Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 20 grudnia 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia niektórych wzorów oświadczeń, deklaracji i informacji podatkowych obowiązujących w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych

Nr 276

2736 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW"

z dnia 20 grudnia 2004 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia niektórych wzorów oświadczeń, deklaracji i informacji podatkowych obowiązujących w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych

Na podstawie art. 45b pkt 1 i 5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.?)) zarządza się, co następuje:

1) Minister Finansów kieruje dziatem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 134, poz. 1427).

, Nr 70, poz. 816, Nr 104, poz. 1104, Nr 117,

i Nr 122, poz. 1324, z 2001 r. Nr 4, poz. 27, Nr 8,

, Nr 52, poz. 539, Nr 73, poz. 764, Nr 74, poz. 784, Nr 88, poz. 961, Nr 89, poz. 968, Nr 102, poz. 1117, Nr 106,

, Nr 110, poz. 1190, Nr 125, poz. 1363 i 1370 i Nr 134, poz. 1509, z 2002 r. Nr 19, poz. 199, Nr 25,

, Nr 74, poz. 676, Nr 78, poz. 715, Nr 89, poz. 804, Nr 135, poz. 1146, Nr 141, poz. 1182, Nr 169, poz. 1384, Nr 181, poz. 1515, Nr 200, poz. 1679 i Nr 240, poz. 2058, z 2003 r. Nr 7, poz. 79, Nr 45, poz. 391, Nr 65, poz. 595, Nr 84, poz. 774, Nr 90, poz. 844, Nr 96, poz. 874, Nr 122,

, Nr 135, poz. 1268, Nr 137, poz. 1302, Nr 166,

, Nr 202, poz. 1956, Nr 222, poz. 2201, Nr 223,

i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 54, poz. 535, Nr 93, poz. 894, Nr 99, poz. 1001, Nr 109,

, Nr 116, poz. 1203, 1205 i 1207, Nr 120,

, Nr 123, poz. 1291, Nr 162, poz. 1691, Nr 210,

i Nr 263, poz. 2619.

8 1. W rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2003 r. w sprawie określenia niektórych wzorów oświadczeń, deklaracji i informacji podatkowych obowiązujących w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych (Dz. U. Nr 224, poz. 2225) załączniki nr 6—8, 10, 12, 15 oraz 17—19 otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1—9 do niniejszego rozporządzenia.

8 2. Wzory stanowiące załączniki do niniejszego rozporządzenia stosuje się do przychodów, dochodów (strat) uzyskanych od dnia 1 stycznia 2005 r.

8 3. Oświadczenia, deklaracje i informacje podatkowe o przychodach, dochodach (stratach) uzyskanych w 2004 r., składane po dniu 31 grudnia 2004 r., należy sporządzać według wzorów określonych w rozporządzeniu, o którym mowa w § 1, w brzmieniu dotychczasowym.

8 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.

Minister Finansów: w z. J. Neneman

Nr 276 — 19500 — Poz. 2736

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20 grudnia 2004 r. (poz. 2736)

Załącznik nr 1 Załącznik nr 6

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej płatnika

L L n r L i L

PIT-4

DEKLARACJA NA ZALICZKĘ MIESIĘCZNĄ NA PODATEK DOCHODOWY OD ŁĄCZNEJ KWOTY DOKONANYCH WYPŁAT

4. Miesiąc 5. Rok w L— L

Podstawa prawna: Art.38 ust.1 i art.42 ust.1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14,

, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".

Płatnik podatku dochodowego od osób fizycznych. Do dnia 20 miesiąca następującego po miesiącu, w którym pobrano zaliczkę.

Miejsce składania: Urząd skarbowy ') według miejsca zamieszkania płatnika, a jeżeli płatnik nie jest osobą fizyczną, według siedziby bądź miejsca prowadzenia działalności, gdy płatnik nie posiada siedziby.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PŁATNIKA

* . dotyczy płatnika niebędącego osobą fizyczną ** _ dotyczy płatnika będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj płatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

1. płatnik niebędący osobą fizyczną d 2. osoba fizyczna 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

KJ u Ka Z 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta

Cc. OBLICZENIE POBRANEGO PODATKU

'oz.22: pełniają ącznie płatnicy, o h mowa w art.38 ust.1 ustawy.

Liczba Należne zaliczki 3) Źródła przychodów podatników g zł,

KE O W O 1. Wynagrodzenia ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego i z pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone przez zakład pracy 2. Dniówki obrachunkowe i udziały w dochodzie podzielnym rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną oraz zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego

3. Emerytury - renty krajowe oraz inne świadczenia, o których mowa

w art.34 ust.7 ustawy

4. Emerytury - renty zagraniczne | |

5. Zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone przez orqan GM re

2 | |

i ntowy 6. Należności za pracę przypadające tymczasowo aresztowanym lub kazanym 7. Świadczenia wypłacone z Funduszu Pracy oraz z Funduszu 37. Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych om So | |

RAZEM Suma kwot z wierszy od 1 do 8.

wzw PIT- 4.

Nr 276 — 19501 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Kwota zaliczek, których pobór został ograniczony na podstawie art.32 ust.2 ustawy WIEN Kwota przypadająca do pobrania w związku z ograniczeniem poboru zaliczek w poprzednich miesiącach, dokonanym na podstawie art.32 ust.2 ustawy Kwota dodatkowo pobranego podatku wynikającego z rozliczenia za rok ubiegły MEEN Zaliczenie nadpłaty wynikającej z rozliczenia za rok ubiegły Zwrot nadpłaty w gotówce, wynikającej z rozliczenia za rok ubiegły WIEN Kwota pobranego podatku, przekazana na PFRON oraz zakładowy fundusz rehabilitacji osób niepełnosprawnych uIEEEEFTN| Kwota pobranych zaliczek na podatek dochodowy od wypłat należności z tytułu działalności określonej w art.13 pkt 2 i 4-9 oraz art.18 ustawy, o których mowa w art.42 ust.1 ustawy *) Kwota pobranego podatku do przekazania do urzędu skarboweg pa toż kwot z poz.43, 45, 46 i 50 należy odjąć sumę kwot z poz. spey5 047, 48 i 49. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy

-SpE pzy ewa z tytułu terminowego wpłacenia podatku dochodowego z poz.51 - zgodnie z art.28 Ordynacji podatkowej Od kwoty z poz.51 należy odjąć kwotę z poz.52. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. NIEP

D. WYJAŚNIENIE DOTYCZĄCE WPŁATY

54. Wyjaśnienie różnicy między kwotą pobranego podatku a kwotą wpłaconego podatku

E. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA LUB OSOBY WYZNACZONEJ DO OBLICZENIA I POBRANIA PODATKU

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom płatnika.

56. Nazwisko 57. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za obliczenie i pobranie podatku

F. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO 58. Uwagi urzędu skarbowego

Objaśnienia:

1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla płatnika naczelnik urzędu skarbowego.

2) Suma wypłat brutto podlegających opodatkowaniu, z wyjątkiem wolnych od podatku na podstawie art.21, 52, 52a i 52c ustawy, oraz dochodów, od których na podstawie przepisów Ordynacji podatkowej zaniechano poboru podatku, pomniejszona zgodnie z przepisami ustawy o kwotę potrąconych przez płatnika składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe.

3) Zaliczki na podatek, pomniejszone zgodnie z przepisami ustawy o składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2, z zastrzeżeniem art.27b ust.2 ustawy.

4) W poz.50 należy wykazać łączną kwotę pobranych zaliczek na podatek dochodowy, obliczoną zgodnie z art.41 ust.1 ustawy, pomniejszoną zgodnie z przepisami ustawy o składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2, z zastrzeżeniem art.27b ust.2 ustawy.

liekroć w deklaracji jest mowa o Ordynacji podatkowej - oznacza to ustawę z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926,

z późn. zm.)

*) Pouczenie

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz.53 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę

do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U.

z 2002 r. Nr 110, poz.968, z późn. zm.).

PIT- 4:»

Nr 276 — 19502 — Poz. 2736

Załącznik nr 2 Załącznik nr 7 POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. Numer Identyfikacji Podatkowej

PIT-5

DEKLARACJA NA ZALICZKĘ MIESIĘCZNĄ NA PODATEK DOCHODOWY

4. Miesiąc - rok

—— 1 - L

Formularz jest przeznaczony dla podatników: - prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, - osiągających przychody z najmu, podnajmu lub dzierżawy oraz innych umów o podobnym charakterze.

Podstawa prawna: _ Art.44 ust.6 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz.176, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą”.

Składający: Podatnik podatku dochodowego od osób fizycznych.

Terminy składania: _ Za miesiące od stycznia do listopada - do dnia 20 każdego miesiąca za miesiąc poprzedni (zaliczkę za grudzień w wysokości należnej za listopad uiszcza się w terminie do 20 grudnia, bez składania deklaracji). Miejsce składania: ua sie 1) według miejsca zamieszkania lub pobytu podatnika w ostatnim dniu okresu rozliczeniowego, którego leklaracja dotyczy.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

5. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Pierwsze imię 8. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

Koszty uzyskania przychodu

D. DOCHÓD PO ODLICZENIU DOCHODU ZWOLNIONEGO I STRAT Suma odliczeń nie może przekroczyć kwoty dochodu z poz.29.

a. specjalnej

ycj ełniają orzystający Ź

Straty z lat ubiegłych zgodnie z art.9 ust.3 i 3a ustawy, z uwzględnieniem art.3 ustawy z dnia 11 sierpnia 2001 r.

o oi Rh A rozwiązaniach prawnych związanych z usuwaniem skutków powodzi z lipca i sierpnia 2001 r. oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. Nr 84, poz.907, z późn. zm.)

Dochód po odliczeniu dochodu zwolnionego i strat

yP mowa w po

Od kwoty z poz.29 należy odjąć kwoty z poz.31 i 32.

1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego.

2) W poz.19 należy również wykazać kwoty zwiększające przychód z tytułu utraty przez podatnika prawa do ulg inwestycyjnych, w związku z art.7 ust.19 i 20 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 104, poz.1104, z późn. zm.).

3) Jeżeli podatnik uzyskuje z pozarolniczej działalności gospodarczej przychody opodatkowane i zwolnione od podatku, strata z działalności objętej zwolnieniem nie pomniejsza dochodu z działalności podlegającej opodatkowaniu.

Min. Fin. PIT-5x:,

Nr 276 — 19503 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

E. ODLICZENIA OD DOCHODU

Suma kwot z części od E.1 do E.3 oraz F i G nie może przekroczyć kwoty z poz.33.

E.1. ODLICZENIA OD DOCHODU -NA PODSTAWIE ART.26 UST.1 PKT 2, 5-6a i 9 USTAWY

1. Składki na ubezpieczenia społeczne — na podstawie art.26 ust.1 pkt 2 lit.a, z zastrzeżeniem ust.13a ustawy 4)

2. Odliczenia od dochodu - na podstawie art.26 ust.1 pkt 5-6a i 9 ustawy

36. Podać rodzaj:

E.3. INNE ODLICZENIA, NIEWYMIENIONE W CZĘŚCIACH OD E.1 DO E.2

38. Podać rodzaj:

F. ODLICZENIE Z TYTUŁU WYDATKÓW INWESTYCYJNYCH

Dodatkowa obniżka - na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.01.1995 y (Dz.U. Nr 14, poz.63, z późn. zm.) zgodnie z art.5 ust.2 ustawy z dnia 21.11.1996 r. (Dz.U. Nr 137, poz.638, z późn. zm.)

G. DOCHÓD ZWOLNIONY OD PODATKU - NA PODSTAWIE PRZEPISÓW WYKONAWCZYCH DO USTAWY Z DNIA 20.10.1994 R. O SPECJALNYCH STREFACH EKONOMICZNYCH (DZ.U. NR 123, POZ.600, Z PÓŹN. ZM.)

Dochód zwolniony od podatku Pozycji tej nie wypełniają podatnicy korzystający ze zwolnień, o których mowa w poz.31.

H. DOCHÓD PO ODLICZENIACH Dochód po odliczeniu ulg i zwolnień Od kwoty z poz.33 należy odjąć kwoty z poz. od 34 do 41 (bez poz.36 i 38).

1. USTALENIE a I OBLICZENIA PODATKU

-zwolnienia - - na Rida wś przepisów wykona! h do ustawy z dnia 20 października 1994 r. o specjalnych strefach ekonomicznych (Dz.U, Nr 1 600, z późn. zm.) lub art.21 ust.5b i 5c ustawy,

- ulg inwestycyjnych - na podstawie przepisów rozporządzania Rady Ministrów z dnia 24 stycznia 1995 r. (Dz.U. Nr 14,

, z późn. zm.)

Podstawa obliczenia podatku (po zaokrągieniu do pełnych złotych)

Jeżeli kwota z poz.21 jest większa od 0, należy wpisać kwotę z poz.42 powiększoną o kwotę z poz.43. Jeżeli kwota z poz.21 jest równa 0, a kwota z poz.22 jest a od kwoty śle .43, należy ać sumę kwot z poz.42 i 43 pomniejszoną o kwotę z poz.22. W pozostałych przypadkach należy wpisać kwotę z poz.42.

J. OBLICZENIE NALEŻNEGO PODATKU J.1. OBLICZENIE PODATKU

Podatek od podstawy z poz.44, obliczony według skali określonej w art.27 ustawy || - 2

J.2. ODLICZENIA OD PODATKU

Suma odliczeń nie może przekroczyć kwoty z poz.45.

zł, gr 1. Składka na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w art.27b ust.1 pkt 1 ustawy, z zastrzeżeniem art.27b ust.2 ustawy 4), opłacona od początku roku 2. Ulgi inwestycyjne przyznane przed dniem 1 stycznia 1992 r. i niewykorzystane w latach ubiegłych 3. Ulgi za wyszkolenie uczniów lub z tytułu zatrudnienia pracowników w celu przygotowania zawodowego przyznane na podstawie decyzji organu podatkowego

4. Inne odliczenia 49. Podać rodzaj: niewymienione w wierszach od 1 do 3

4) Odliczenie nie dotyczy składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód (przychód) wolny od podatku na podstawie art.21, 52, 52a i 52c ustawy, oraz składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód, od którego na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926, z późn. zm.) zaniechano poboru podatku.

Nr 276 — 19504 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

J.3. OBLICZENIE NALEŻNEJ ZALICZKI

Suma należnych zaliczek za poprzednie miesiące Należy wpisać kwotę z poz. "Suma należnych zaliczek od początku roku” wynikającą z deklaracji za poprzedni miesiąc;

składając deklarację po raz pierwszy w danym roku podatkowym, należy wpisać 0.

Należna zaliczka za miesiąc (po zaokrągleniu do pełnych dziesiątek groszy) Od kwoty z poz.51 należy odjąć kwotę z poz.52. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. Suma należ! zaliczel oku

Suma kwot z poz.52 i 53.

J.4. OGRANICZENIE POBORU ZALICZEK — NA PODSTAWIE ART.22 §2A USTAWY Z DNIA 29.08.1997 R. — ORDYNACJA PODATKOWA (DZ.U. NR 137, POZ.926, Z PÓŹN. ZM. 55. Numer(-y) decyzji organu podatkowego

Kwota wynikająca z decyzji organu podatkowego

Kwota zrealizowana w poprzednich miesiącach

Kwota do izowania w niniej

Należny zryczałtowany podatek dochodowy od dochodu z remanentu likwidacyjnego

Należy wpisać kwotę z poz.11 załącznika PIT-5/X. Wypełnia się tylko w miesiącu likwidacji działalności gospodarczej. Kwota do zapłaty *)

Suma kwot z poz.60 i 61.

Kwota odsetek naliczonych od dnia zaliczenia do kosztów uzyskania przychodów wydatków na nabycie lub petli sayin ya ad rk wyd toicoy rok lub do dnia zaliczenia ich do środków trwałych lub wartości niematerialnych i prawnych — art.22e ust.1 pkt 4 i ustawy *)

K. POZAROLNICZA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA (w TYM RÓWNIEŻ UDZIAŁ W SPÓŁKACH NIEMAJĄCYCH OSOBOWOŚCI PRAWNEJ

64. Numer Identyfikacji Podatkowej 65. Identyfikator REGON

de f f L L 1 1 L i i 1 Li 1 i L n L 1 1

67. Miejsce prowadzenia działalności

69. Przychód 70. Koszty 71. Dochód 72. Strata , % zł, gr zł, gr zł, gr ź

les] 73. Numer Identyfikacji Podatkowej 74. Identyfikator REGON

L fi f 1 1 fi 1 1 1 L i 1 i f f i f f f r f f 1 j

75. Nazwa pełna 76. Miejsce prowadzenia działalności

77. Udział 78. Przychód 79. Koszty 80. Dochód 81. Strata , % zł, gr zł, gr zł, gr ,

82. Numer Identyfikacji Podatkowej 83. Identyfikator REGON

84. Nazwa pełna 85. Miejsce prowadzenia działalności

86. Udział 87. Przychód 88. Koszty 89. Dochód 90. Strata . % zł, gr zł, gr zł, gr U

91. Numer identyfikacji Podatkowej 92. Identyfikator REGON

L i 1 i 1 f i fi 1 f r fi r f J

93. Nazwa pełna 94. Miejsce prowadzenia działalności

95. Udział 96. Przychód 97. Koszty 98. Dochód 99. Strata z % zł, gr zł, gr zł, gr zł, gr

Nr 276 — 19505 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

L. POZAROLNICZA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA PROWADZONA NA TERENIE SPECJALNEJ

STREFY EKONOMICZNEJ (W TYM RÓWNIEŻ UDZIAŁ W SPÓŁKACH NIEMAJĄCYCH OSOBOWOŚCI PRAWNEJ)

100. Rodzaj działalności

101. Numer Identyfikacji Podatkowej 102. Identyfikator REGON

L 1 n 1 i 1 n 1 RE 1 kk i

103. Nazwa pełna 104. Miejsce prowadzenia działalności 105. Numer zezwolenia 106. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok) 107. Data rozpoczęcia działalności (dzień - miesiąc - rok)

108. Zasady prowadzenia działalności gospodarczej (zaznaczyć właściwy kwadrat):

d 1. podatnik nie korzysta ze zwolnień i preferencji d 2. podatnik korzysta z preferencji d 3. podatnik korzysta ze zwolnienia

109. Udział 110. Przychód 111. Koszty 112. Dochód 113. Strata 114. Dochód zwolniony od podatku 115. Kwota zwiększająca podstawę opodatkowania / zmniejszająca stratę

117. Numer Identyfikacji Podatkowej 118. Identyfikator REGON

L n

119. Nazwa pełna

121. Numer zezwolenia 122. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok) N—N—AGL—11 4

124. Zasady prowadzenia działalności gospodarczej (zaznaczyć właściwy kwadrat): d 1. podatnik nie korzysta ze zwolnień i preferencji d 2. podatnik korzysta z preferencji d 3. podatnik korzysta ze zwolnienia 5.U

125. Udział 126. Przychód 127. Koszty 128. Dochód 129. Strata R % zł, gr zł, gr zł, gr zł, gr 130. Dochód zwolniony od podatku 131. Kwota zwiększająca podstawę opodatkowania / zmniejszająca stratę zł, gr zł, gr

M. NAJEM, PODNAJEM, DZIERŻAWA ORAZ INNE UMOWY O PODOBNYM CHARAKTERZE,

A TAKŻE WSPÓŁWŁASNOŚĆ I WSPÓLNE POSIADANIE

132. Zródło przychodu 133. Miejsce położenia żródła przychodu

134. Udział 135. Przychód 136. Koszty 137. Dochód 138. Strata A % zł, gr zł, gr zł, gr zł, gr [O 139. Źródło przychodu 140. Miejsce położenia źródła przychodu 141. Udział 142. Przychód 143. Koszty 144. Dochód 145. Strata A % zł, gr zł, gr zł, gr zł, gr

N. INFORMACJA O ZA W każdej z poniższych rub

nale: ą »

146. PIT-5/A 147. PIT-5/X NGN 149. Remanent likwidacyjny

O. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu kamego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku.

150. Podpis podatnika

P. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

*) Pouczenie W wypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwot z poz.62 i 63 lub wpłacenia ich w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz.968, z późn. zm.).

4

Nr 276 — 19506 — Poz. 2736

Załącznik nr 3 Załącznik nr 8

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE. DUŻYMI. DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej

L L i

PIT-5L

DEKLARACJA NA ZALICZKĘ MIESIĘCZNĄ NA PODATEK DOCHODOWY WEDŁUG STAWKI 19%

4. Miesiąc - rok

za

L

Formularz jest przeznaczony dla podatników prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, opodatkowaną na zasadach określonych w art.30c ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz.176, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą”.

Podstawa prawna: Art.44 ust.6 ustawy.

Składający: Podatnik podatku dochodowego od osób fizycznych.

Terminy składania: Za miesiące od stycznia do listopada - do dnia 20 każdego miesiąca za miesiąc poprzedni (zaliczkę za grudzień w wysokości należnej za listopad uiszcza się w terminie do 20 grudnia, bez składania deklaracji).

Miejsce składania: Urząd skarbowy 1) według miejsca zamieszkania lub pobytu podatnika w ostatnim dniu okresu rozliczeniowego, którego deklaracja dotyczy.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

5. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Nazwisko

7. Pierwsze imię 8. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

| | a i oo

C. USTALENIE DOCHODU / STRATY

Źródło przychodów Przychód ? Koszty kania przychodu

zł, gr

D. ODLICZENIE STRAT I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE

Suma kwot z części D nie może przekroc

zł, gr Straty z lat ubiegłych zgodnie z art.9 ust.3 i 3a ustawy, z uwzględnieniem art.3 ustawy z dnia 11 sierpnia 2001 r. o szczególnych rozwiązaniach prawnych związanych z usuwaniem skutków powodzi z lipca i sierpnia 2001 r. oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. Nr 84, poz.907, z późn. zm.)

Składki na ubezpieczenie społeczne — na podstawie art.30c ust.2 w związku z art.26 ust.1 pkt 2 lit.a, z zastrzeżeniem art.30c ust.3 ustawy *)

1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego.

2) W poz.19 należy również wykazać kwoty zwiększające przychód z tytułu utraty przez podatnika prawa do ulg inwestycyjnych, w związku z art.7 ust.19 i 20 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 104, poz.1104, z późn. zm.).

3) Odliczenie nie dotyczy składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód (przychód) wolny od podatku na podstawie art.21, 52, 52a i 52c ustawy,

oraz składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód, od którego na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926, z późn. zm.) zaniechano poboru podatku.

Min. Fin. PIT-5Le

Nr 276 — 19507 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E. DOCHÓD PO ODLICZENIACH

Dochód po odliczeniach strat i składek Od kwoty z poz.21 należy odjąć kwoty z poz.23 i 24. q

ekonomicznych (Dz.U. Nr 123, poz.600, z późn. zm.) lub art.21 ust.5b i 5c ustawy, - ulg inwestycyjnych - na podstawie przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 stycznia 1995 r. (Dz.U. Nr 14,

Podstawa obliczenia podatku (po zaokrągieniu do pełnych złotych)

Jeżeli kwota z poz.21 jest większa od 0, należy wpisać kwotę z poz.25 powiększoną o kwotę z poz.26. Jeżeli kwota z poz.21 jest Ó jest dezłai 0 bądź A od kwoty z poz.26, należy wpisać kwotę z poz.26 pomniejszoną o kwotę ypad naie pisat |,

G.2. ODLICZENIE OD PODATKU Odliczenie nie może przekroczyć kwoty z poz.28.

kie

.4. OGRANICZENIE POBORU ZALICZEK - NA PODSTAWIE ART.22 §2A USTAWY Z DNIA 29.08.1997 R. - ORDYNACJA PODATKOWA (DZ.U. NR 137, POZ.926, Z PÓŹN. ZM.

34. Numer(-y) decyzji organu podatkowego 35. Data(-y) decyzji organu podatkowego (dzień - miesiąc - rok)

Kwota wynikająca z decyzji organu podatkowego

Kwota zrealizowana w poprzednich miesiącach 37. zł, gr zł, gr

Zaliczka po ograniczeniu

Od kwoty z poz.32 należy odjąć kwotę z poz.38.

Należny zryczałtowany podatek dochodowy od dochodu z remanentu likwidacyjnego Należy wpisać kwotę z poz.11 załącznika PIT-5/X.

Wypełnia się iesiącu likwidacji działalności gos

Kwota do zapłaty *)

Suma kwot z poz.39 i 40.

Kwota odsetek naliczonych od dnia zaliczenia do kosztów ai gaze przychodów wytworzenie we własnym zakresie składników majątku do dnia, w którym okres ich używania zaliczenia ich do środków trwałych lub wartości niematerialnych i prawnych - art.22e ust.1

Nr 276 — 19508 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

H. POZAROLNICZA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA (w TYM RÓWNIEŻ UDZIAŁ W SPÓŁKACH NIEMAJĄCYCH OSOBOWOŚCI PRAWNEJ)

43. Numer Identyfikacji Podatkowej 44. Identyfikator REGON

L 1 L 1 1 1 L 1 r 1 r 1 1 1 h

53. Identyfikator REGON

i i i i

55. Miejsce prowadzenia działalności 56. Udział 57. Przychód 58. Koszty 59. Dochód 60. Strata ; % zł, gr zł, gr zh gr ZN

61. Numer Identyfikacji Podatkowej 62. Identyfikator REGON

LL i 5 SE i. L i r +b ł——i——

L f | ZE f A 1 h ! f ! ń , 1 ; 63. Nazwa pełna 64. Miejsce prowadzenia działalności 65. Udział 66. Przychód 67. Koszty 68. Dochód 69. Strata z % zł, gr zł, gr zł, gr zł, gr

a | 70. Numer Identyfikacji Podatkowej 71. Identyfikator REGON

L L LL d_1— - „i L n L 1 L

72. Nazwa pełna 73. Miejsce prowadzenia działalności

74. Udział 75. Przychód 76. Koszty 77. Dochód 78. Strata ż % zł, gr zł, gr zł, gr zł, gr

79. PIT-5/A 80. PIT-5/X 81. Remanent likwidacyjny

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu kamego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku.

82. Podpis podatnika

K. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

<a

*) Pouczenie

W wypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwot z poz.41 i 42 lub wpłacenia ich w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym

w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz.968, z późn. zm.). PIT-5L», 38

Nr 276 — 19509 — Poz. 2736

Załącznik nr 4 Załącznik nr 10

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej płatnika

PIT-8A

DEKLARACJA O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM

za

4. Miesiąc 5. Rok

Podstawa prawna: _ Art.42 ust.1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz.176, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą". Składający: Płatnik zryczałtowanego podatku dochodowego od osób fizycznych.

Terminy składania: Do 20 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym pobrano podatek.

Otrzymuje: Urząd skarbowy” według miejsca zamieszkania płatnika, a jeżeli płatnik nie jest osobą fizyczną, według siedziby bądź miejsca prowadzenia działalności, gdy płatnik nie posiada siedziby.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PŁATNIKA i * . dotyczy płatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy płatnika będącego osobą fizyczną

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj płatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. płatnik niebędący osobą fizyczną L 2. osoba fizyczna 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

po |] u Wa 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta

1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla płatnika naczelnik urzędu skarbowego.

Objaśnienia 1. Deklarację wypełniają płatnicy określeni w art.41 ustawy, jeżeli są obowiązani pobierać zryczałtowany podatek dochodowy od dokonywanych wypłat (świadczeń) lub stawianych do dyspozycji podatnika pieniędzy lub wartości pieniężnych oraz spółdzielnie

pobierające zryczałtowany podatek dochodowy stosownie do postanowień art.18 ustawy z dnia 12 listopada 2003 r. o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 202, poz.1956, z późn. zm.).

2. W części C należy wykazać sumę przychodów (dochodów) stanowiących podstawę obliczenia zryczałtowanego podatku. W deklaracji nie wykazuje się przychodów (dochodów) wolnych od podatku na podstawie art.21, 52, 52a i 52c ustawy oraz dochodów, od których na podstawie przepisów Ordynacji podatkowej zaniechano poboru podatku.

3. Ilekroć w deklaracji jest mowa o Ordynacji podatkowej - oznacza to ustawę z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926, z późn. zm.).

4. W poz.28, 31, 34, 37 i 40 należy podać stawkę podatku, z uwzględnieniem postanowień umów o unikaniu podwójnego

opodatkowania. W przypadku gdy przy obliczaniu podatku miały zastosowanie różne stawki, należy podać najwyższą stawkę podatku.

Min. Fin. PIT-8A-

Nr 276 — 19510 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

C. OBLICZENIE POBRANEGO PODATKU

Podstawa obliczenia Zryczałtowany

+ podatku podatek dochodowy ródła przychodów (podaje się po zaokragleniu do | POdatku | ogaje się po zaokragleniu do pełnego złotego) pełnych dziesiątek groszy)

zł zł, gr 1. Wygrane w konkursach, grach i zakładach wzajemnych oraz nagrody związane ze sprzedażą premiową (art.30 ust.1 pkt 2 ustawy) 10 „ Świadczenia otrzymane przez emerytów lub rencistów będących był pracownikami płatnika (art.30 ust.1 pkt 4 ustawy) 10 . Świadczenia pieniężne otrzymane przez funkcjonai pocz łużb e wa Ner. a enione ah pk = gezżią Po zo | | 4. Jednorazowe odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia wypłacane żołnierzom zwalnianym z zawodowej służby wojskowej 20 (art.30 ust.1 pkt 13 ustawy) 6. Odsetki od pożyczek (z wyjątkiem gdy udzielanie pożyczek jest przedmiotem działalności gospodarczej), odsetki i dyskonto od papierów wartościowych (art.30a ust.1 pkt 1 i 2 ustawy) E i | KOOO EM

. setki lub geta ek srs od śro enię na rachunku podatnika lub w innych formach oszczędza! przechowywania lub inwestowania (art.30a ust.1 pkt 3 usi

8. dend nne przychody z tyt prawnych (art.30a ust.1 pkt 4 ustawy)

9. Dochód z tytułu udziału w duszach kapitałowych oraz funduszach kapitałowych (art.30a ust.1 pkt 5 ustawy)

0.K płacane po erci członka otwa emerytalnego (art.30a ust.1 pkt 6 ustawy)

prawa pob art.30a ust.

11. Dochody członka pracowniczego funduszu emerytalnego z tytułu przeniesienia akcji (art.30a ust.1 pkt 7 ustawy) 19 Przychody z tyt b ą oru a! 30a pkt 8 tawy)

Łączny zryczałtowany podatek dochodowy Suma kwot z wierszy od 1 do 13.

Kwota potrąconego wynagrodzenia z tytułu terminowego wpłacenia podatku dochodowego z poz.51 - zgodnie z art.28 Ordynacji podatkowej

'wota do wpłaty *) Od kwoty z poz.51 należy odjąć kwotę z poz.52. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

D. DD NE PŁATNIKA LUB OSOBY WYZNACZONEJ DO OBLICZENIA I POBRANIA T

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom płatnika.

56. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za obliczenie i pobranie podatku

E. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

58. Identyfikator przyjmującego formularz

*) Pouczenie W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz.53 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz.968, z późn. zm.).

PIT-8A..

Nr 276 — 19511 — Poz. 2736

Załącznik nr 5 Załącznik nr 12

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM,

1. Numer Identyfikacji Podatkowej

PIT-53

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU

4. Miesiąc - rok

Formularz jest przeznaczony dla podatników osiągających dochody bez pośrednictwa płatników m.in.: - ze stosunku pracy z zagranicy, z emerytur i rent z zagranicy, - z tytułu osobiście wykonywanej działalności, np. artystycznej, literackiej, z tytułu udziału w organach stanowiących osób prawnych, działalności wykonywanej na podstawie kontraktu menedżerskiego, a także osobistego świadczenia usług na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło.

Podstawa prawna: Art.44 ust.3a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz.176, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą”.

Składający: Podatnik podatku dochodowego od osób fizycznych.

Terminy składania: Do dnia 20 miesiąca następującego po miesiącu, w którym podatnik uzyskał dochód. Rozliczenia za grudzień dokonuje się w terminie złożenia zeznania podatkowego, bez składania deklaracji.

Miejsce składania: Urząd skarbowy ”) według miejsca zamieszkania lub pobytu podatnika w ostatnim dniu okresu rozliczeniowego, którego deklaracja dotyczy.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

5. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Nazwisko 7. Pierwsze imię 8. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

JENA PY Ka

a o

C. DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU Źródła przychodów

1. Przychody ze stosunku pracy, z zagranicy, bez pośrednictwa płatnika

3. Przychody z tytułów określonych w art.13 pkt.2, 4 i 6-9 ustawy, bez pośrednictwa płatnika … KNIN<ENNNMN HESS RAZEM Suma kwot z wierszy od 1 do 4.

1) |lekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego.

Min. Fin PIT-53.,

Nr 276 — 19512 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D. OBLICZENIE NALEŻNEJ ZALICZKI

Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art.26 ust.1 pkt 2 ) ustawy, opłacone w danym miesiącu Odliczane składki nie mogą przekroczyć kwoty z poz.30.

Podstawa obliczenia podatku (po zaokrągleniu do pełnego złotego) Od kwoty z poz.30 należy odjąć kwotę z poz.31.

WAR WA o której mowa w art.27b ust.1 pkt 1, z zastrzeżeniem art.27b ust.2 ?) ustawy, opłacona Szus ada nie może przekroczyć kwoty z poz.33.

Należna zaliczka (po zaokrągleniu do pełnych dziesiątek groszy) E. OGRANICZENIE POBORU ZALICZEK - NA PODSTAWIE ART.22 §2A USTAWY Z DNIA 29.08.1997 R. - ORDYNACJA PODATKOWA (DZ.U. NR 137, POZ.926, Z PÓŹN. ZM.)

36. Numer(-y) decyzji organu podatkowego 37. Data(-y) decyzji organu podatkowego (dzień - miesiąc - rok)

Kwota wynikająca z decyzji organu podatkowego

Kwota zrealizowana w poprzednich miesiącach ||| m_l

Kwota do zrealizowania w niniejszej deklaracj

Podana kwota nie może przekroczyć kwoty wykazanej w poz. "Należna zaliczka”.

F. OBLICZENIE KWOTY DO ZAPŁATY

Od kwoty z poz.35 należy odjąć kwotę z poz.40. G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku.

42. Podpis podatnika

|H. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO, | ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

44. Identyfikator przyjmującego formularz 45. Podpis przyjmującego formularz

2) Odliczenie nie dotyczy składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód (przychód) wolny od podatku na podstawie art.21, 52, 52a i 52c ustawy, oraz składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód, od którego na podstawie przepisów - Ordynacji podatkowej zaniechano poboru podatku.

3) Zaliczka na podatek wynosi 19% kwoty z poz.32, z uwzględnieniem postanowień umów o unikaniu podwójnego opodatkowania, których stroną jest Rzeczpospolita Polska. Zgodnie z art.44 ust.3a ustawy, przy obliczaniu zaliczki można, zamiast stawki podatkowej w wysokości 19%, zastosować wyższą stawkę, o której mowa w skali podatkowej.

*) Pouczenie W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz.41 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz.968, z późn. zm.).

PIT-53.

Nr 276 — 19513 — Poz. 2736

Załącznik nr 6 Załącznik nr 15

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podmiotu obowiązanego do składania informacji 2. Nr dokumentu 3. Status

PIT-8C

INFORMACJA O PRZYCHODACH Z INNYCH ŹRÓDEŁ ORAZ O NIEKTÓRYCH DOCHODACH Z KAPITAŁÓW PIENIĘŻNYCH

4. Rok WROKU | |

Podstawa prawna: Art.39 ust.3 oraz art.42a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14,

, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".

Składający: Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, osoba prawna i jej jednostka organizacyjna oraz jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej, zwane dalej "składającym".

Terminy składania: Do końca lutego roku następującego po roku podatkowym.

Otrzymuje: Podatnik oraz urząd skarbowy ” według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatnika, o którym mowa w art.3 ust.2a ustawy, urząd skarbowy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI B. DANE SKŁADAJĄCEGO

* - dot Składającego nie! B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. składający niebędący osobą fizyczną d 2. osoba fizyczna 7. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

po | s Ka 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy

1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego.

W informacji nie wykazuje się przychodów (dochodów) wolnych od podatku dochodowego na podstawie art.21, 52, 52a i 52c ustawy oraz dochodów, od których na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926, z późn. zm.) zaniechano poboru podatku.

Min. Fin. PIT-8C.,

Nr 276 — 19514 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D. INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART.20 UST.1 USTAWY

Rodzaj przychodu (wymienić):

NONE EE

Suma kwot z poz.33, 35, 37 i 39.

E. INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART.30b UST.2 USTAWY

przych od lu EW EWW WWÓW

2. Realizacja praw wynikających z papierów wartościowych . Odpłatne instramentów aaneowych oraz realizacja praw z nich wynikających . Odpłatne zbycie udziałó w spółkach mających osobowość iwną "JG

wkła w

za wkład niepieniężny w innej taci niż OR lub jego zorganizowana część

Suma wierszy od 1 do 5. WINENM| JENY <HEFT | WEPTA

F. INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW Z ODPŁATNEGO ZBYCIA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH, NABYTYCH PRZED DNIEM 1 STYCZNIA 2004 R. ?

ooo po 53

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO SPORZĄDZENIA INFORMACJI Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu kamego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku.

57. Nazwisko 58. Podpis (i pieczątka) osoby upoważnionej do sporządzenia informacji

H. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO 59. Uwagi urzędu skarbowego

2) Przychodów uzyskanych z odpłatnego zbycia papierów wartościowych, o których mowa w art.19 ustawy z dnia 12 listopada 2003 r. (Dz.U. Nr 202, poz.1956, z późn. zm.), podatnik nie wykazuje w zeznaniu podatkowym.

PIT-8C.,

Nr 276 — 19515 — Poz. 2736

Załącznik nr 7 Załącznik nr 17 POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej płatnika

L L

PIT-11 /8B

INFORMACJA O DOCHODACH ORAZ O POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY

4. Od (dzień - miesiąc - rok) 5. Do (dzień - miesiąc - rok)

za okres

Podstawa prawna: Art.39 ust.1 i art.42 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14,

, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą”.

Składający: Płatnik podatku dochodowego od osób fizycznych.

Termin doręczenia: Do końca lutego roku następującego po roku podatkowym. W przypadku, gdy w trakcie roku podatkowego ustał obowiązek poboru zaliczki przez płatników, o których mowa w art.39 ust.1 - do dnia 15 miesiąca następującego po miesiącu, w którym pobrana została ostatnia zaliczka; w przypadku zaprzestania działalności przez płatników, o których mowa w art.41 ust.1 przed końcem lutego roku następującego po roku podatkowym - do dnia zaprzestania tej działalności.

Otrzymuje: Podatnik oraz urząd skarbowy *) według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatników, o których mowa w art.3 ust.2a ustawy, urząd skarbowy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

B. DANE PŁATNIKA

* - dotyc:

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj płatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

d 1. płatnik niebędący osobą fizyczną d 2. osoba fizyczna 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

21. Pierwsze imię

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

pe | s Goa M 30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta

D. INFORMACJA O KOSZTACH UZYSKANIA PRZYCHODU Wypełnia płatnik, o którym mowa w art.39 ust.1 i art.42e ustawy.

33. Koszty uzyskania przychodów, wykazane w poz.35, zostały uwzględnione do wysokości przysługującej podatnikowi (zaznaczyć właściwy kwadrat): d 1. od jednego zakładu pracy [M 2. od więcej niż jednego zakładu pracy

d 3. od jednego zakładu pracy, podwyższone w związku z zamieszkiwaniem JR 4. od więcej niż jednego zakładu pracy, podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy

*) niepotrzebne skreślić

Min. Fin. PIT-11 / 8B..

Nr 276 — 19516 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E. DOCHODY PODATNIKA, POBRANE ZALICZKI ORAZ OE SKŁADKI *

Zaliczka pobrana przez 2.

. d ni O spoldzk lo i z pracy nakładczej, a także zasiłki leniężne z ubezpieczenia społecznego je przez zakład pracy

2. Dniówki obrachunkowe i udziały w w dochodzie

podzielnym rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub innej s Jelni zajmującej się ROS rolną toby zasiłki boyz ck z ubezpieczenia

Przyci oDiści

októrej mowa W Grt13 płd 2, 46 oni wyelażkaych u łot 18 usta w tym z umowy zlecenia i o dzieło

7. Czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych lub obywatelskich (art.13 pkt 5 i 6 ustawy) Należy wpisać kwotę wynikającą z PIT-R,

9. Kontrakt menedżerski, umowa o zarządzanie przedsiębiorstwem lub umowa o podobnym charakterze (art.13 pkt 9 ustawy)

10. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa w art.18 ustawy

Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art.26 ust.1 REZERW

Składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2, z zastrzeżeniem art.27b ust.2 ustawy

F. INFORMACJA O PRZYCHODACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU ORAZ O ZAŁĄCZNIKU

Przychody otrzymywane z zagranicy, o których mowa w art.21 ust.1 pkt 74 ustawy, między innymi renty | 77. inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego zł, gr 78.

Przychody pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej, o których mowa w art.21 ust.1 pkt 46 ustawy

79. Do niniejszej informacji dołączono informację PIT-R (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):

G. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA LUB OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZAOBLICZENIE I POBRANIE PODATKU

Oświadczam, że są mi znane iązkom płatnika.

80. Imię 81. Nazwisko 82. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za obliczenie i pobranie podatku U SKARBOWEGO

H. ADNOTACJE URZ

83. Uwagi urzędu skarbowego

Objaśnienia: 1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego. 2) W kwocie przychodów, w części E, nie uwzględnia się przychodów wolnych od podatku na podstawie art.21, 52, 52a i 52c ustawy oraz przychodów, od których na podstawie przepisów Ordynacji podatkowej zaniechano poboru podatku. 3) W kwocie kosztów uzyskania przychodów wykazuje się koszty faktycznie uwzględnione przez płatnika przy poborze zaliczek na podatek. 4) W poz.75 i 76 nie wykazuje się składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód (przychód) wolny od podatku na podstawie art.21, 52, 52a i 52c ustawy, oraz składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód, od którego na podstawie przepisów Ordynacji podatkowej zaniechano poboru podatku.

ny 2 w informacji jest mowa o Ordynacji podatkowej - oznacza to ustawę z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926, z późn. zm.).

Nr 276 — 19517 — Poz. 2736

Załącznik nr 8 Załącznik nr 18

POLTAX WYPEŁNIA PŁATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej płatnika

PIT-R

INFORMACJA O WYPŁACONYCH PODATNIKOWI KWOTACH Z TYTUŁU PEŁNIENIA OBOWIĄZKÓW SPOŁECZNYCH I OBYWATELSKICH

2. Od (dzień — miesiąc - rok) 3. Do (dzień — miesiąc - rok)

za okres

Informacja sporządzona przez płatników dokonujących wypłat osobom fizycznym z tytułu pełnienia obowiązków społecznych i obywatelskich - art.13 pkt 5 i 6 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14,

, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą”.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

4. Urząd skarbowy "), do którego adresowana jest informacja

B. DANE PŁATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Nazwa pełna

B.2. ADRES SIEDZIBY

NINE Ka M

KSI C. DANE PODATNIKA

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

16. Numer Identyfikacji Podatkowej

L 1 1 i i i j t L

18. Pierwsze imię 19. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

KONENEME a |--W a A

1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego.

Nr 276 — 19518 — Poz. 2736

POLTAX WYPEŁNIA PŁATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D. INFORMACJA O KWOTACH WYPŁACONYCH PODATNIKOWI

Miesiąc, Kwota wypłacona Kwota wolna od Kwota wolna od Kwota podlegająca Zaliczka pobrana

za który podatku dochodowego | podatku dochodowego na opodatkowaniu przez płatnika dokonano na podstawie podstawie art.21 ust.1 b- (c + d)

wypłaty art.21 ust.1 pkt 16 lit.b pkt 17 ustawy

wię:

zł, gr zł, gr zł, gr

Kwiecień

CJ WEWN WEW EO ERO DA 67. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. Październik [eni | Ef] m [o

E. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA LUB OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBLICZENIE I POBRANIE PODATKU

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom płatnika.

93. Nazwisko 94. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za obliczenie i pobranie podatku

Objaśnienia

1. Informację PIT-R mają obowiązek wypełnić płatnicy, o których mowa w art.41 ust.1 ustawy, dokonujący wypłat należności wolnych od podatku na podstawie art.21 ust.1 pkt 16 lit.b i pkt 17 ustawy osobom z tytułu pełnienia obowiązków społecznych i obywatelskich (art.13 pkt 5 i 6 ustawy).

2. Wczęści D:

1) w kolumnie b - płatnik wykazuje ogólną kwotę wypłat dokonanych należności w danym miesiącu, z uwzględnieniem kwot wolnych od podatku dochodowego na podstawie art.21 ust.1 pkt 16 lit.b i pkt 17 ustawy,

2) wkolumnie c — płatnik wykazuje kwoty diet i innych należności, wypłacone osobom pełniącym obowiązki społeczne i obywatelskie, wolne od podatku dochodowego na podstawie art.21 ust.1 pkt 16 lit.b ustawy,

3) w kolumnie d - płatnik wykazuje kwoty diet oraz kwoty stanowiące zwrot kosztów, wypłacone osobom pełniącym obowiązki społeczne i obywatelskie, wolne od podatku dochodowego na podstawie art.21 ust.1 pkt 17 ustawy,

4) w kolumnie e - płatnik wykazuje nadwyżkę między kwotą wypłaconych należności a sumą kwot wolnych od podatku dochodowego, która podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym,

5) wkolumnie f- płatnik wykazuje kwotę pobranych zaliczek na podatek dochodowy.

3. Sumę kwot wykazanych w kolumnie e oraz sumę kwot wykazanych w kolumnie f płatnik wykazuje w wierszu 7 części E informacji PIT-11/8B oraz w rocznym obliczeniu podatku PIT-40.

4. W sytuacji gdy płatnik wypłaca osobie fizycznej jedynie należności z tytułu pełnienia obowiązków społecznych i obywatelskich i należności te nie przekraczają kwot wolnych od podatku dochodowego, płatnik nie ma obowiązku sporządzania informacji PIT-11/8B, a jedynie informację PIT-R. Jeden egzemplarz informacji płatnik przesyła do urzędu skarbowego według miejsca zamieszkania podatnika, drugi egzemplarz przekazuje podatnikowi.

Nr 276 — 19519 — Poz. 2736

Załącznik nr 9 Załącznik nr 19

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej płatnika/podmiotu 2. Nr dokumentu [Tax Identification Number of tax remitter/entity] [Document no]

1

z 1 L 1

IFT-1 / IFT-1R ” INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODU (DOCHODU) UZYSKANEGO PRZEZ OSOBY FIZYCZNE NIEMAJĄCE W POLSCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA [INFORMATION ON REVENLE (INCOME) DERIVED BY NONRESIDENT NATURAL PERSONS]

ZA OKRES | 4.0d [Fromj (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)] 5. Do [To] (dzień - miesiąc - rok) /(day-month-year)] [FOR PERIOD] ZZ ZEZI KG"

Podstawa prawna: Art.42 ust.2 pkt 2 i ust.3-4 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz.176, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą”.

[Legal basis: Art.42 par. 2 subpar. 2 and par.3-4 of the Act of 26 July 1991 on natural persons' income tax (consolidated text: Dz.U. 2000, no 14, item 176 with subsequent amendments), hereinafter referred to as „the Act”]

Składający: Płatnik zryczałtowanego podatku dochodowego od osób fizycznych/podmiot zobowiązany do sporządzenia i przekazania informacji na podstawie art.42 ust.6 ustawy (zwany dalej podmiotem").

[Submitted by: Tax remitter of lump-sum income tax on natural persons/entity liable to fill out and pass on this form pursuant to Art.42 par. 6 of the Act (hereinafter referred to as 'entity').]

Termin składania: Do końca lutego roku następującego po roku podatkowym albo w razie zaprzestania działalności przed końcem lutego roku następującego po roku podatkowym do dnia zaprzestania działalności lub na wniosek podatnika w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku.

[Time limit for submitting: By the last day of February of the year following the tax year or in case of ceasing activity until the end of February of the year following the tax year, until the day of ceasing activity or at the request of taxpayer within 14 days of such a request.]

Otrzymuje: Podatnik, o którym mowa w art.3 ust.2a ustawy, oraz urząd skarbowy ”) właściwy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.

[Obtained by: Taxpayer referred to in Art. 3 par. 2a of the Act and local tax office competent for taxation of foreign persons.]

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI [PLACE OF FURNISHING THIS DOCUMENT]

6. Nazwa i adres urzędu skarbowego właściwego w sprawach opodatkowania osób zagranicznych (Name and address of the tax office competent for taxation of foreign persons]

B. DANE PŁATNIKA /PODMIOTU (WYPŁACAJĄCEGO NALEŻNOŚĆ) TA OF TAX REMITTER /ENTITY (LIABLE TO MAKE THE PAYMENT)] 3 ą i j h. l pe a edący osobą fiz 7. Rodzaj płatnika/podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) [Type of tax remitter/entity (tick right box)]:

d 1. płatnik/podmiot niebędący osobą fizyczną [tax remitter/entity other than natural person] d 2. osoba fizyczna (natural person] 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ** [Full name”/Family name, first name, date of birth**]

B.2. ADRES SIEDZIBY/ ZAMIESZKANIA [FULL ADDRESS]

9. Kraj [Country] 10. Województwo [Province]

13. Ulica [Street] 4. Nr do Building number] ciccccj| C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION DATAJ

23. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) [Date of Birth] 24. Miejsce urodzenia [Place of Birth]

1

L_—__—-L———-L_—1—— 25. Numer identyfikacyjny podatnika [Taxpayer identification number] 2 26. Rodzaj dokumentu [Type of document)

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA [FULL ADDRESS]

27. Kraj [Country] 28. Miejscowość [Locality] 29. Kod pocztowy [Postal code] 30. Ulica [Street] 31. Nr domu (Building number] 32. Nr lokalu [Flat number]

*) Niepotrzebne skreślić. IFT-1 jest sporządzany na wniosek podatnika. IFT-1R jest sporządzany za cały rok podatkowy. [Delete as appropriate. IFT-1 shall be łssued at the request of taxpayer. IFT-1R shall be issued for the whole tax year].

Min. Fin. IFT-1 / IFT-1R«

Nr 276 — 19520 — Poz. 2736

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYM. DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

D. RODZAJE PRZYCHODÓW (DOCHODÓW) I WYSOKOŚĆ POBRANEGO ZRYCZAŁTOWANEGO PODATKU /TYPE OF REVENUE (INCOME) AND AMOUNT OF TAX WITHHELD] 3)

Rodzaj przychodu Kwota dochodu Kwota dochodu Kwota (dochodu) z Sde a ła podlegającego cd pobranego podatku Icode] | [Type ot evenue (income)] | -"(Amountofincome | rarmount oftaxabie | (Rate or | Awilhnelaj a income]

Dochody z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego from shipping, inland

[income waterways and transport]

KOW(->—WWWWW WE WE A GA [Dividends] (KW ---NW W A O A Należności licencyjne [Royalties] zawodów nodze Personal Services] Dochód z działalności artystycznej D.7 lub ub sportowe Artists and Sportsmen,

Dochód z emerytury lub renty

świad. i innych Bodo I ntsj

Przychód określony zgodnie

[Income determined pursuant to Art.29-30a of the Act]

73. Data złożenia wniosku przez podatnika 4) (dzień-miesiąc-rok) 74. Data przekazania lub przesłania informacji podatnikowi (dzień-miesiąc-rok) [Date of submitting the request by the taxpayer (day-month-year)] [Date of conveying or sending information to taxpayer (day-month-year)]

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS PŁATNIKA/PODMIOTU LUB OSOBY WYZNACZONEJ PRZEZ PŁATNIKA/PODMIOT [DECLARATION AND SIGNATURE OF TAX REMITTER/ENTITY OR HIS AUTHORIZED REPRESENTATIVE]

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom płatnika/podmiotu. [! declare herewith that I am aware of the penal sanctions provided for the Fiscal Penal Code for the infringement of tax remitter/entity duties.]

77. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 78. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za treść informacji [Date of filling in the form (day - month - year)] [Signature (and seal) of person responsible for contents of information]

79. Podpisy i pieczątki osoby lub osób uprawnionych, zgodnie z obowiązującymi przepisami lub nadanym statutem, do zarządzania jednostką [Signatures and seals of authorised person(s)]

1) |lekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego. [Whenever the tax office is referred to, it means that it is a tax office managed by competent for taxpayer chief of tax office.]

2) W poz.25 należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych uzyskany w państwie, w którym podatnik ma miejsce zamieszkania. W przypadku braku takiego numeru w poz.25 należy podać numer posiadanego dokumentu stwierdzającego tożsamość uzyskany w tym państwie, a w poz.26 jego rodzaj. (In column 25, tax identification number or social security number obtained in country of taxpayer's residence shall be written down. In case of lack of such a number, column 25 should contain number of identity document issued in that country, whereas column 26 shoułd contain its type.]

3) Wiersze od D.1 do D.9 wypełnia się w przypadku, gdy znajduje zastosowanie właściwa umowa o unikaniu podwójnego opodatkowania. Wiersz D.10 wypełnia się w przypadku, gdy umowa o unikaniu podwójnego opodatkowania nie znajduje zastosowania. [Lines from D.1 to D.9 shall be filled in the case specific tax convention is applicable. Line D.10 shall be filled in the case tax convention is not applicable.]

4) Poz.73 należy wypełnić w przypadku sporządzania informacji na wniosek podatnika (IFT-1). [Column 73 shall be filled in the case the information is issued at the request of the taxpayer (IFT-1).]

IFT-1 / IFT-1R: