Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006" w zakresie działania "Pilotażowy Program Leader+"

Nr 270

2685 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI

z dnia 8 grudnia 2004 r.

w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004—2006” w zakresie dziatania „Pilotażowy Program Leader +”

Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206) zarządza się, co następuje:

8 1. 1. Ubiegający się o dofinansowanie projektu w zakresie działania „Pilotażowy Program Leader +”, zwany dalej „wnioskodawcą”, składa wniosek o dofinansowanie realizacji projektu, zwany dalej „wnioskiem”, do instytucji wdrażającej.

2. Wniosek jest składany w formie elektronicznej i papierowej.

3. Forma elektroniczna wniosku jest zapisem treści wniosku na elektronicznym nośniku informacji sporządzonym przy użyciu aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez instytucję płatniczą.

4. Forma papierowa wniosku jest wydrukiem zapisu elektronicznego treści wniosku, o którym mowa w ust. 3, podpisanym przez wnioskodawcę.

8 2. 1. Do wniosku wnioskodawca dołącza:

1) oświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na obszar realizacji projektu o:

a) liczbie ludności zamieszkałej na obszarze gminy,

b) uzyskiwanych przez gminę dochodach podatkowych na 1 mieszkańca w gminie obliczonych zgodnie z przepisami o dochodach jednostek samorządu terytorialnego,

c) zgodności projektu z lokalną strategią gminy lub planem zagospodarowania przestrzennego;

2) potwierdzoną za zgodność z oryginatem kopię statutu albo innego dokumentu określającego organizację i zakres działania wnioskodawcy;

3) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli z odrębnych przepisów wynika obowiązek uzyskania wpisu do tego rejestru;

4) aktualne zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o braku zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

5) aktualne zaświadczenie o braku zaległości podatkowych wydane przez:

a) naczelnika urzędu skarbowego,

b) wójta (burmistrza, prezydenta miasta), jeżeli wnioskodawca jest podatnikiem podatków stanowiących dochód jednostek samorządu terytorialnego;

6) aktualne zaświadczenie wydane przez naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wnioskodawca nie jest podatnikiem podatku od towarów i usług, jeżeli wnioskodawca wnosi o objęcie kosztami kwalifikowalnymi kwot podatku od towarów i usług;

7) pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone.

2. Przepisu ust. 1 pkt 2 nie stosuje się do gminy i związku międzygminnego.

8 3. 1. Jeżeli wniosek dotyczy projektu realizowanego w ramach schematu I, wnioskodawca, oprócz dokumentów wymienionych w § 2, dołącza:

1) opis projektu wraz z kalkulacją kosztów;

2) dokument potwierdzający dysponowanie przez wnioskodawcę środkami finansowymi na sfinansowanie kosztów realizacji projektu lub jego etapu:

a) w przypadku gminy lub związku międzygminnego: — wieloletni plan inwestycyjny lub

— kopię uchwały budżetowej określającą środki finansowe przeznaczone na sfinansowanie kosztów realizacji projektu lub jego etapu, lub

— kopię przyrzeczenia udzielenia kredytu na realizację projektu lub jego etapu,

b) w przypadku wnioskodawców innych niż wymienieni w lit. a:

— kopię przyrzeczenia udzielenia kredytu na realizację projektu lub jego etapu lub

— inne dokumenty potwierdzające wysokość środków finansowych przeznaczonych na realizację projektu lub jego etapu.

2. Jeżeli wniosek dotyczy projektu realizowanego w ramach schematu II, wnioskodawca, oprócz dokumentów wymienionych w § 2, dołącza:

1) dokument:

a) potwierdzony notarialnie, określający udział procentowy:

— osób reprezentujących partnerów społtecznych i gospodarczych w składzie zarządu wnioskodawcy,

— kobiet i mężczyzn w składzie zarządu wnioskodawcy,

Nr 270

b) „Zintegrowana Strategia Rozwoju Obszarów Wiejskich”,

c) potwierdzający dysponowanie środkami finansowymi na sfinansowanie kosztów realizacji projektu lub jego etapu, w szczególności kopię przyrzeczenia udzielenia kredytu na realizację projektu lub jego etapu;

2) informacje o:

a) kwalifikacjach i doświadczeniu osób bezpośrednio odpowiedzialnych za zarządzanie projektem wraz z dokumentami je potwierdzającymi,

b) posiadanym doświadczeniu w realizacji zadań lub projektów o zakresie i złożoności porównywalnej z projektem będącym przedmiotem wniosku wraz z dokumentami określającymi zakres tych zadań lub projektów, w szczególności ich opisem.

8 4. Dokumenty wymienione w § 3 ust. 1 pkt 1 oraz ust. 2 pkt 1 lit. b i pkt 2 składa się na formularzach udostępnianych przez instytucję wdrażającą.

8 5. 1. Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami składa się w miejscu i w terminie wyznaczonym przez instytucję wdrażającą.

2. Termin do złożenia wniosku nie może być krótszy niż 30 dni.

3. Miejsce i termin składania wniosku instytucja wdrażająca podaje do publicznej wiadomości — na swojej stronie internetowej oraz w co najmniej jednym dzienniku o zasięgu krajowym — w terminie co najmniej 14 dni przed dniem rozpoczęcia biegu terminu do złożenia wniosku.

8 6. Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami składa się osobiście, przesyła pocztą kurierską lub listem poleconym.

8 7. 1. Dniem złożenia wniosku jest dzień wpływu do instytucji wdrażającej poprawnie wypełnionego wniosku wraz z wymaganymi załącznikami.

2. Wpływ wniosku do instytucji wdrażającej potwierdza się pieczęcią z datą wpływu.

8 8. 1. W przypadku wpływu wniosku nieprawidłowo wypełnionego lub bez wymaganych załączników instytucja wdrażająca wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania.

2. W przypadku niedotrzymania terminu, o którym mowa w ust. 1 lub § 5 ust. 1, instytucja wdrażająca pozostawia wniosek bez rozpoznania, o czym informuje wnioskodawcę.

8 9. Wzór wniosku jest określony w załączniku do rozporządzenia.

8 10. 1. W 2004 r. wnioski składa się w terminie do dnia 31 grudnia 2004 r.

2. Wnioski, wraz z wymaganymi załącznikami, złożone od dnia 15 września 2004 r. do dnia wejścia w życie rozporządzenia, które zawierają informacje określone w rozporządzeniu, uznaje się za wnioski ważnie złożone.

3. Do dnia udostępnienia programu komputerowego, o którym mowa w § 1 ust. 3, wnioski w formie elektronicznej są sporządzane przy użyciu programu komputerowego wskazanego przez instytucję zarządzającą.

8 11. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: W. Olejniczak

Nr 270 — 18959 — Poz. 2685

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 grudnia 2004 r. (poz. 2685)

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania „Pilotażowy Program Leader +”

A (4 my

(5 E

a 4) i 4

Uwaga: Ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych.

Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu | Znak sprawy EA

W przypadku gdy ubiegający się o dofinansowanie projektu występuje o realizację projektu w ramach schematu: 1) I- nie wypełnia pkt 9.3, 15, 19.5, 19.6; 2) II — nie wypełnia pkt 9.1, 9.2, 19.1, 19.2.

I. Informacje o projekcie

1. Projekt zgłoszony do realizacji w ramach schematu I 2. Projekt zgłoszony do realizacji w ramach schematu II 3. Tytuł projektu

Usługi lub dosta . Typ projektu Niedochodo 6. Identyfikacja interwencji 6.1. Program Operacyjny SPO „Restrukturyzacja i modernizacja sektora

żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006”

2. Priorytet 6.3. Działanie funduszy strukturalnych

x 8. Zgodność projektu z polityką równych szans

8.1. Projekt mający na celu zapewnienie równych szans kobiet i mężczyzn

SPO 2.7 - 01

Nr 270 — 18960 —

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu

9. Forma prawna prowadzonej działalności

9.1. Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń lub inne organizacje pozarządowe posiadające osobowość prawną

9.2. Gmina lub związek międzygminny

9.3. Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń, zgodnie z definicją Lokalnej Grupy Działania (LGD) zawartą w Uzupełnieniu Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 20042006”

10. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu

10.1. Nazwa

10.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP

10.3. Numer REGON (jeżeli

z przepisów odrębnych wynika obowiązek jego nadania

10.4. Identyfikator jednostki podziału terytorialnego kraju (w przypadku gdy ubiegającym się o dofinansowanie jest gmina)

10.5. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeżeli

z przepisów odrębnych wynika obowiązek uzyskania wpisu 10.6. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)

10.7. Numer telefonu 10.8. Numer faksu

10.9. Adres poczty elektronicznej

11. Dane osoby reprezentującej ubiegającego się o dofinansowanie projektu 11.1. Imię i nazwisko

11.2. Stanowisko

11.3. Numer telefonu 11.4. Numer faksu 11.5. Adres poczty elektronicznej

11.6. Imię i nazwisko

11.7. Stanowisko 11.8. Numer telefonu

11.9. Numer faksu

11.10. Adres poczty elektronicznej

SPO 2.7 - 01

Nr 270 — 18961 — Poz. 2685

12. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie projektu

12.1. Imię i nazwisko

12.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)

12.3. Stanowisko

12.4. Numer telefonu

12.5. Numer faksu

12.6. Adres poczty elektronicznej

13. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 13.1. Imię i nazwisko

13.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu

13.3. Stanowisko

13.4. Numer telefonu

13.5. Numer faksu

13.6. Adres poczty elektronicznej

II. Charakterystyka ubiegającego się o dofinansowanie projektu*

14. Zadania wskazane w statucie albo dokumencie określającym zakres działania i organizację ubiegającego się o dofinansowanie projektu

15. Opis składu zarządu ubiegającego się o dofinansowanie projektu: 15.1. Osoby reprezentujące partnerów społecznych i gospodarczych (w %) 15.2. Kobiety (w %)

15.3. Mężczyźni (w %)

* Nie wypełnia gmina i związek międzygminny.

SPO 2.7 - 01

Nr 270 — 18962 — Poz. 2685

IV. Obszar, na którym projekt będzie realizowany

16. Charakterystyka obszaru

16.1. Wiejski

16.2. Projekt realizowany na terenach o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW):

16.2.1. całkowicie

16.2.2. częściowo

16.3. Obszar, jaki Lp. Nazwa gminy Nazwa województwa obejmuje Zintegrowana

Strategia Rozwoju Obszarów Wiejskich (ZSROW)

16.4. ZRP R Aj —————— dotyczące obszaru

| Gmina 0,0... | Województwo | powierzchnia | identyfikator | typ oO | ludności | nazwa |

(w km”) jednostki gminy odziału mp |

kraju miej aa. | -wiejska

ISuma 0 | Ludność wiejska w ogólnej liczbie ludności (w % sy Dochód gminy na I mieszkańca w gminie

SUMA | | Dochód podatkowy gmin na I mieszkańca(wzł) | || |

SPO 2.7 - 01

Nr 270 — 18963 — Poz. 2685 V. Opis projektu

18. Zakres projektu

19. Cele projektu

19.1. Wsparcie przygotowania strategii rozwoju obszarów wiejskich

19.2. Wsparcie procesu tworzenia LGD

19.3. Promocja obszarów wiejskich

19.4. Mobilizacja ludności do wzięcia aktywnego udziału w procesie rozwoju obszarów wiejskich

19.5. Wsparcie działalności LGD na rzecz realizacji strategii rozwoju obszarów wiejskich (ZSROW)

19.6. Upowszechnianie i wymiana informacji o inicjatywach aktywizujących ludność na obszarach wiejskich

20. Harmonogram realizacji projektu

zadanie od do termin złożenia | koszty koszty wniosku projektu kwalifikowalne o płatność (w zł) (w zł)

Etap I

Suma kosztów etapu I Etap II

Suma kosztów etapu II Etap III

Suma kosztów etapu III Suma kosztów wszystkich etapów

SPO 2.7 - 01

Nr 270 — 18964 — Poz. 2685

21. Harmonogram finanso w zł

Kategoria kosztów Koszty Koszty Koszty kwalifikowalne projektu | kwalifikowalne 200... r. ogółem | I KKEKKKKM| KKK | KOM

[Szkolenia | | ||| [Informacja | | |

Promocja

Ekspertyzy, analiz Wsparcie doradcze Wymiana doświadczeń

w ramach współpracy międzyregionalnej

i mi narodowej Zakup sprzętu Koszty operacyjne Inne koszt

N

22. Finansowanie projektu 22.1. Koszty kwalifikowalne (w zł

22.2. Maksymalny poziom dofinansowania | Kosztów kwalifikowalnych 100% w% Kwota (w zł) Schemat I — 150 000 Schemat II — 1 500 000 22.3. Wnioskowana kwota dofinansowania | w zł

23. Zródła finansowania (w zł 23.1. Srodki publiczne, w tym:

23.2. Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie projektu

SPO 2.7 - 01

Nr 270 — 18965 — Poz. 2685

VI. Informacja o załącznikach

Nazwa załącznika Liczba załączników

SPO 2.7 - 01

Nr 270 — 18966 — Poz. 2685

VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie projektu

l. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania realizacji projektu "w wysokości AE AAOOWNCOSENNNNNNCCA 2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem dofinansowania lub pomocy finansowej z innych środków publicznych i nie będę ubiegał się o takie dofinansowanie lub pomoc.

3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz w jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

4. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów.

(miejscowość i data) (podpis)

SPO 2.7 - 01

Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadesłanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1999 r.)

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

i Monitor Polski (spis treści) dostępne są w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0270 2004 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 7*—15*) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziustQ©cokprm.gov.pl

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 2319/W/C/2004 ISSN 0867-3411 Cena 10,40 zł (w tym 7% VAT)