Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie wzorów poświadczenia bezpieczeństwa, decyzji o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa oraz decyzji o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa

Ustala si´ wzór: cy za∏àcznik nr 8 do rozporzàdzenia, 1) poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa upowa˝niajàcego c) krajowà w∏adz´ bezpieczeƒstwa, stanowiàcy za- do dost´pu do informacji niejawnych, wydawany ∏àcznik nr 9 do rozporzàdzenia; przez: 3) decyzji o cofni´ciu poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa a) pe∏nomocnika ochrony, stanowiàcy za∏àcznik wydawanej przez: nr 1 do rozporzàdzenia, a) pe∏nomocnika ochrony, stanowiàcy za∏àcznik b) s∏u˝b´ ochrony paƒstwa, stanowiàcy za∏àcznik nr 10 do rozporzàdzenia, nr 2 do rozporzàdzenia, b) s∏u˝b´ ochrony paƒstwa albo podmiot przepro- c) krajowà w∏adz´ bezpieczeƒstwa, stanowiàce za- wadzajàcy samodzielne post´powania spraw- ∏àczniki nr 3, 4 i 5 do rozporzàdzenia, dzajàce, na podstawie art. 30 ustawy, stanowià- d) podmiot przeprowadzajàcy samodzielne post´- cy za∏àcznik nr 11 do rozporzàdzenia, powania sprawdzajàce, na podstawie art. 30 c) krajowà w∏adz´ bezpieczeƒstwa, stanowiàcy za- ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie in- ∏àcznik nr 12 do rozporzàdzenia. formacji niejawnych, zwanej dalej „ustawà”, stanowiàcy za∏àcznik nr 6 do rozporzàdzenia;

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 2) decyzji o odmowie wydania poÊwiadczenia bez- 14 dni od dnia og∏oszenia.2) pieczeƒstwa wydawanej przez: Prezes Rady Ministrów: M. Belka ——————— 1) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. ——————— z2000 r. Nr 12, poz. 136 iNr 39, poz. 462, z2001 r. Nr 22, 2) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- poz. 247, Nr 27, poz. 298, Nr 56, poz. 580, Nr 110, niem Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji poz. 1189, Nr 123, poz. 1353 iNr 154, poz. 1800, z2002 r. z dnia 23 lutego 1999 r. w sprawie wzoru poÊwiadczenia Nr 74, poz. 676, Nr 89, poz. 804 i Nr 153, poz. 1271, bezpieczeƒstwa oraz wzoru odmowy wydania poÊwiad- z 2003r. Nr 17, poz. 155, z 2004 r. Nr 29, poz. 257 oraz czenia bezpieczeƒstwa (Dz. U. Nr 18, poz. 165 oraz z2005 r. Nr 85, poz. 727. z2001r. Nr 80, poz. 869).</td><td></td></tr><tr><td>——————— 1) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z2000 r. Nr 12, poz. 136 iNr 39, poz. 462, z2001 r. Nr 22, poz. 247, Nr 27, poz. 298, Nr 56, poz. 580, Nr 110, poz. 1189, Nr 123, poz. 1353 iNr 154, poz. 1800, z2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 89, poz. 804 i Nr 153, poz. 1271, z 2003r. Nr 17, poz. 155, z 2004 r. Nr 29, poz. 257 oraz z2005 r. Nr 85, poz. 727.</td><td></td></tr><tr><td></td><td>——————— 2) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- niem Ministra Spraw Wewn´trznych i Administracji z dnia 23 lutego 1999 r. w sprawie wzoru poÊwiadczenia bezpieczeƒstwa oraz wzoru odmowy wydania poÊwiad- czenia bezpieczeƒstwa (Dz. U. Nr 18, poz. 165 oraz z2001r. Nr 80, poz. 869).</td></tr></tbody></table></div>

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 sierpnia 2005 r. (poz. 1431) Za∏àcznik nr 1 R Ó Z W Nr 171 — 10494 — Poz. 1431 Załącznik nr 2 pieczęć nagłówkowa służby ochrony państwa POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA Nr …eseaseese:21-:1-- Na podstawie art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu na wniosek wnioskodawca specjalnego/poszerzonego/zwykłego* postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Pan (i) imię i nazwisko, data urodzenia uzyskał(a) poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą: ŚCIŚLE TAJNE* — na OkrES do |... uazie termin ważności TAJNE* — na okres do …uuuuu anawa wawa wawa wa nana nana nana nawa nanane termin ważności POUFNE/ZASTRZEŻONE* — na okres do …----- aaaaacaaa termin ważności EE waawkki az Zdwdę” upoważnionego funkcjonariusza albo żołnierza służby ochrony państwa * Niepotrzebne skreślić. UWAGA: Poświadczenie bezpieczeństwa jest sporządzane na papierze offsetowym formatu A4 z tłem rastrowanym w kolorze zielonym i z tekstem o treści: „służba ochrony państwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treści: „służba ochrony państwa”. Nr 171 — 10495 — Poz. 1431 Załącznik nr 3 pieczęć krajowej władzy bezpieczeństwa POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA Nr…---aeessoaaw220-:- Na podstawie art. 36 ust. 2 w zw. zart. 15 i art. 29a ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu na wniosek określenie służby ochrony państwa zwykłego/poszerzonego/specjalnego* postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Pan(i) imię i nazwisko, data urodzenia uzyskał(a) poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych NATO oznaczonych klauzulą: termin ważności miejscowość i data imienna pieczęć i czytelny podpis krajowej władzy bezpieczeństwa lub jej upoważnionego przedstawiciela * Niepotrzebne skreślić. UWAGA: "Poświadczenie bezpieczeństwa jest sporządzane na papierze offsetowym formatu A4 z tłem rastrowanym w kolorze niebieskim i z tekstem o treści: „krajowa władza bezpieczeństwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treści: „krajowa władza bezpieczeństwa”. Nr 171 — 10496 — Poz. 1431 Załącznik nr 4 pieczęć krajowej władzy bezpieczeństwa POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA Nr...ueste:11:+---- Na podstawie art. 36 ust. 2 w zw. zart. 15 i art. 29a ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu na wniosek określenie służby ochrony państwa zwykłego/poszerzonego/specjalnego* postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Pan(i) imię i nazwisko, data urodzenia uzyskał(a) poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych Unii Zachodnioeuropejskiej oznaczonych klauzulą: termin ważności miejscowość i data imienna pieczęć i czytelny podpis krajowej władzy bezpieczeństwa lub jej upoważnionego przedstawiciela * Niepotrzebne skreślić. UWAGA: Poświadczenie bezpieczeństwa jest sporządzane na papierze offsetowym formatu A4 z tłem rastrowanym w kolorze niebieskim i z tekstem o treści: „krajowa władza bezpieczeństwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treści: „krajowa władza bezpieczeństwa”. Nr 171 — 10497 — Poz. 1431 Załącznik nr 5 OZZIE IZZZKE) pieczęć krajowej władzy bezpieczeństwa POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA Nr …-ueaias:2.212-2- Na podstawie art. 36 ust. 2 w zw. zart. 15 i art. 29a ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu na wniosek określenie służby ochrony państwa zwykłego/poszerzonego/specjalnego* postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Pan(i) imię i nazwisko, data urodzenia uzyskał(a) poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych Unii Europejskiej oznaczonych klauzulą: …0.00...0000.000.000.00000000000000040000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000000000000000000000000000000000000040000000 termin ważności miejscowość i data imienna pieczęć i czytelny podpis krajowej władzy bezpieczeństwa lub jej upoważnionego przedstawiciela * Niepotrzebne skreślić. UWAGA: Poświadczenie bezpieczeństwa jest sporządzane na papierze offsetowym formatu A4 z tłem rastrowanym w kolorze niebieskim i z tekstem o treści: „krajowa władza bezpieczeństwa” oraz wprowadzonym w miejsce linii mikrotekstem o treści: „krajowa władza bezpieczeństwa”. Nr 171 — 10498 — Poz. 1431 Załącznik nr 6 pieczęć nagłówkowa podmiotu wymienionego w art. 30 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA Nr --ueseseees2021-:1-> Na podstawie art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu na wniosek wnioskodawca specjalnego/poszerzonego/zwykłego* postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Pan(i) imię i nazwisko, data urodzenia uzyskał(a) poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą: ŚCIŚLE TAJNE* — na Okres do …-..--.-seauaue owania termin ważności TAJNE* — na okres do …uuuuaaa wana anna aaaazazzzzazanananaae termin ważności POUFNE/ZASTRZEŻONE* — na okres do …-eeeeeee ananaianać termin ważności pannie wiekowaśćtdaa 77 kan pieczęć Fez, poda” osoby upoważnionej * Niepotrzebne skreślić. UWAGA: Poświadczenie bezpieczeństwa jest sporządzane na papierze offsetowym formatu A4 z tłem rastrowanym w kolorze beżowym i z tekstem o treści odpowiednio: „ABW”, „Agencja Wywiadu”, „WSI”, „Policja”, „Żandarmeria Wojskowa”, „Straż Graniczna”, „Służba Więzienna” oraz wprowadzonym w miejsce linii odpowiednim mikrotekstem o treści jak wyżej. Nr 171 — 10499 — Poz. 1431 Załącznik nr 7 pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej DECYZJA Nr…111-2-22. O ODMOWIE WYDANIA POŚWIADCZENIA BEZPIECZEŃSTWA Na podstawie art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu na polecenie imię i nazwisko pełnomocnika ochrony zwykłego postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Panu(1) imię i nazwisko, data urodzenia odmówiono wydania poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą,„,zastrzeżone /,,poufne”*. imienna pieczęć i czytelny podpis pełnomocnika ochrony miejscowość i data Pouczenie: Na decyzję o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego/Szefa Wojskowych Służb Informacyjnych*, Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa, za pośrednictwem pełnomocnika ochrony. Na decyzję utrzymującą w mocy decyzję o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa, osobie sprawdzanej przysługuje skarga do sądu administracyjnego, za pośrednictwem organu wydającego rozstrzygnięcie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia. * Niepotrzebne skreślić. Nr 171 — 10500 — Poz. 1431 Załącznik nr 8 pieczęć nagłówkowa służby ochrony państwa lub podmiotu wymienionego w art. 30 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych DECYZJA Nr …222-2122. O ODMOWIE WYDANIA POŚWIADCZENIA BEZPIECZEŃSTWA Na podstawie art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu na wniosek określenie służby ochrony państwa lub podmiotu wymienionego w art. 30 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych specjalnego/poszerzonego/zwykłego* postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Panu(i) imię i nazwisko, data urodzenia odmówiono wydania poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą: nazwa klauzuli tajności miejscowość i data imienna pieczęć i czytelny podpis osoby upoważnionej Pouczenie: Na decyzję o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów/Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego/Szefa Agencji Wywiadu/Szefa Wojskowych Służb Informacyjnych/Komendanta Głównego Policji/Komendanta Głównego Żandarmerii Wojskowej/Komendanta Głównego Straży Granicznej/Dyrektora Generalnego Służby Więziennej*. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa, za pośrednictwem podmiotu, który ją wydał. Na decyzję utrzymującą w mocy decyzję o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa, osobie sprawdzanej przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się za pośrednictwem organu wydającego rozstrzygnięcie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia. * Niepotrzebne skreślić. Nr 171 — 10501 — Poz. 1431 Załącznik nr 9 pieczęć krajowej władzy bezpieczeństwa DECYZJA Nr …11112022. O ODMOWIE WYDANIA POŚWIADCZENIA BEZPIECZEŃSTWA Na podstawie art. 36 ust. 2 w zw. z art. 15 ustawy z dnia 22 stycznia 1999r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu na wniosek określenie służby ochrony państwa specjalnego/poszerzonego/zwykłego* postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Panu(i) imię i nazwisko, data urodzenia odmówiono wydania poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych NATO/UZE/UE* oznaczonych klauzulą: ZZOZ TTRTEYTEEDTYSZZZZKZZETKNTKETEETYSZEDKRZKZEKZDTNTYTTTYTTYTKZSZKZZE nazwa klauzuli tajności miejscowość i data imienna pieczęć i czytelny podpis krajowej władzy bezpieczeństwa lub jej upoważnionego przedstawiciela Pouczenie: Na decyzję o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa, za pośrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego/Szefa Wojskowych Służb Informacyjnych*. Na decyzję utrzymującą w mocy decyzję o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa, osobie sprawdzanej przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się za pośrednictwem organu wydającego rozstrzygnięcie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia. * Niepotrzebne skreślić. Nr 171 — 10502 — Poz. 1431 Załącznik nr 10 pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej DECYZJA NP -1.1.-1-1--1-1-. O COFNIĘCIU POŚWIADCZENIA BEZPIECZEŃSTWA Na podstawie art. 47 ust. 1 pkt I ustawy z dnia 22 stycznia 1999r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu przez imię i nazwisko pełnomocnika ochrony kontrolnego postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Panu(i) 00 ROEE ROEE OOOO DWOR O OOOO. 0000000400000000000000000000000004000000 OOOO ŁO Ł ORLE E NEC imię i nazwisko, data urodzenia zostaje cofnięte poświadczenie bezpieczeństwa nr …e:usussao upoważniające do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą „,zastrzeżone /„poufne'*. miejscowość i data ZE ze REA imienna pieczęć i czytelny podpis pełnomocnika ochrony Pouczenie: Na decyzję o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego/Szefa Wojskowych Służb Informacyjnych*. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa, za pośrednictwem pełnomocnika ochrony. Na decyzję utrzymującą w mocy decyzję o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa, osobie sprawdzanej przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się za pośrednictwem organu wydającego rozstrzygnięcie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia. * Niepotrzebne skreślić. Nr 171 — 10503 — Poz. 1431 Załącznik nr 11 pieczęć nagłówkowa służby ochrony państwa lub podmiotu wymienionego w art. 30 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych DECYZJA Nr 111.11.1111111-. O COFNIĘCIU POŚWIADCZENIA BEZPIECZEŃSTWA Na podstawie art. 47 ust. 1 pkt I ustawy z dnia 22 stycznia 1999r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu przez określenie służby ochrony państwa lub podmiotu wymienionego w art. 30 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych kontrolnego postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Panu(i) …2…0.4.000.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000400000000004000400040000000000000000000000000000000000000000EE0E0E0000 imię i nazwisko, data urodzenia zostaje cofnięte poświadczenie bezpieczeństwa nr …eseueeea rawa sananae upoważniające do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą: …0.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000004000040004000000000000000000000000000E000Ł0O0ŁOO OCE O EO EEE nazwa klauzuli tajności miejscowość i data imienna pieczęć i czytelny podpis osoby upoważnionej Pouczenie: Na decyzję o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów/Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego/Szefa Agencji Wywiadu/Szefa Wojskowych Służb Informacyjnych/Komendanta Głównego Policji/Komendanta Głównego Żandarmerii Wojskowej/Komendanta Głównego Straży Granicznej/Dyrektora Generalnego Służby Więziennej*. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa, za pośrednictwem podmiotu, który ją wydał. Na decyzję utrzymującą w mocy decyzję o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa, osobie sprawdzanej przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się za pośrednictwem organu wydającego rozstrzygnięcie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia. * Niepotrzebne skreślić. Nr 171 — 10504 — Poz. 1431 Załącznik nr 12 pieczęć krajowej władzy bezpieczeństwa DECYZJA Nr …-1211-00-. O COFNIĘCIU POŚWIADCZENIA BEZPIECZEŃSTWA Na podstawie art. 47 ust. I pkt I w zw. zart. 15 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.) po przeprowadzeniu przez ERZE EDZEZETETYYTTTEEDYTZDKEETETEPETTPETEPNNZYTYZYZZTETETYPEZYPEZYNYTZZZETZZZETZZTTYPRETYPRTYZTYTZTYTZEYTZTETRYKZETE określenie służby ochrony państwa kontrolnego postępowania sprawdzającego stwierdzam, że Panu(i) imię i nazwisko, data urodzenia zostaje cofnięte poświadczenie bezpieczeństwa nr …-..-..-.-e---saeeaoea naa ca nawa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych NATO/UZE/UE* oznaczonych klauzulą: nazwa klauzuli tajności miejscowość i data imienna pieczęć i czytelny podpis krajowej władzy bezpieczeństwa lub jej upoważnionego przedstawiciela Pouczenie: Na decyzję o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa, za pośrednictwem Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego/Szefa Wojskowych Służb Informacyjnych*. Na decyzję utrzymującą w mocy decyzję o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa, osobie sprawdzanej przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się za pośrednictwem organu wydającego rozstrzygnięcie, w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia. * Niepotrzebne skreślić.