Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 5 grudnia 2005 r. w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku akcyzowego

2090 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 5 grudnia 2005 r. w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku akcyzowego

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów zdnia 5 grudnia 2005 r. (poz. 2090) Za∏àcznik nr 1

Nr 246 — 16174 — Poz. 2090

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD CELNY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Ogółem podatek akcyzowy od olejów opałowych 29. Kwota z poz. 21 załącznika/załączników nr 1, 2,3... AKC-3II zł Ogółem podatek akcyzowy od gazu 30. Kwota z poz. 20 załącznika/załączników nr 1, 2, 3... AKC-3/J zł Razem podatek akcyzowy 31. Suma kwot z poz. od 21 do 30 zł D. ROZLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO Kwota stanowiąca wartość podatkowych znaków akcyzy 32. Suma kwot z poz. 22 zał. AKC-3/A, z poz. 22 zał. AKC-3/B i z poz. 41 zał. AKC-3/F zł Kwoty wpłat dziennych 33. Suma kwot z poz. 182 zał. AKC-3/A, z poz. 182 zał. AKC-3/B, z poz. 178 zał. AKC-3/C, z poz. 179 zał. AKC-3/D, z poz. 201 zał. AKC-3/F, z poz. 179 zał. AKC-3/I i z poz. 178 zał. AKC-3/J zł Kwota nadwyżki do rozliczenia 34.

Kwota z poz. 9 załącznika AKC-3/E

E. KWOTA PODATKU AKCYZOWEGO PRZYPADAJĄCA EM AEWZEPNIM

Kwota nadwyżki wpłat do rozliczenia z poprzedniego miesiąca

Kwota z poz. „Nadwyżka wpłat do rozliczenia” z poprzednio złożonej deklaracji zł Do zapłaty *****) 36.

Od kwoty z poz. 31 należy odjąć sumę kwot z poz. 32, 33, 34 i 35. Jeżeli różnica jest liczbą

ujemną, należy wpisać 0. zł Nadwyżka wpłat do rozliczenia 37.

Od sumy kwot z poz. 32, 33, 34 i 35 należy odjąć kwotę z poz. 31. Jeżeli różnica jest liczbą

ujemną, należy wpisać 0. zł

F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

W każdym z poniższych pól należy podać liczbę dołączonych formularzy o podanym symbolu (np. jeżeli załączono informację AKC-3/B o następujących numerach: 1, 1a, 2, 3i 3a, to w polu 39 należy wpisać 5). 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. AKC-3/A AKC-3/B AKC-3/C AKC-3/D AKC-3/E AKC-3/F AKC-3/G AKC-3/H AKCZII AKC-3/J AKC-S

LL] L—1—1 LL] LE 1-1 L—1-] L— 11 LL] LL] L—1—] LL] I

G. OŚWIADCZENIE PODATNIKA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 49. Imię 50. Nazwisko

51. Data wypełnienia deklaracji (dzień — miesiąc — rok) 52. Podpis (i pieczątka) podatnika lub osoby reprezentującej podatnika

L I J L l J L l L 1 J 53. Numer telefonu i adres e-mail podatnika lub osoby reprezentującej podatnika

H. ADNOTACJE URZĘDU CELNEGO

54. Uwagi urzędu celnego

55. Identyfikator przyjmującego formularz 56. Podpis przyjmującego formularz

Objaśnienie:

* Jeżeli deklaracja składana jest przez zarejestrowanego handlowca w związku z nabyciem wewnątrzwspólnotowym wyrobów akcyzowych zharmonizowanych, należy przekreślić wyrazy AKC-3; w pozostałych przypadkach należy przekreślić wyrazy AKC-3zh.

W deklaracji AKC-3/AKC-3zh oraz w informacjach stanowiących załączniki do deklaracji AKC-3/AKC-3zh podstawy opodatkowania (wyrażone kwotowo) i kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych — zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.).

*****) Pouczenie: W wypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 36 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954).

AKC-3/AKC-3zh;,

Nr 246 — 16175 —

Załącznik nr 2

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC - 3/A

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM OD ALKOHOLU ETYLOWEGO

za

2. Miesiąc 3. Rok 4. Numer załącznika

L L L L

Załącznik do deklaracji AKC- 3 lub AKC-3zh

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **_ dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

[] 1. podatnik niebędący osobą fizyczną [] 2. osoba fizyczna

6. Nazwa petna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. DANE O SKŁADZIE PODATKOWYM B.1. NUMER AKCYZOWY I ADRES SKŁADU PODATKOWEGO

7. Numer akcyzowy składu (jeżeli informacja nie dotyczy składu podatkowego, należy wypełnić pole 7b)

L l 1 i l i 1 i l l 1 i 1 1

7a. Adres składu podatkowego

7b. Numer akcyzowy zarejestrowanego handlowca (wypełnić tylko w przypadku, gdy informacja nie dotyczy składu podatkowego)

l [i i fi 1 l l l [i l 1 1

B.2. DANE O ILOŚCI WYROBÓW W SKŁADZIE (w hektolitrach 100 % vol. alkoholu etylowego — z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

Zapas początkowy Ilość z poz. 17 poprzedniej deklaracji.

Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu zapasowi początkowemu

Kwota z poz. 18 poprzedniej deklaracji.

odpowiadająca | 9.

zł

Ilość wyrobów akcyzowych przyjęta na skład 10. Ilość wyprodukowanych wyrobów akcyzowych 11. Ilość wyrobów akcyzowych zużytych do produkcji 12. Ilość wyrobów akcyzowych wydana ze składu 13.

z tego:

w procedurze zawieszenia

poza procedurą zawieszenia

Nr 246

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Ubytki i niedobory

16.

Zapas końcowy

13i 16.

17.

Suma ilości z poz. 8, 10 i 11 pomniejszona o ilość wykazaną w poz. 12,

Kwota podatku zapasowi końcowemu

akcyzowego w zawieszeniu

odpowiadająca | 18.

zł

C. OBLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO

Razem obliczony podatek Suma kwot z poz. 283 załączników AKC-3/A.

Zwolnienia i pomniejszenia Wykazana kwota nie może przekroczyć kwoty z poz. 19.

Ogółem podatek

Od kwoty z poz. 19 należy odjąć kwotę z poz. 20.

D. ROZLICZENIE PODATKU AKCYZOWEGO

Kwota stanowiąca wartość podatkowych znaków akcyzy

Podatek należny

Od kwoty z poz. 21 należy odjąć kwotę z poz. 22; jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

Nadpłata

Data powstania obowiązku podatkowego

Kwota podatku akcyzowego z dnia powstania obowiązku podatkowego

Od kwoty z poz. 22 należy odjąć kwotę z poz. 21; jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

E. INFORMACJA O KWOTACH WPŁAT DZIENNYCH

Data dokonania wpłaty dziennej

Kwota nadwyżki wpłat z poprzedniej deklaracji zaliczona na poczet wpłat dziennych

Kwota dokonanej wpłaty dziennej

b

c

d

e

AKC-3/A;;, 24

Nr 246 — 16177 — Poz. 2090

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

110. 111. 112. 113. 114.

170. 171. 172. 173. 174. zł zł zł 175. 176. 177. 178. 179. zł zł zł Razem kwota należnych | 180. Razem kwota nadwyżki | 181. Razem kwota 182. wpłat dziennych (suma zł | wpłat z poprzedniej zł | dokonanych wpłat zł kwot z kolumny c) deklaracji zaliczona na dziennych (suma kwot

poczet wpłat dziennych

(suma kwot z kolumny e) z kolumny f)

Objaśnienia:

Dla każdego składu Informację AKC-3/A należy wypełnić oddzielnie, wpisując w polu 4 Informacji kolejno numery: 1,2, 3... (część E należy wypełnić tylko w informacji nr 1 — dla wszystkich składów łącznie). Jeżeli wystąpi konieczność wypełnienia więcej niż jednej Informacji AKC-3/A dla tego samego składu, należy oznaczyć je odpowiednio numerami: 1, 1a, 1b ...; 2, 2a, 2b ...; 3, 3a, 3b ... . W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednej Informacji AKC-3/A dotyczącej tego samego składu, części B, € i D wypełnia się tylko w informacjach oznaczonych numerami: 1, 2, 3 ... (z wyłączeniem numeru składu, który wpisujemy w każdej informacji).

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

F. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono odrębne stawki

Lp. podatkowe

Symbol PKWiU/CN

Kwota należna z tytułu sprzedaży pomniejszona o kwotę podatku VAT i kwotę akcyzy, należne od tych wyrobów*

Ilość wyrobów w hektolitrach 100 % vol. alkoholu etylowego**

Stawka podatku

Kwota podatku w zł

a b 183.

189.

184.

190.

c

d

191.

186.

192.

187.

193.

188.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

207.

202.

208.

203.

204.

210.

205.

211.

206.

212.

213.

214.

216.

217.

218.

219.

220.

222.

223.

224.

225.

231.

226.

232.

228.

234.

229.

235.

230.

236.

237.

238.

240.

241.

242.

243.

244.

246.

247.

248.

249.

250.

252.

253.

254.

255.

256.

258.

259.

260.

261.

262.

264.

265.

266.

267.

268.

270.

271.

272.

273.

274.

276.

277.

278.

Sprzedaż na eksport

280.

281.

282.

Razem

* W przypadku braku sprzedaży należy wpisać kwotę, która byłaby należna, gdyby sprzedaż nastąpiła; kolumnę „d” należy wypełnić (w celach analitycznych) również w przypadku kwotowej stawki podatku akcyzowego; kolumny „d” nie wypełnia zarejestrowany handlowiec składający deklarację w związku z dokonanym nabyciem

wewnątrzwspólnotowym. ** Z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

AKC-3/A, |4 |

283b.

283.

Nr 246

16178

Nr 246 — 16179 — Poz. 2090

Załącznik nr 3

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC — 3/B

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM OD WINA, NAPOJÓW FERMENTOWANYCH I PRODUKTÓW POŚREDNICH za

2. Miesiąc 3. Rok 4. Numer załącznika

L L J L l i J

Załącznik do deklaracji AKC- 3 lub AKC-3zh

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **- dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

DI 1. podatnik niebędący osobą fizyczną [] 2. osoba fizyczna 6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. DANE O SKŁADZIE PODATKOWYM

B.1. NUMER AKCYZOWY I ADRES SKŁADU PODATKOWEGO

7. Numer akcyzowy składu (jeżeli informacja nie dotyczy składu podatkowego, należy wypełnić pole 7b)

L l [| l l l 1 l l l 1 l l 1 7a. Adres składu podatkowego

7b. Numer akcyzowy zarejestrowanego handlowca (wypełnić tylko w przypadku, gdy informacja nie dotyczy składu podatkowego)

B.2. DAN

1 [i [i [i [i E O ILOSCI WYROBÓW W SKŁADZIE (w hektolitrach — z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

Zapas początkowy 8. Ilość z poz. 17 poprzedniej deklaracji. Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca | 9. zapasowi początkowemu Kwota z poz. 18 poprzedniej deklaracji. zł Ilość wyrobów akcyzowych przyjęta na skład 10. Ilość wyprodukowanych wyrobów akcyzowych 11. Ilość wyrobów akcyzowych zużytych do produkcji 12. Ilość wyrobów akcyzowych wydana ze składu 13. z tego:

w procedurze zawieszenia 14.

poza procedurą zawieszenia 15.

Nr 246 — 16180 — Poz. 2090 WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Ubytki i niedobory 16. Zapas końcowy 17. Suma ilości z poz. 8, 10 i 11 pomniejszona o ilość wykazaną w poz. 12, 13 i 16. Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca | 18. zapasowi końcowemu zł C. OBLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO Razem obliczony podatek 19. Suma kwot z poz. 283 załączników AKC-3/B. zł Zwolnienia i pomniejszenia 20. Wykazana kwota nie może przekroczyć kwoty z poz. 19. zł Ogółem podatek 21. Od kwoty z poz. 19 należy odjąć kwotę z poz. 20. zł Kwota stanowiąca wartość podatkowych znaków akcyzy 22. zł Podatek należny 23. Od kwoty z poz. 21 należy odjąć kwotę z poz. 22; jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. zł Nadpłata 24. Od kwoty z poz. 22 należy odjąć kwotę z poz. 21; jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. zł

E. INFORMACJA O KWOTACH WPŁAT DZIENNYCH

Data powstania

Kwota podatku akcyzowego z dnia

Data dokonania wpłaty

Kwota nadwyżki wpłat z poprzedniej deklaracji

Lp. obowiązku ń : : Ę Ą Kwota dokonanej wpłaty dziennej GGETGNEGA powstania obowiązku dziennej zaliczona na poczet wpłat 5 9 podatkowego dziennych a b c d e f

100. 101. 102. 103. zł

zł

104.

zł

105. 106. 107. 108. zł

zł

zł

AKC-3/B, |2. |

Nr 246 — 16181 — Poz. 2090 WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 110. 111. 112. 113. 114. zł zł zł 115. 116. 117. 118. 119.

Razem kwota należnych | 180. Razem kwota nadwyżki | 181. Razem kwota 182. wpłat dziennych (suma zł | wpłat z poprzedniej zł | dokonanych wpłat zł kwot z kolumny c) deklaracji zaliczona na dziennych (suma kwot poczet wpłat dziennych kol (suma kwot z kolumny e) z kolumny f) Objaśnienia:

Dla każdego składu Informację AKC-3/B należy wypełnić oddzielnie, wpisując w polu 4 Informacji kolejno numery:

112,3...

(część E należy wypełnić tylko w informacji nr 1 — dla wszystkich składów łącznie). Jeżeli wystąpi

konieczność wypełnienia więcej niż jednej Informacji AKC-3/B dla tego samego składu, należy oznaczyć je odpowiednio numerami: 1, 1a, 1b ...; 2, 2a, 2b ...; 3, 3a, 3b ... . W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednej Informacji AKC-3/B dotyczącej tego samego składu, części B, C i D wypełnia się tylko w informacjach oznaczonych numerami: 1, 2, 3... (z wyłączeniem numeru składu, który wpisujemy w każdej informacji).

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

F. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Kwota należna z tytułu sprzedaży

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono odrębne stawki Symbol pomniejszona o kwotę podatku VAT i Ilość wyrobów w hektolitrach ** podatkowe PKWiU/CN kwotę akcyzy, należne od tych

wyrobów*

a b c d e f g

183. 184. 185. 186. 187. 188.

Kwota podatku w zł

Lp. Stawka podatku

189. 190. 191. 192. 193. 194.

195. 196. 197. 198. 199. 200.

201. 202. 203. 204. 205. 206.

207. 208. 209. 210. 211. 212.

213. 214. 215. 216. 217. 218.

219. 220. 221. 222. 223. 224.

225. 226. 227. 228. 229. 230.

231. 232. 233. 234. 235. 236.

237. 238. 239. 240. 241. 242.

Nr 246

16182

243. 244. 245. 246. 247. 248.

249. 250. 251. 252. 253. 254.

255. 256. 257. 258. 259. 260.

261. 262. 263. 264. 265. 266.

267. 268. 269. 270. 271. 272.

273. 274. 275. 276. 277. 278.

Sprzedaż na eksport 279. 280. 281. 282.

Razem 283a. 283.

* W przypadku braku sprzedaży należy wpisać kwotę, która byłaby należna, gdyby sprzedaż nastąpiła; kolumnę „d” należy wypełnić (w celach analitycznych) również w przypadku kwotowej stawki podatku akcyzowego; kolumny „d” nie wypełnia zarejestrowany handlowiec składający deklarację w związku z dokonanym nabyciem wewnątrzwspólnotowym.

** Z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

AKC-3/B., |4 |

Nr 246 — 16183 — Poz. 2090

Załącznik nr 4

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC - 3/C

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM OD PIWA

za

2. Miesiąc 3. Rok 4. Numer załącznika

L fi L L i J

Załącznik do deklaracji AKC- 3 lub AKC-3zh

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **_ dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

[I 1 podatnik niebędący osobą fizyczną [I 2. osoba fizyczna 6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. DANE O SKŁADZIE PODATKOWYM

B.1. NUMER AKCYZOWY I ADRES SKŁADU PODATKOWEGO

7. Numer akcyzowy składu (jeżeli informacja nie dotyczy składu podatkowego, należy wypełnić pole 7b)

L l 1 l l l l l l l l l 1 1 7a. Adres składu podatkowego

7b. Numer akcyzowy zarejestrowanego handlowca (wypełnić tylko w przypadku, gdy informacja nie dotyczy składu podatkowego)

EO ILOŚCI WYROBÓW W SKŁADZIE (w hektolitrach — z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

B.2. DAN

Zapas początkowy 8. Ilość z poz. 16 poprzedniej deklaracji.

Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca | 9. zapasowi początkowemu

Kwota z poz. 17 poprzedniej deklaracji. zł Ilość wyrobów akcyzowych przyjęta na skład 10. Ilość wyprodukowanych wyrobów akcyzowych 11. Ilość wyrobów akcyzowych zużytych do produkcji 11a. Ilość wyrobów akcyzowych wydana ze składu 12. z tego: w procedurze zawieszenia 13. poza procedurą zawieszenia 14.

Nr 246 — 16184 — Poz. 2090 WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Ubytki i niedobory 15. Zapas końcowy 16. Suma ilości z poz. 8, 10 i 11 pomniejszona o ilość wykazaną w poz. 11a, 12i 15. Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca | 17. zapasowi końcowemu zł C. OBLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO Razem obliczony podatek 18. Suma kwot z poz. 279 załączników AKC-3/C. zł Zwolnienia i pomniejszenia 19. Wykazana kwota nie może przekroczyć kwoty z poz. 18. zł Ogółem podatek 20. Od kwoty z poz. 18 należy odjąć kwotę z poz. 19. zł D. INFORMACJA O KWOTACH WPŁAT DZIENNYCH D - Kwota podatku Kwota nadwyżki wpłat z lata powstania A - RR: A Lp. obowiązku akcyzowego z dnia Data dokonania wpłaty poprzedniej deklaracji Kwota dokonanej wpłaty dziennej powstania obowiązku dziennej zaliczona na poczet wpłat JELCEZO podatkowego dziennych a b c d e f 21. 22. 23. 24. 25. zł zł zł 26. 27. 28. 29. 30. zł zł zł 31. 32. 33. 34. 35. zł zł zł 36. 37. 38. 39. 40. zł zł zł 41. 42. 43. 44. 45. zł zł zł 46. 47. 48. 49. 50. zł zł zł 51. 52. 53. 54. 55. zł zł zł 56. 57. 58. 59. 60. zł zł zł 61. 62. 63. 64. 65. zł zł zł 66. 67. 68. 69. 70. zł zł zł 71. 72. 73. 74. 75. zł zł zł 76. 77. 78. 79. 80. zł zł zł 81. 82. 83. 84. 85. zł zł zł 86. 87. 88. 89. 90. zł zł zł 91. 92. 93. 94. 95. zł zł zł 96. 97. 98. 99. 100. zł zł zł 101. 102. 103. 104. 105. zł zł zł 106. 107. 108. 109. 110. zł zł zł 111. 112. 113. 114. 115. zł zł zł 116. 117. 118. 119. 120. zł zł zł 121. 122. 123. 124. 125. zł zł zł 126. 127. 128. 129. 130. zł zł zł 131. 132. 133. 134. 135. zł zł zł

AKC-3IC |2u_ |

Nr 246

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

136. 137. 138. 140. zł 141. 142. 143. 145. zł 146. 147. 148. 150. zł 151. 152. 153. 155. zł 156. 157. 158. 160. zł 161. 162. 163. 165. zł 166. 167. 168. 170. zł 171. 172. 173. 175. zł Razem kwota należnych | 176. Razem kwota nadwyżki Razem kwota wpłat dziennych (suma zł | wpłat z poprzedniej dokonanych wpłat kwot z kolumny c) deklaracji zaliczona na dziennych (suma kwot poczet wpłat dziennych kol (suma kwot z kolumny e) z kolumny f)

Objaśnienia:

Dla każdego składu Informację AKC-3/C należy wypełnić oddzielnie, wpisując w polu 4 Informacji kolejno numery: 1, 2, 3... (część D należy wypełnić tylko w informacji nr 1 — dla wszystkich składów łącznie). Jeżeli wystąpi konieczność wypełnienia więcej niż jednej Informacji AKC-3/C dla tego samego składu, należy oznaczyć je odpowiednio numerami: 1, 1a, 1b ...; 2, 2a, 2b ...; 3, 3a, 3b ... . W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednej Informacji AKC-3/C dotyczącej tego samego składu, części B i € wypełnia się tylko w informacjach oznaczonych numerami: 1, 2, 3... (z wyłączeniem numeru składu, który wpisujemy w każdej informacji).

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

E. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Kwota należna z tytułu sprzedaży

Symbol pomniejszona o kwotę podatku VAT PKWiU/CN i kwotę akcyzy, należne od tych wyrobów*

Ilość wyrobów w hektolitrach x stopień Plato (% m/m ekstraktu brzeczki Stawka podatku podstawowej) **

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono odrębne stawki podatkowe

Lp. Kwota podatku w zł

a b 179.

c d e f g 180. 181. 182. 183. 184.

Nr 246

185. 186. 187. 188. 189. 190.

191. 192. 193. 194. 195. 196.

197. 198. 199. 200. 201. 202.

203. 204. 205. 206. 207. 208.

209. 210. 211. 212. 213. 214.

215. 216. 217. 218. 219. 220.

221. 222. 223. 224. 225. 226.

227. 228. 229. 230. 231. 232.

233. 234. 235. 236. 237. 238.

239. 240. 241. 242. 243. 244.

16186

245. 246. 247. 248. 249. 250.

251. 252. 253. 254. 255. 256.

257. 258. 259. 260. 261. 262.

263. 264. 265. 266. 267. 268.

269. 270. 271. 272. 273. 274.

Sprzedaż na eksport 275. 276. 277. 278.

Razem 279a. 279b. 279.

* W przypadku braku sprzedaży należy wpisać kwotę, która byłaby należna, gdyby sprzedaż nastąpiła; kolumnę „d” należy wypełnić (w celach analitycznych) również w przypadku kwotowej stawki podatku akcyzowego; kolumny „d” nie wypełnia zarejestrowany handlowiec składający deklarację w związku z dokonanym nabyciem wewnątrzwspólnotowym.

** Z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

AKC-3IC, [4 |

Nr 246 — 16187 —

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC — 3/D

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM OD PALIW SILNIKOWYCH

za

Załącznik nr 5

2. Miesiąc 3. Rok

4. Numer załącznika

NL MT

Załącznik do deklaracji AKC- 3 lub AKC-3zh

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **- dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

[I 1. podatnik niebędący osobą fizyczną [I] 2. osoba fizyczna

6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. DANE O SKŁADZIE PODATKOWYM B.1. NUMER AKCYZOWY I ADRES SKŁADU PODATKOWEGO

7. Numer akcyzowy składu (jeżeli informacja nie dotyczy składu podatkowego, należy wypełnić pole 7b)

L l 1 l i l 1 i l i 1 l 1 1

7a. Adres składu podatkowego

7b. Numer akcyzowy zarejestrowanego handlowca (wypełnić tylko w przypadku, gdy informacja nie dotyczy składu podatkowego)

B.2. DANE O ILOŚCI WYROBÓW W

przecinku)

SKŁADZIE (w tysiącach litrów — z dokładnością do trzech miejsc po

Zapas początkowy Ilość z poz. 17 poprzedniej deklaracji.

Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca zapasowi początkowemu Kwota z poz. 18 poprzedniej deklaracji.

Ilość wyrobów akcyzowych przyjęta na skład

Ilość wyprodukowanych wyrobów akcyzowych

Ilość wyrobów akcyzowych zużytych do produkcji

Ilość wyrobów akcyzowych wydana ze składu z tego:

w procedurze zawieszenia

poza procedurą zawieszenia

Nr 246 — 16188 — Poz. 2090

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Ubytki i niedobory 16.

Zapas końcowy 17.

Suma ilości z poz. 8, 10 i 11 pomniejszona o ilość wykazaną w poz. 12,

13.i 16.

Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca | 18.

zapasowi końcowemu zł

C. OBLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO

Razem obliczony podatek 19. Suma kwot z poz. 280 załączników AKC-3/D. zł

Zwolnienia i pomniejszenia 20. Wykazana kwota nie może przekroczyć kwoty z poz. 19. zł

Ogółem podatek 21. Od kwoty z poz. 19 należy odjąć kwotę z poz. 20. zł

D. INFORMACJA O KWOTACH WPŁAT DZIENNYCH

Kwota podatku Kwota nadwyżki wpłat z akcyzowego z dnia Data dokonania wpłaty poprzedniej deklaracji powstania obowiązku dziennej zaliczona na poczet wpłat

podatkowego dziennych

Data powstania obowiązku podatkowego

Kwota dokonanej wpłaty dziennej

c d e f

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

zł

132. 133. 134. 135. 136. zł zł zł

AKC-3/D„, |2. |

Nr 246 — 16189 — Poz. 2090 WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 137. 138. 139. 140. 141. zł zł zł 142. 143. 144. 145. 146. zł zł zł 147. 148. 149. 150. 151. zł zł zł 152. 153. 154. 155. 156. zł zł zł 157. 158. 159. 160. 161. zł zł zł 162. 163. 164. 165. 166. zł zł zł 167. 168. 169. 170. 171. zł zł zł 172. 173. 174. 175. 176. zł zł zł Razem kwota należnych | 177. Razem kwota nadwyżki | 178. Razem kwota 179. wpłat dziennych (suma zł | wpłat z poprzedniej zł | dokonanych wpłat zł kwot z kolumny c) deklaracji zaliczona na dziennych (suma kwot poczet wpłat dziennych (suma kwot z kolumny e) z kolumny f) Objaśnienia:

Dla każdego składu Informację AKC-3/D należy wypełnić oddzielnie, wpisując w polu 4 Informacji kolejno numery: 1,2, 3... (część D należy wypełnić tylko w informacji nr 1 — dla wszystkich składów łącznie). Jeżeli wystąpi konieczność wypełnienia więcej niż jednej Informacji AKC-3/D dla tego samego składu, należy oznaczyć je odpowiednio numerami: 1, 1a, 1b ...; 2, 2a, 2b ...; 3, 3a, 3b ... . W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednej Informacji AKC-3/D dotyczącej tego samego składu, części B i C wypełnia się tylko w informacjach oznaczonych numerami: 1, 2, 3... (z wyłączeniem numeru składu, który wpisujemy w każdej informacji).

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

E. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono odrębne stawki

podatkowe

Kwota należna z tytułu sprzedaży

Symbol pomniejszona o kwotę podatku VAT i

kwotę akcyzy, należne od tych wyrobów*

PKWIU/CN

Ilość wyrobów w tysiącach litrów**

Stawka podatku

Kwota podatku w zł

190.

191.

192.

193. 194.

195.

196.

197.

198.

204.

199. 200.

205. 206.

201.

207.

202.

208.

203.

209.

210.

211. 212.

213.

214.

215.

216.

217. 218.

219.

220.

221.

222.

228.

234.

223. 224.

229. 230.

235. 236.

225.

231.

237.

226.

232.

238.

227.

233.

239.

240.

241. 242.

243.

244.

245.

246.

247. 248.

249.

250.

251.

252.

253. 254.

255.

256.

257.

258.

259. 260.

261.

262.

263.

264.

265. 266.

267.

268.

269.

270.

271. 272.

273.

274.

275.

Sprzedaż na eksport

276.

277.

278.

279.

Razem

280a.

Nr 246

16190

280b. 280.

* W przypadku braku sprzedaży należy wpisać kwotę, która byłaby należna, gdyby sprzedaż nastąpiła; kolumnę „d” należy wypełnić (w celach analitycznych) również w przypadku kwotowej stawki podatku akcyzowego; kolumny „d” nie wypełnia zarejestrowany handlowiec składający deklarację w związku z dokonanym nabyciem wewnątrzwspólnotowym.

** Z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

AKC-3/D, |4u |

Nr 246 — 16191 — Poz. 2090

Załącznik nr 6

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC - 3/E

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM OD SAMOCHODÓW OSOBOWYCH

za

2. Miesiąc 3. Rok 4. Numer załącznika

L L L L

Załącznik do deklaracji AKC- 3

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **- dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

[I 1. podatnik niebędący osobą fizyczną [] 2 osoba fizyczna 6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. OBLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO

Razem obliczony podatek 7. Suma kwot z poz. 114 załączników AKC-3/E. zł Zwolnienia i pomniejszenia 8.

zł Kwota nadwyżki w bieżącym miesiącu 9. Od kwoty z poz. 8 należy odjąć kwotę z poz. 7. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, zł

należy wpisać 0.

C. ROZLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO

Podatek należny 10.

Od kwoty z poz. 7 należy odjąć kwotę z poz. 8. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. Kwota nadwyżki do rozliczenia z poprzedniego okresu

Należy wpisać kwotę z poz. 13 poprzednio złożonego załącznika AKC-3/E.

Różnica pomiędzy podatkiem należnym a kwotą nadwyżki

Od kwoty z poz. 10 należy odjąć sumę kwot z poz. 9 i 11. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

Kwota nadwyżki do rozliczenia w następnym okresie

Od sumy kwot z poz. 9 i 11 należy odjąć kwotę z poz. 10. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

Objaśnienia:

W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednego załącznika AKC-3/E, część B i C wypełnia się tylko w załączniku nr 1.

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

D. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono odrębne

SB stawki podatkowe

Symbol PKWiU

Ilość samochodów objętych podatkiem akcyzowym*

Kwota należna z tytułu sprzedaży pomniejszona o kwotę podatku VAT i kwotę akcyzy, należne od tych wyrobów lub kwota należna z tytułu dostawy wewnątrzwspólnotowej

Stawka podatku

Kwota podatku w zł

d

e

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

98.

93.

99.

94.

100.

95.

101.

96.

102.

97.

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

Sprzedaż na eksport

110.

111.

112.

113.

Razem

114a.

114b.

114.

* - kolumnę „d” należy wypełnić w celach analitycznych

AKC-3IE | 2» |

Nr 246

16192

Nr 246

Załącznik nr 7

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC -3IF

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM OD WYROBÓW TYTONIOWYCH

za

2. Miesiąc 3. Rok

L L L

4. Numer załącznika

| CZNSZNN SZA SEA)

Załącznik do deklaracji AKC- 3 lub AKC-3zh

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

**- dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

[I 1. podatnik niebędący osobą fizyczną

[I 2. osoba fizyczna

6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. DANE O SKŁADZIE PODATKOWYM

B.1. NUMER AKCYZOWY I ADRES SKŁADU PODATKOWEGO

7. Numer akcyzowy składu (jeżeli informacja nie dotyczy składu podatkowego, należy wypełnić pole 7b)

7a. Adres składu podatkowego

i 1 i i l 1 l L l 1

7b. Numer akcyzowy zarejestrowanego handlowca (wypełnić tylko w przypadku, gdy informacja nie dotyczy składu podatkowego)

B.2. DANE O ILOŚCI WYROBÓW W SKŁADZIE (tytoń w kg - z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

Zapas początkowy

Papierosy — (poz. 16 z poprzedniej deklaracji).

Cygara i cygaretki — (poz. 26 z poprzedniej deklaracji). Tytoń 36 z poprzedniej deklaracji).

Ilość wyrobów akcyzowych przyjęta na skład

Papierosy w sztukach

Cygara i cygaretki w sztukach

Kwota podatku w zawieszeniu wg zapasu początkowego

10. (poz. 17 z poprzedniej deklaracji)

. (poz. 27 z poprzedniej deklaracji)

. (poz. 37 z poprzedniej deklaracji)

Ilość wyprodukowanych wyrobów akcyzowych

Ilość wyrobów akcyzowych wydana ze składu z tego:

w procedurze zawieszenia

poza procedurą zawieszenia

14.

24.

34.

Ubytki i niedobory

15.

25.

35.

Nr 246

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Zapas końcowy 16. (suma ilości z poz. 8,9i11 | 26. (suma ilości z poz. 18, 19i 36. (suma ilości z poz. 28, 29i pomniejszona o ilość 21 pomniejszona o ilość 31 pomniejszona o ilość wykazaną w poz. 12i 15) wykazaną w poz. 22 i 25) wykazaną w poz. 32 i 35) Kwota podatku w zawieszeniu wg zapasu końcowego 17. 27. 37. zł zł zł C. OBLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO Razem obliczony podatek 38. Suma kwot z poz. 278 załączników AKC-3/F. zł Zwolnienia i pomniejszenia 39. Wykazana kwota nie może przekroczyć kwoty z poz. 38. zł Ogółem podatek 40. Od kwoty z poz. 38 należy odjąć kwotę z poz. 39. zł D. ROZLICZENIE PODATKU AKCYZOWEGO Kwota stanowiąca wartość podatkowych znaków akcyzy 41. zł Podatek należny 42. Od kwoty z poz. 40 należy odjąć kwotę z poz. 41; jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. zł Nadpłata 43. Od kwoty z poz. 41 należy odjąć kwotę z poz. 40; jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. zł - Kwota podatku Kwota nadwyżki wpłat z Data powstania „ - R: -. - akcyzowego z dnia Data dokonania wpłaty poprzedniej deklaracji - . - lep. Sake a powstania obowiązku dziennej zaliczona na poczet wpłat (Świcie GlakGarEiEj piety GENE p 9 podatkowego dziennych a b c d e f zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł 99. 100. 101. 102. 103. zł zł zł 104. 105. 106. 107. 108. zł zł zł 109. 110. 111. 112. 113. zł zł zł 114. 115. 116. 117. 118. zł zł zł 119. 120. 121. 122. 123. zł zł zł 124. 125. 126. 127. 128. zł zł zł 129. 130. 131. 132. 133. zł zł zł

AKC-3/F, | 2a

Nr 246 — 16195 — Poz. 2090

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

134. 135. 136. 137. 138. zł zł zł

139. 140. 141. 142. 143.

191. 194. 195. 196. 197. 198. zł zł zł Razem kwota należnych | 199. Razem kwota nadwyżki | 200. Razem kwota 201. wpłat dziennych (suma zł | wpłat z poprzedniej zł | dokonanych wpłat zł kwot z kolumny c) deklaracji zaliczona na

dziennych (suma kwot

poczet wpłat dziennych z kolumny f)

(suma kwot z kolumny e)

Objaśnienia:

Dla każdego składu Informację AKC-3/F należy wypełnić oddzielnie, wpisując w polu 4 Informacji kolejno numery: 1,2, 3 ... (część E należy wypełnić tylko w informacji nr 1 — dla wszystkich składów łącznie). Jeżeli wystąpi konieczność wypełnienia więcej niż jednej Informacji AKC-3/F dla tego samego składu, należy oznaczyć je odpowiednio numerami: 1, la, 1b ...; 2, 2a, 2b ...; 3, 3a, 3b ... . W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednej Informacji AKC-3/F dotyczącej tego samego składu, części B, C i D wypełnia się tylko w informacjach oznaczonych numerami: 1, 2, 3... (z wyłączeniem numeru składu, który wpisujemy w każdej informacji).

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

F. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Lp.

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono

odrębne stawki podatkowe

Symbol PKWiU/CN

Wartość wg maksymalnej ceny detalicznej lub kwota należna z tytułu sprzedaży pomniejszona o kwotę podatku VAT oraz o kwotę akcyzy, należne od tych wyrobów

Ilość wyrobów w tysiącach sztuk*, w kg**

Stawki podatku***

Łączna kwota podatku w zł

b

c

d

202.

203.

204.

205.

206a.

207.

206b.

208.

209.

210.

211.

212a. 212b.

213.

214.

215.

216.

217.

218a.

219.

218b.

220.

221.

222.

223.

224a.

225.

224b.

226.

227.

228.

229.

230a.

231.

230b.

232.

233.

234.

235.

236a. 236b.

237.

238.

239.

240.

241.

242a.

243.

242b.

244.

245.

246.

247.

248a.

249.

248b.

250.

256.

251.

257.

252.

258.

253.

259.

254a.

255.

254b. 260a.

261.

260b.

262.

263.

264.

265.

266a.

267.

266b.

268.

269.

270.

271.

272a.

273.

272b.

Sprzedaż na eksport

274.

275.

276a.

277.

276b.

Razem

278a.

278.

* Z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. ** Z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. *** W polach oznaczonych numerem z literą a należy wpisać stawkę procentową, w polach oznaczonych numerem z literą b należy wpisać stawkę kwotową.

AKC-3IF, |4u |

Nr 246

16196

Nr 246 — 16197 — Poz. 2090

Załącznik nr 8

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC - 3/G

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM OD POZOSTAŁYCH WYROBÓW AKCYZOWYCH

za

2. Miesiąc 3. Rok 4. Numer załącznika

N_— 111]

Załącznik do deklaracji AKC- 3

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **- dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

[I 1. podatnik niebędący osobą fizyczną [] 2. osoba fizyczna 6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. OBLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO

Razem obliczony podatek 7. Suma kwot z poz. 110 załączników AKC-3/G. zł Zwolnienia i pomniejszenia 8. Wykazana kwota nie może przekroczyć kwoty z poz. 7 zł

Ogółem podatek Od kwoty z poz. 7 należy odjąć kwotę z poz. 8.

Objaśnienia:

W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednego załącznika AKC-3/G, część B wypełnia się tylko w załączniku nr 1.

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

C. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono odrębne stawki

Lp. podatkowe

Kwota należna z tytułu sprzedaży pomniejszona o kwotę podatku VAT i kwotę akcyzy, należne od tych wyrobów lub kwota należna z tytułu dostawy wewnątrzwspólnotowej*

Ilość wyrobów w hektolitrach**, tys. litrów***, sztukach

Stawka podatku

Kwota podatku w zł

a b 10.

11.

12.

d

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

34.

29.

35.

30.

36.

31.

37.

32.

38.

33.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

105.

Sprzedaż na eksport

Razem

106.

107.

108.

109.

110a.

110.

* - kolumnę „d” należy wypełnić (w celach analitycznych) również w przypadku kwotowej stawki podatku akcyzowego

** - z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku *** _ z dokładnością do trzech miejsc po przecinku

AKC-3IG,, [22 |

Nr 246

16198

Nr 246 — 16199 —

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC -3/H

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM

OD ENERGII ELEKTRYCZNEJ

za

Załącznik nr 9

2. Miesiąc 3. Rok 4. Numer załącznika

L l L I

Załącznik do deklaracji AKC- 3

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **- dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

[I 1. podatnik niebędący osobą fizyczną [] 2 osoba fizyczna

6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. OBLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO

Razem obliczony podatek Suma kwot z poz. 110 załączników AKC-3/H.

Zwolnienia i pomniejszenia Wykazana kwota nie może przekroczyć kwoty z poz. 7

Ogółem podatek Od kwoty z poz. 7 należy odjąć kwotę z poz. 8.

Objaśnienia:

W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednego załącznika AKC-3/H, część B wypełnia się tylko w załączniku nr 1.

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

C. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono odrębne stawki

a podatkowe

Symbol PKWiU

Kwota należna z tytułu sprzedaży pomniejszona o kwotę podatku VAT i kwotę akcyzy, należne od tych wyrobów lub kwota należna z tytułu dostawy wewnątrzwspólnotowej*

Ilość energii elektrycznej w kWh

Stawka podatku

Kwota podatku w zł

a b

d e

10.

11.

12. 13.

16.

17.

18. 19.

22.

23.

24. 25.

28.

29.

30. 31.

34.

35.

36. 37.

40.

46.

52.

58.

41.

47.

53.

59.

42. 43.

48.

54.

60.

44.

64.

65.

66.

70.

71.

72.

76.

77.

78.

82.

83.

84.

88.

89.

90.

94.

95.

96.

100.

101.

102.

Sprzedaż na eksport

106.

Razem

*- kolumnę „d” należy wypełnić w celach analitycznych

AKC-3/Hg, |22_ |

110a.

Nr 246

Nr 246 — 16201 —

Załącznik nr 10

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC -3II

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM OD OLEJÓW OPAŁOWYCH

za

2. Miesiąc 3. Rok

L fi L fi

4. Numer załącznika

N——1——1—1—]

Załącznik do deklaracji AKC- 3 lub AKC-3zh

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **_ dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

[I 1. podatnik niebędący osobą fizyczną

[] 2. osoba fizyczna

6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. DANE O SKŁADZIE PODATKOWYM

B.1. NUMER AKCYZOWY I ADRES SKŁADU PODATKOWEGO

L l 1 i l fi 1 i i l 1 l 1 1

7. Numer akcyzowy składu (jeżeli informacja nie dotyczy składu podatkowego, należy wypełnić pole 7b)

7a. Adres składu podatkowego

7b. Numer akcyzowy zarejestrowanego handlowca (wypełnić tylko w przypadku, gdy informacja nie dotyczy składu podatkowego)

B.2. DANE O ILOŚCI

przypadkach z dokładnością do trzech miejsc po przecinku)

WYROBÓW W SKŁADZIE (w tysiącach litrów, w tysiącach kg - w obu

tysiące litrów tysiące kilogramów

Zapas początkowy 8. 8a. W poz. 8 - ilość z poz. 17 poprzedniej deklaracji; w poz. 8a — ilość z poz. 17a poprzedniej deklaracji Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca | 9. zapasowi początkowemu Kwota z poz. 18 poprzedniej deklaracji zł Ilość wyrobów akcyzowych przyjęta na skład 10. 10a. Ilość wyprodukowanych wyrobów akcyzowych 11. 11a. Ilość wyrobów akcyzowych zużytych do produkcji 12. 12a. Ilość wyrobów akcyzowych wydana ze składu 13. 13a. z tego:

w procedurze zawieszenia 14. 14a.

poza procedurą zawieszenia 15. 15a.

Nr 246 — 16202 — Poz. 2090

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Ubytki i niedobory 16. 16a. Zapas końcowy 17. 17a. W poz. 17 - suma ilości z poz. 8, 10 i 11 pomniejszona o ilość wykazaną w poz. 12, 13 i 16; w poz. 17a - suma ilości z poz. 8a, 10a i 11a pomniejszona o ilość wykazaną w poz. 12a, 13a i 16a. Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca | 18. zapasowi końcowemu zł Razem obliczony podatek 19. Suma kwot z poz. 280 załączników AKC-3II. zł Zwolnienia i pomniejszenia Wykazana kwota nie może przekroczyć kwoty z poz. 19. zł Ogółem podatek 21. Od kwoty z poz. 19 należy odjąć kwotę z poz. 20. zł - Kwota podatku Kwota nadwyżki wpłat z Data powstania - A SK: M ą akcyzowego z dnia Data dokonania wpłaty poprzedniej deklaracji R . „ p. eta © powstania obowiązku dziennej zaliczona na poczet wpłat |Kuaiiz Glakanerejj wzieli GHEMNEJ p 9 podatkowego dziennych a b c d e f zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł 97. 98. 99. 100. 101. zł zł zł zł zł zł zł 132. 133. 134. 135. 136. zł zł zł

AKC-31, |2. |

Nr 246

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

137.

138.

zł

139.

140.

zł

141.

zł

142.

143.

144.

145.

146.

wpłat dziennych kwot z kolumny c)

(suma

zł

wpłat z poprzedniej

deklaracji zaliczona na poczet wpłat dziennych (suma kwot z kolumny e)

zł

dokonanych wpłat

162. 163. 164. 165. 166. zł zł zł 167. 168. 169. 170. 171. zł zł zł 172. 173. 174. 175. 176. zł zł zł Razem kwota należnych | 177. Razem kwota nadwyżki | 178. Razem kwota 179.

zł

dziennych (suma kwot z kolumny f)

Objaśnienia:

Dla każdego składu Informację AKC-3/I należy wypełnić oddzielnie, wpisując w polu 4 Informacji kolejno numery: 1, 2, 3 ... (część D należy wypełnić tylko w informacji nr 1 — dla wszystkich składów łącznie). Jeżeli wystąpi konieczność wypełnienia więcej niż jednej Informacji AKC-3/I dla tego samego składu, należy oznaczyć je odpowiednio numerami: 1, 1a, 1b ...; 2, 2a, 2b ...; 3, 3a, 3b ... . W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednej Informacji AKC-3/I dotyczącej tego samego składu, części B i C wypełnia się tylko w informacjach oznaczonych numerami: 1, 2, 3... (z wyłączeniem numeru składu, który wpisujemy w każdej informacji).

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

E. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Lp.

180.

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono odrębne stawki podatkowe

181.

Symbol PKWiU/CN

Kwota należna z tytułu sprzedaży pomniejszona o kwotę podatku VAT i kwotę akcyzy, należne od tych wyrobów*

182.

183.

Ilość wyrobów w tys. litrów, w tys. kg **

184.

Stawka podatku

185.

Kwota podatku w zł

186.

187.

188.

189.

190.

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

202.

203.

204.

205.

206.

207.

208.

209.

210.

211.

212.

213.

214.

215.

216.

222.

228.

217.

223.

229.

218.

224.

230.

219.

225.

231.

220.

226.

232.

221.

227.

233.

234.

235.

236.

237.

238.

239.

240.

241.

242.

243.

244.

245.

246.

247.

248.

249.

250.

251.

252.

253.

254.

255.

256.

257.

258.

259.

260.

261.

262.

263.

264.

265.

266.

267.

268.

269.

270.

271.

272.

273.

274.

275.

Sprzedaż na eksport

276.

277.

278.

279.

Razem

280a.

280b.

280c.

280.

Nr 246

16204

* W przypadku braku sprzedaży należy wpisać kwotę, która byłaby należna, gdyby sprzedaż nastąpiła; kolumnę „d” należy wypełnić (w celach analitycznych) również w przypadku kwotowej stawki podatku akcyzowego; kolumny „d” nie wypełnia zarejestrowany handlowiec składający deklarację w związku z dokonanym nabyciem wewnątrzwspólnotowym.

** Z dokładnością do trzech miejsc po przecinku; w polu 280b. należy podać ilość w tys. litrów, a w polu 280c. należy podać ilość w tys. kilogramów.

AKC-3/l, |4u |

Nr 246 — 16205 — Poz. 2090

Załącznik nr 11

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC -3IJ

INFORMACJA O PODATKU AKCYZOWYM OD GAZU

za

2. Miesiąc 3. Rok 4. Numer załącznika

L L L L i J

Załącznik do deklaracji AKC- 3 lub AKC-3zh

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **_ dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

[I 1. podatnik niebędący osobą fizyczną [] 2 osoba fizyczna 6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B. DANE O SKŁADZIE PODATKOWYM

B.1. NUMER AKCYZOWY I ADRES SKŁADU PODATKOWEGO

7. Numer akcyzowy składu (jeżeli informacja nie dotyczy składu podatkowego, należy wypełnić pole 7b)

7a. Adres składu podatkowego

7b. Numer akcyzowy zarejestrowanego handlowca (wypełnić tylko w przypadku, gdy informacja nie dotyczy składu podatkowego)

B.2. DANE O ILOŚC WYRO ÓW W SKŁADZIE (w tysiącach kg - z dokładnością do trzech miejsc po przecinku)

Zapas początkowy 8. Ilość z poz. 16 poprzedniej deklaracji. Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca | 9. zapasowi początkowemu Kwota z poz. 17 poprzedniej deklaracji. zł Ilość wyrobów akcyzowych przyjęta na skład 10. Ilość wyprodukowanych wyrobów akcyzowych 11. Ilość wyrobów akcyzowych zużytych do produkcji 11a. Ilość wyrobów akcyzowych wydana ze składu 12. z tego: w procedurze zawieszenia 13. poza procedurą zawieszenia 14.

Nr 246 — 16206 — Poz. 2090

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Ubytki i niedobory 15. Zapas końcowy 16. Suma ilości z poz. 8, 10 i 11 pomniejszona o ilość wykazaną w poz. 11a 12i 15. Kwota podatku akcyzowego w zawieszeniu odpowiadająca | 17. zapasowi końcowemu zł C. OBLICZENIE KWOTY PODATKU AKCYZOWEGO Razem obliczony podatek 18. Suma kwot z poz. 279 załączników AKC-3/J. zł Zwolnienia i pomniejszenia 19. Wykazana kwota nie może przekroczyć kwoty z poz. 18. zł Ogółem podatek Od kwoty z poz. 18 należy odjąć kwotę z poz. 19. D. INFORMACJA O KWOTACH WPŁAT DZIENNYCH . Kwota podatku Kwota nadwyżki wpłat z Data powstania ę „ R=5 Si b akcyzowego z dnia Data dokonania wpłaty poprzedniej deklaracji . - - Lep ERA 0 powstania obowiązku dziennej zaliczona na poczet wpłat Kucia GEKGNENEJ BEE GHEEMNEJ p 9 podatkowego dziennych a b c d e f 21. 22. 23. 24. 25. zł zł zł 26. 27. 28. 29. 30. zł zł zł 31. 32. 33. 34. 35. zł zł zł 36. 37. 38. 39. 40. zł zł zł 41. 42. 43. 44. 45. zł zł zł 46. 47. 48. 49. 50. zł zł zł 51. 52. 53. 54. 55. zł zł zł 56. 57. 58. 59. 60. zł zł zł 61. 62. 63. 64. 65. zł zł zł 66. 67. 68. 69. zł zł 71. 72. 73. 74. zł zł 76. 77. 78. 79. zł zł 81. 82. 83. 84. zł zł 86. 87. 88. 89. zł zł 91. 92. 93. 94. zł zł 96. 97. 98. 99. zł zł 101. 102. 103. 104. zł zł 106. 107. 108. 109. zł zł 111. 112. 113. 114. zł zł 116. 117. 118. 119. zł zł 121. 122. 123. 124. zł zł 126. 127. 128. 129. zł zł 131. 132. 133. 134. zł zł

AKC-3/Jp [2u

Nr 246

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

136. 137. 138.

zł

140. zł zł

141. 142. 143.

145.

Razem kwota nadwyżki wpłat z poprzedniej

deklaracji zaliczona na poczet wpłat dziennych (suma kwot z kolumny e)

Razem kwota należnych | 176. wpłat dziennych (suma zł kwot z kolumny c)

178. zł | dokonanych wpłat zł

Razem kwota

dziennych (suma kwot z kolumny f)

Objaśnienia:

Dla każdego składu Informację AKC-3/J należy wypełnić oddzielnie, wpisując w polu 4 Informacji kolejno numery: 1,2, 3 ... (część D należy wypełnić tylko w informacji nr 1 — dla wszystkich składów łącznie). Jeżeli wystąpi konieczność wypełnienia więcej niż jednej Informacji AKC-3/J dla tego samego składu, należy oznaczyć je odpowiednio numerami: 1, 1a, 1b ...; 2, 2a, 2b ...; 3, 3a, 3b ... . W przypadku złożenia przez podatnika więcej niż jednej Informacji AKC-3/J dotyczącej tego samego składu, części B i C wypełnia się tylko w informacjach oznaczonych numerami: 1, 2, 3... (z wyłączeniem numeru składu, który wpisujemy w każdej informacji).

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

E. OBLICZENIE KWOT PODATKU AKCYZOWEGO OD POSZCZEGÓLNYCH WYROBÓW

Lp.

Nazwa grupy wyrobów, dla których ustalono odrębne stawki podatkowe

Symbol PKWiU/CN

Kwota należna z tytułu sprzedaży pomniejszona o kwotę podatku VAT i kwotę akcyzy, należne od tych wyrobów*

Ilość wyrobów w tysiącach kilogramów**

Stawka podatku

Kwota podatku w zł

b 179.

180.

c

d 181.

182.

183.

184.

185.

186.

187.

188.

189.

190.

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

202.

203.

204.

205.

206.

207.

208.

209.

210.

211.

212.

213.

214.

215.

216.

217.

218.

219.

220.

221.

222.

223.

224.

225.

226.

227.

228.

229.

230.

231.

232.

233.

234.

235.

236.

237.

238.

239.

240.

241.

242.

243.

244.

245.

246.

247.

248.

249.

250.

251.

252.

253.

254.

255.

256.

257.

258.

259.

260.

261.

262.

263.

264.

265.

266.

267.

268.

269.

270.

271.

272.

273.

274.

Sprzedaż na eksport

275.

276.

277.

278.

Razem

279a.

279b.

279.

* W przypadku braku sprzedaży należy wpisać kwotę,

AKC-3IJ, |4u |

która byłaby należna, gdyby sprzedaż nastąpiła; kolumnę „d” w przypadku kwotowej stawki podatku akcyzowego; kolumny „d” nie wypełnia zarejestrowany handlowiec składający deklarację w związku z dokonanym nabyciem wewnątrzwspólnotowym.

** Z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

należy wypełnić (w celach analitycznych) również

Nr 246

16208

Nr 246 — 16209 — Poz. 2090

Załącznik nr 12

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

AKC - S

INFORMACJA O ILOŚCI SKŁADÓW PODATKOWYCH, KTÓRYCH DEKLARACJA

DOTYCZY za 2. Miesiąc 3. Rok 4. Numer załącznika L L J Załącznik do deklaracji AKC- 3 A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA *- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **_ dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi 5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat) [I 1. podatnik niebędący osobą fizyczną [] 2. osoba fizyczna 6. Nazwa pełna */Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ** B. NUMERY AKCYZOWE SKŁADÓW, KTÓRYCH DEKLARACJA DOTYCZY L Numer akcyzowy składu Symbol załącznika do deklaracji AKC-3, w którym numer składu został wykazany bb (np. AKC-3/A) 7. 8. L 1 l L 1 L l 1 1 1 9. 10. L l l l l l l l 11. 12. L 1 I 1 l 1 1 1 13. 14. L l 1 l l l 1 l l I 1 l 1 1 15. 16. L Ji 1 I ri L 1 l L I 1 L 1 1 17. 18. L ri 1 I l I 1 l I I 1 I 1 1 19. 20. L 1 l L 1 L l 1 L 1 1 21. 22. L l l l l 1 l 1 23. 24. L 1 ri 1 l 1 1 1 25. 26. L Ji 1 I Ji I 1 Ji I I 1 I 1 1 27. 28. L l 1 I l l 1 l ri I 1 ri 1 1 29. 30. L ri 1 l l l 1 l l l 1 L 1 1 31. 32. 1 1 l 1 l [i 1 1 33. 34. L Ji 1 I ri I 1 ri I I 1 I 1 1 35. 36. L 1 I 1 L 1 1 1 37. 38. L 1 I 1 L 1 1 1 || 39. 40. L l 1 l l l 1 l l l 1 l 1 1 41. 42. L l 1 I ri L 1 l L L 1 L 1 1 43. 44. L 1 l 1 l [I 1 1 45. 46. L 1 l l 1 l l 1 1 1

Nr 246 — 16210 — Poz. 2090

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

47. 48. L i L i i l 1 l l l 1 l 1 1

49. 50. L i i i l l [i l l l 1 l 1 1

51. 52. L l 1 1 1 1 1 i i i 1 i 1 1

53. 54. L l [i l l l [I l l l [i fi [i 1

55. 56. L l [i l l l [i l l l 1 l 1 1

57. 58.

60.

62.

64.

66.

68.

70.

72.

74.

76.

78.

80.

82.

84.

86.

88.

90.

92.

94.

96.

98.

100.

102.

104.

106.

108.

110.

112.

114.

116.

118.

120.