Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 29 grudnia 2005 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006" w zakresie działania "Pilotażowy Program Leader+"

51 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia 29 grudnia 2005 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie trybu sk∏adania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora ˝ywnoÊciowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004—2006” w zakresie dzia∏ania „Pilota˝owy Program Leader +” Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy zdnia 20 kwiet- 2) w § 3 ust. 2 otrzymuje brzmienie: nia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. „2. Je˝eli wniosek dotyczy projektu realizowane- Nr 116, poz. 1206 oraz z 2005 r. Nr 90, poz. 759 go w ramach schematu II, wnioskodawca, i Nr 267, poz. 2251) zarzàdza si´, co nast´puje: oprócz dokumentów wymienionych w§ 2, do- ∏àcza: § 1. Wrozporzàdzeniu Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie trybu sk∏a- 1) „Zintegrowanà Strategi´ Rozwoju Obszadania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji rów Wiejskich”; projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyj- 2) dokument potwierdzajàcy dysponowanie nego „Restrukturyzacja imodernizacja sektora ˝ywno- Êrodkami finansowymi na sfinansowanie Êciowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004—2006” kosztów realizacji projektu lub jego etapu, w zakresie dzia∏ania „Pilota˝owy Program Leader +” w szczególnoÊci kopi´ przyrzeczenia udzie- (Dz. U. Nr 270, poz. 2685) wprowadza si´ nast´pujàce lenia kredytu na realizacj´ projektu lub jego zmiany: etapu.”; 1) w § 2 w ust. 1: 3) § 4 otrzymuje brzmienie: a) w pkt 1: „§ 4. Dokumenty wymienione w § 3 ust. 1 pkt 1 — lit. c otrzymuje brzmienie: sk∏ada si´ na formularzach udost´pnianych przez instytucj´ wdra˝ajàcà.”; „c) zgodnoÊci projektu zprzyj´tà przez gmin´ strategià rozwoju lub miejscowym pla- 4) § 7 otrzymuje brzmienie: nem zagospodarowania przestrzennego, „§ 7. Z∏o˝enie wniosku do instytucji wdra˝ajàcej a w przypadku jego braku — ze studium potwierdza si´ piecz´cià z datà wp∏ywu.”; uwarunkowaƒ i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy,”, 5) w § 8 ust. 1 otrzymuje brzmienie: — dodaje si´ lit. d w brzmieniu: „1. Wprzypadku z∏o˝enia wniosku nieprawid∏owo „d) g´stoÊci zaludnienia na obszarze gminy;”, wype∏nionego lub bez wymaganych za∏àczników instytucja wdra˝ajàca wzywa wnioskob) pkt 6 otrzymuje brzmienie: dawc´, w formie pisemnej, do uzupe∏nienia „6) aktualne zaÊwiadczenie wydane przez na- wniosku wterminie 14 dni od dnia otrzymania czelnika urz´du skarbowego potwierdzajà- wezwania.”; ce, ˝e wnioskodawca nie jest podatnikiem podatku od towarów ius∏ug — wprzypadku 6) za∏àcznik do rozporzàdzenia otrzymuje brzmienie gdy wnioskodawca nieb´dàcy podatnikiem okreÊlone w za∏àczniku do niniejszego rozporzàpodatku od towarów ius∏ug wnosi oobj´cie dzenia. kosztami kwalifikowalnymi kwot podatku § 2. Do wniosków odofinansowanie realizacji prood towarów i us∏ug;”, jektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora ˝ywnoc) po pkt 6 dodaje si´ pkt 6a w brzmieniu: Êciowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004— „6a) aktualnà interpretacj´ potwierdzajàcà brak 2006” w zakresie dzia∏ania „Pilota˝owy Program Lemo˝liwoÊci odzyskania podatku od towa- ader +”, z∏o˝onych przed dniem wejÊcia w ˝ycie rozrów i us∏ug, udzielonà w drodze postano- porzàdzenia, stosuje si´ przepisy dotychczasowe. wienia przez naczelnika urz´du skarbowego — w przypadku gdy wnioskodawca b´- § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie dàcy podatnikiem podatku od towarów 14 dni od dnia og∏oszenia. ius∏ug wnosi oobj´cie kosztami kwalifikowalnymi kwot podatku od towarów i us∏ug;”; Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: K. Jurgiel

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia 29 grudnia 2005 r. (poz. 51) WZÓR

Nr 9 — 312 —

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu

9, Forma prawna prowadzonej działalności

9.1. Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń lub inna organizacja pozarządowa posiadająca osobowość prawną

9.2. Gmina lub związek międzygminny

9.3. Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń, zgodnie z definicją Lokalnej Grupy Działania (LGD) zawartą w Uzupełnieniu Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004—2006”

10. Dane ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu

10.1. Nazwa

10.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP

10.3. Numer REGON (jeżeli z przepisów odrębnych wynika obowiązek jego nadania) 10.4. Identyfikator jednostki podziału terytorialnego kraju (w przypadku gdy ubiegającym się o dofinansowanie realizacji projektu jest gmina 10.5. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeżeli z przepisów odrębnych wynika obowiązek uzyskania wpisu) 10.6. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu

10.7. Numer telefonu 10.8. Numer faksu

10.9. Adres poczty elektronicznej

11.2. Stanowisko

11.3. Numer telefonu

11.4. Numer faksu

11.5. Adres poczty elektronicznej

11.8. Numer telefonu

11.9. Numer faksu

11.10. Adres poczty elektronicznej

SPO 2.7 - 02

Nr 9 — 313 — Poz. 51

12. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 12.1. Imię i nazwisko

12.2. Adres (województwo,

powiat, gmina, kod pocztowy,

miejscowość, ulica, numer

domu, numer lokalu)

12.3. Stanowisko

12.4. Numer telefonu

12.5. Numer faksu

12.6. Adres poczty elektronicznej

13. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 13.1. Imię i nazwisko

13.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)

13.3. Stanowisko

13.4. Numer telefonu

13.5. Numer faksu

13.6. Adres poczty elektronicznej

III. Charakterystyka ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu*

14. Zadania wskazane w statucie albo dokumencie określającym zakres działania i organizację ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu

15. Opis składu zarządu ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu

15.1. Osoby reprezentujące partnerów społecznych

i gospodarczych (w %

15.2. Kobiety (w %) KONEEEEEEEEEEA 15.3. Mężczyźni(ww) |

* Nie wypełnia gmina i związek międzygminny.

SPO 2.7 - 02

Nr 9 — 314 — IV. Obszar, na którym projekt będzie realizowany

16. Charakterystyka obszaru

16.1. Wiejski

16.2. Projekt realizowany na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW):

16.2.1. całkowicie

16.2.2. częściowo

16.3. Obszar, jaki obejmuje Zintegrowana Strategia Rozwoju Obszarów Wiejskich (ZSROÓW)

16.4. Dane dotyczące obszaru

identyfikator typ gminy liczba ludności jednostki (wiejska podziału lub terytorialnego miejskokraju -wiejska)

powierzchnia (w km”) wiejskiej | miejskiej

Gęstość zaludnienia

Nazwa województwa

Ludność wiejska w ogólnej liczbie ludności (w %)

Średnia gęstość zaludnienia na obszarze realizacji projektu (w osobach/km?)

Dochód podatkowy gmin na I mieszkańca (w zł) KZZZZEEEEEWA

SPO 2.7 - 02

Nr 9 — 315 — Poz. 51

V. Opis projektu

18. Zakres projektu

19. Cele projektu

19.1. Wsparcie przygotowania strategii rozwoju obszarów wiejskich 19.2. Wsparcie procesu tworzenia LGD

19.3. Promocja obszarów wiejskich

19.4. Mobilizacja ludności do wzięcia aktywnego udziału w procesie rozwoju obszarów wiejskich

19.5. Wsparcie działalności LGD na rzecz realizacji strategii rozwoju obszarów wiejskich (ZSROW)

19.6. Upowszechnianie i wymiana informacji o inicjatywach aktywizujących ludność na obszarach wiejskich

20. Harmonogram realizacji projektu

Koszty całkowite kwalifikowalne ogółem Etap I Etap II Etap III Etap IV

Etap V KZK EZZKNA ZKKM KEK KA Wszystkieetapy | | | | | ||| 21. Finansowanie projektu

21.1. Koszty kwalifikowalne ogółem (w zł)

21.2. Maksymalny poziom dofinansowania | Kosztów 100% kwalifikowalnych ogółem w%

Kwota (w zł) Schemat I — 150 000 Schemat II — 750 000

21.3. Wnioskowana kwota dofinansowania (w zł)

22. Źródła finansowania (w zł)

22.1. Srodki publiczne, w tym:

22.1.2. budżet państwa

22.2. Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu

SPO 2.7 - 02

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu

Mierniki rzeczowe Koszty projektu (w zł)

w tym:

i iny o ilość (liczba) całkowite | VAT kwalifikowalne I etap ... etap***

Wyszczególnienie zakresu rzeczowego

ogółem | ogółem ogółem całkowite VAT kwalifikowalne | całkowite VAT kwalifikowalne ogółem ogółem ogółem ogółem ogółem ogółem

L.1. Ng pracowników

onserwacja i naprawa sprzętu biurowego

Suma kosztów administracyjnych (Ka)

IB. Koszty pozostałe (Kp)

EEE astosowanie nowych informacji know-how i nowych technologii w celu podniesienia konkurencyjności produktów i usług obszarów wiejskich

| LL | Szkolenia

12 | Analizy, ekspertyzy

1.2.1.1.**

SPO 2.7 - 02

Nr 9

Nr 9

1.5.1.1.%*

SPO 2.7 - 02

IL.

Poprawa jakości życia na obszarach wiejskich

IL.1.

Szkolenia

IL.1.1.* IL.1.1.1.**

IL.I.2.

IL.2. IL.2.1.* IL.2.1.1.**

IL.2.2.

Analizy, ekspertyzy

IL.3.

Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym

IL.3.1.* IL.3.1.1.**

IL.3.2.

IL.4.

Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne

IL.4.1.*

IL.4.1.1.**

IL.4.2.

ILS. IL5.1.* IL.5.1.1.**

IL.5.2.

IL.

Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD

Podnoszenie wartości lokalnych produktów

IIL.1.

Szkolenia

III.1.1.*

III. 1.1.1.**

SPO 2.7

- 02

Nr 9

III. 1.2.

II.2

Analizy, ekspertyzy

III.2.1.* III.2.1.1.**

III.2.2.

IL3

Przedsięwzięcia o charakter:

ze informacyjnym

III.3.1.*

III.3.1.1.**

III.3.2.

IIL.4

IDziałania na rzecz promocji

regionu, w tym imprezy kulturalne

IIL.4.1.* IIL.4.1.1.**

III.4.2.

ILS.

Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD

IIL.5.1.*

III.5.1.1.**

III.5.2.

IV. IV.1.

Szkolenia

|Wykorzystanie zasobów naturalnych i kulturowych

IV.1.1.*

IV.1.1.1.**

IV.1.2.

SPO 2.7

- 02

Nr 9

IV.2. |Analizy, ekspertyzy IV.2.1.* IV.2.1.1.**

IV.2.2. IV.3. _ |Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym IV.3.1.* IV.3.1.1.**

IV.3.2.

ITV.4. Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne IV.4.1.* IV.4.1.1.**

IV.4.2.

IV.5. |Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD IV.5.1.* IV.5.1.1.**

IV.5.2.

Suma kosztów pozostałych (Kp)

(C. Koszty administracyjne i pozostałe projektu (Ka + Kp)

* Zadanie realizowane w ramach określonego działania priorytetowego. *k DDostawa/robota/usługa realizowana w ramach określonego zadania. *k* Wpisać kolejny etap, jeżeli dotyczy.

SPO 2.7 - 02

Nr 9

Nr 9 — 321 — Poz. 51

VII. Informacja o załącznikach

Lp. | Nazwa załącznika Liczba załączników

SPO 2.7 - 02

Nr 9 — 322 — Poz. 51

VIII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu

1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania realizacji projektu w wysokości NE AJOOWUCJZNNNNNNA

2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowanie lub pomoc finansową z innych środków publicznych.

3. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych do niego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym 1 faktycznym.

4. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów.

miejscowość i data odpis ej, .poap.

SPO 2.7 - 02