Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego

672 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA POLITYKI SPO¸ECZNEJ1) z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu Êrodowiskowego

2. Kierownik oÊrodka w∏aÊciwego ze wzgl´du na rajàcego informacje o potràconej zaliczce na posiedzib´ danego zak∏adu zwraca si´ do dyrektora za- datek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na k∏adu opieki zdrowotnej o przeprowadzenie wywiadu ubezpieczenie zdrowotne, sk∏adek na ubezpieczeprzez pracownika socjalnego zatrudnionego w zak∏a- nia emerytalne i rentowe w cz´Êci finansowanej dzie opieki zdrowotnej albo o umo˝liwienie przepro- przez ubezpieczonego oraz sk∏adki na ubezpieczewadzenia wywiadu przez pracownika socjalnego nie chorobowe; oÊrodka pomocy spo∏ecznej. 9) zaÊwiadczenia pracodawcy ookresie zatrudnienia, 3. W przypadku gdy osoba, o której mowa w tym o okresach, za które by∏y op∏acane sk∏adki w art. 103 ustawy, ma miejsce zamieszkania w innej na ubezpieczenia spo∏eczne, oraz o okresach niegminie ni˝ osoba ubiegajàca si´ o przyznanie Êwiad- sk∏adkowych; czenia, kierownik oÊrodka w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce zamieszkania osoby ubiegajàcej si´ o przy- 10) dowodu otrzymania renty lub emerytury, zasi∏ku znanie Êwiadczenia zwraca si´ oprzeprowadzenie wy- przedemerytalnego lub Êwiadczenia przedemerywiadu do kierownika oÊrodka w∏aÊciwego ze wzgl´- talnego; du na miejsce zamieszkania osoby, o której mowa w art.103 ustawy. 11) zaÊwiadczenia urz´du gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczenio- § 7. 1. Sytuacj´ osobistà, rodzinnà, dochodowà wych; i majàtkowà osoby lub rodziny ustala si´ na podstawie nast´pujàcych dokumentów: 12) zaÊwiadczenia wystawionego przez szko∏´ potwierdzajàcego kontynuowanie nauki w gimna- 1) dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierzjum, szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponaddzajàcego to˝samoÊç; podstawowej lub szkole wy˝szej; 2) skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka lub 13) decyzji starosty ouznaniu lub odmowie uznania za ksià˝eczki zdrowia dziecka (do wglàdu) — w przyosob´ bezrobotnà, utracie statusu osoby bezropadku gdy dziecko nie figuruje wdowodzie osobibotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, stym opiekuna prawnego; wstrzymaniu, wznowieniu wyp∏aty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasi∏ku dla bezrobot- 3) dokumentów okreÊlajàcych status cudzoziemca nych, dodatku szkoleniowego, stypendium, dodatw Rzeczypospolitej Polskiej; ku aktywizacyjnego albo zaÊwiadczenia opozosta- 4) decyzji w∏aÊciwego organu w sprawie renty, eme- waniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujàrytury, Êwiadczenia przedemerytalnego lub zasi∏ku cych pracy; przedemerytalnego; 14) decyzji Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych o usta- 5) orzeczenia komisji do spraw inwalidztwa i zatrud- leniu kapita∏u poczàtkowego; nienia wydanego przed dniem 1 wrzeÊnia 1997 r., orzeczenia lekarza orzecznika o niezdolnoÊci do 15) zaÊwiadczenia Kasy Rolniczego Ubezpieczenia pracy, niezdolnoÊci do samodzielnej egzystencji, Spo∏ecznego potwierdzajàcego zobowiàzanie do orzeczenia komisji lekarskiej; op∏acania sk∏adki na ubezpieczenie spo∏eczne rolników; 6) orzeczenia o niepe∏nosprawnoÊci albo orzeczenia o stopniu niepe∏nosprawnoÊci; 16) zaÊwiadczenia Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych o zadeklarowanej podstawie wymiaru sk∏adek na 7) zaÊwiadczenia pracodawcy o wysokoÊci wynagro- ubezpieczenie spo∏eczne osób prowadzàcych podzenia z tytu∏u zatrudnienia, zawierajàcego infor- zarolniczà dzia∏alnoÊç gospodarczà; macje o wysokoÊci potràconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubez- 17) zaÊwiadczenia, o którym mowa w art. 8 ust. 7 i 8 pieczenie zdrowotne, sk∏adek na ubezpieczenia ustawy, wydanego przez naczelnika w∏aÊciwego emerytalne irentowe wcz´Êci finansowanej przez urz´du skarbowego; ubezpieczonego oraz sk∏adki na ubezpieczenie chorobowe; 18) oÊwiadczenia ouzyskaniu dochodu, októrym mowa w art. 8 ust. 11 i 12 ustawy; 8) zaÊwiadczenia owysokoÊci wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy 19) zaÊwiadczenia lub decyzji organów przyznajàcych zlecenia, umowy o dzie∏o albo w okresie cz∏onko- Êwiadczenia pieni´˝ne; stwa wrolniczej spó∏dzielni produkcyjnej lub spó∏- dzielni kó∏ek rolniczych (us∏ug rolniczych), zawie- 20) oÊwiadczenia o stanie majàtkowym.

2. Wzór oÊwiadczenia o stanie majàtkowym okre- 2. Legitymacje pracownika socjalnego wydane Êla za∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. przed dniem wejÊcia w˝ycie rozporzàdzenia zachowujà wa˝noÊç do dnia up∏ywu ich wa˝noÊci. § 8. 1. Druki kwestionariusza wywiadu sporzàdzo- § 9. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie ne wed∏ug wzoru okreÊlonego na podstawie dotych- 14 dni od dnia og∏oszenia.3) czasowych przepisów mogà byç stosowane do czasu wyczerpania nak∏adu. Minister Polityki Spo∏ecznej: w z. C. Mi˝ejewski ——————— 3)Zdniem wejÊcia w˝ycie niniejszego rozporzàdzenia traci moc rozporzàdzenie Ministra Pracy iPolityki Spo∏ecznej zdnia 18 wrzeÊnia 2001 r. wsprawie wywiadu Êrodowiskowego (rodzinnego) oraz rodzajów dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej (Dz. U. Nr 114, poz. 1220), zachowane w mocy na podstawie art. 159 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. opomocy spo∏ecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 iNr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565).

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Polityki Spo∏ecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. (poz. 672) Za∏àcznik nr 1 WZÓR LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO cz´Êç zewn´trzna Art. 105 Sàdy, organy i jednostki organizacyjne sà (piecz´ç jednostki wydajàcej) obowiàzane niezw∏ocznie, nie póêniej jednak ni˝ w terminie 7 dni, udost´pniç lub udzieliç na wniosek pracownika socjalnego odpowiednich informacji, które majà znaczenie dla rozstrzygni´cia oprzyznaniu lub wysokoÊci Êwiadczeƒ z pomocy spo- ∏ecznej. LEGITYMACJA Art. 121 PRACOWNIKA 1. Pracownik socjalny korzysta z prawa pierwszeƒstwa przy wykonywaniu swo- SOCJALNEGO ich zadaƒ wurz´dach, instytucjach iinnych placówkach. Organy sà obowiàzanr ..... ne do udzielania pracownikowi socjalnemu pomocy wzakresie wykonania tych czynnoÊci. 2. Pracownikowi socjalnemu przys∏uguje ochrona prawna przewidziana dla funkcjonariuszy publicznych. — art. 105 i art. 121 ust. 1 i 2 ustawy zdnia 12 marca 2004 r. opomocy spo- ∏ecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, ze zm.) cz´Êç wewn´trzna uprawnionym do przeprowadzania rodzinnych wywiadów Êrodowiskowych oraz podejmowania dzia∏aƒ majàcych na celu ustalenie uprawnieƒ osób irodzin do Êwiadczeƒ pomocy spo∏ecznej przewidzianych ustawà z dnia 12 marfotografia ca 2004 r. opomocy spo∏ecznej. ...................................... mp. (data ipodpis osoby wydajàcej) Wa˝na na rok wystawienia .................... ....................................... (podpis pracownika socjalnego) Wa˝noÊç legitymacji przed∏u˝a si´ na rok: ........................................................... (imi´ inazwisko) ........................................................... mp. mp. mp. jest pracownikiem socjalnym w....................................................... (nazwa pracodawcy) mp. mp. mp. w.............................................................. (miejscowoÊç)

Opis legitymacji pracownika socjalnego Legitymacja ma form´ 4-stronicowego tekturowego, o gramaturze 200, dokumentu o wymiarach 148 x 103 mm w kolorze jasnozielonym. Strona pierwsza zawiera piecz´ç jednostki wydajàcej oraz centralnie umieszczony napis „Legitymacja Pracownika Socjalnego nr ...”, który jest kolejnym numerem legitymacji wjednostce wydajàcej. Strona druga zawiera miejsce na zdj´cie owymiarach 32 x 43 mm, dane identyfikacyjne pracownika socjalnego oraz podpis, napis „jest pracownikiem socjalnym” oraz nazw´ pracodawcy wraz zmiejscowoÊcià. Strona trzecia zawiera napis informujàcy ouprawnieniu do przeprowadzania rodzinnych wywiadów Êrodowiskowych, dat´ ipodpis osoby wydajàcej oraz informacj´ oterminie wa˝noÊci legitymacji. Strona czwarta zawiera treÊç art. 105 i 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spo∏ecznej (Dz. U. Nr64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565) o uprawnieniach przys∏ugujàcych pracownikowi socjalnemu. Napisy na wszystkich stronach otoczone sà ramkà owymiarach 95 x 65 mm. Napisy oraz ramka sà w kolorze czarnym.

Nr 77 — 5179 — Poz. 672

Załącznik nr 2

WZÓR

pieczęć jednostki organizacyjnej pomocy społecznej

KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU SRODOWISKOWEGO CZĘŚĆ I Dotyczy osób ubiegających się o przyznanie świadczeń pomocy społecznej oraz dziecka kierowanego do

placówki opiekuńczo-wychowawczej I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE

1 Imię 3. Imiona rodziców 2 |Nazwisko | 4 _ | Obywatelstwo 5 Seria i nr dokumentu potwierdzającego |6 |Nr PESEL: tożsamość: 7 | Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszka | ulica: nr domu: nr mieszkania: nia * telefon: telefon najbliższej rodziny: symbol terytorialny: Adres pobytu zameldowanie: 1) tak czasowego 2) nie

8 |Przyczyny wystąpienia |) ubóstwo z wnioskiem o 2) sieroctwo udzielenie pomocy albo 3) bezdomność udzielenia pomocy z 4) bezrobocie urzędu: 5) niepełnosprawność 6) długotrwała lub ciężka choroba 7) przemoc w rodzinie 8) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietność

9) bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego: a) rodzina niepełna, b) rodzina wielodzietna

10) brak umiejętności w przystosowaniu się do życia młodzieży opuszczającej placówki opiekuńczo-wychowawcze

11) trudności w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy

12) trudności w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego

13) alkoholizm lub narkomania

14) zdarzenie losowe lub sytuacja kryzysowa

15) klęska żywiołowa lub ekologiczna

9 | Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy 1) tak społecznej? 2) nie Data pierwszego zgłoszenia miesiąc rok Data ostatnio udzielonej pomocy miesiąc rok

10 | Czy osoba/rodzina 1) rodziny 1) pomoc pieniężna korzystała lub korzysta z 2) osób obcych 2) pomoc w naturze pomocy innych osób lub 3) organizacji samopomocowych, pozarządowych | 3) pomoc usługowa pomocy instytucji? 4) kościołów lub związków wyznaniowych

5) innych instytucji * W przypadku bezdomnego — ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały (w razie braku możliwości ustalenia — ostatni możliwy do potwierdzenia adres).

Nr 77

11. Informacje o członkach rodziny

1 2

3

5

6

Imię i nazwisko

Data urodzenia

m-c

rok

Stan cywilny

Stopień pokrewieństwa

* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. Uwaga: 1. Oddzielne gospodarstwa domowe należy odznaczyć poziomą kreską. 2. W przypadku większej liczby osób w rodzinie niż 14 należy dołączyć dodatkową str. 2 i 3.

Nr 77 — 5181 — Poz. 672

7 8 9 10 11 12

Wykształcenie, Miejsce pracy lub nauki | Pozycja Sytuacja Źródło dochodu (utrzymania) (szkoła, przedszkole) na rynku zdrowotna

pracy

wykonywany zawód

rodzaj wysokość

13

14

Nr 77 — 5182 — Poz. 672 12 | Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa oraz adresy osób, o których mowa w art. 103 ustawy o pomocy społecznej, wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy: 13 | Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej) 14 | Stałe miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie: zł w tym: | czynsz zł energia elektryczna zł gaz zł alimenty zł opłaty za dom pomocy społecznej zł opłaty za szkołę/bursę/internat zł opłaty za przedszkole zł opłaty rodziców/opiekunów prawnych za pobyt zł dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej opłaty rodziców za pobyt dziecka w rodzinie zł zastępczej wydatki na leki i leczenie zł inne — jakie? zł 15 | Alimenty świadczone przez osobę, z którą przeprowadzany jest wywiad, lub innych członków rodziny: Kto? Na czyją rzecz? Wysokość zł|1) dobrowolne 2) na podstawie Wysokość zaległych zł orzeczenia sądu alimentów

Nr 77

II. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/RODZINY

l Główny lokator lub właściciel mieszkania, domu /imię i nazwisko, adres/ 2 Mieszkanie: 1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego 2) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego 3) własność lokalu/domu 4) komunalne/kwaterunkowe 5) mieszkanie wynajęte 6) mieszkanie chronione 7) prawo do domu jednorodzinnego/jego części w spółdzielni mieszkaniowej 8) hotel 9) barak 10) brak mieszkania 11) inne (jakie?) 3 Liczba izb | 4. Oddzielna kuchnia: 1) tak 2) nie 5 | Piętro | 6. Winda: 1) tak 2) nie 1. | Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda zimna: 1) w mieszkaniu Woda ciepła: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 3) poza budynkiem 4) brak wody 4) brak wody Łazienka: 1) w mieszkaniu WC: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) brak łazienki 3) poza budynkiem Ogrzewanie: 1) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne — gazowe 4) ogrzewanie elektryczne — akumulacyjne 5) brak ogrzewania Gaz: 1) tak Telefon: 1) tak 2) nie 2) nie 8 Stan utrzymania mieszkania: 1) czyste, zadbane 2) brudne, zaniedbane 3) zdewastowane 9 Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego? * 1) tak 2) nie Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje: 10 | Liczba miejsc do spania 11 |Czy mieszkanie jest dostosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej? 1) tak 2) nie 12 |Czy osoba niepełnosprawna posiada osobny pokój 1) tak 2) nie samodzielne łóżko 1) tak 2) nie

* Tj. sprzęt niezbędny danej osobie lub rodzinie do prowadzenia, w miarę możliwości, samodzielnego gospodarstwa domowego.

Nr 77 — 5184 — Poz. 672

III. SYTUACJA RODZINNA OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

l Kto z członków rodziny i dlaczego, mimo wspólnego zamieszkiwania, prowadzi oddzielne gospodarstwo

domowe? 2 Czy w rodzinie występują konflikty? 1) tak Kogo dotyczą? 2) nie 3 |Przyczyny konfliktów: Czy były podejmowane próby rozwiązania konfliktów ? 1) tak 2) nie Możliwości rozwiązania konfliktów: 4 | Czy występują problemy opiekuńczo-wychowawcze z dziećmi? Jeżeli tak, to czy były lub są podejmowane próby ich rozwiązania? Jakie ? Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora ? 1) tak 2) nie 5 Czy w rodzinie występuje przemoc ? 1) tak 2) nie

Przeciwko komu jest skierowana ?

Kto jest sprawcą przemocy ?

Jakie podjęto działania ?

Efekt podjętych działań:

Nr 77 — 5185 — Poz. 672

6 | Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska

Możliwość uzyskania wsparcia ze strony środowiska

7 | Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z krewnymi 1) tak zamieszkałymi oddzielnie? 2) nie Jeżeli tak, to z kim?

Jak często? 1) bardzo często 2) często 3) regularnie 4) nieregularnie

5) sporadycznie

Jeżeli nie, to dlaczego ?

8 | Władza rodzicielska rodziców dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo -wychowawczej *

matka ojciec uwagi

pełna ograniczona

pozbawienie

9 | Informacje o przebiegu nauki dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo-wychowawczej*

1) osiągane wyniki w nauce

2) trudności w nauce

3) trudności wychowawcze w szkole

* Wypełnić w przypadku kierowania dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej.

Nr 77

10

IV. SYTUACJA ZAWODOWA

Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług ośrodka wsparcia, domu pomocy społecznej lub placówki opiekuńczo-wychowawczej, przebywa lub przebywał w zakładzie poprawczym, schronisku dla nieletnich, specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym?

1) tak 2) nie

placówki?

Jeżeli tak, to z jakiego rodzaju

Adres:

Czas pobytu i data zakończenia pobytu:

Czy ktoś z członków rodziny przebywa lub przebywał w zakładzie karnym?

Wysokość

A. Sytuacja osoby bezrobotnej

2) nie Adres: Czas pobytu i data zakończenia pobytu: Jeżeli przebywa, to czy jest zatrudniony i czy jego zarobki są przekazywane rodzinie? 1) tak 2) nie

KA ZOO KONA

1 2 3 | 4 5 6 | 7 8 Imię i nazwisko Zareje- Brak prawa

strowany(a) | Pobiera zasiłek lub inne świadczenie | Utracił(a) prawo do zasiłku | do zasiłku lub

w urzędzie lub innego świadczenia innego pracy świadczenia 1) tak 1) tak rodzaj i od kiedy od kiedy 1) tak 2) nie 2) nie| wielkość 2) nie

zasiłku lub

innego świadczenia

Nr 77 — 5187 — Poz. 672

B. Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe mogące być przydatne przy poszukiwaniu pracy (ap. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac)

V. SYTUACJA ZDROWOTNA

A. Sytuacja zdrowotna rodziny

I | Liczba osób długotrwale chorych Rodzaje schorzeń

w tym: dzieci

2 | Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę

3 | Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu? 1) tak 2) nie 4 | Czy osoba/rodzina posiada dostęp do świadczeń zdrowotnych? 1) tak 2) nie

Jeżeli nie, to dlaczego?

B. Sytuacja osób niepełnosprawnych

l

3

4 5

6

7 8

Imię i nazwisko

Rodzaj dysfunkcji

Ustalona grupa inwalidzka, stopień niepełnosprawności, niezdolność do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do rac 1) tak 2) nie

Orzeczenie

Termin kolejnego badania

Wynik orzeczenia

numer data

m-c rok

stopień nia do niepełno- | pracy sprawności

wskaza- Ograniczenia funkcjonalne

brak wskazań

Nr 77

5188

Nr 77 — 5189 — Poz. 672

—

Która z osób niepełnosprawnych wymieniona w części B wymaga:

1) skierowania do OŚLOdka WSpAaRcha uwaa na (rodzaj)

2) skierowania do mieszkamia una aaaiianiaić chronionego

3) usług opiekuńczych (ZakweS) uwaa nazaazziniini

2 | Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia 1) tak w domu pomocy społecznej ? 2) nie

3 | Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego?

4 | Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego?

5 | Stan zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny i pomocniczy oraz potrzeby w tym zakresie:

1 | Która z osób wymienionych w części B jest ubezwłasnowolniona: 1) częściowo 2) całkowicie

2 | Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon):

C. Sytuacja osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków

l 2 3 4 5 6 7

Imię i nazwisko Rodzaj i stopień Czy podjęto Kiedy podjęto Czy osoba Jeżeli nie, to dlaczego? UWAGI uzależnienia leczenie? leczenie? uzależniona odwykowe wyraża zgodę m-c rok na podjęcie leczenia?

1) tak 2) nie 1) tak 2) nie

Nr 77

5190

Nr 77 — 5191 — Poz. 672

VI. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

Data zgłoszenia:

Data przeprowadzenia wywiadu:

Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o zgłaszającym problem*:

1 | Zurzędu - na wniosek: l) pracownika socjalnego, 2) instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon)

2 | Nawniosek osoby: 1) obcej, 2) członka rodziny

Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień pokrewieństwa z osobą potrzebującą pomocy **

* W przypadku gdy problem zgłasza osoba zainteresowana, nie wypełnia się. ** Wypełnia się za zgodą osoby zgłaszającej.

Nr 77 — 5192 — Poz. 672

VII. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Nr 77 — 5193 —

VIII. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

l

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

2

Dochód na osobę w rodzinie

Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. I lub 2 ustawy o pomocy społecznej)

Formy i zakres proponowanej pomocy:

Rodzaj i zakres

Zródło finansowania

Swiadczenia pieniężne

Swiadczenia niepieniężne

Świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

Praca socjalna

Miejscowość Data

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Nr 77 — 5194 — Poz. 672

IX. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ

Data

(podpis i pieczęć kierownika)

Nr 77 — 5196 — Poz. 672

pieczęć ośrodka pomocy społecznej

CZĘŚĆ II

Dotyczy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1 | Imię

2 |Nazwisko

3 | Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość

4 |NrPESEL

5 |Adres | kod pocztowy: miejscowość: ulica: | nr domu: nr mieszkania: telefon: | symbol terytorialny:

6 | Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

7 | Dochód na osobę w rodzinie

8 | Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy o pomocy społecznej)

9 |Obciążenia finansowe rodziny (stałe, np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internat, bursę;

okresowe — np. spłata zadłużenia;

jednorazowe — np. remont mieszkania)

10 | Dane osoby lub rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia (imię, nazwisko, adres zamieszkania):

Nr 77 — 5197 — Poz. 672

II. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY I INNYCH OSOBACH WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Lp. Imię i nazwisko Data . Płeć Stan Stopień Miejsce POCY lub Źródło dochodu urodzenia cywilny pokrewień- nauki (ut ia) stwa** (szkoła, przedszkole) UIZYMmaNIa dzień | m-c | rok rodzaj _ | wysokość 1 * 2

10

11

12

* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. **_ W stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad. Uwaga: Oddzielne gospodarstwo domowe należy odznaczyć poziomą kreską.

Nr 77 — 5198 — Poz. 672

III. POMOC OSOBY/RODZINY UDZIELANA OSOBIE/RODZINIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE SWIADCZENIA

1 | Dotychczas udzielana pomoc osobie/rodzinie ubiegającej się o przyznanie świadczenia

2 | Stosunek do osoby/rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia

3 | Ustalona z osobą/rodziną forma i wielkość pomocy

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Miejscowość Data

IV. OSOBA, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, WSKAZAŁA INNE OSOBY, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ

Imię i nazwisko adres telefon

V. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość Data

Nr 77 — 5199 — Poz. 672

pieczęć ośrodka pomocy społecznej

CZĘŚĆ III

Dotyczy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (AKTUALIZACJA WYWIADU)

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1 | Imię

2 |Nazwisko

3 | Data dzień mes | | rok | | | | urodzenia 4 |Seria 1 nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 5 | Nr PESEL | 6 |Adres | kod pocztowy: | miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny:

7 | Dane osoby lub rodziny, na rzecz której świadczona jest pomoc, oraz dotychczasowe formy i wielkość tej pomocy

8 | Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie

9 |Opis okoliczności uzasadniających ewentualną zmianę formy lub wielkości świadczonej pomocy

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Nr 77 — 5200 — Poz. 672

II. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość Data

Nr 77 — 5201 — Poz. 672

pieczęć jednostki organizacyjnej

pomocy społecznej

CZĘŚĆ IV

Dotyczy osób lub rodzin korzystających ze świadczeń pomocy społecznej (AKTUALIZACJA WYWIADU)

IL. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1 | Imię

3 | Data urodzenia | dzień miesiąc rok

4 |Seria i nr dokumentu potwierdzającego

tożsamość

5 |NrPESEL

6 | Adres kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: telefon najbliższej rodziny: symbol terytorialny:

7 | Dotychczas otrzymywane świadczenia — na podstawie ostatniej decyzji

8 |Aktualna łączna wysokość dochodu (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

9 | Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie 10 | Aktualizacja sytuacji:

rodzinnej

mieszkaniowej

zawodowej

zdrowotnej

pozostałej

Nr 77 — 5203 — Poz. 672

III. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY, WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Nr 77 — 5204 — Poz. 672

IV. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

1 | Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

2 | Dochód na osobę w rodzinie

3 | Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy o pomocy społecznej)

4 | Formy i zakres proponowanej pomocy:

Rodzaj i zakres Zródło finansowania

Z . . . . . Swiadczenia pieniężne

Swiadczenia niepieniężne

Z . . . . ., . . 7 Swiadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

Praca socjalna

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość Data

Nr 77 — 5205 — Poz. 672

V. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ

Data (podpis i pieczęć kierownika)

Nr 77 — 5206 — Poz. 672

pieczęć

ośrodka pomocy społecznej

CZEŚĆ V Dotyczy osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

—

. DANE OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH GOTOWOŚĆ DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ, Z KTÓRYMI PRZEPROWADZONO WYWIAD

I | Imię 2 |Nazwisko 3 | Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 |Nr PESEL 5 |Adres | kod pocztowy: miejscowość: pobytu stałego ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny:

6 Czy osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej są spokrewnione z dzieckiem przyjmowanym do rodziny zastępczej? 1) tak 2) nie

Jeżeli tak, to jaki jest stopień pokrewieństwa przyjmowanego dziecka z osobami zgłaszającymi gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej?

7 Czy osoba/rodzina wcześniej ubiegała się o pełnienie funkcji rodziny zastępczej? 1) tak 2) nie

Jeżeli tak, to kiedy i z jakim skutkiem?

8 Czy osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej wychowują już inne dzieci jako rodzina zastępcza? 1) tak 2) nie

Jeżeli tak, to:

1) ile dzieci jest już umieszczonych w rodzinie zastępczej?

2) czy są to dzieci spokrewnione czy niespokrewnione z osobami zgłaszającymi gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej?

3) czy rodzina jest zawodową niespokrewnioną z dzieckiem rodziną zastępczą: a) wielodzietną, b) specjalistyczną, c) o charakterze pogotowia rodzinnego

II. INFORMACJA O CZŁONKACH RODZINY

l

2

3

4 5 6 7 8

9

10

Lp.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Płeć Stan Stopień | Wykształcenie/ | Miejsce pracy lub cywilny | pokrewień zawód nauki stwa** wykonywany (szkoła,

dzień

rok

przedszkole)

Sytuacja zdrowotna

Źródła dochodu (utrzymania)

rodzaj

wysokość

1*

2*

* _ Osoba zgłaszająca gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej. ** "W stosunku do osoby zgłaszającej gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej.

Nr 77

5207

Nr 77

III. SYTUACJA MATERIALNA OSOBY/RODZINY

społecznej)

1 | Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy

2 |Stałe miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie:

w tym: |czynsz

energia elektryczna

gaz

alimenty

opłaty za dom pomocy społecznej

opłaty za szkołę/bursę/internat

opłaty za przedszkole

wydatki na leki i leczenie

inne — jakie?

rodziny:

Alimenty świadczone przez osobę/członka rodziny, z którą przeprowadzany jest wywiad, lub innych członków

Kto?

Na czyją rzecz?

Wysokość

dobrowolne na podstawie orzeczenia sądu

zł 2)

Wysokość zaległych alimentów

1 Mieszkanie:

IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/ RODZINY

lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego własność lokalu/ domu jednorodzinnego komunalne/kwaterunkowe

mieszkanie wynajęte

mieszkanie chronione

prawo do domu jednorodzinnego/jego części w spółdzielni mieszkaniowej

hotel

9) barak

10) brak mieszkania

11) inne

2 |Liczbaizb |

3. Oddzielna kuchnia: 1) tak

2) nie

4 |Piętro |

5. Winda: 1) tak

2) nie

Nr 77 — 5209 — Poz. 672 6 | Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda 1) w mieszkaniu Woda 1) w mieszkaniu zimna: 2) poza mieszkaniem ciepła: 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 3) poza budynkiem 4) brak wody 4) brak wody Łazienka: 1) w mieszkaniu WC: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) _ brak łazienki 3) poza budynkiem Ogrzewanie: l) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne — gazowe 4) ogrzewanie elektryczne — akumulacyjne 5) brak ogrzewania Gaz: 1) tak Telefon: 1) tak 2) nie 2) nie 7 Stan utrzymania mieszkania: 1) czyste, zadbane 2) brudne, zaniedbane 3) zdewastowane 8 W jakie sprzęty gospodarstwa domowego wyposażone jest mieszkanie? 1) kuchnia węglowa 2) kuchnia gazowa 3) kuchnia elektryczna 4) piekarnik 5) kuchnia mikrofalowa 6) zmywarka 7) lodówka 8) zamrażarka 9) pralka wirnikowa 10) pralka automatyczna 11) odkurzacz 12) inne — jakie? 9 |Czy rodzina posiada: 5) odtwarzacz płyt CD Czy rodzina regularnie czytuje prasę: 1) radioodbiornik 6) komputer l) codzienną 2) telewizor 7) dostęp do Internetu 2) tygodniki 3) magnetowid 8) księgozbiór 3) miesięczniki 4) magnetofon 10 |Czy mieszkanie jest dostosowane do potrzeb przyjmowanego dziecka? 1) tak 2) nie 11 |Czy dla dziecka przewidziane są: osobny pokój 1) tak 2) nie samodzielne łóżko 1) tak 2) nie miejsce do zabawy 1) tak 2) nie miejsce do nauki 1) tak 2) nie 12 | Czy mieszkanie i jego wyposażenie może być 1) tak dostosowane do przyjęcia dziecka w wieku 0—3 lat? 2) nie 13 | Czy mieszkanie i jego wyposażenie może być 1) tak dostosowane do potrzeb dziecka 2) nie niepełnosprawnego?

Nr 77 — 5210 — Poz. 672

V. SYTUACJA ZDROWOTNA RODZINY

1 | Jakie choroby somatyczne występują w rodzinie?

2 |Czy zrodziną zamieszkują osoby niepełnosprawne, w tym osoby z zaburzeniami psychicznymi? 1) tak 2) nie

Jakiego rodzaju jest to niepełnosprawność?

3 |Czy zrodziną zamieszkują osoby uzależnione od alkoholu? 1) tak 2) nie

4 |Czy zrodziną zamieszkują osoby uzależnione od środków odurzających? 1) tak 2) nie

VI. SYTUACJA RODZINNA

l

Jaki jest stosunek własnych dzieci do przyjęcia nowego członka rodziny?

Wiek/ Czy zamieszkuje | Jaki jest jego stosunek UWAGI płeć wspólnie? do przyjęcia nowego członka rodziny?* 1) tak 1) pozytywny 2) nie 2) obojętny

(jeżeli nie, należy 3) niechętny podać adres) |4) zdecydowanie przeciwny

* Wpisać właściwe.

Nr 77

2 | Jaki jest stosunek rodziców osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej do przyjęcia nowego członka rodziny?

stopień

pokrewieństwa

z osobami zgłaszającymi

gotowość do

pełnienia funkcji rodziny

zastępczej

wiek/ płeć

czy zamieszkuje wspólnie?

1) tak 2) nie (jeżeli nie, należy podać adres)

jaki jest jego UWAGI stosunek do

przyjęcia nowego

członka rodziny?*

l) pozytywny

2) obojętny

3) niechętny

4) zdecydowanie przeciwny

3 |Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z innymi członkami rodziny zamieszkałymi oddzielnie?

1) tak 2) nie

Jeżeli tak, to jakiego rodzaju są to kontakty i jak częste?

4 |Czy rodzina poinformowała o swojej decyzji przyjęcia dziecka innych krewnych oraz znajomych i jaki jest ich stosunek do tego faktu?

5 | Jak najlepiej nagradzać dziecko za dobre zachowanie?

Jakie kary należy stosować wobec dziecka stwarzającego problemy wychowawcze?

6 |Czy w rodzinie występowały problemy wychowawcze z dziećmi wychowywanymi dotychczas? Jeżeli tak, to jakie i w jaki sposób zostały rozwiązane?

* Wpisać właściwe.

Nr 77 — 5212 — Poz. 672

7 | Czy wobec któregoś z członków rodziny toczy się postępowanie karne w sprawie o przestępstwo Ścigane z oskarżenia publicznego (podać wobec kogo i jakie przestępstwo) lub czy ktoś z członków rodziny odbywa lub odbywał karę pozbawienia wolności?

8 |Czy któryś z członków rodziny przebywa lub przebywał w młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich lub zakładzie poprawczym? (podać kto, kiedy i gdzie)

9 |Czy któreś z dzieci w rodzinie przebywa w placówce opiekuńczo-wychowawczej? (podać kto, kiedy i gdzie)

10 | Jaki jest preferowany sposób spędzania wolnego czasu?

Dorośli Dzieci

Il | Jakie zainteresowania mają poszczególni członkowie rodziny?

Dorośli Dzieci

12 | Jakie są ulubione dyscypliny sportowe poszczególnych członków rodziny?

Dorośli Dzieci

13 | Czy w domu hodowane są zwierzęta domowe? Jeśli tak, to jakie i kto się nimi opiekuje?

Nr 77 — 5213 — Poz. 672

VII. INFORMACJE O GOTOWOŚCI OSÓB DO PRZYJĘCIA DZIECKA

| |Czym kierowały się osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej przy podejmowaniu decyzji o przyjęciu dziecka do rodziny?

2 |Czy osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej odbyły szkolenie dla rodzin zastępczych? 1) tak 2) nie

3 |Czy osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej znają obowiązujące przepisy prawne dotyczące rodzin zastępczych? 1) tak 2) nie

4 |Wjaki sposób rodzina planuje zorganizować opiekę nad przyjmowanym dzieckiem, a w szczególności:

l) kto będzie zajmował się dzieckiem w czasie pracy opiekunów?

2) jak zostanie zorganizowana opieka nad dzieckiem w czasie choroby?

3) czy rodzina jest w stanie zapewnić dziecku wypoczynek wakacyjny?

4) jak będzie organizowany czas wolny dziecka?

5) inne

5 | Czy rodzina wie, gdzie szukać może pomocy w przypadku wystąpienia trudności w pełnieniu funkcji rodziny zastępczej?

Nr 77 — 5214 — Poz. 672 VIIL. SYTUACJA ZAWODOWA RODZINY Informacje o zatrudnieniu osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej Imię i nazwisko Pracuje Miejsce pracy Godziny pracy | Nrtelefonu UWAGI |----— (nazwa i adres zakładu służbowego 1) tak pracy, stanowisko) 2) nie i Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (data i podpis osoby/osób, z którymi przeprowadzono wywiad) (pieczęć i podpis pracownika socjalnego) Miejscowość Data

Nr 77 — 5215 — Poz. 672

IX. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY, OPINIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO*

Data zgłoszenia: Data przeprowadzenia wywiadu:

Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad

(podpis pracownika socjalnego )

* Należy ocenić, czy warunki mieszkaniowe, zdrowotne, sytuacja rodzinna i materialna dają podstawę do wydania osobom zgłaszającym gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej opinii pod kątem możliwości wychowywania dziecka. Opinia powinna zawierać istotne argumenty wraz z uzasadnieniem.

Nr 77 — 5216 — Poz. 672

pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie

CZĘŚĆ VI

Dotyczy rodziny zastępczej ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka

I. DANE OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJĘ RODZINY ZASTĘPCZEJ, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1 | Imię

2 |Nazwisko

3 | Seria i nr dokumentu potwierdzającego

tożsamość 4 |NrPESEL 5 |Adres |kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny:

6 | Rodzina zastępcza:

1) spokrewniona z dzieckiem 2) niespokrewniona z dzieckiem 3) zawodowa niespokrewniona z dzieckiem wielodzietna 4) zawodowa niespokrewniona z dzieckiem specjalistyczna: - _ dla dziecka niedostosowanego społecznie - _ dla dziecka z różnymi dysfunkcjami lub problemami zdrowotnymi wymagającymi szczególnej opieki i pielęgnacji 5) zawodowa niespokrewniona z dzieckiem o charakterze pogotowia rodzinnego

Liczba dzieci umieszczonych w rodzinie zastępczej

7 |Ktoi kiedy przeprowadził rodzinny wywiad środowiskowy w celu wydania opinii o osobie zgłaszającej gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej?

II. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY ZASTĘPCZEJ*

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nr 77

Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Płeć Stan cywilny Stopień Wykształcenie, Miejsce pracy lub nauki UWAGI pokrewieńs- wykonywany zawód (szkoła, klasa), dzień | m-c | rok twa*** przedszkole (grupa)

| koło

2%*

5217

10

11

12

* W tabeli umieszcza się wszystkich członków rodziny łącznie z dziećmi umieszczonymi w rodzinie zastępczej.

** __ Osoba pełniąca funkcję rodziny zastępczej. **_ W stosunku do osoby pełniącej funkcję rodziny zastępczej.

Nr 77 — 5218 — Poz. 672

III. INFORMACJE O DZIECKU UMIESZCZONYM W RODZINIE ZASTĘPCZEJ*

1 | Imię i nazwisko dziecka:

2 |Odkiedy dziecko przebywa w rodzinie zastępczej? 1) data uprawomocnienia się orzeczenia sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej:

2) data faktycznego umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej:

3 | Wiek dziecka w chwili umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej

4 |Czy dziecko zostało umieszczone w rodzinie zastępczej na podstawie ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich ? 1) tak 2) nie

5 | Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności?

1) tak 2) nie Na jaki okres zostało wydane orzeczenie?

od do

6 | Jakie są niezbędne potrzeby dziecka przyjmowanego do rodziny zastępczej?

7 | Dotychczas otrzymywana pomoc pieniężna na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka — na podstawie ostatniej decyzji

* Informacje zawarte w punktach III-V wypełnia się dla każdego dziecka oddzielnie.

Nr 77 — 5219 — Poz. 672

8 | Dochód dziecka (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej):

1) renta rodzinna

2) dodatek dla sierot zupełnych

3) otrzymywane alimenty

4) dochody uzyskiwane z majątku dziecka

== Łączny dochód dziecka

Kwota stanowiąca 50 % dochodu dziecka

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Miejscowość Data

IV. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

V. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY PIENIĘŻNEJ

(podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie)

Miejscowość Data

Nr 77 — 5220 — Poz. 672

pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie

CZĘŚĆ VII

Dotyczy oceny sytuacji opiekuńczo-wychowawczej dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej

I. DANE OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJĘ RODZINY ZASTĘPCZEJ, Z KTÓRYMI PRZEPROWADZONO WYWIAD

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Seria i nr dokumentu potwierdzającego

tożsamość Nr PESEL

6 |Adres | kod pocztowy: miejscowość:

ulica: nr domu: nr mieszkania:

telefon:

symbol terytorialny:

7 | Czy rodzina odbyła szkolenie dla rodzin zastępczych?

1) tak 2) nie

Kto i kiedy przeprowadził szkolenie?

8 | Gdzie dziecko przebywało przed umieszczeniem w rodzinie zastępczej? (dokładny adres)

9 | Zmiana sytuacji rodziny zastępczej w stosunku do sytuacji tej rodziny ustalonej przy wydawaniu opinii w celu jej ustanowienia: rodzinnej

mieszkaniowej

zdrowotnej

zawodowej

Nr 77 — 5221 — Poz. 672

II. OPIS SYTUACJI DZIECKA UMIESZCZONEGO W RODZINIE ZASTĘPCZEJ*

1 | Dane dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej Imię

Nazwisko

Data urodzenia

2 | Informacje o rodzicach dziecka

Matka Ojciec 1) imię 2) nazwisko 3) informacja o władzy rodzicielskiej 4) czy płaci alimenty 5) aktualny adres 3 | Czy dziecko utrzymuje kontakty z rodzicami lub innymi członkami rodziny? Z matką Z ojcem Z innymi członkami rodziny tak tak nie, ponieważ: nie, ponieważ: 1) sąd zabronił kontaktów 1) sąd zabronił kontaktów l) zsiostrą 2) matka nie chce utrzymywać 2) ojciec nie chce 2) z bratem kontaktów utrzymywać kontaktów 3) z babcią 3) dziecko nie chce kontaktów z 3) dziecko nie chce 4) z dziadkiem matką kontaktów z ojcem 5) z innymi — z kim? 4) nieznane jest miejsce pobytu 4) nieznane jest miejsce matki pobytu ojca 5) inne przyczyny — jakie? 5) inne przyczyny — jakie? 4 | Informacja o rodzeństwie dziecka Lp. | Imię, nazwisko, adres Wiek |Czy jest to Uczy się/ Sytuacja Uwagi rodzeństwo pracuje/ nie zdrowotna przyrodnie ? pracuje

*

Punkt II wypełnia się oddzielnie dla każdego dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej.

Nr 77 — 5222 — Poz. 672

5 | Sytuacja zdrowotna dziecka

6 | Informacje o przebiegu nauki dziecka: l) szkoła i klasa, do której uczęszcza 2) osiągane wyniki w nauce

3) trudności w nauce

4) trudności wychowawcze w szkole

7 | Inne uwagi o dziecku (np. szczególne zainteresowania, osiągnięcia, marzenia)

Nr 77 — 5223 — Poz. 672

III. OPIS TRUDNOŚCI W WYPEŁNIANIU FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ

1 | Trudności zgłaszane przez rodzinę zastępczą

2 | Spostrzeżenia pracownika socjalnego w szczególności w zakresie:

1) trudności wychowawczych z dzieckiem (nauka, kontakty z rówieśnikami, stosunek do dorosłych itp.) 2) wzajemnych relacji między członkami rodziny zastępczej

3) innych trudności występujących w rodzinie zastępczej

3 | Działania mające na celu przezwyciężenie występujących trudności

(data i podpisy osób, z którymi przeprowadzono wywiad)

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość Data

Nr 77 — 5224 — Poz. 672

IV. OCENA SYTUACJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ DZIECKA UMIESZCZONEGO W RODZINIE ZASTĘPCZEJ

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość Data

Nr 77 — 5225 — pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie CZĘŚĆ VIII

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

Dotyczy osób ubiegających się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki*

Imię

Nazwisko

miesiąc

Data dzień urodzenia

rok | |

Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość

Nr PESEL

Adres | kod miejscowość: pocztowy:

ulica:

nr domu: nr mieszkania: telefon:

symbol terytorialny:

Sytuacja rodzinna: 1) osoba samotnie gospodarująca

inne

2) osoba wspólnie zamieszkująca i gospodarująca z rodziną

Z jakiego rodzaju opieki osoba usamodzielniana korzystała?

Rodzaj opieki

Okres przebywania

1) rodzina zastępcza

2) placówka opiekuńczo-wychowawcza: a) placówka interwencyjna b) placówka rodzinna c) placówka socjalizacyjna

3) dom pomocy społecznej

4) dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży

5) zakład poprawczy

6) schronisko dla nieletnich

7) młodzieżowy ośrodek wychowawczy

8) specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy

Łączny czas pobytu poza rodziną (pkt 1-7)

Ostatnie miejsce pobytu przed usamodzielnieniem (miejsce zamieszkania rodziny zastępczej, w której osoba osiągnęła pełnoletność, lub nazwa i adres placówki, którą opuściła osoba ubiegająca się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki Czy osoba usamodzielniana uczy się?

1) tak

2) nie

10

Typ szkoły:

Klasa/rok studiów Semestr

* Należy dołączyć kopię programu usamodzielnienia.

Nr 77 — 5227 — Poz. 672

II. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

| | Wysokość pomocy pieniężnej na usamodzielnienie

2 |Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

III. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY

(podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie)

Miejscowość Data

Nr 77 — 5228 — Poz. 672

pieczęć powiatowego centrum

pomocy rodzinie

CZĘŚĆ IX Dotyczy osób, które posiadają status uchodźcy

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJACYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1 | Imię 2 | Nazwisko 3 |Obywatelstwo: 4 Narodowość: 5 | Data urodzenia dzień miesiąc rok 6 | Dokument tożsamości Nr dokumentu podróży Nr karty pobytu

Nr decyzji nadającej status uchodźcy 7 | Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy

8 | Adres zameldowania na. | kod pocztowy: miejscowość: Połskiej Rzeczypospolitej ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: Adres pobytu czasowego Zameldowanie 1) tak 2) nie

9 |Jak długo przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?

10 | Czy uchodźca jest w Rzeczypospolitej Polskiej? 1) sam 2) zrodziną Il | Czy uchodźca utrzymuje kontakt z 1) mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej rodziną 2) mieszkającą w kraju pochodzenia

3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, ale nie w kraju pochodzenia

4) nie utrzymuje kontaktu

12 | Czy uchodźca korzysta z pomocy l) rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 2) rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej 3). innych grup uchodźców

4) organizacji pozarządowych

5) związków wyznaniowych

6) innych (kogo?)

13 | Formy udzielanej pomocy 1) pomoc pieniężna 2) pomoc w naturze 3) inna (jaka?)

14 | Wielkość udzielanej pomocy

zakres udzielanej pomocy

formy udzielanej pomocy

15. Informacja o członkach rodziny uchodźcy zamieszkałych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lp.* Imię i nazwisko Data urodzenia Płeć Stan Stopień Sytuacja Źródło dochodu cywilny pokrewieństwa Wykształcenie zdrowotna (utrzymania) dzień | m-c | rok rodzaj wysokość

Nr 77

5229

10

* W przypadku większej liczby osób należy powielić stronę.

Nr 77 — 5230 — Poz. 672

II. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO

l Czy i kto z członków rodziny uchodźcy uczęszczał na zajęcia z języka polskiego organizowane w Centralnym Ośrodku Recepcyjnym dla Uchodźców?

Przez jaki okres?

2 | Znajomość języka polskiego przez: - uchodźcę: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. …1… , lub innym, tj. … aaaaasaaaaa d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie

- współmałżonka uchodźcy: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. … , lub innym, tj. …eeseeaa zaa aacaaaa d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie

3 Czy uchodźca wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak 2) nie

4 | Znajomość języka polskiego przez dzieci uchodźcy: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. …eeuassaa aaanaea , lub innym, tj. …eueeeeaa awaaca , d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie

5 Czy dzieci uchodźcy wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak 2) nie

Jeśli tak — to ile dzieci ?

6 Czy uchodźca lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego na 1) tak pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego? 2) nie

Nr 77 — 5231 — Poz. 672

III. FUNKCJONOWANIE UCHODŹCY I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU CENTRALNEGO OŚRODKA RECEPCYJNEGO DLA UCHODŹCÓW

| Jak uchodźca i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu Centralnego Ośrodka Recepcyjnego dla Uchodźców?

2 Czy uchodźca ma znajomych w nowym środowisku?

Jakich?

3 Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają uchodźcy lub jego rodzinie kłopoty?

Jakie?

4 | Czy uchodźca lub jego rodzina ma grupę wsparcia w środowisku zamieszkania?

Rodzaj wsparcia:

Nr 77 — 5232 —

5 | Czy uchodźca lub jego rodzina ma grupę wsparcia wśród uchodźców?

Rodzaj wsparcia:

6 | Czy uchodźca lub jego rodzina wie, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak:

a) ośrodek pomocy społecznej powiatowy urząd pracy urząd miasta

przychodnia zdrowia pogotowie ratunkowe szpital

szkoła

policja

inne — jakie?

7 Czy dzieci uchodźcy realizują obowiązek szkolny?

Rodzaj szkoły i do której klasy uczęszczają?

8 Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym?

Nr 77 — 5233 — Poz. 672

IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA

l Mieszkanie: 1) komunalne/kwaterunkowe 2) wynajęte

3) chronione

4) hotel

5) brak mieszkania

6) inne (jakie?)

2 Liczba izb 3. Oddzielna kuchnia: 1) tak 2) nie 4 Piętro 5. Winda: 1) tak 2) nie 6 _ | Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda zimna: 1) w mieszkaniu Woda ciepła: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 3) poza budynkiem 4) brak wod 4) brak wod Łazienka: 1) w mieszkaniu WC: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) brak łazienki 3) poza budynkiem Ogrzewanie: 1) piece węglowe

2) ogrzewanie centralne

3) ogrzewanie centralne — gazowe

4) ogrzewanie elektryczne — akumulacyjne 5) brak ogrzewania

Gaz: 1) tak Telefon: 1) tak 2) nie 2) nie 7 Stan utrzymania mieszkania: 1) czyste, zadbane

2) brudne, zaniedbane 3) zdewastowane

8 Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego? 1) tak

2) nie

Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje

9 | Liczba miejsc do spania

10 | Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane z mieszkaniem — czynsz, energia elektryczna, gaz itp.

11 | Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy?

Nr 77 — 5236 — Poz. 672

VII. SYTUACJA DOCHODOWA

I |Czy uchodźca lub członkowie rodziny dysponują środkami finansowymi? (podać ich wielkość)

2 |Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje uchodźca lub jego rodzina:

3 |Czy uchodźca lub członkowie jego rodziny posiadają źródła dochodu?

Jakie? (podać wielkość dochodu)

VII. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

|DZYRWA OZON C A DZIZY OCZY CO WZYWZE WEZ YO ROC

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Nr 77 — 5238 —

X. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

Formy i zakres proponowanej pomocy:

Świadczenie pieniężne

1. Nautrzymanie wysokość

2. Na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego | wysokość

3. Opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne określonej w odrębnych przepisach za: a) uchodźcę wysokość

b) członków rodziny wysokość

od do od do od do od do

Poradnictwo specjalistyczne

Rodzaj i zakres:

Praca socjalna

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Za∏àcznik do kwestionariusza rodzinnego wywiadu Êrodowiskowego

Nr 77 — 5241 —

9. Czy była wzywana policja w związku z aktami przemocy?

W CZCYA ZZ

z jakim skutkiem? - wypełniono „Niebieską Kartę”

zabrano sprawcę do komisariatu policji

- zabrano sprawcę do izby wytrzeźwień

- uruchomiono wizyty policji

nic się nie wydarzyło

10. Czy w związku z wystąpieniem przemocy były podejmowane kroki prawne?

- skierowanie sprawy do prokuratury

ZE) CZA

- _ skierowanie sprawy do sądu

-||mie -|ltak

kiedy ostatnio? …e.-sseua sos acaaaaecna: -.|nie -||tak -||nie - | |tak - | |nie - |tak -||nie -||tak -||nie - | |[tak

- || mie - | tak ile razy?

- |] nie - |] tak ile razy?

11. Czy rodzina korzystała z innych form pomocy dla rodzin dotkniętych przemocą? - | |

Jakiego rodzaju była to pomoc?

- konsultacje psychologiczne

- konsultacje prawne

- grupa samopomocowa

- wizyty policji

- pobyt w schronisku dla ofiar przemocy

- uruchomienie procedury zobowiązania do leczenia odwykowego - UCĘC ZZA

nie

nie

nie

nie

_| nie

nie

tak

tak tak

| tak

tak

tak

13. Czy obecnie istnieje aktualne zagrożenie życia lub/i zdrowia osoby pokrzywdzonej w związku z - | | tak

przemocą w rodzinie?

- || nie

(podpis osoby udzielającej informacji)

Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przekazanie powyższych informacji instytucjom

działającym na rzecz osób pokrzywdzonych.

(podpis)

Nr 77 — 5242 — Poz. 672

15. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu z Panią/Panem:

|UICZECYAO0 OOOO

Adres zamieszkania … aaaiiaaaaaaaaiaa tel. …

Ocena sytuacji rodziny w związku z przemocą (charakterystyka najpilniejszych potrzeb i zasobów rodziny)

16. Plan działań pracownika socjalnego na rzecz rodziny

kontakt z policją

|| kontakt ze szkołą

| kontakt z gminną komisją rozwiązywania problemów alkoholowych

' | skierowanie osoby pokrzywdzonej do placówki dla ofiar przemocy w rodzinie skierowanie osoby pokrzywdzonej na konsultacje medyczne

|| natychmiastowe zapewnienie bezpiecznego schronienia osobom pokrzywdzonym

' | skierowanie dzieci do Świetlicy socjoterapeutycznej lub środowiskowej

skierowanie dzieci do poradni psychologiczno-pedagogicznej

| | powiadomienie sądu wydziału rodzinnego i nieletnich o sytuacji dzieci

' | powiadomienie prokuratora o popełnieniu przestępstwa

(data i podpis pracownika socjalnego)

Nr 77 — 5243 — Poz. 672

17. Monitorowanie sytuacji rodzinnej w związku z przemocą w rodzinie

|DZIZ NONE

podpis | DZIZ WE

podpis | DZIWO

podpis |DZIZ W

podpis | DZIW

podpis

Nr 77 — 5244 — Poz. 672

Załącznik nr 3

(i miejscowość)

(adres) , ZASTRZEŻONE — po wypełnieniu Egzemplarz pojedynczy

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

| EN UTOdZONA/Y a ezaaecaaa (imię i nazwisko) (data i miejscowość) oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój? składają się:

I. Nieruchomości: - mieszkanie - wielkość (w m”), charakter własności

- dom (wielkość /w m”/) - place, działki (powierzchnia w m”)

) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny.

9) Niepotrzebne skreślić.

Nr 77 — 5245 — Poz. 672

ZASTRZEŻONE — po wypełnieniu Egzemplarz pojedynczy

II. Ruchomości:

- samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa)

zaawan aaaaaaz aaaeaaagaaaaacaaca , - maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) zaaaazaaaaaaaaaaaaacaaa , - inne (rodzaj, wartość szacunkowa)

III. Posiadane zasoby: - pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. — wartość nominalna) aaa aanita waza aaa ata ai aaaazaaaa awiza aaaaaazaaa aaa aaaaaaaaaaaazaazasiaca ,

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 §1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajeni prawdy.

(podpis)