Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju

Rozporządzenie określa: 1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, zwanego dalej „wnioskiem”; 2) wzór wniosku; 3) tryb pokrywania kosztów świadczeń, o których mowa w pkt 1, oraz kosztów transportu świadczeniobiorcy do miejsca leczenia za granicą i do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju. 8 2. 1. W celu uzyskania skierowania na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, świadczeniobiorca, jego przedstawiciel ustawowy lub matżonek składa wniosek do ministra właściwego do spraw zdrowia, zwanego dalej „ministrem”, za pośrednictwem konsultanta krajowego w danej dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, zwanego dalej „konsultantem krajowym”. 2. Świadczeniobiorca, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek wypełnia część I wniosku i przekazuje ją lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego — specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytut naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego, zwanemu dalej „lekarzem”. 3. Lekarz, w przypadku stwierdzenia braku możliwości leczniczych lub diagnostycznych w kraju, wypełnia część II i III wniosku i wskazuje zagraniczne placówki opieki medycznej, do których proponuje skierować świadczeniobiorcę na leczenie lub badania diagnostyczne, a także, jeżeli istnieje taka potrzeba, wskazuje odpowiedni do stanu zdrowia świadczeniobiorcy środek transportu. 4. Świadczeniobiorca, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek dostarcza lekarzowi przetłtumaczoną na język angielski, przez tłumacza przysięgłego, część III wniosku. 5. Lekarz, w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia otrzymania ttumaczenia części III wniosku, przekazuje konsultantowi krajowemu, w celu zaopiniowania, wniosek z wypełnioną częścią I, II i Ill wraz z tłumaczeniem części III wniosku oraz kopię dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem. 6. Konsultant krajowy wypełnia część IV wniosku i dokonuje oceny wniosku w zakresie braku możliwości wykonania leczenia lub badania diagnostycznego w kraju, mając na uwadze aktualny stan zdrowia świadczeniobiorcy i prawdopodobny dalszy przebieg choroby, uwzględniając w swojej opinii udowodnioną skuteczność proponowanego leczenia lub wiarygodność badania diagnostycznego poza granicami kraju. Dokonując oceny wniosku, konsultant krajowy wskazuje zagraniczną placówkę opieki medycznej i uzasadnia jej wybór. 7. Konsultant krajowy przekazuje zaopiniowany wniosek wraz z tłumaczeniem części III wniosku do Biura Rozliczeń Międzynarodowych, zwanego dalej „Biurem”, w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia jego otrzymania. 8. Wzór wniosku stanowi załącznik do rozporządzenia. 8 3. 1. Biuro niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku i w przypadku stwierdzenia braków formalnych, w celu ich usunięcia, odsyła lekarzowi wniosek wraz z tłumaczeniem części Ill wniosku, jeżeli btędy dotyczą również części III wniosku. Jeżeli braki formalne dotyczą wyłącznie części IV wniosku, w celu ich usunięcia, Biuro odsyła wniosek konsultantowi krajowemu bez ttumaczenia części III wniosku. 2. Lekarz lub konsultant krajowy przekazuje do Biura poprawiony wniosek w terminie nie dłuższym niż 7 dni od dnia jego otrzymania. 3. Biuro przesyła wskazanej zagranicznej placówce opieki medycznej tłumaczenie części III wniosku i uzgadnia z tą placówką koszt leczenia lub badań diagnostycznych, a następnie sporządza w tym zakresie wstępny kosztorys, który wraz z wnioskiem i tłumaczeniem części III wniosku przekazuje niezwłocznie ministrowi. 4. W przypadku braku możliwości uzgodnienia kosztów leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju z zagraniczną placówką opieki medycznej, o której mowa w ust. 3, Biuro zwraca się do konsultanta krajowego o niezwłoczne wskazanie innej zagranicznej placówki opieki medycznej. Przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio. 8 4. 1. Minister, w terminie 7 dni od otrzymania z Biura dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 3, wyraża zgodę na leczenie lub badania diagnostyczne po- Nr 274 za granicami kraju albo odmawia jej udzielenia, podając pisemne uzasadnienie w części VI wniosku. O zajętym stanowisku minister niezwłocznie powiadamia Biuro, przekazując mu jednocześnie całą dokumentację w tej sprawie. 2. Biuro informuje pisemnie, w terminie 2 dni roboczych, lekarza oraz osobę, która złożyła wniosek, o wyrażeniu zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju albo odmowie jej udzielenia wraz z uzasadnieniem.

1. Środki finansowe na pokrycie kosztów leczenia lub badań diagnostycznych są przekazywane zagranicznej placówce opieki medycznej na podstawie wystawionej przez nią faktury. 2. Koszty transportu świadczeniobiorcy do miejsca leczenia za granicą i do miejsca leczenia lub zamiesz- kania w kraju, realizowanego najtańszym środkiem transportu, odpowiednim do stanu zdrowia świadczeniobiorcy, są pokrywane na podstawie faktury wystawionej przez podmiot wykonujący transport. 8 6. Przepisy rozporządzenia stosuje się do wniosków złożonych po dniu 30 września 2004 r. 8 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.2) Minister Zdrowia: M. Balicki 2) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 maja 2003 r. w sprawie kierowania ubezpieczonych na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 88, poz. 817). Nr 274 — 19336 — Poz. 2729 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. (poz. 2729) WZÓR CZĘŚĆ I. WNIOSEK DO MINISTRA ZDROWIA O SKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE POZA GRANICAMI KRAJU WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia Na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wnoszę o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. miejscowość dnia podpis świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka miejscowość dnia podpis i pieczątka lekarza przyjmującego część | wniosku DW przypadku gdy świadczeniobiorcy nie nadano tych numerów lub jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Nr 274 — 19337 — Poz. 2729 CZĘŚĆ II. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI - Część II i III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego; - Część IV wniosku wypełnia konsultant krajowy; - Część V wniosku wypełnia główny księgowy Biura Rozliczeń Międzynarodowych. Uwaga: wniosek z wypełnioną częścią I, Il i III wraz z tłumaczeniem części III wniosku na język angielski lekarz ubezpieczenia zdrowotnego przekazuje do konsultanta krajowego Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia PESEL i NIP” Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon: Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (np. konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne — szczegółowy zakres leczenia): a miejscowość dnia podpis, pieczątka lekarza 2) Niepotrzebne skreślić. 3) Wypełnić w przypadku, gdy stan zdrowia świadczeniobiorcy tego wymaga. Nr 274 — 19338 — Poz. 2729 CZĘŚĆ III. Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia PESEL i NIP Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia: miejscowość dnia podpis, pieczątka lekarza 4 Wpisać odpowiednio „K” albo „M”. Nr 274 — 19339 — Poz. 2729 CZĘŚĆ IV. Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia Rozpoznanie: Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, udowodnionej skuteczności proponowanego leczenia lub wiarygodności badania diagnostycznego poza granicami kraju oraz wskazanie zagranicznej placówki opieki medycznej wraz z uzasadnieniem: miejscowość dnia podpis, pieczątka konsultanta krajowego Nr 274 — 19340 — Poz. 2729 CZĘŚĆ V. Zabezpieczenie finansowe "= miejscowość dnia |. podpis głównego księgowego Biura Rozliczeń Międzynarodowych A miejscowość 77 p bodpie Dyrektora Biura Rozliczeń Międzynarodowych Nr 274 — 19341 — Poz. 2729 CZĘŚĆ VI. Stanowisko Ministra Zdrowia (zgoda lub odmowa skierowania świadczeniobiorcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wraz z uzasadnieniem) miejscowość dnia podpis i pieczęć ministra właściwego do spraw zdrowia ZAKŁAD WYDAWNICTW | POLIGRAFII CENTRUM OBSŁUGI KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW informuje, że stosownie do art. 26 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. Nr 62, poz. 718, z późn. zm.) urzędy terenowe organów administracji rządowej oraz organów samorządu terytorialnego zobowiązane są do prowadzenia zbiorów Dziennika Ustaw, Monitora Polskiego oraz Monitora Polskiego B i udostępniania nieodpłatnie do powszechnego wglądu w miejscach do tego przeznaczonych w siedzibach i godzinach pracy urzędów. Prenumeratę roczną oraz egzemplarze bieżące i archiwalne można zamówić listownie pod adresem: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Zakład Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa lub faksem pod numerem (0-prefix-22) 694-62-06, 694-67-03. Przy zakupie pojedynczych egzemplarzy prosimy o określenie formy płatności: przelew lub za zaliczeniem pocztowym. Ceny brutto prenumeraty”) na 2005r. (w tym 7% VAT): — 1356,00 zł „MONITOR POLSKI” — 275,00 zł „MONITOR POLSKI B” — 2320,00 zł Ogłoszenia sprawozdań finansowych spółek akcyjnych i innych podmiotów gospodarczych DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA — 89,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA FINANSÓW — 84,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI — 26,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ŚRODOWISKA I GŁÓWNEGO INSPEKTORA OCHRONY ŚRODOWISKA — 34,00 zt DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SKARBU PAŃSTWA — 15,00 zł DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA INFRASTRUKTURY — 390,00 zł PRZEGLĄD LEGISLACYJNY — 329,00 zł Dokumenty i informacje o działalności Rady Legislacyjnej przy Prezesie Rady Ministrów oraz artykuły i studia dotyczące problemów legislacji, źródet prawa, procedur i technik legislacyjnych BIULETYN ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH — 2196,00 zł Ogłoszenia o przetargach i wynikach postępowań Informujemy, że nie przyjmujemy zarówno rezygnacji z prenumeraty, jak i zmniejszenia ilości prenumerowanych egzemplarzy. Wyjątek stanowi likwidacja instytucji lub firmy oraz uzasadnione wydarzenie losowe osób fizycznych. *) Cena prenumeraty nie obejmuje załączników. Wydawnictwa z 2004 r. można nabywać wyłącznie drogą sprzedaży egzemplarzowej. Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadesłanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1999 r.) Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów i Monitor Polski (spis treści) dostępne są w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0274 2004 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 7*—15*) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziustQ©cokprm.gov.pl 900248 434726 > Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2392/W/C/2004 ISSN 0867-3411 Cena 15,10 zł (w tym 7% VAT)