 — Poz. 1271

LECZNICTWO SZPITALNE

Tabela IV.3.1 Lecznictwo szpitalne wg zakresów świadczeń

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

Komórka organizacyjna [1

biorcza/Wojewódzki Oddział” …

wartość jednostek/świadczeń (w tys. zł) uwagi

świadczenia wykonane [2]

zakontraktowanych 7

wykonanych 8

liczba 4

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, w których realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: leczenie szpitalne. [2] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

Tabela IV.3.2. Lecznictwo szpitalne — programy terapeutyczne (lekowe) ZbiorczalWojewódzki Oddział …

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

program zgodnie z katalogiem NFZ [1

wartość jednostek/ świadczeń

liczba zakontraktowanych wykonanych Uwagi

4 7 8

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Należy wpisać wszystkie kody i nazwy programów wymienionych w katalogu NFZ w okresie sprawozdawczym. [2] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ

Tabela IV.4 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień wg zakresów świadczeń

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

zbiorcza Wojewódzki Oddział” …

Komórka organizacyjna [1] " . wartość jednostek/świadczeń Ip. świadczenia wykonane [2] (w tys. zł) wozy Kod | nazwa liczba kod nazwa zakontraktowanych wykonanych 1| 2 3 4 5 | 6 7 8 9 1.

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, w których realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień. [2] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

Nr 152

REHABILITACJA LECZNICZA

Tabela IV.5 Rehabilitacja lecznicza wg zakresów świadczeń

ZbiorczalWojewódzki Oddział*

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

Komórka organizacyjna [1

świadczenia wykonane [2]

wartość jednostek/świadczeń (w tys. zł)

zakontraktowanych

wykonanych

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, w których realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: Rehabilitacja lecznicza. [2] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA LEDER. CE CEC LE ZbiorczalWojewódzki Oddział" … wg zakresów świadczeń Stan na koniec ... półrocza 200… r. Komórka organizacyjna [1] | " . wartość jednostek/świadczeń Ip. świadczenia wykonane [2] (w tys. zł) uwagi Kod | nazwa liczba kod nazwa zakontraktowanych wykonanych 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1.

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1]Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej w których realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: opieka długoterminowa. [2] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

LECZENIE STOMATOLOGICZNE

Tabela IV. 7 Leczenie stomatologiczne wg zakresów świadczeń

ZbiorczalWojewódzki Oddział*

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

2, ; Komórka

zakres świadczeń | oroanizacyjna [2] |, . , wartość jednostek/świadczeń

stomatologicznych świadczenia wykonane [3] . Ip. . - (w tys. zł) uwagi

zgodnie z katalogiem

liczba | kod nazwa | zakontraktowanych | wykonanych

1 2 3 4 5 | 6 7 8 9 10 ! |

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prez

entuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także

wpisać nazwę Oddziału. [1] Należy wpisać wszystkie zakresy świadczeń stomatologicznych wymienionych w katalogu świadczeń stomatologicznych NFZ w okresie sprawozdawczym. [2] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, w których realizowane są Świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego — leczenie stomatologiczne. [3] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

Nr 152 — 9404 — Poz. 1271

LECZENIE UZDROWISKOWE

Tabela IV.8 Leczenie uzdrowiskowe - wg zakresów świadczeń Zbiorcza/Wojewódzki Oddział*

Stan na koniec ... półrocza 200… r.

Komórka organizacyjna [1 świad ta wyk 2 wartość jednostek/świadczeń Ip. świadczenia wykonane [2] (w tys. zł) uwagi nazwa liczba kod nazwa zakontraktowanych wykonanych 1 3 4 5 6 7 8 9 1

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, w których realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: leczenie uzdrowiskowe. [2] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

POMOC DORAŹNA I TRANSPORT SANITARNY

LECA Mo GONE: EziĘŻIE eepeecC Ej Zbiorcza/Wojewódzki Oddział” … wg zakresów świadczeń Stan na koniec ... półrocza 200… r. Komórka organizacyjna [1] 2, , wartość jednostek/świadczeń Ip. świadczenia wykonane [2] (w tys. zł) uwagi Kod | nazwa liczba kod nazwa zakontraktowanych wykonanych 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, w których realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: Pomoc doraźna i transport sanitarny. [2] Według jednostek sprawozdawanych wymienionych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE

Tabela IV.10 Profilaktyczne programy zdrowotne[1 Zbiorcza/Wojewódzki Oddział* … Stan na koniec ... półrocza 200… r. program liczba profilaktyczny wykonanych zgodnie z katalogiem | charakterystyka | liczba osób świadczeń w NFZ [2] populacji objętej objętych poszczególnych wartość świadczeń Ip. | kod | nazwa programem [3] | programem rodzajach[4] zakontraktowanych | wykonanych | Uwagi 1 2 | 3 4 5 6 7 8 9 | |

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Do tabeli należy dołączyć opis programów, w tym świadczeń wykonywanych w ramach poszczególnych programów. [2] Należy wpisać wszystkie kody i nazwy programów wymienionych w katalogu NFZ w okresie sprawozdawczym. [3] np. grupa wiekowa. [4] W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden rodzaj świadczeń dotyczących danego programu.

Nr 152 —- 9405 — Poz. 1271

ŚWIADCZENIA ODRĘBNIE KONTRAKTOWANE

Tabela IV.11 Świadczenia odrębnie kontraktowane wg zakresu świadczeń Zbiorcza/Wojewódzki Oddział” … Stan na koniec ... półrocza 200… r. świadczenia zgodnie z katalogiem NFZ [1] wartość świadczeń ( w tys. zł) liczba zrealizowanych Ip. | kod nazwa świadczeń liczba osób | zakontraktowanych wykonanych Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 || KZEZN EZM ZZENA EA KEK KE WA

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Należy wpisać wszystkie kody i nazwy świadczeń kontraktowanych odrębnie wymienionych w katalogu NFZ w okresie sprawozdawczym.

ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE i ŚRODKI POMOCNICZE

Tabela IV.12. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne/środki pomocnicze* wg rodzajów (w tys.) 1

Zbiorcza/Wojewódzki Oddział” …

Stan na koniec ..

* KI EEEE skreślić. W w PORE roz gdy tabela prezentuje dane zza Oddziału KA Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Czteroznakowy kod oraz nazwa przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ust. 4 ustawy.

REFUNDACJA LEKÓW Tabela IV.13.1 Łączna sprzedaż leków w aptekach wg kodów EAN [1] Zbiorcza

Stan na koniec ... kwartału 200… r.

dawka wielkość opakowania nazwa wielkość kwota

sprzedaży „ _ |refundacji odpłatności

pakowe] (wtyszzł) kh 2) pacjent)

nazwa chemiczna handlowa p substancji leku czynnej jednostka (INN)

7 11 12

[1] Dla wszystkich leków refundowanych niezależnie od statusu apteki, która go sprzedała.

Nr 152 — 9406 — Poz. 1271

Tabela IV.13.2. Zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji dla świadczeniobiorców I osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o , o. , koordynacji* ZbiorczalWojewódzki Oddział *…

Stan na koniec ... kwartału 200… r

w tys.zł typ recepty [1]| rodzaje uprawnień | Liczba pozycji . [2] pacjenta[2] leków Wartość leków na Mm aląca Opłata wniesiona _ | UWagi podstawie recept poc egają. przez pacjenta

refundacji

6

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] typ recepty oraz rodzaje uprawnień — oznaczone zgodnie z symbolami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 63 ust. 6 ustawy. [2] poszczególne wiersze tabeli mają być zgodne ze Zbiorczym zestawieniem recept na leki i wyroby medyczne podlegających refundacji, opracowywanym na podstawie przepisów wydanych na podstawie art. 63 ust. 6 ustawy.

REJESTRY OCZEKUJĄCYCH

liczba liczba oczekujących, których czasu oczekiwania w miesiącach wynosi oczekujących RAT a_ę powyżej12 | powyżej 24 " Ip. |kodfl] | nazwa[f] ogółem NC DZEDO CZ do 36 powyżej 36 1 2 3 4=(5+6+7+8+9) 5 6 7 8 9

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [l]kod i nazwa środka pomocniczego/przedmiotu ortopedycznego powinna być podawana zgodnie z kodami wymienionymi w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 4 ustawy.

Tabela IV. 14.2 Rejestr oczekujących na potwierdzenie skierowania na stacjonarne leczenie uzdrowiskowe

Stan na koniec … kwartału 200… roku

Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich

liczba liczba oczekujących, których czas oczekiwania w miesiącach wynosi Ip. | Oddział rodzaj leczenia stacjonarnego | oczekujących >aj żaj aj - .. .. „ | powyżej6 | powyżej12 | powyżej 18 " ogółem mniej niż6 | 1042 do 18 do 24 powyżej 24 1 2 3 4=(5+6+7+8+9) 5 6 7 8 9 szpital uzdrowiskowy 1. | ogółem sanatorium uzdrowiskowe , [nazwa szpital uzdrowiskowy

oddziału] | sanatorium uzdrowiskowe

Nr 152 — 9407 —

Tabela IV.14.3 Rejestr oczekujących na udzielenie ambulatoryjnych świadczeń lecznictwa specjalistycznego/świadczeń na oddziałach szpitalnych / świadczeń długoterminowej opieki zdrowotnej”

Zbiorcza / Oddziału Wojewódzkiego *…

Stan na koniec … kwartału 200… roku

komórka liczba osób wpisanych na listy oczekujących liczba świadczeniodawców, na których listy wpisani są oczekujący organizacyjna (U liczba oczekujących, których średni rzeczywisty czas u których średni rzeczywisty czas oczekiwania w Ip. oczekiwania w miesiącach wynosi miesiącach wynosi ogółem |od ogółem |od kod | nazwa nę NE = - nę e — "e = = 1 | powyżej | powyżej | powyżej | powyżej | powyżej 1 | powyżej | powyżej | powyżej | powyżej | powyżej do | 2do3 | 3do6 | 6do 12 | 12do 24 24 do | 2do3 | 3do6 | 6do12 | 12do 24 24 2 2 1| 2 3 4 5| 6 | 7 8 9 | 10 11 12] 138 | 14 | 15 | 16 17

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] kody i nazwy komórek organizacyjnych wg rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej.

Tabela IV.14.4. Rejestr oczekujących na wybrane procedury na oddziałach szpitalnych, na które średni rzeczywisty czas oczekiwania przekracza 6 m-cy

Zbiorcza / Oddziału Wojewódzkiego*

Stan na koniec kwartału 200… roku

Procedura wg klasyfikacji ICD 9CM

liczba oczekujących

liczba wykonanych procedur w

liczba oczekujących, których średni rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach wynosi

...kwartale…200...r. ogółem

kod nazwa

powyżej do9 | powyżej do12

owyżej 12 -. p er powyżej 18

2 3 4 5=6+7+8+9

6 | 7 | 8 9

* W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

Tabela IV.14.5. Rejestr oczekujących, których średni rzeczywisty czas

oczekiwania przekraczał 6 m-cy według przyczyn głównych udzielenia świadczenia

Zbiorcza / Oddziału Wojewódzkiego”...

Stan na koniec kwartału 200… roku

Przyczyna główna udzielenia świadczenia wg klasyfikacji ICD X

liczba oczekujących, których średni rzeczywisty czas oczekiwania

w miesiącach wynosił

powyżej 12 do 18 powyżej 18

* W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

Nr 152 — 9408 —

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia — cz. V

SPIS TABEL

tytuł tabeli

Koordynacja systemów - koszty koordynacji wg oddziałów Funduszu

jedna tabela zbiorcza — prezentująca dane dla każdego Wojewódzkiego Oddział NFZ oraz dla Funduszu ogółem

Koordynacja systemów - wartość świadczeń udzielonych w okresie sprawozdawczym - wg państw członkowskich UE/JEOG - leczenie medyczne Koordynacja systemów - wartość świadczeń udzielonych w okresie sprawozdawczym wg państw członkowskich UE/EOG - opieka szpitalna Koordynacja systemów - wartość świadczeń udzielonych w okresie sprawozdawczym wg państw członkowskich UE/EOG - leczenie dentystyczne

Koordynacja systemów - wartość świadczeń udzielonych w okresie sprawozdawczym wg państw członkowskich UE/EOG — pozostałe leczenie

Koordynacja systemów - wartość kwot zapłaconych w okresie sprawozdawczym wg państw członkowskich UE/EOG - wg państw członkowskich UE/JEOG - leczenie medyczne

Koordynacja systemów - wartość kwot zapłaconych w okresie sprawozdawczym wg państw członkowskich UE/EOG - opieka szpitalna

Koordynacja systemów - wartość kwot zapłaconych w okresie sprawozdawczym wg państw członkowskich UE/EOG - leczenie dentystyczne

Koordynacja systemów - wartość kwot zapłaconych w okresie sprawozdawczym wg państw członkowskich UE/EOG — pozostałe leczenie Koordynacja systemów - Refundacja leków - wg państw członkowskich UE/EOG

Koordynacja systemów - kwoty wypłacone na podstawie formularzy E-126wg państw członkowskich UE/EOG

Koordynacja systemów - wartość kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127- wg państw członkowskich UE/EOG [1]

Koordynacja systemów - wartość wypłaconych kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127- wg państw członkowskich UE/EOG [1

dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju

Tabela V.1 Koordynacja systemów — koszty koordynacji wg oddziałów Funduszu

Tabela zbiorcza według Wojewódzkich Oddziałów

Stan na koniec ... kwartału 200… r.

Plan finansowy Narodowego

wykonanie

oddział wojewódzki

Funduszu Zdrowia [1]

Kisz kosztów

(w tys. zł)

w stosunku do planu finansowego (%)

2 3 4

5=(4/3)"100

Razem

[nazwa oddziału]

[1] Plan finansowy Z dni: …-.-.1--..

Nr 152 —- 9409 — Poz. 1271

Tabela V.2. Koordynacja systemów — wartość świadczeń udzielonych w okresie sprawozdawczym - wg państw

członkowskich UE/EOG - leczenie medyczne/ opieka ZbiorczalWojewódzki Oddział * szpitalna/ leczenie dentystyczne/ pozostałe *

Stan na koniec …półrocza 200…r.

osoby ubezpieczone w Polsce, osoby uprawnione z państw UE/EOG, którym udzielono świadczeń na obszarze | Państwo UE / EOG którym udzielono świadczeń w Polsce UE/EOG ROSE Uwaci p. wartość udzielonych dzielonych 9 liczba osób świadczeń ogółem liczba osób UCZIE ONY (w tys. zł) świadczeń ogółem ye. (w tys. zł) 1 2 3 4 5 6 7

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

V.3. Koordynacja systemów - wartość kwot zapłaconych w okresie

sprawozdawczym - wg państw członkowskich UE/JEOG - leczenie ZbiorczalWojewódzki Oddział * medyczne/ opieka szpitalna/ leczenie dentystyczne/ pozostałe *

Stan na koniec …półrocza 200…r.

wartość kwot (w tys. zł ) zapłaconych

Polsce przez inne państwa członkowskie za | przez Polskę innym państwom członkowskim osoby uprawnione z państw UE/EOG, za osoby ubezpieczone w Polsce, którym Ip. państwo UEJEOG którym udzielono świadczeń w Polsce udzielono świadczeń na obszarze UE/EOG Uwagi

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

Tabela V.4 Koordynacja systemów - Refundacja leków - wg państw członkowskich UEJEOG ZbiorczalWojewódzki Oddział * Stan na koniec …półrocza 200…r.

osoby ubezpieczone w Polsce, osoby uprawnione z państw UE/EOG, którym udzielono świadczeń państwo którym udzielono świadczeń w Polsce na obszarze UEJEOG UE/JEOG

wartość leków ogółem (w tys. zł) (w tys. zł)

wartość leków ogółem

liczba osób liczba osób

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

Nr 152 — 9410 — Poz. 1271

Tabela V.5 Koordynacja systemów - kwoty wypłacone na

podstawie formularzy E-126 - wg państw członkowskich UE/JEOG Stan na koniec …półrocza 200…r.

ZbiorczalWojewódzki Oddział *

osoby ubezpieczone w Polsce,

osoby uprawnione z państw UE/EOG, którym udzielono świadczeń | państwo którym udzielono świadczeń w Polsce na obszarze UEJEOG Uwaci p. UEJEOG potwierdzone kwoty wartość kwot 9

liczba osób zwrotu liczba osób | wypłaconych ogółem

ogółem (w tys. zł) (w tys. zł) 1 2 3 4 5 6 7 | 1 ogółem

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

Tabela V.6 Koordynacja systemów — wartość kwot ryczałtowych

wynikająca z formularzy E-127 - wg państw członkowskich UEJEOG Zbiorcza/Wojewódzki Oddział *

Stan na koniec …półrocza 200…r.

osoby uprawnione z państw UE/JEOG, za osoby ubezpieczone w Polsce,

które Polska otrzymuje kwoty ryczałtowe |_ za które Polska płaci kwoty ryczałtowe

wartość kwot

liczba osób wypłaconych ogółem

(w tys. zł)

państwo UE/JEOG , , wartość kwot liczba osób h ogółem (w tys. zł)

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

Tabela V.7 Koordynacja systemów - wartość wypłaconych kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127- wg państw członkowskich UE/EOG ZbiorczalWojewódzki Oddział *… Stan na koniec …półrocza 200…r.

wartość kwot zapłaconych (w tys. zł)

Uwagi UEJEOG | Polsce za osoby uprawnione z państw UEJEOG przez Polskę za osoby ubezpieczone | 2 | 4 | 5 1| ogółem | |

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

W formie załącznika proszę opisać najważniejsze zagadnienia tej części sprawozdania z działalności.

Za∏àcznik nr 2 MINIMALNY ZAKRES ZBIORCZYCH INFORMACJI PRZEKAZYWANYCH PRZEZ FUNDUSZ WOJEWODOM I SEJMIKOM WOJEWÓDZKIM Minimalny zakres zbiorczych informacji obejmuje: — kod 1.2.1 hospitalizacja jednego dnia wleczeniu jednego dnia, 1) Êredni czas pobytu Êwiadczeniobiorców zamieszkujàcych na terenie województwa, wka˝dym szpi- — kod 1.3.2.1 porada w leczeniu stomatologicztalu oraz zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym i piel´- nym, gnacyjno-opiekuƒczym udzielajàcym Êwiadczeƒ — kod 1.3.3.1 porada w ambulatoryjnym leczeniu na terenie województwa, wed∏ug komórek organispecjalistycznym, zacyjnych. Kody komórek organizacyjnych okre- Êlane sà zgodnie zkodami resortowymi specjalno- — kod 1.3.3.2 porada domowa wambulatoryjnym Êci komórek organizacyjnych okreÊlonymi w prze- leczeniu specjalistycznym, pisach wydanych na podstawie art. 13 ust. 5 usta- — kod 1.3.3.3 sesja w ambulatoryjnym leczeniu wy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki specjalistycznym, zdrowotnej. Szpitale i zak∏ady sà oznaczone przez ich nazw´, REGON oraz kod terytorialny powiatu — kod 2.1.1 hospitalizacja w rehabilitacji stacjomiejsca udzielania Êwiadczenia; narnej, 2) liczb´ procedur medycznych wed∏ug Mi´dzynaro- — kod 2.3.1 porada wrehabilitacji ambulatoryjnej, dowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (kod — kod 2.3.2 osoba leczona wrehabilitacji ambulatworzà pierwsze cztery znaki), wykonanych wszpitoryjnej, talach udzielajàcych Êwiadczeƒ na terenie poszczególnych powiatów województwa, Êwiadcze- — kod 3.1.1 osoba obj´ta opiekà w stacjonarnej niobiorcom zamieszkujàcym na terenie wojewódz- d∏ugoterminowej opiece piel´gnacyjnej, twa wed∏ug powiatów, p∏ci i nast´pujàcych prze- — udzielonych przez Êwiadczeniodawców na teredzia∏ów wiekowych: nie poszczególnych powiatów województwa, — poni˝ej roku, Êwiadczeniobiorcom zamieszkujàcym na terenie województwa wed∏ug powiatów, p∏ci iprze-

4, dzia∏ów wiekowych okreÊlonych w pkt 2.

9, W przypadku kodów: 1.1.1 hospitalizacja w leczeniu stacjonarnym, 1.2.1 hospitalizacja jedne-

14, go dnia w leczeniu jednego dnia oraz 1.3.3.1 porada w ambulatoryjnym leczeniu specjali-

19, stycznym — dane przedstawia si´ dodatkowo

24, wed∏ug komórek organizacyjnych. Kody komórek organizacyjnych sà okreÊlane zgodnie z ko-

29, dami resortowymi specjalnoÊci komórek orga-

34, nizacyjnych okreÊlonych w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia

39, 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowot-

44, nej;

49, 4) g∏ówne przyczyny udzielenia Êwiadczeƒ zgodnie z Mi´dzynarodowà Klasyfikacjà Chorób i Proble-

54, mów Zdrowotnych odr´bnie dla opieki ambulato-

59, ryjnej i szpitalnej (kod tworzà 3 znaki dla opieki ambulatoryjnej oraz 4 znaki dla opieki szpitalnej),

64, Êwiadczeniobiorcom zamieszkujàcym na terenie województwa, wed∏ug powiatów, p∏ci i przedzia-

69, ∏ów wiekowych, okreÊlonych w pkt 2 przez Êwiad-

74, czeniodawców udzielajàcych Êwiadczeƒ w poszczególnych powiatach województwa; — 75+; 5) liczb´ przyj´ç i wypisów Êwiadczeniobiorców za- 3) liczb´ Êwiadczeƒ wyra˝anych wkodach Êwiadczeƒ mieszkujàcych na terenie województwa wed∏ug okreÊlonych w przepisach wydanych na podstatrybu przyj´cia i wypisu, okreÊlonego w przepiwie art. 190 ust. 1 ustawy w zakresie nast´pujàsach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustacych kodów: wy, u Êwiadczeniodawców udzielajàcych Êwiad- — kod 1.1.1 hospitalizacja w leczeniu stacjonar- czeƒ w poszczególnych powiatach województwa nym, w zakresie opieki stacjonarnej;

6) Êwiadczenia z zakresu transportu sanitarnego: c) cel przewozu: a) liczba przewozów Êwiadczeniobiorców zamiesz- — koniecznoÊci podj´cia natychmiastowego lekujàcych na terenie województwa w podziale czenia w zak∏adzie opieki zdrowotnej, na powiaty wed∏ug: — potrzeba zachowania ciàg∏oÊci leczenia, — kodu rodzaju transportu, oznaczonego zgod- — dysfunkcja narzàdu ruchu, uniemo˝liwiajàca nie z kodem specjalnoÊci komórki organiza- korzystanie ze Êrodków transportu publicznecyjnej, okreÊlonym w przepisach wydanych go, na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia — inne przypadki, 30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrod) liczby mieszkaƒców zokreÊlonym stopniem niewotnej: sprawnoÊci wed∏ug poszczególnych powiatów

zespó∏ wyjazdowy wypadkowy W, województwa, którzy skorzystali z przejazdu Êrodkiem transportu, wed∏ug stopnia niespraw-

zespó∏ wyjazdowy reanimacyjny R, noÊci, okreÊlanego zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 41 ust. 4 ustawy:

zespó∏ wyjazdowy kardiologiczny K, — pierwszy stopieƒ niesprawnoÊci,

zespó∏ wyjazdowy neonatologiczny N, — drugi stopieƒ niesprawnoÊci,

zespó∏ lotnictwa sanitarnego, e) Êredni czas przewozu Êrodkiem transportu sanib) g∏ówne przyczyny wed∏ug Mi´dzynarodowej tarnego oraz przeci´tna liczba przejechanych ki- Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych lometrów wed∏ug rodzajów transportu, okreÊlo- (kod tworzà pierwsze trzy znaki), nych w sposób wskazanych w lit. a.

3 rn kinzcà∏aZ HCYNZCINORTKELE WÓTAKINUMOK YWODUB RÓZW

Format [wartość domyślna]

Nr generacji liczba (3,0)

Nr kolejnej generacji komunikatu w ramach okresu z danej instalacji systemu informatycznego OW NFZ. Podany numer służy wyłącznie aplikacji wczytującej komunikat do zablokowania ponownego importu komunikatu o tym samym nr-gen w ramach danej instalacji.

data-gen

data-od

Data + czas generacji

. data + czas danych do komunikatu

Data początku

Data + czas generacji danych do komunikatu

Data początku okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data początkowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

data-do

1 |danestat | | 0

Data końca

Dane statystyczne Kod placówki

Data końca okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data końcowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

regon-swd

Pierwsze 9 cyfr REGONświadczeniodawcy

9 znaków

VIII część kodu

resortowego 4 cyfty

Zgodnie z rozporządzeniem

Typ komórki organizacyjnej

zakładach opieki zdrowotnej.

wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.o

Nr 152

9414 —

w pkt 2 załącznika nr 2 do rozporządzenia.

Procedury medyczne - w komunikacie przekazywane są informacje o wykonanych procedurach medycznych w zakresie określonym

Poziom | Znaczniki

Nazwa

Format [wartość domyślna]

Opis

Ograniczenia i inne zależności

Element Atrybuty

0 komunikat

typ

Komunikat

Typ komunikatu

W komunikacie ujmowane są informacje o liczbie zrealizowanych w szpitalach procedur medycznych

Typ komunikatu:

Przyjmuje wartość „LIP”

wersja

odbiorca

kod-nad

okres-rok

Nr wersji

Kod - odbiorcy komunikatu

Kod - nadawcy komunikatu

3 znaki

1 znak

2 znaki

4 cyfry

Numer wersji komunikatu S - sejmik wojewódzki W - wojewoda

Kod OW NFZ 01-16

Rok w formacie RRRR

Przyjmuje wartość „,1.0”

W województwie, w którym znajduje się oddział wojewódzki NFZ - nadawca komunikatu

Zgodnie z załącznikiem nr 5 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 usta

Razem z polami okres-typ, okres-nr określa okres sprawozdawczy

okres-typ okres-nr

Nr okresu

1 duża litera

2 cyfry

Typ okresu: K - Kwartał Numer okresu w roku.

Obecnie zawsze „K” Dla typu okresu = „K”- Liczba 1..4

id-inst

Identyfikator instalacji

do 38 znaków

Identyfikator instalacji systemu informatycznego OW NFZ

nr-gen

Nr generacji

liczba (3,0)

Nr kolejnej generacji komunikatu w ramach okresu z danej instalacji systemu informatycznego świadczeniodawcy. Podany numer służy wyłącznie aplikacji wczytującej komunikat do zablokowania ponownego importu komunikatu o tym samym nr-gen w ramach danej instalacji.

Nr 152

9416

Poziom

Znaczniki

Element

Atrybuty

"2 sa

Nazwa

Format [wartość domyślna]

Opis

Ograniczenia i inne zależności

data-gen

Data + czas generacji danych do komunikatu

data + czas

Data + czas generacji danych do komunikatu.

data-od

Data początku

Data końca

data

Data początku okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data początkowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym Data końca okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data końcowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym

dane-stat

Dane statystyczne dotyczące procedur

Do [plec o | | || ||| | ar4 |Dmeopehk || ||]

powiat

Powiat

Identyfikator powiatu

Identyfikator powiatu zgodny z TERYT - 2 cyfry dla

województwa i 2 cyfry powiatu.

Nr modyfikacji

liczba (4,0)

Kolejny numer modyfikacji danych

Podczas importu u odbiorcy dane podlegają aktualizacji, o ile nr-mod wczytywanego świadczenia jest większy od nr-mod w bazie danych odbiorcy.

oper-typ

Operacja

1 duża litera

Rodzaj operacji:

M - dopisanie lub modyfikacja danych

U - usunięcie

W przypadku omyłkowego wykonania operacji usunięcia przywrócenie danych wymaga wykonania operacji ponownego dopisania całego zestawu danych.

oper-data

Data operacji

Data operacji na danych

Data dopisania lub wykonania ostatniej modyfikacji danych świadczenia (w szczególności usunięcia świadczenia).

Nr 152

9417

Poziom | Znaczniki

Format [wartość

Krotność | Nazwa A domyślna]

Opis

Ograniczenia i inne zależności

Element 3 plec

Atrybuty

Dane o płci

plec Identyfikacja płci 1 cyfra

O - płeć nieokreślona I - mężczyźni

2 - kobiety

9 - płeć nieznana

4 kat-wiek

Kategoria

kod- Grupa, do której należy

-. DA RE 2 cyfi kategorii świadczeniobiorca NY

Dane pacjenta

Grupa, do której należą świadczeniobiorcy:

00 - poniżej roku

01 - lata 1-4

02 - lata 5-9

03 - lata 10-14

04 - lata 15-19

05 - lata 20-24 06 - lata 25-29 07 - lata 30-34 08 - lata 35-39 09 - lata 40-44 10 - lata 45-49 11 - lata 50-54 12 - lata 55-59 13 - lata 60-64 14 - lata 65-69 15 - lata 70-74 16 - lata 75+

5 li-pr

Liczba procedur

liczbaprocedur l liczba liczba (8,0)

Liczba procedur

Nr 152

9418

w pkt 3 załącznika nr 2 do rozporządzenia.

Liczba wybranych świadczeń - w komunikacie przekazywane są informacje o liczbie wybranych świadczeń w zakresie określonym

Poziom | Znaczniki Krotność | Nazwa

Format [wartość domyślna]

Opis

Ograniczenia i inne zależności

Element Atrybuty

0 komunikat 1 Komunikat

typ Typ komunikatu

3 znaki

W komunikacie ujmowane są informacje o liczbie świadczeń Typ komunikatu:

Przyjmuje wartość „USW”

wersja Nr wersji

3 znaki

Numer wersji komunikatu

Przyjmuje wartość „1.07

Kod - odbiorcy

ior . odbiorca komunikatu

1 znak

S - sejmik wojewódzki W -wojewoda

W województwie, w którym znajduje się oddział wojewódzki NFZ - nadawca komunikatu

Kod - nadawcy

kod-swd komunikatu

okres-rok

2 znaki

4 cyfry

Kod OW NFZ 01-16

Rok w formacie RRRR

Zgodnie z załącznikiem nr 5 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. Razem z polami okres-typ, okres-nr określa okres sprawozdawczy

okres-typ okres-nr Nr okresu

1 duża litera

2 cyfry

Typ okresu: K - Kwartał Numer okresu w roku.

Obecnie zawsze „K” Dla Typu okresu = „K”- Liczba 1..4

id-inst Identyfikator instalacji

Nr generacji

do 38 znaków

liczba (3,0)

dentyfikator instalacji systemu informatycznego OW NFZ

Nr kolejnej generacji komunikatu w ramach okresu z danej instalacji systemu informatycznego OW NFZ. Podany numer służy wyłącznie aplikacji wczytującej komunikat do zablokowania ponownego importu komunikatu o tym samym nr-gen w ramach danej instalacji.

Nr 152

9419

Format [wartość domyślna]

dane-stat

Data + czas generacji danych do komunikatu

data + czas

Data + czas generacji danych do komunikatu

Data początku

data

Data początku okresu, za który przesyłane są świadczenia. Data początkowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

data-do

Data końca

Dane statystyczne

Data końca okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data końcowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

powiat

oper-typ

oper-data

Powiat

Identyfikator powiatu

Nr modyfikacji

Operacja

Data operacji

4 cyfry

liczba (4,0) pa

Identyfikator powiatu zgodny z rejestrem TERYT - 2 cyfry dla województwa i 2 cyf

Kolejny numer modyfikacji danych

Rodzaj operacji:

M - dopisanie lub modyfikacja danych

U - usunięcie

Data operacji na danych

Podczas importu u odbiorcy dane podlegają aktualizacji, o ile nr-mod wczytywanego świadczenia jest większy od nr-mod w bazie danych odbiorcy.

W przypadku omyłkowego wykonania operacji usunięcia przywrócenie danych wymaga wykonania operacji ponownego dopisania całego zestawu danych. Data dopisania lub wykonania ostatniej modyfikacji danych świadczenia (w szczególności usunięcia świadczenia).

Dane o płci

zma

Nr 152

— 9420

Poziom | Znaczniki Format [wartość Krotno ż domyślna]

Element

plec Dane o płci

O - płeć nieokreślona I - mężczyźni

2 - kobiety

O - płeć nieznana kat-wiek Kategoria Dane pacjenta Grupa, do której należą świadczeniobiorcy: 00 - poniżej roku 01 - lata 1-4

02 - lata 5-9

03 - lata 10-14

04 - lata 15-19

05 - lata 20-24

06 - lata 25-29

07 - lata 30-34

08 - lata 35-39

09 - lata 40-44

10 - lata 45-49

11 - lata 50-54

12 - lata 55-59

13 - lata 60-64

14 - lata 65-69

15 - lata 70-74

16 - lata 75+

Identyfikacja płci

kod- Grupa, do której należy kategorii świadczeniobiorca

Liczba świadczeń

Nr 152

9421

Poziom

Znaczniki Krotność

Element

Atrybuty

Format [wartość

domyślna]

data-gen

Nr generacji

Data + czas generacji danych do komunikatu

liczba (3,0)

data + czas

Nr kolejnej generacji komunikatu w ramach okresu z danej instalacji systemu informatycznego OW NFZ. Podany numer służy wyłącznie aplikacji wczytującej komunikat do zablokowania ponownego importu komunikatu o tym samym nr-gen w ramach danej instalacji.

Data + czas generacji danych do komunikatu

data-od

Data początku

Data końca

Data początku okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data początkowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym. Data końca okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data końcowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

dane-stat

Dane statystyczne

swiadczeniobiorca

Swiadczeniobiorca

Identyfikator powiatu

Nr modyfikacji

liczba (4,0)

Identyfikator powiatu zgodny z TERYT - 2 cyfry dla województwa i 2 cyfry powiatu. Podczas importu u odbiorcy dane

Kolejny numer modyfikacji

czytywanego świadczenia jest danych wczytywanego Świadcz j

odbiorc

podlegają aktualizacji, o ile nr-mod

większy od nr-mod w bazie danych

Nr 152

9424

PR 24

Znaczniki Krotność Format [wartość

Ą Ograniczenia i inne zależności domyślna]

Element

Grupa, do której należą świadczeniobiorcy: 00 - poniżej roku 01 - lata 1-4

02 - lata 5-9

03 - lata 10 -14

04 - lata 15 - 19

05 - lata 20-24

06- lata 25 -29

07 - lata 30-34

08 -lata 35-39

09- lata 40- 44

10 - lata 45 - 49

11 - lata 50 -54

12 - lata 55- 59

13 - lata 60-64 14- lata 65-69

15 - lata 70-74

16 - lata 75+

kod- Grupa, do której należy kategorii świadczeniobiorca

Liczba świadczeń

1.1.1.hospitalizacja w leczeniu stacjonarnym

1.2.1 hospitalizacja jednego dnia w leczeniu jednego dnia

1.3.3.1 porada w ambulatoryjnym leczeniu specjalistycznym

Zgodnie z załącznikiem nr 2 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. I ustawy.

Kod świadczenia do 7 znaków

liczba- Liczba udzielonych swiadczen świadczeń

liczba (6, 0)

Nr 152

9426

w zakresie określonym w pkt 4 załącznika nr 2 do rozporządzenia.

Komunikat

Format [wartość domyślna]

W komunikacie ujmowane są informacje o głównych przyczynach udzielenia świadczeń

Główne przyczyny udzielenia świadczeń - w komunikacie przekazywane są informacje o głównych przyczynach udzielania świadczeń

Ograniczenia i inne zależności

wersja

Typ komunikatu Nr wersji

3 znaki

Typ komunikatu: Numer wersji komunikatu

Przyjmuje wartość „GPR”. Przyjmuje wartość „„1.0”.

odbiorca

Kod - odbiorcy komunikatu

1 litera

S - sejmik wojewódzki W - wojewoda

W województwie, w którym znajduje się oddział wojewódzki NFZ - nadawca komunikatu.

kod-nad

Kod - nadawcy komunikatu

2 znaki

Kod OW NFZ 01-16

Zgodnie z załącznikiem nr 5 do rozporządzenia wydanego na

okres-rok

Rok

4 cyfry

Rok w formacie RRRR

podstawie art. 190 ust. I ustawy. Razem z polami okres-typ, okres-nr określa okres sprawozdawczy.

okres-typ

Typ

1 duża litera

Typ okresu: K - Kwartał

Obecnie zawsze „„K”.

okres-nr

| komunikat

Nr okresu

EN Identyfikator instalacji

Nr generacji

do 38 znaków

liczba (3,0)

Numer okresu w roku.

Identyfikator instalacji systemu informatycznego OW NFZ

Nr kolejnej generacji komunikatu w ramach okresu z danej instalacji systemu informatycznego świadczeniodawcy. Podany numer służy wyłącznie aplikacji wczytującej komunikat do zablokowania ponownego importu komunikatu o tym samym nr-gen w ramach danej instalacji.

Dla Typu okresu = „K”- Liczba 1..4

Nr 152

9427

Znaczniki Element Atrybuty

Krotność

Format [wartość domyślna]

Ograniczenia i inne zależności

data-gen

Data + czas generacji

danych do komunikatu data + czas

Data + czas generacji danych do komunikatu

data-od

data-do

Data początku data

Data końca

Data początku okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data początkowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

Data końca okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data końcowa musi zawierać się

w okresie sprawozdawczym.

dane-stat powiat

Dane statystyczne Powiat

Identyfikator powiatu

Nr modyfikacji liczba (4,0)

Identyfikator powiatu zgodny z TERYT - 2 cyfry dla województwa i 2 cyfry powiatu.

Kolejny numer modyfikacji danych

Podczas importu u odbiorcy dane podlegają aktualizacji, o ile nr-mod wczytywanego świadczenia jest większy od nr-mod w bazie danych odbiorcy.

oper-typ

oper-data

Operacja 1 duża litera

Data operacji

Rodzaj operacji:

M - dopisanie lub modyfikacja danych

U - usunięcie

Data operacji na danych

W przypadku omyłkowego wykonania operacji usunięcia przywrócenie danych wymaga wykonania operacji ponownego dopisania całego zestawu danych. Data dopisania lub wykonania ostatniej modyfikacji danych świadczenia (w szczególności usunięcia świadczenia).

Dane o płci

Nr 152

— 9428

Poziom

Znaczniki

Format [wartość Nazwa domyślna]

"2 sa

Krotno

Opis

Ograniczenia i inne zależności

Element

plec

Atrybuty

0-4 Dane o płci

plec

kodkategorii

1 Identyfikacja płci l cyfra

Grupa, do której należy świadczeniobiorca

O - płeć nieokreślona I - mężczyźni

2 - kobiety

9 - płeć nieznana Dane pacjenta Grupa, do której należą świadczeniobiorcy 00 - poniżej roku 01 - lata 1-4

02 - lata 5-9

03 - lata 10-14

04 - lata 15-19

05 - lata 20-24

06 - lata 25-29

07 - lata 30-34

08 - lata 35-39

09 - lata 40-44

10 - lata 45-49

11 - lata 50-54

12 - lata 55-59

13 - lata 60-64

14 - lata 65-69

15 - lata 70-74

16 - lata 75+

kodprzyczyny

Liczba dla przyczyny

Kod przyczyny do 4 znaków

Główne przyczyny udzielenia świadczeń zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych.

3 znaki dla opieki ambulatoryjnej, 4 dla opieki szpitalnej

Nr 152

9429

załącznika nr 2 do rozporządzenia.

Krotność

Znaczniki

a b

domyślna]

Komunikat

Typ komunikatu 3 znaki

4

A

Format [wartość

Typ komunikatu:

isów - w komunikacie przekazywane są informacje o liczbie przyjęć i wypisów w zakresie określonym w pkt 5

Ograniczenia i inne zależności

Amybaty | || TJ

W komunikacie ujmowane są informacje o liczbie przyjęć i

Przyjmuje wartość „LPW”.

za

okres-rok

okres-typ okres-nr

okresyp |_|

Nr wersji 3 znaki

Kod - odbiorcy komunikatu

Kod - nadawcy komunikatu

Typ Nr okresu

1 duża litera 2 cyfry

Numer wersji komunikatu

S - sejmik wojewódzki W - wojewoda

Kod OW NFZ 01-16

Rok w formacie RRRR

p okresu: K -Kwartał Numer okresu w roku.

Przyjmuje wartość „„1.0”.

W województwie, w którym znajduje się oddział wojewódzki NFZ - nadawca komunikatu.

Zgodnie z załącznikiem nr 5 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. Razem z polami okres-typ, okres-nr określa okres sprawozdawczy. Obecnie zawsze „K”.

Dla Typu okresu = „K”- Liczba 1..4

id-inst

Identyfikator instalacji | do 38 znaków

Identyfikator instalacji systemu informatycznego OW NFZ.

Nr generacji

liczba (3,0)

Nr kolejnej generacji komunikatu w ramach okresu z danej instalacji systemu informatycznego OW NFZ. Podany numer służy wyłącznie aplikacji wczytującej komunikat do zablokowania ponownego importu komunikatu o tym samym nr-gen w ramach danej instalacji.

data-gen

Data + czas generacji

. + danych do komunikatu data + czas

Data + czas generacji danych do komunikatu

Nr 152

9431

Poziom | Znaczniki Krotno

Element

24

c

Format [warto domyślna]

Data początku

Data początku okresu, za który przesyłane są świadczenia. Data początkowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

data-do

Data końca

Data końca okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data końcowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

dane-stat

Dane statystyczne Tryb

Nr modyfikacji

Kolejny numer modyfikacji danych

Podczas importu u odbiorcy dane podlegają aktualizacji, o ile nr-mod wczytywanego świadczenia jest większy od nr-mod w bazie danych odbiorcy.

Operacja 1 duża litera

Rodzaj operacji:

M - dopisanie lub modyfikacja danych

U - usunięcie

W przypadku omyłkowego wykonania operacji usunięcia przywrócenie danych wymaga wykonania operacji ponownego dopisania całego zestawu danych.

oper-data

Data operacji

Liczba trybów

Data operacji na danych

Data dopisania lub wykonania ostatniej modyfikacji danych świadczenia (w szczególności usunięcia świadczenia).

Nr 152

9432

Swiadczenia z zakresu transportu sanitarnego (z wyłączeniem danych o głównych przyczynach przewozu) - w komunikacie przekazywane

są informacje o świadczeniach z zakresu transportu sanitarnego w zakresie określonym w pkt 6 załącznika nr 2 do rozporządzenia.

Poziom | Znaczniki

Krotno

Ś

ć

Format [wartość domyślna]

Opis

Ograniczenia i inne zależności

Element

komunikat

Komunikat

W komunikacie ujmowane są informacje o świadczeniach z zakresu transportu sanitarnego.

Typ komunikatu

3 znaki

Typ komunikatu:

Przyjmuje wartość „TRI”.

odbiorca

Nr wersji

Kod - odbiorcy komunikatu

3 znaki

1 znak

Numer wersji komunikatu

S - sejmik wojewódzki W - wojewoda

Przyjmuje wartość „1.0.

W województwie, w którym znajduje się oddział wojewódzki NFZ - nadawca komunikatu.

kod-nad

Kod - nadawcy komunikatu

2 znaki

Kod OW NFZ 01-16

Zgodnie z załącznikiem nr 5 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

okres-rok

okres-typ

Rok Typ

4 cyfry

1 duża litera

Rok w formacie RRRR Typ okresu: K -Kwartał

Razem z polami okres-typ, okres-nr określa okres sprawozdawcz Obecnie zawsze „K”.,

okres-nr

Nr okresu

2 cyfry

Numer okresu w roku.

Dla typu okresu = „K”- Liczba 1..4

id-inst

Identyfikator instalacji

do 38 znaków

Identyfikator instalacji systemu informatycznego OW NFZ

Nr generacji

liczba (3,0)

Nr kolejnej generacji komunikatu w ramach okresu z danej instalacji systemu informatycznego świadczeniodawcy. Podany numer służy wyłącznie aplikacji wczytującej komunikat do zablokowania ponownego importu komunikatu o tym samym nr-gen w ramach danej instalacji.

Nr 152

9434

Element Atrybuty

Format [warto domyślna]

24

c

data-gen

Data + czas generacji

danych do komunikatu data + czas

Data + czas generacji danych do komunikatu

Data początku data

Data końca

Data początku okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data początkowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym. Data końca okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data końcowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

dane-stat

Dane statystyczne dotyczące procedur

Poziom 1 2

powiat

Powiat

Identyfikator powiatu

Identyfikator powiatu zgodny z TERYT - 2 cyfry dla województwa i 2 cyfry powiatu.

Nr modyfikacji

Kolejny numer modyfikacji danych

Podczas importu u odbiorcy dane podlegają aktualizacji, o ile nr-mod wczytywanego świadczenia jest większy od nr-mod w bazie danych odbiorcy.

oper-typ

Operacja 1 duża litera

Rodzaj operacji:

M - dopisanie lub modyfikacja danych

U - usunięcie

W przypadku omyłkowego wykonania operacji usunięcia przywrócenie danych wymaga wykonania operacji ponownego dopisania całego zestawu danych.

oper-data

| rom | ||

Data operacji

rodzaj transportu

Data operacji na danych

Data dopisania lub wykonania ostatniej modyfikacji danych świadczenia (w szczególności usunięcia świadczenia).

Nr 152

9435

"2 sa

Poziom | Znaczniki Krotno Format [wartość

Nazwa domyślna]

Opis Ograniczenia i inne zależności

Element Atrybuty

3 ro-tr 1-5 rodzaj transportu

3112 - zespół wyjazdowy W 3114 - zespół wyjazdowy reanimacyjny R

3116 - zespół wyjazdowy transport l Rodzaj transportu 4 cyfry kardiologiczny K

3118 - zespół wyjazdowy neonatologiczny N

3200 - zespół lotnictwa sanitarnego

il-prz || ilość przewiezionych liczba (6, 0) 4 dane-szczeg | Kategoria Dane o przewozach.

Liczba przewiezionych

z pierwszym stopniem niesprawności.

liczba przewiezionych- Liczba przewiezionych z drugim 2 stopniem niesprawności.

. liczba przewiezionychpierwszy

|

drugi 1

Nr 152

9436

Liczba przewozów

il-pr 1 ilość przewozów liczba (5, 0 "A NOS, p P 6, 0) świadczeniobiorców.

i-kil 1 przeciętna ilość liczba (3, 1) Przeciętna ilość przejechanych kilometrów kilometrów.

W godzinach i minutach - dwie | Średni czas przewozu |4cyfry pierwsze to ilość godzin (może to być 00).

CZasprzewozu

przewozu transportem sanitarnym w zakresie określonym w pkt 6 załącznika nr 2 do rozporządzenia.

Świadczenia z zakresu transportu sanitarnego -główne przyczyny - w komunikacie przekazywane są informacje o głównych przyczynach

Poziom | Znaczniki Krotność | Nazwa Format [wartość domyślna]

Opis

Ograniczenia i inne zależności

lemeto|amybtyy || |||]

W komunikacie ujmowane są informacje o przyczynach przewozów z zakresu transportu sanitarnego.

okres-typ I duża litera

Typ komunikatu: Numer wersji komunikatu

S - sejmik wojewódzki W - wojewoda

Kod OW NFZ 01-16

1 Typ

Typ okresu: K -Kwartał

Przyjmuje wartość „TR1”.

jmuje wartość „1.07. W województwie, w którym znajduje się oddział wojewódzki NFZ - nadawca komunikatu. Zgodnie z załącznikiem nr 5 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. Razem z polami okres-typ, okres-nr określa okres sprawozdawczy. Obecnie zawsze „K”.

okres-nr Nr okresu 2 cyfry

Numer okresu w roku.

Dla typu okresu = „K”- Liczba 1..4

id-inst Identyfikator instalacji | Do 38 znaków

Identyfikator instalacji systemu informatycznego OW NEZ.

Nr generacji Liczba (3,0)

komunikat 1 Komunikat typ 1 Typ komunikatu Ciąg 3 znaków [wersja _ | 1 |Nrwerjj _ | Ciąg3 znaków komunikatu kod-nad | Kod - nadawcy 2 znaki komunikatu

Nr kolejnej generacji komunikatu

w ramach okresu z danej instalacji systemu informatycznego świadczeniodawcy. Podany numer służy wyłącznie aplikacji wczytującej komunikat do zablokowania ponownego importu komunikatu o tym samym nr-gen w ramach danej instalacji.

Nr 152

9437

Poziom

Znaczniki

Atrybuty

Krotność

Format [wartość

Ograniczenia i inne zależności

data-gen

Data + czas generacji danych do komunikatu

data + czas

Data + czas generacji danych do komunikatu.

data-od

Data początku

Data końca

data

Data początku okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data początkowa musi zawierać się w okresie sprawozdawczym.

Data końca okresu, za który przesyłane są świadczenia.

Data końcowa musi zawierać się

w okresie sprawozdawczym.

dane-stat

powiat

Dane statystyczne dotyczące procedur

Identyfikator powiatu

4 cyfry

Identyfikator powiatu zgodny z TERYT - 2 cyfry dla województwa i 2

cyfry powiatu.

Nr modyfikacji

liczba (4,0)

Kolejny numer modyfikacji danych

Podczas importu u odbiorcy dane podlegają aktualizacji, o ile nr-mod wczytywanego świadczenia jest większy od nr-mod w bazie danych odbiorcy.

oper-typ

Operacja

1 duża litera

Rodzaj operacji: M - dopisanie lub modyfikacja danych U - usunięcie

W przypadku omyłkowego wykonania operacji usunięcia przywrócenie danych wymaga wykonania operacji ponownego dopisania całego zestawu danych.

oper-data

Data operacji

Data operacji na danych

Data dopisania lub wykonania ostatniej modyfikacji danych świadczenia (w szczególności usunięcia świadczenia).

przyczyna-

Przyczyna główna

Rodzaj przyczyny

Wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

Nr 152

— 9438