§ 2.

1. Je˝eli do wniosku odofinansowanie realizaa) w ust. 1: cji projektu w ramach Sektorowego Programu Opera- — wprowadzenie do wyliczenia otrzymuje cyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora brzmienie: ˝ywnoÊciowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004—2006” w zakresie dzia∏ania „Inwestycje w go- „Do wniosku, oprócz dokumentów wymiespodarstwach rolnych”, z∏o˝onego po dniu 11 paênionych w § 3—5a, wnioskodawcy do∏àczadziernika 2005 r., aprzed dniem wejÊcia w˝ycie rozpojà:”, rzàdzenia, nie zosta∏y do∏àczone dokumenty wymaga- — pkt 11 otrzymuje brzmienie: ne przepisami tego rozporzàdzenia, instytucja wdra˝a- „11) oÊwiadczenie w∏aÊciciela nieruchomo- jàca wzywa wnioskodawc´ do uzupe∏nienia wniosku Êci, ˝e wyra˝a zgod´ na realizacj´ pro- w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania, z zajektu — je˝eli wprojekcie uwzgl´dniona strze˝eniem ust. 2. jest nieruchomoÊç b´dàca wposiadaniu 2. Wprzypadku wnioskodawców b´dàcych wspólzale˝nym wnioskodawcy;”, nikami spó∏ki cywilnej, którzy przed dniem wejÊcia b) w ust. 3 pkt 1 otrzymuje brzmienie: w˝ycie rozporzàdzenia z∏o˝yli wniosek niezawierajàcy informacji lub do którego nie by∏y do∏àczone doku- „1) kopie zapytaƒ ofertowych wys∏anych do co menty wymagane przepisami tego rozporzàdzenia, innajmniej 5 dostawców wraz z potwierdzestytucja wdra˝ajàca wzywa wnioskodawców do uzuniem ich wys∏ania;”; pe∏nienia wniosku wterminie 14 dni od dnia otrzyma- 6) § 7 otrzymuje brzmienie: nia wezwania. „§ 7. Dokumenty wymienione w§ 3 pkt 6, § 5 pkt5 3. W razie nieuzupe∏nienia wniosku w terminie, oraz § 6 ust. 1 pkt 1—3 ipkt 5 wzakresie do- o którym mowa w ust. 1 i 2, wniosek pozostawia si´ tyczàcym oÊwiadczenia o spe∏nianiu mini- bez rozpoznania. malnych standardów w zakresie higieny, ochrony Êrodowiska i warunków utrzymania § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏ozwierzàt w gospodarstwie oraz ust. 2 sk∏ada szenia. si´ na formularzach udost´pnianych przez instytucj´ wdra˝ajàcà.”; Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: K. Jurgiel

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 21 kwietnia 2006 r. (poz. 567) WZÓR Nr 81 — 3702 — Poz. 567 II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu 7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna 7.2. Osoba prawna 7.3. Wspólnicy spółki cywilnej 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.1. Osoba fizyczna 8.1.1. Imię (imiona) 8.1.2. Nazwisko 8.1.3. Płeć Kobieta [| Mężczyzna [i ULIC 8.1.4. Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) 8.1.5. Obywatelstwo 8.1.6.Seria i numer dokumentu tożsamości 8.1.7. Numer ewidencyjny PESEL 8.1.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2. Osoba prawna 8.2.1. Nazwa 8.2.2. Osoby reprezentujące ubiegającego się o dofinansowanie projektu, zgodnie z wpisem w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym: imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej 8.2.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2.4. Numer REGON 8.2.5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym SPO 1.1-03 Nr 81 — 3703 — Poz. 567 8.3. Wspólnicy spółki cywilnej 8.3.1. Nazwa spółki cywilnej 8.3.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.3.3. Miejsce prowadzenia działalności 8.3.4. Wspólnik spółki cywilnej - osoba fizyczna 8.3.4.1. Imię (imiona) 8.3.4.2. Nazwisko 8.3.4.3. Płeć Kobieta JB Mężczyzna LI 8.3.4.4. Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) 8.3.4.5. Obywatelstwo 8.3.4.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.3.4.7. Numer ewidencyjny PESEL 8.3.4.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.3.5. Wspólnik spółki cywilnej - osoba prawna 8.3.5.1. Nazwa 8.3.5.2. Osoby reprezentujące wspólnika spółki cywilnej, zgodnie z wpisem w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym: imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej 8.3.5.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.3.5,4. Numer REGON 8.3.5.5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym SPO 1.1-03 Nr 81 — 3704 — Poz. 567 8.4. Adres (województwo, powiat, gmina, | Adres zameldowania na | Adres do kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer | pobyt stały lub korespondencji domu, numer lokalu) czasowy/siedziba i adres 8.5. Numer telefonu 8.6. Numer faksu 8.7. Adres poczty elektronicznej 8.8. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie projektu 9.1. Imię i nazwisko 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 10. Dane osoby uprawnionej/osób uprawnionych do kontaktu 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Stanowisko 10.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu 10.4. Numer telefonu 10.5. Numer faksu 10.6. Adres poczty elektronicznej SPO 1.1-03 Nr 81 — 3705 — Poz. 567 III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Charakterystyka nieruchomości, na której jest prowadzona działalność rolnicza 11.1. Nieruchomość stanowi współwłasność lub jest przedmiotem LI współposiadania 11.2. Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy (jeżeli w pkt 11.1 zaznaczono kwadrat wyboru) 12. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności 13. Główny kierunek produkcji 13.1. Uprawa zbóż 13.2. Ogrodnictwo 13.3. Produkcja sadownicza 13.4. Inna produkcja roślinna (w tym produkcja mieszana 13.5. Bydło mleczne 13.6. Bydło mięsne 13.7. Trzoda chlewna 13.8. Drób 13.9. Inna produkcja zwierzęca 13.10. Pozostałe kierunki produkcji (niesklasyfikowane) 14. Charakterystyka gospodarstwa 14.1. Data rozpoczęcia przez ubiegającego się o dofinansowanie projektu samodzielnego prowadzenia gospodarstwa (dzień/miesiąc/rok) 14.2. Gospodarstwo prowadzone przez młodego rolnika I 14.3. Wartość brutto rocznej sprzedaży produktów rolnych w gospodarstwie w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku (w zł) 14.4. Dochód roczny brutto z prowadzonej działalności rolniczej w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku (w zł 15. Kryteria dostępu 15.1. Kwalifikacje zawodowe ubiegającego się o dofinansowanie projektu - posiadającego obywatelstwo polskie (jeżeli wniosek wypełnia osoba fizyczna): DO/OD C/DIL 15.1.1. wyższe lub średnie wykształcenie rolnicze LI 15.1.2. zasadnicze zawodowe wykształcenie rolnicze i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie lub tytuł kwalifikacyjny w zawodzie przydatnym do u prowadzenia działalności rolniczej i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie 15.1.3. wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie albo wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy i ukończone studia podyplomowe na kierunku związanym z I rolnictwem, albo wykształcenie średnie nierolnicze i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie 15.1.4. wykształcenie podstawowe lub zasadnicze zawodowe i co najmniej 5-letni staż pracy w gospodarstwie U 15.2. Kwalifikacje zawodowe ubiegającego się o dofinansowanie projektu - nieposiadającego obywatelstwa polskiego (jeżeli wniosek wypełnia osoba fizyczna): 15.2.1. wykształcenie rolnicze wymagane przy udzielaniu pomocy w ramach analogicznego działania współfinansowanego przez Europejski Fundusz H Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOiGR)w państwie, którego obywatelstwo posiada ubiegający się o dofinansowanie projektu SPO 1.1-03 Nr 81 — 3706 — Poz. 567 15.3. Kwalifikacje zawodowe osoby wchodzącej w skład organu osoby prawnej, do którego zakresu działania należy podejmowanie decyzji dotyczących prowadzenia działalności rolniczej w gospodarstwie objętym pomocą, lub osoby zatrudnionej do prowadzenia takiego gospodarstwa (jeżeli wniosek wypełnia osoba prawna): 15.3.1. wyższe lub średnie wykształcenie rolnicze o 15.3.2. wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy lub Średnie i co najmniej 3-letni staż pracy na stanowisku kierowniczym związanym u z zarządzaniem produkcją rolną lub produkcją w dziale specjalnym produkcji rolnej 15.4. Wielkość ekonomiczna gospodarstwa wyrażona w ESU na dzień składania wniosku 15.5. Planowana, docelowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa wyrażona w ESU 15.6. Minimalne standardy |nie dotyczy I w zakresie higieny spełnione w zakresie podstawowym [| w gospodarstwie spełnione w zakresie pełnym m spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie m pełnym niespełnione [M 15.7. Minimalne standardy | spełnione w zakresie podstawowym [I w zakresie ochrony „| spełnione w zakresie pełnym I środowiska w gospodarstwie -. - - spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie u pełnym niespełnione [| 15.8. Minimalne standardy | nie dotyczy [| w zakresie warunków spełnione w zakresie podstawowym [M utrzymania zwierząt spełnione w zakresie pełnym [| w gospodarstwie - - - - - spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie o pełnym niespełnione [Si 15.9. Wielkość kwot Rodzaj Jednostka Wielkość (limitów) produkcji przyznanych ubiegającemu KEEEEEEEN EEEEEA się o dofinansowanie KKEKKNEEK EEEE projektu (jeżeli projekt KKKKNEEN KEEEEA w dziedzinie produkcji objętej kwotowaniem limitowaniem ji 15.10. Planowana wielkość Rodzaj Jednostka Wielkość produkcji w dziedzinie objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji SPO 1.1-03 Nr 81 — 3707 — Poz. 567 IV. Opis projektu 16. Lokalizacja projektu 16.1. Województwo 16.2. Powiat 16.3. Gmina 16.4. Miejscowość 16.5. Kod pocztowy 16.6. Ulica, nr domu, nr lokalu/ nr działki 17. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 17.1. Miejski LI laza.Wiejski,]| © | 17.3. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach [i gospodarowania (ONW) 17.4. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 17.3 zaznaczono kwadrat wyboru) 17.4.1. obszar górski [a 17.4.2. obszar ze specyficznymi utrudnieniami [a 17.4.3. obszar nizinny (I lub II strefa nizinna) [a 18. Planowane cele projektu 19. Zakres projektu 20. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Cel Cele Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja | główny dodatkowe sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006” 20.1. Wzrost dochodu rolniczego 20.2. Poprawa konkurencyjności gospodarstwa 20.3. Redukcja kosztów produkcji rolnej 20.4. Poprawa organizacji produkcji rolnej 20.5. Dostosowanie profilu produkcji rolnej w gospodarstwie do wymagań rynku 20.6. Zwiększanie wartości dodanej produktów rolnych 20.7. Poprawa jakości produktów rolnych 20.8. Poprawa warunków i bezpieczeństwa pracy 20.9. Ochrona i poprawa stanu środowiska naturalnego, krajobrazu, zachowania i promocji dziedzictwa kulturowego wsi i kultury regionalnej 20.10. Poprawa warunków sanitarnohigienicznych produkcji 20.11. Poprawa warunków utrzymania (dobrostanu) zwierząt uu © (Ooo Z |ZL/L2 uu 0 OO © |OL/LO SPO 1.1-03 Nr 81 — 3708 — Poz. 567 21. Harmonogram realizacji projektu Etap Planowany termin rozpoczęcia etapu | Planowany termin zakończenia etapu (miesiąc/rok) (miesiąc/rok) Etap I | Etapll _ | 22. Koszty realizacji projektu Rodzaje kosztów Koszt projektu Koszty (w zł) kwalifikowalne projektu (w zł) 22.1. Budynki i budowle (budowa lub remont), w tym: 22.1.1. obory 22.1.2. chlewnie 22.1.3. inne budynki inwentarskie 22.1.4. szklarnie wraz z wyposażeniem 22.1.5. inne budynki gospodarcze 22.2. Wyposażenie i sprzęt ruchomy 22.3. Zakup zwierząt 22.4. Zakładanie plantacji wieloletnich 22.5. Inwestycje związane z przygotowaniem produktów do sprzedaży i sprzedażą bezpośrednią 22.6. Inne koszty kwalifikowalne 22.7. Koszty ogólne 22.8. Inne koszty niekwalifikowalne 22.9. Suma pkt 22.1-22.8 22.9.1. w tym nakłady poniesione na podniesienie standardów w zakresie ochrony środowiska w gospodarstwie 22.9.2. w tym nakłady poniesione na podniesienie standardów w zakresie higieny i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie 23. Dofinansowanie uzyskane uprzednio w zakresie działania „Inwestycje w gospodarstwach rolnych” (kwoty dofinansowania wypłacone lub określone w umowie o dofinansowanie projektu) Kwota Numer umowy (w zł) 23.1. 23.2. 23.3. | 23.4. | 23.5. | 23.6. Suma pkt 23.1-23.5 24. Maksymalny limit dofinansowania ustalony na dofinansowanie realizacji 300 000 rojektu w zakresie działania „Inwestycje w gospodarstwach rolnych” 25. Kwota do wykorzystania 26. Koszt realizacji projektu 26.1. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu, w tym: 26.1.1. koszty kwalifikowalne I etapu 26.1.2. koszty kwalifikowalne II etapu 26.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu SPO 1.1-03 Nr 81 — 3709 — 27. Poziom współfinansowania projektu 27.1. Maksymaln oziom dofinansowania 27.2. Wnioskowana kwota dofinansowania, w tym: 27.2.1. wnioskowana kwota dofinansowania I etapu 27.2.2. wnioskowana kwota dofinansowania II etapu 28. Źródła finansowania 28.1. Środki publiczne, w tym: 28.1.1. EFOiGR - Sekcja Orientacji 28.1.2. budżetu państwa 28.2. Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie SPO 1.1-03 V. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) jednostka | ilość w tym: miary (liczba) I etap | 2 3 4 6 I |Koszty inwestycyjne (Ki): Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Nr 81 |** Suma A 3710 Suma... Suma kosztów inwestycyjnych (Ki) II Koszty ogólne (Ko) ILimit Ko dla projektu 1 2 Suma Kosztów ogólnych (Ko) m Suma kosztów kwalifikowalnych projektu (Ki + Ko * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. ** Zadanie lub dostawa/ robota/ usługa realizowana w ramach zadania. SPO 1.1-03 Nr 81 — 3711 — Poz. 567 VI. Informacja o załącznikach Liczba Lp. Nazwa załącznika załączników SPO 1.1-03 Nr 81 — 3712 — VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie projektu 1. 2. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w wysokości…-.:-.-eu-eees een aaa aananenawa zł (SO CHO). Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowanie lub pomoc finansową z innych środków publicznych. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz w dołączonych do niego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów. (miejscowość i data) (podpis) SPO 1.1-03