§ 5.

1. Środki finansowe na pokrycie kosztów leczenia lub badań diagnostycznych są przekazywane zagranicznej placówce opieki medycznej na podstawie wystawionej przez nią faktury. 2. Koszty transportu świadczeniobiorcy do miejsca leczenia za granicą i do miejsca leczenia lub zamiesz- kania w kraju, realizowanego najtańszym środkiem transportu, odpowiednim do stanu zdrowia świadczeniobiorcy, są pokrywane na podstawie faktury wystawionej przez podmiot wykonujący transport. 8 6. Przepisy rozporządzenia stosuje się do wniosków złożonych po dniu 30 września 2004 r. 8 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.2) Minister Zdrowia: M. Balicki 2) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 maja 2003 r. w sprawie kierowania ubezpieczonych na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 88, poz. 817). Nr 274 — 19336 — Poz. 2729 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. (poz. 2729) WZÓR CZĘŚĆ I. WNIOSEK DO MINISTRA ZDROWIA O SKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE POZA GRANICAMI KRAJU WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia Na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wnoszę o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. miejscowość dnia podpis świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka miejscowość dnia podpis i pieczątka lekarza przyjmującego część | wniosku DW przypadku gdy świadczeniobiorcy nie nadano tych numerów lub jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Nr 274 — 19337 — Poz. 2729 CZĘŚĆ II. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI - Część II i III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego; - Część IV wniosku wypełnia konsultant krajowy; - Część V wniosku wypełnia główny księgowy Biura Rozliczeń Międzynarodowych. Uwaga: wniosek z wypełnioną częścią I, Il i III wraz z tłumaczeniem części III wniosku na język angielski lekarz ubezpieczenia zdrowotnego przekazuje do konsultanta krajowego Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia PESEL i NIP” Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon: Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (np. konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne — szczegółowy zakres leczenia): a miejscowość dnia podpis, pieczątka lekarza 2) Niepotrzebne skreślić. 3) Wypełnić w przypadku, gdy stan zdrowia świadczeniobiorcy tego wymaga. Nr 274 — 19338 — Poz. 2729 CZĘŚĆ III. Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia PESEL i NIP Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia: miejscowość dnia podpis, pieczątka lekarza 4 Wpisać odpowiednio „K” albo „M”. Nr 274 — 19339 — Poz. 2729 CZĘŚĆ IV. Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia Rozpoznanie: Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, udowodnionej skuteczności proponowanego leczenia lub wiarygodności badania diagnostycznego poza granicami kraju oraz wskazanie zagranicznej placówki opieki medycznej wraz z uzasadnieniem: miejscowość dnia podpis, pieczątka konsultanta krajowego Nr 274 — 19340 — Poz. 2729 CZĘŚĆ V. Zabezpieczenie finansowe "= miejscowość dnia |. podpis głównego księgowego Biura Rozliczeń Międzynarodowych A miejscowość 77 p bodpie Dyrektora Biura Rozliczeń Międzynarodowych Nr 274 — 19341 — Poz. 2729 CZĘŚĆ VI. Stanowisko Ministra Zdrowia (zgoda lub odmowa skierowania świadczeniobiorcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wraz z uzasadnieniem) miejscowość dnia podpis i pieczęć ministra właściwego do spraw zdrowia ZAKŁAD WYDAWNICTW | POLIGRAFII CENTRUM OBSŁUGI KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW informuje, że stosownie do art. 26 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. Nr 62, poz. 718, z późn. zm.) urzędy terenowe organów administracji rządowej oraz organów samorządu terytorialnego zobowiązane są do prowadzenia zbiorów Dziennika Ustaw, Monitora Polskiego oraz Monitora Polskiego B i udostępniania nieodpłatnie do powszechnego wglądu w miejscach do tego przeznaczonych w siedzibach i godzinach pracy urzędów. Prenumeratę roczną oraz egzemplarze bieżące i archiwalne można zamówić listownie pod adresem: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Zakład Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa lub faksem pod numerem (0-prefix-22) 694-62-06, 694-67-03. Przy zakupie pojedynczych egzemplarzy prosimy o określenie formy płatności: przelew lub za zaliczeniem pocztowym. Ceny brutto prenumeraty”) na 2005r. (w tym 7% VAT): — 1356,00 zł „MONITOR POLSKI” — 275,00 zł „MONITOR POLSKI B” — 2320,00 zł Ogłoszenia sprawozdań finansowych spółek akcyjnych i innych podmiotów gospodarczych DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA — 89,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA FINANSÓW — 84,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI — 26,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ŚRODOWISKA I GŁÓWNEGO INSPEKTORA OCHRONY ŚRODOWISKA — 34,00 zt DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SKARBU PAŃSTWA — 15,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA INFRASTRUKTURY — 390,00 zł PRZEGLĄD LEGISLACYJNY — 329,00 zł Dokumenty i informacje o działalności Rady Legislacyjnej przy Prezesie Rady Ministrów oraz artykuły i studia dotyczące problemów legislacji, źródet prawa, procedur i technik legislacyjnych BIULETYN ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH — 2196,00 zł Ogłoszenia o przetargach i wynikach postępowań Informujemy, że nie przyjmujemy zarówno rezygnacji z prenumeraty, jak i zmniejszenia ilości prenumerowanych egzemplarzy. Wyjątek stanowi likwidacja instytucji lub firmy oraz uzasadnione wydarzenie losowe osób fizycznych. *) Cena prenumeraty nie obejmuje załączników. Wydawnictwa z 2004 r. można nabywać wyłącznie drogą sprzedaży egzemplarzowej. Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadesłanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1999 r.) Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów i Monitor Polski (spis treści) dostępne są w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0274 2004 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 7*—15*) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziustQ©cokprm.gov.pl 900248 434726 > Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2392/W/C/2004 ISSN 0867-3411 Cena 15,10 zł (w tym 7% VAT)