Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 29 października 2004 r. w sprawie wzorów sprawozdań sporządzanych w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2004-2006

Określa się dla Programu Operacyjnego Po- mach Programu, stanowiące załącznik nr 4 do rozmoc Techniczna 2004—2006 przyjętego rozporządze- porządzenia; niem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 1 lipca 2004 r. OE. w sprawie przyjęcia Programu Operacyjnego Pomoc 5) roczne z realizacji dziatania w ramach Programu, Techniczna 2004—2006 (Dz. U. Nr 166, poz. 1742), stanowiące załącznik nr 5 do rozporządzenia; zwanego dalej „Programem”, następujące wzory gy końcowe z realizacji dziatania w ramach Prograsprawozdań: mu, stanowiące załącznik nr 6 do rozporządzenia; 1) okresowe (kwartalne) z realizacji projektu w ra- 7 mach Programu, stanowiące załącznik nr 1 do rozporządzenia; — okresowe (kwartalne) z realizacji Programu, stanowiące załącznik nr 7 do rozporządzenia; 8) roczne z realizacji Programu, stanowiące załącznik 2) roczne z realizacji projektu w ramach Programu, nr 8 do rozporządzenia; stanowiące załącznik nr 2 do rozporządzenia; 9) końcowe z realizacji Programu, stanowiące załącz-. - NE. e -. nik nr rozporządzenia. 1) Minister Gospodarki i Pracy kieruje działem administracji 9 do rozporządzenia rządowej — rozwój regionalny, na podstawie § 1 ust. 2. EE. pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło- 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu SZENIA. działania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134,). Minister Gospodarki i Pracy: J. Hausner Nr 259 — 18036 — Poz. 2587 Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 29 października 2004 r. (poz. 2587) Załącznik nr 1 WZÓR 2 POPT Program Operacyjny Pomoc Techniczna Sprawozdanie okresowe (kwartalne) z realizacji projektu w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2004-2006 Okres sprawozdawczy |rok kwartał I II II IV I. INFORMACJE OGÓLNE | 1. |Numer sprawozdania | 2. |Kodi nazwa Programu 3. |Kodinazwa priorytetu 4. |Kodi nazwa działania 5. |Nazwainr kategorii interwencji 6. | Tytuł projektu 7. | Typ projektu: e inwestycyjny (roboty) e fundusz dotacji e usługi lub dostawy Miejsce realizacji projektu 9. | Data i nr umowy o dofinansowanie Data rozpoczęcia kontraktu 10 1. | Nazwa beneficjenta. | Adres 1 | 2 13. | Osoba odpowiedzialna za kontakty w ramach projektu Numer telefonu/faksu 15. | Adres poczty elektronicznej Nr 259 — 18037 — Poz. 2587 II. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROJEKTU 1. Opis zadań zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem 2. Opis zadań zaplanowanych na okres objęty sprawozdaniem, które nie zostały zrealizowane 3. Stan realizacji projektu w obecnym okresie sprawozdawczym Nazwa poszczególnych Rozpoczęcie realizacji Termin zakończenia realizacji. | etapów realizacji projektu (rozliczenia) planowane rzeczywiste planowane | rzeczywiste 4. Prognoza realizacji projektu w kolejnym okresie sprawozdawczym: a) czy w następnym okresie sprawozdawczym planuje się złożenie wniosku o płatność końcową? tak nie b) opis zadań planowanych do zrealizowania w ramach projektu w kolejnym okresie sprawozdawczym Nr 259 5. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji projektu: a) osiągnięte wskaźniki Jednostka miary wskaźnika Wartość wskaźników określona we wniosku aplikacyjnym Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji projektu Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu % — stopień realizacji wskaźnika (iloraz kolumna 5/ kolumna 3 x 100% Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym b) informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem 6. Opis przeprowadzonych kontroli realizacji projektu 7. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji projektu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez beneficjenta: a) problemy przy realizacji projektu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym wynikające z zastosowanych rozwiązań systemowych zawartych w Programie Nr 259 — 18039 — Poz. 2587 b) problemy przy realizacji projektu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania Programu II. POSTĘP FINANSOWY PROJEKTU 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla projektu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabela 1). 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjenta i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla projektu za okres sprawozdawczy (tabela 2). 3. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym w ramach projektu (tabela 3). 4. Zestawienie prognozowanych wydatków kwalifikowalnych dla projektu według źródeł finansowania w następnym okresie sprawozdawczym (tabela 4). 5. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjenta, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla projektu na następny okres sprawozdawczy (tabela 5). 6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków w ramach realizowanego projektu: a) informacja odnośnie do wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu b) informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację projektu IV. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI WSPÓLNOTY 1. Zgodność projektu z przepisami o zamówieniach publicznych: dotyczy nie dotyczy Nr 259 — 18040 — Poz. 2587 2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska: dotyczy nie dotyczy 3. Zgodność projektu z polityką równych szans: dotyczy nie dotyczy 4. Zgodność projektu z przepisami o pomocy publicznej: dotyczy nie dotyczy Czy projekt jest realizowany zgodnie z przepisami o pomocy tak: nie: publicznej? W przypadku gdy projekt jest realizowany niezgodnie z przepisami o pomocy publicznej, należy wskazać przyczyny niezgodności. V. PROMOCJA PROJEKTU 1. Główne działania promujące projekt podjęte przez beneficjenta w okresie sprawozdawczym 2. Główne działania promujące projekt planowane w następnym okresie sprawozdawczym VI. OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH INSTRUMENTÓW REALIZACYJNYCH Należy przedstawić ocenę skuteczności stosowanych instrumentów realizacyjnych, w tym zastosowanych procedur.

Tabela 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjenta i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla projektu za okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny o. Udział z tego środki Srodkiz | współfinan- Ogółem Budżety Budżety prywatne pożyczek sowania Tytuł projektu Odół jednostek | jednostek wliczane do EBI? wspólnotogoiem; 1) 2) mp3) 4) > Budżet | samorządu | samorządu |Inne środki współfinan- wego (w %) Ogółem |EFRR'|EFS |EFOIGR"|FIOR" | Ogółem państwa | terytorialne- | terytorialne- | publiczne pia go szczebla | go szczebla krajowego regionalnego | lokalnego - a - 17= OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR ') Projekt | ||| | [| [o [| fo [DD ff |] | V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 9 Europejski Fundusz Społeczny 9 Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa V Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Tabela 3. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym w ramach projektu Wydatki poniesione w| Wydatki poniesione od okresie momentu rozpoczęcia Kategoria wydatku sprawozdawczym realizacji projektu Wydatki kwalifikowalne Wydatki niekwalifikowalne Całkowity koszt projektu Nr 259 — 18043

Nr 259 — 18046 — Poz. 2587 IX. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie Adres Numer telefonu kontaktowego/faksu Adres poczty elektronicznej Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć i podpis: WYPEŁNIA INSTYTUCJA OTRZYMUJĄCA SPRAWOZDANIE Data wpłynięcia sprawozdania: Numer referencyjny sprawozdania: Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: Nr 259 — 18047 — Poz. 2587 Załącznik nr 2 WZÓR k* xk; 2 POPT Program Operacyjny Pomoc Techniczna *k 4 * Sprawozdanie okresowe (roczne) z realizacji projektu w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 20042006 Okres sprawozdawczy |rok I. INFORMACJE OGÓLNE 1. | Numer sprawozdania >| Kod i nazwa Programu Kod i nazwa priorytetu na KOOEEEEEEEE Nazwa i nr kategorii interwencji Tytuł projektu Typ projektu: e inwestycyjny (roboty) e fundusz dotacji e usługi lub dostawy Miejsce realizacji projektu Data i nr umowy o dofinansowanie Data [10. | Data rozpoczęcia kontraktu | [10. | Data rozpoczęcia kontraktu | 11. | Nazwa beneficjenta Osoba odpowiedzialna za kontakty w ramach projektu Numer telefonu/faksu Adres poczty elektronicznej Nr 259 — 18048 — Poz. 2587 I. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROJEKTU 1. Opis zadań zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem 2. Opis zadań zaplanowanych na okres objęty sprawozdaniem, które nie zostały zrealizowane 3. Stan realizacji projektu w obecnym okresie sprawozdawczym Nazwa poszczególnych Rozpoczęcie realizacji Termin zakończenia realizacji etapów realizacji projektu (rozliczenia) planowane | rzeczywiste planowane | rzeczywiste 4. Prognoza realizacji projektu w kolejnym okresie sprawozdawczym: a) czy w następnym okresie sprawozdawczym planuje się złożenie wniosku o płatność końcową? tak nie b) opis zadań planowanych do zrealizowania w ramach projektu w kolejnym okresie sprawozdawczym Nr 259 — 18049 — 5. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji projektu: a) osiągnięte wskaźniki Wartość Osiągnięta wskaźników wartość Jednostka | określona we | wskaźników w miary wniosku okresie wskaźnika | aplikacyjnym objętym sprawozdaniem wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika Nazwa wskaźnika rezultatu wskaźnika oddziaływania Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji projektu Wartość % - stopień | wskaźników realizacji | planowana wskaźnika do (iloraz osiągnięcia kolumna 5/ |w następnym kolumna 3 okresie sprawozdawb) informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem c) inne niemierzalne wskaźniki Nr 259 — 18050 — Poz. 2587 d) informacja odnośnie do oddziaływania danego projektu 6. Opis przeprowadzonych kontroli realizacji projektu 7. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji projektu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez beneficjenta: a) problemy przy realizacji projektu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych opisanych w Programie b) problemy przy realizacji projektu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania projektu Nr 259 — 18051 — Poz. 2587 II. POSTĘP FINANSOWY PROJEKTU 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla projektu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabela 1). 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjenta i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla projektu za okres sprawozdawczy (tabela 2). 3. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym w ramach projektu (tabela 3). 4. Zestawienie prognozowanych wydatków kwalifikowalnych dla projektu według źródeł finansowania w następnym okresie sprawozdawczym (tabela 4). 5. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjenta, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla projektu na następny okres sprawozdawczy (tabela 5). 6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków w ramach realizowanego projektu: a) informacja odnośnie do wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu a b) informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację projektu IV. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI WSPÓLNOTY 1. Zgodność projektu z przepisami o zamówieniach publicznych: dotyczy nie dotyczy 2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska: dotyczy nie dotyczy Nr 259 — 18052 — Poz. 2587 3. Zgodność projektu z polityką równych szans: dotyczy nie dotyczy 4. Zgodność projektu z przepisami o pomocy publicznej: dotyczy nie dotyczy Czy projekt jest realizowany zgodnie z przepisami o pomocy tak: nie: publicznej? W przypadku gdy projekt nie jest realizowany zgodnie z przepisami o pomocy publicznej, należy wskazać przyczyny niezgodności. V. PROMOCJA PROJEKTU 1. Główne działania promujące projekt podjęte przez beneficjenta w okresie sprawozdawczym 2. Główne działania promujące projekt planowane w następnym okresie sprawozdawczym VI. OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH INSTRUMENTÓW REALIZACYJNYCH Należy przedstawić ocenę skuteczności stosowanych instrumentów realizacyjnych, w tym zastosowanych procedur.

Tabela 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjenta i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla projektu za okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Udział Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny A, współfinanz tego środki Srodki z sowania Ogółem Budżety Budżety prywatne pożyczek ślnot Tytuł projektu Ogółem jednostek | jednostek „| wliczane do EBI) "ego s; 1) 2):mp3) Z) AA Budżet | samorządu | samorządu | „, „. współfinan- Ogółem |EFRR |EFS'"|EFOIGR"|FIOR |Ogółem państwa |terytorialnego | terytorialne-; sowania (w %) szczebla krajowego regionalnego | lokalnego V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 9 Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa V Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Tabela 3. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym w ramach projektu Wydatki Wydatki poniesione poniesione w od momentu okresie rozpoczęcia sprawozdawczym | realizacji projektu Kategoria wydatku Wydatki kwalifikowalne Wydatki niekwalifikowalne Całkowity koszt projektu Nr 259 — 18055

Nr 259 — 18058 — Poz. 2587 IX. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Imię i nazwisko osoby ełniającej sprawozdanie Numer telefonu kontaktowego/faksu Adres poczty elektronicznej Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym raporcie są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć i podpis: WYPEŁNIA INSTYTUCJA OTRZYMUJĄCA SPRAWOZDANIE Data wpłynięcia sprawozdania: Numer referencyjny sprawozdania: Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: Nr 259 — 18059 — Poz. 2587 Załącznik nr 3 WZÓR 2 POPT Program Operacyjny Pomoc Techniczna Sprawozdanie końcowe z realizacji projektu w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2004—2006 Sprawozdanie końcowe I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Numer sprawozdania 2. Numer i nazwa Programu 3. Numer i nazwa priorytetu 4. Numer i nazwa działania 5. Nazwa i nr kategorii interwencji 6. Tytuł projektu 7. Typ projektu: e inwestycyjny (roboty) e fundusz dotacji e usługi lub dostawy Miejsce realizacji projektu 9. Data i nr umowy o dofinansowanie 10. | Data rozpoczęcia kontraktu 11. |Nazwa beneficjenta 12. |Adres 13. | Osoba odpowiedzialna za kontakty w ramach projektu 14. | Numer telefonu/faksu 15. | Adres poczty elektronicznej Nr 259 — 18060 — Poz. 2587 II. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROJEKTU 1. Opis zadań zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem 2. Opis zadań zaplanowanych na okres objęty sprawozdaniem, które nie zostały zrealizowane 3. Stan realizacji projektu w obecnym okresie sprawozdawczym Nazwa poszczególnych Rozpoczęcie realizacji Termin zakończenia realizacji etapów realizacji projektu (rozliczenia) planowane | rzeczywiste planowane | rzeczywiste 4. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji projektu: a) osiągnięte wskaźniki % — stopień Wartość Osiągnięta lizacji wskaźników wartość sk ni Jednostka | określona we | wskaźników lora: a miary wniosku od początku kogoaZ 4 wskaźnika | aplikacyjnym realizacji kolumna 3 projektu x 100% 4 5 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Nr 259 — 18061 — Poz. 2587 b) informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem c) inne niemierzalne wskaźniki d) informacja odnośnie do oddziaływania danego projektu 5. Opis przeprowadzonych kontroli realizacji projektu 6. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji projektu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez beneficjenta: a) problemy przy realizacji projektu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych zawartych w Programie Nr 259 — 18062 — Poz. 2587 b) problemy przy realizacji projektu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania projektu II. POSTĘP FINANSOWY PROJEKTU 1. 2. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla projektu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabela 1). Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjenta i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla projektu za okres sprawozdawczy (tabela 2). Zestawienie wydatków kwalifikowalnych 1 niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym w ramach projektu (tabela 3). Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków w ramach realizowanego projektu: a) informacja odnośnie do wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu b) informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację projektu IV. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI WSPÓLNOTY 1. Zgodność projektu z przepisami o zamówieniach publicznych: dotyczy nie dotyczy Nr 259 — 18063 — Poz. 2587 2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska: dotyczy nie dotyczy 3. Zgodność projektu z polityką równych szans: dotyczy nie dotyczy 4. Zgodność projektu z przepisami o pomocy publicznej: dotyczy nie dotyczy Czy projekt jest realizowany zgodnie z przepisami pomocy tak: nie: publicznej? W przypadku gdy projekt realizowany jest niezgodnie z przepisami o pomocy publicznej, należy wskazać przyczyny niezgodności. V. PROMOCJA PROJEKTU Główne działania promujące projekt podjęte przez beneficjenta w okresie sprawozdawczym VI. OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH INSTRUMENTÓW REALIZACYJNYCH Ocena skuteczności stosowanych instrumentów realizacyjnych, w tym zastosowanych procedur

Tabela 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjenta i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla projektu za okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne - — Udział Wkład wspólnotowy ki wkład publiczny z tego Środki z współfi- Ogółem. dh mcd Budżety środki | jnne | pożyczek Nawacó Tytuł projektu jednoste jednostek prywatne gps | nia Wspór i, amorządu 5 i notowego Ogółem - |Ers2| EFOIGR* |FIOR? |ogół Budżet | 5 za samorządu Ogółem | wliczane do M 9 Ogółem |EFRR i gółem | państwa terytorialne- terytorialnego współfinan- (w %) go szczebla | 2 czebla SCUANE regionalneg lokalnego krajowego o = - - 8=9+10+ 17 = OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR ') V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 9 Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa V Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Tabela 3. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym w ramach projektu Wydatki Wydatki poniesione poniesione w od momentu okresie rozpoczęcia Kategoria wydatku |sprawozdawczym| realizacji projektu Wydatki kwalifikowalne Wydatki niekwalifikowalne Całkowity koszt projektu Nr 259 — 18066 Nr 259 — 18067 — Poz. 2587 IX. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie Adres Numer telefonu kontaktowego/faksu Adres poczty elektronicznej Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z deklaracją zawartą w umowie o dofinansowanie projektu nie osiągnąłem dochodu z realizacji projektu*. * Dotyczy projektów niedochodowych. Data: Pieczęć i podpis: WYPEŁNIA INSTYTUCJA OTRZYMUJĄCA SPRAWOZDANIE Data wpłynięcia sprawozdania: Numer referencyjny sprawozdania: Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: Nr 259 — 18068 — Poz. 2587 Załącznik nr 4 WZÓR 2) POPT Program Operacyjny Pomoc Techniczna Sprawozdanie okresowe (kwartalne) z realizacji działania w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2004—2006 Okres sprawozdawczy |rok kwartał I II II IV I. INFORMACJE OGÓLNE | 1. | Numer sprawozdania | 2. | Numer i nazwa Programu.| Numer i nazwa priorytetu 4. Informacje o wdrażanym działaniu Numer i nazwa działania działania Nazwa i numer kategorii interwencji Nazwa jednostki przedkładającej sprawozdanie Adres Osoba odpowiedzialna za kontakty w ramach działania Numer telefonu i faksu 9. | Adres poczty elektronicznej Nr 259 — 18069 — Poz. 2587 II. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY DZIAŁANIA 1. Opis przebiegu realizacji działania w okresie objętym sprawozdaniem 2. Stan realizacji projektów w ramach działania Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym 4 Projekt Proj ekty w trakcie Zarejestrowane Kategoria/e interwencji dla JEKIY realizacji** J projektów realizowanych Nazwa działania zrealizowane* wnioski zowar w ramach działania *Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach działania na następny okres sprawozdawczy Prognoza na następny okres sprawozdawczy 3 4 5 Projekty Nazwa działania | planowane do projektów realizowanych w zrealizowania* Wartość ramach działania Projekty w trakcie realizacji** Kategoria/e interwencji dla *Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. **Projekty, na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową (dotyczy zarówno projektów obecnie realizowanych na podstawie umowy lub decyzji lub projektów, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji). Nr 259 3. Stan realizacji projektów według województw Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania według województw w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym 5 Projekty zrealizowane* Województwo DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO- -POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE OPOLSKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMIŃSKO- -MAZURSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIO- POMORSKIE Ogółem dla działania Dodatkowe informacje Projekty w trakcie realizacji** Wartość * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Ilość zarejestrowanych wniosków Kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach działania Nr 259 — 18071 — Poz. 2587 Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach działania według województw na następny okres sprawozdawczy Prognoza na następny okres sprawozdawczy Projekty Projekty w trakcie realizacji** Kategoria/e interwencji dla Województwo planowane do projektów realizowanych realizacji” w ramach działania DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO- -POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE OPOLSKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMINSKO- -MAZURSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIO- POMORSKIE Ogółem dla działania Dodatkowe informacje *Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. **Projekty, na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową (dotyczy zarówno projektów obecnie realizowanych na podstawie umowy lub decyzji lub projektów, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji). Nr 259 — 18072 — Poz. 2587 4. Planowany przebieg realizacji działania w następnym okresie sprawozdawczym 5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji działania wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą: a) problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych opisanych w Programie b) problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania działania 6. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji działania: a) osiągnięte wskaźniki Wartość Jednostka miary wskaźnika Numer i nazwa działania | wskaźników określona w Programie i jego uzupełnieniu Działanie Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji działania % - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kolumna 5 / kolumna 3 x 100 %) Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym Nr 259 — 18073 — Poz. 2587 b) informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem III. POSTĘP FINANSOWY REALIZACJI DZIAŁANIA 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabela 1). 2. Zestawienie wartości płatności w ramach działania zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego za okres sprawozdawczy (tabela 2). 3. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania (tabela 3). 4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy (tabela 4). 5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków w ramach realizowanego działania: a) informacja odnośnie do wykorzystania publicznych środków wspólnotowych w ramach realizowanego działania b) informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację działania IV. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI DZIAŁANIA Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH 1. Zgodność realizowanego działania z prawodawstwem w zakresie zamówień publicznych Czy każdy projekt w ramach działania realizowany jest tak: nie: zgodnie z przepisami o zamówieniach publicznych? W przypadku odpowiedzi negatywnej należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Nr 259 — 18074 — Poz. 2587 Czy w przypadku projektów, w których niezgodności stwierdzono w wyniku przeprowadzonej kontroli, prowadzi się stały monitoring realizacji? tak: || nie: | Jeśli nie, proszę opisać, jakie środki podjęto w celu uniknięcia ponownych niezgodności. 2. Zgodność działania z polityką ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska? [JJ tak [|] nie [_] nie dotyczy W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 3. Zgodność działania z polityką równych szans Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans? [] tak [_] nie [_] nie dotyczy W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. 4. Zgodność działania z przepisami o pomocy publicznej Czy w trakcie realizacji działania przestrzegano przepisów tak: nie: o pomocy publicznej? Nr 259 — 18075 — Poz. 2587 Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały naruszenia przepisów o pomocy publicznej. Tytuł projektu: 5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności działania z zasadami polityk Wspólnoty V. WYPEŁNIANIE OBOWIĄZKÓW W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI DZIAŁANIA Czy w trakcie realizacji działania wypełniane były przez benficjentów tak: nie: zobowiązania w zakresie promocji projektów? W przypadku odpowiedzi negatywnej proszę opisać, na czym polegały zaniedbania. Jakie środki zaradcze zostały podjęte? Podjęte inicjatywy promujące działanie VI. OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA DZIAŁANIA 1. Opis i ocena systemu wdrażania działania* * Dodatkowe informacje do uzupełnienia w tabeli 5. 2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania Nr 259 — 18076 — Poz. 2587 VII. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA 1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych 2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych Dodatkowo należy dołączyć protokoły przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2. 3. Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) o nieprawidłowościach w ramach działania? tak: nie: Jeżeli raporty zostały przygotowane, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? 4. Wnioski dla systemu kontroli VIII. PROGNOZA REALIZACJI DZIAŁANIA NA NASTĘPNY OKRES SPRAWOZDAWCZY Prognoza dotycząca ilości projektów, które zostaną zrealizowane w ramach działania w kolejnym okresie sprawozdawczym

Tabela 2. Zestawienie wartości płatności w ramach działania zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego za okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Udział Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny z tego Środki z współfi- Ogółem Budżety Budżety środki | inne | pożyczek a weDól. Tytuł projektu; jednostek | jednostek Inne ! prywatne EBI A wspól- Ogółem Ogółem EFRRV ErS2 EFOIGR” FIOR” Odółem Budżet | samorządu samorządu środki Ogółem wliczane do notowego 1 9 państwa | terytorialnego | terytorialnego ubliczne współfinanszczebla szczebla |P sowania regionalnego | lokalnego krajowego V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 9 Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa 9 Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259

Tabela 4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Udział Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny A. współiiz tego środki Srodki z nansowa- Ogółem Budżety Budżety prywatne pożyczek nia wspól- Tytuł projektu Ogółem jednostek jednostek wliczane do EBI nołowego Ą 9 2):MP3) 4) - Budżet | samorządu samorządu 5 - Ogółem |EFRR'|EFS |EFOIGR"|FIOR | Ogółem państwa | terytorialne- | terytorialnego wspólnan (w%) go szczebla szczebla krajowego regionalnego lokalnego - - - 17= OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR * V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 9 Europejski Fundusz Społeczny 9 Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa 9 Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259

Nr 259 — 18083 — Poz. 2587 X. OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ Imię i nazwisko osoby, która wypełniła sprawozdanie Adres Numer telefonu kontaktowego/faksu Adres poczty elektronicznej W imieniu Instytucji Zarządzającej oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć i podpis: WYPEŁNIA INSTYTUCJA OTRZYMUJĄCA SPRAWOZDANIE Data wpłynięcia sprawozdania: Numer referencyjny sprawozdania: Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: Nr 259 — 18084 — Poz. 2587 Załącznik nr 5 WZÓR «c m Ą) POPT Program Operacyjny Pomoc Techniczna Sprawozdanie okresowe (roczne) z realizacji działania w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 20042005 Okres sprawozdawczy |rok I. INFORMACJE OGÓLNE | 1. | Numer sprawozdania. | Numer i nazwa Programu operacyjnego 3. | Numer i nazwa | priorytetu 4. Informacje o wdrażanym działaniu Numer i nazwa działania Nazwa i numer kategorii interwencji działania Nazwa jednostki przedkładającej sprawozdanie Adres Osoba odpowiedzialna za kontakty w ramach działania Numer telefonu i faksu Adres poczty elektronicznej II. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY DZIAŁANIA 1. Opis przebiegu realizacji działania w okresie objętym sprawozdaniem

Nr 259 — 18086 — Poz. 2587 3. Stan realizacji projektów według województw Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania według województw w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym 5. i o Kategoria/e interwencji Projekty Projekty w trakcie realizacji** | Tlość zarejestrowanych dla projektów zrealizowane* wniosków realizowanych w ramach działania | DOLNOŚLĄSKIE | ||| | |||] | oomosm | | | ||| -POMORSKIE | LUBELSKIE | || ||] | | LUBUSKIE | ||] | | ŁÓDZKIE | ||| || | MAŁOPOLSKIE | ||| ||| | MAZOWIECKIE ||| ||] | | OPOLSKIE | |||] | | PODKARPACKIE | || ||| | PODLASKIE |||] | | POMORSKIE |||] | ŚLĄSKIE | ||] | ŚWIĘTOKRZYSKIE | ||| | ||| oma | | || || -MAZURSKIE | WIELKOPOLSKIE | ||| ||| | owo | ||| POMORSKIE | Ogółem dla działania] | ||| | ||| [Dodatkowe informacje Województwo * Projekty, na które przedsta wiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Nr 259 — 18087 — Poz. 2587 Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach działania według województw na następny okres sprawozdawczy Prognoza na następny okres sprawozdawczy Projekty Projekty w trakcie realizacji** Kategoria/e interwencji dla Województwo planowane do projektów realizowanych realizacji” w ramach działania Wartość KUJAWSKO- -POMORSKIE MAŁOPOLSKIE ||| | JJ [MAZOWIECKIE | |] [opotskie | [PODKARPACKIE | [PopŁASKIE | [powokskie | p StĄskuE | [SWIĘTOKRZYSKIE | | maas | | | | -MAZURSKIE [WIELKOPOLSKIE | | powo | | | |" POMORSKIE | Ogółem dla działania| | |_| | ||] Dodatkowe informacje *Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. **Projekty, na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową (dotyczy zarówno projektów obecnie realizowanych na podstawie umowy lub decyzji lub projektów, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji). Nr 259 4. Planowany przebieg realizacji działania w następnym okresie sprawozdawczym 5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji działania wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą: a) problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych opisanych w Programie b) problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania działania 6. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji działania: a) osiągnięte wskaźniki Jednostka miary wskaźnika Numer i nazwa działania Działanie wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Wartość wskaźników określona w Programie i jego uzupełnieniu Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji działania % - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kolumna 5 / kolumna 3 x Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym Nr 259 — 18089 — Poz. 2587 b) informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem c) inne niemierzalne wskaźniki d) informacja odnośnie do oddziaływania działania III. POSTĘP FINANSOWY REALIZACJI DZIAŁANIA 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabela 1). 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy (tabela 2). 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego w ramach działania za okres sprawozdawczy według województw (tabela 3). 4. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych 1 niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania (tabela 4). 5. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy (tabela 5). 6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków w ramach realizowanego działania: Nr 259 — 18090 — Poz. 2587 a) informacja odnośnie do wykorzystania publicznych środków wspólnotowych w ramach realizowanego działania b) informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację działania IV. INFORMACJA © ZGODNOŚCI REALIZACJI DZIAŁANIA Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH 1. Zgodność realizowanego działania z przepisami o zamówieniach publicznych Czy każdy projekt w ramach działania realizowany jest tak: nie: zgodnie z przepisami o zamówieniach publicznych? W przypadku odpowiedzi negatywnej należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Czy w przypadku projektów, w których niezgodności stwierdzono w wyniku przeprowadzonej kontroli, prowadzi się stały monitoring realizacji? tak: || nie: | W przypadku odpowiedzi negatywnej należy opisać, jakie środki podjęto w celu uniknięcia ponownych niezgodności. 2. Zgodność działania z polityką ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska? [JJ tak [|] nie [UJ nie dotyczy Nr 259 — 18091 — Poz. 2587 W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 3. Zgodność działania z polityką równych szans Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans? [U] tak CJ nie [L] nie dotyczy W przypadku naruszenia zasady równych szans należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 4. Zgodność działania z przepisami o pomocy publicznej Czy w trakcie realizacji działania przestrzegano przepisów tak: nie: o pomocy publicznej? W przypadku gdy działanie realizowane jest niezgodnie z przepisami o pomocy publicznej, należy wskazać przyczyny niezgodności. Tytuł projektu: 5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności działania z zasadami polityk Wspólnot Europejskich Nr 259 — 18092 — Poz. 2587 V. WYPEŁNIANIE OBOWIĄZKÓW W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI DZIAŁANIA Czy w trakcie realizacji działania wypełniane były przez benficjentów tak: nie: zobowiązania w zakresie promocji projektów? W przypadku odpowiedzi negatywnej należy opisać, na czym polegały zaniedbania. Jakie środki zaradcze zostały podjęte? Podjęte inicjatywy promujące działanie VI. OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA DZIAŁANIA 1. Opis 1 ocena systemu wdrażania działania* * Dodatkowe informacje do uzupełnienia w tabeli 5. 2. Informacja o planowanych modyfikacjach lub usprawnieniach systemu wdrażania VII. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOSCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA 1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji działania, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych 2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych * Dodatkowo należy dołączyć protokoły przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2. Nr 259 — 18093 — Poz. 2587 3. Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) o nieprawidłowościach w ramach działania? tak: nie: Jeżeli raporty zostały przygotowane, to kiedy 1 ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? 4. Wnioski dla systemu kontroli VIII. PROGNOZA REALIZACJI DZIAŁANIA NA NASTĘPNY OKRES SPRAWOZDAWCZY Prognoza dotycząca ilości projektów, które zostaną zrealizowane w ramach działania w kolejnym okresie sprawozdawczym IX. TABELE 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabelal). 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy (tabela 2). 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw (tabela 3). 4. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania (tabela 4). 5. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy (tabela 5). 6. Stan zatrudnienia w instytucjach zaangażowanych w zarządzanie 1 wdrażanie działania (tabela 6).

Tabela 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Udział Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny 2. współiiz tego środki Srodki z nansowa- Ogółem Budżety Budżety prywatne pożyczek nia wspól- Tytuł projektu; jednostek jednostek; wliczane do EBI” t p Ogółem Ooótem | EFRR” | ESF2 |EFOiGR*|FIOR" |Ooół Budżet | samorządu | samorządu |Inne środki| Ogółem współiinan- noowego goem goem państwa | terytorialne- | terytorialnego | publiczne sowania (w %) go szczebla | szczebla krajowego regionalnego| lokalnego - _ 3=4+5+ V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego ? Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnych 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa 9 Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259 Tabela 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw Środki publiczne Środki prywatne Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny Udział z tego środki 4 - Czia Budżety Budżety prywatne Srodki z współfinan- N wódz Ogółem Ogółem jednostek jednostek Ogółem wliczane do pożyczek owania azwa województwa Ą 1 2) 3) 4| Ogó- | Budżet | samorządu | samorządu |Inne środki współfinanso- wspoólnoto- Ogółem | EFRR" | ESP" | EFOER" |FOR łem | państwa | terytorialne- | terytorialnego | publiczne | aa wego (w %) go szczebla szczebla krajowego regionalnego| lokalnego OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR ') DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO- -POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE OPOLSKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMIŃSKO- -MAZURSKIE wierkoponskie | | | | | ||] |] | | | | | ||| POMORSKIE V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 9 Europejski Fundusz Społeczny Y Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnych 9. Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa Y Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259 Tabela 4. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania Wydatki Wydatki poniesione poniesione w od momentu Kategoria wydatku okresie rozpoczęcia I tytuł projektu |sprawozdawczym| realizacji działania Wydatki kwalifikowalne Nr 259 Wydatki niekwalifikowalne 18097 niekwalifikowalne Całkowity koszt działania Tabela 5. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny 2. ó z tego środki Srodki z sowania Ogółem Budżety Budżety prywatne pożyczek wspólnoto- Tytuł projektu Ocół jednostek jednostek Odół, wliczane do EBI? a ółem.. 5_, A | ółem Ą 1 Ogółem | EFRR" | EFS” | EFOiGR” |FioR”| 095" | Pudżet | samorządu | samorządu |Inne środki| -9 współfinan- (w %) łem |państwa| terytorialne- | terytorialne- | publiczne sowania go szczebla | go szczebla krajowego regionalnego| lokalnego _ — 3=4+5+ 17= OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR V) Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 9 Europejski Fundusz Społeczny % Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa 5 Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 pej. tycyjny. Wj! Pp Ly Da gię Pp BĄ Nr 259

Nr 259 — 18100 — Poz. 2587 X. OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie Adres Numer telefonu kontaktowego/faksu Adres poczty elektronicznej Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć i podpis: WYPEŁNIA INSTYTUCJA OTRZYMUJĄCA SPRAWOZDANIE Data wpłynięcia sprawozdania: Numer referencyjny sprawozdania: Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: Nr 259 — 18101 — Poz. 2587 Załącznik nr 6 WZÓR 2 POPT Program Operacyjny Pomoc Techniczna Sprawozdanie końcowe z realizacji działania w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2004—2006 Sprawozdanie końcowe I. INFORMACJE OGÓLNE 1. | Numer sprawozdania 2. | Numer i nazwa Programu 3. | Numer i nazwa priorytetu 4. Informacje o wdrażanym działaniu Numer i nazwa działania Nazwa i numer kategorii interwencji działania Nazwa jednostki przedkładającej sprawozdanie KODEK 6. | Adres 7. | Osoba odpowiedzialna za kontakty w ramach projektu Numer telefonu i faksu Adres poczty elektroniczne Nr 259 — 18102 — Poz. 2587 II. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY DZIAŁANIA 1. Opis przebiegu realizacji działania w okresie objętym sprawozdaniem 2. Stan realizacji projektu w ramach działania Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym Projekty w trakcie. Kategoria/e interwencji Zarejestrowane dla projektów Projekty realizacji** wnioski realizowanych w ramach zrealizowane* m * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. 3. Stan realizacji projektów według województw Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania według województw w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym 4. Projekty w trakcie 5. Kategoria/e interwencji Województwo Projekty. realizacji** Ilość zarejestrowanych. dla projektów zrealizowane wniosków realizowanych w ramach 6 działania -POMORSKIE [rób | | [MAŁOPOLSKIE | | [MAZOWIECKIE | | [oponki | | [PODKARPACKIE | | [pobraskie | | Nr 259 — 18103 — Poz. 2587 POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMINSKO- -MAZURSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIO- POMORSKIE Ogółem dla działania Dodatkowe informacje * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. 4. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji działania wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą: a) problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych b) problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania działania Nr 259 5. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji działania: a) osiągnięte wskaźniki Jednostka miary wskaźnika Numer i nazwa działania Działanie wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Wartość wskaźników określona w Programie i jego uzupełnieniu Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji działania % - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kolumna 4 / kolumna 3 x 100 %) b) informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem c) inne niemierzalne wskaźniki d) informacja odnośnie do oddziaływania działania Nr 259 — 18105 — Poz. 2587 II. POSTĘP FINANSOWY REALIZACJI DZIAŁANIA 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabela 1). 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy (tabela 2). 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw (tabela 3). 4. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych 1 niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania (tabela 4). 5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków w ramach realizowanego działania: a) informacja odnośnie do wykorzystania publicznych środków wspólnotowych w ramach realizowanego działania b) informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację działania IV. WYPEŁNIANIE OBOWIĄZKÓW W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI DZIAŁANIA Czy w trakcie realizacji działania wypełniane były przez benficjentów tak: nie: zobowiązania w zakresie promocji projektów? W przypadku odpowiedzi negatywnej należy opisać, na czym polegały zaniedbania. Jakie środki zaradcze zostały podjęte? Podjęte inicjatywy promujące działanie Nr 259 — 18106 — Poz. 2587 V. OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA DZIAŁANIA 1. Opis i ocena systemu wdrażania działania* * Dodatkowe informacje do uzupełnienia w tabeli 5. 2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania VI. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOSCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA 1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji działania, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych 2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych* * Dodatkowo należy dołączyć protokoły przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2. 3.Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) || | o nieprawidłowościach w ramach działania? tak: nie: Jeżeli raporty zostały przygotowane, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów?

Tabela 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Udział Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny Środki współ- Ogół Budżety Budżety z tego środki rodki 2 finansogółem udże udże atne pożycze wania Tytuł projektu; jednostek jednostek; wliczane do EBP wspól- Ogółem Ogółem | EFRR” | EFS? |EFOIGR"| FIOR* | Ogółem | PUdżet | samorządu | samorządu |Inne środki Ogółem współfinan- notowego 9 9 państwa | terytorialne- | terytorialnego | publiczne sowania (w %) go szczebla | szczebla krajowego regionalnego| lokalnego = - s 8=9+10+ 17 = OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR) V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego” Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa 9 Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259 Tabela 3. Nazwa województwa DOLNOŚLĄ- SKIE KUJAWSKO- -POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE SKIE CKIE OPOLSKIE | CKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTO- KRZYSKIE WARMIŃSKO- -MAZURSKIE Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw Środki publiczne Środki prywatne Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny; z tego środki a. Udział; Budżety Budżety prywatne Środki z | współfinan- Ogółem Ogół jednostek jednostek Dad wliczane do pożyczek sowania gółem: 1) 2) mp3) ola Budżet | samorządu | samorządu |Inne środki| Ogołem 5 - EBI wspólnoto- Ogółem |EFRR" |EFS |EFOIGR |FIOR | Ogółem państwa | terytorialne- | terytorialnego | publiczne wapónan wego (w %) go szczebla | szczebla krajowego regionalnego| lokalnego _ _ 3=4+5+6 17= OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR") Nr 259

Nr 259 — 18114 — Poz. 2587 VIII. OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie Adres Numer telefonu kontaktowego / faksu Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć i podpis: WYPEŁNIA INSTYTUCJA OTRZYMUJĄCA SPRAWOZDANIE Data wpłynięcia sprawozdania: Numer referencyjny sprawozdania: Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: Nr 259 — 18115 — Poz. 2587 Załącznik nr 7 WZÓR 2 POPT Program Operacyjny Pomoc Techniczna Sprawozdanie okresowe (kwartalne) z realizacji Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2004-2006 Okres sprawozdawczy |rok kwartał I II III IV I. INFORMACJE OGÓLNE Numer sprawozdania KEZKZZKENNNEA 2. | Numer i nazwa Programu Nazwa instytucji zarządzającej Adres Osoba odpowiedzialna w ramach Instytucji Zarządzającej za realizację Programu Osoba odpowiedzialna za kontakty w ramach Instytucji Zarządzającej Prog E posen | II. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU 1. Opis przebiegu realizacji Programu w okresie objętym sprawozdaniem Nr 259 — 18116 — Poz. 2587 2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań w obecnym okresie sprawozdawczym Priorytet/Działanie Stan w obecnym okresie sprawozdawczym Projekty w trakcie i Projekty realizacji** Zarejestrowane zrealizowane* „> wnioski Kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach działania * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Nr 259 Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres sprawozdawczy Priorytet/Działanie Numer Nazwa D.1.1 D.1.2 D.1.3 D.1.4 D.1.5 D.2.1 D.2.2 D.2.3 D.2.4 D.2.5 D.3.1 D.3.2 D.3.3 Ogółem dla Programu u u ry W ND _ Projekty planowane do zrealizowania* Prognoza na następny okres sprawozdawczy Kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach działania * Projekty, na które planuje się przedsta wienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. ** Projekty, na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedsta wienia wniosku o płatność końcową (dotyczy zarówno projektów obecnie realizowanych na podstawie umowy lub decyzji lub projektów, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podsta wie umowy lub decyzji). Nr 259 — 18118 — Poz. 2587 3. Stan realizacji projektów według województw Tabela A. Stan realizacji projektów według województw w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym l 3 5 Projekty w trakcie realizacji** Kategoria/e interwencji Województwo Projekty, Ilość zarejestrowanych. dla projektów zrealizowane 5 5 wniosków realizowanych w ramach Ilość Wartość działania -POMORSKIE -MAZURSKIE ZACHODNIO- POMORSKIE Ogółem dla Programu Dodatkowe informacje * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Nr 259 — 18119 — Poz. 2587 Tabela B. | realizacji projektów według województw na następny okres sprawozdawczy Prognoza na " okres sprawozdawczy 2 Projekty | projekywimkcierealiacje w trakcie z — Kategoria/e interwencji dla Województwo planowane do projektów realizowanych realizacji* | Wartość | | w ramach działania KUJAWSKO- -POMORSKIE MBUSKIE | ||| ŁÓDZKA ||] MAŁOPOLSKIE | |||] |] [MAZOWIECKIE | |] [oponskie || PODKARPACKIE || [PODLASKIE || [powokskie | KKS. 1 KA O KO KORA [ŚWIĘTOKRZYSKIE | || owane | |] | -MAZURSKIE [WIELKOPOLSKIE || MOE | | | || POMORSKIE [Ogółem dla Program — | ——— Dodatkowe informacje * Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. ** Projekty, na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową (dotyczy zarówno projektów obecnie realizowanych na podstawie umowy lub decyzji lub projektów, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji). 4. Planowany przebieg realizacji Programu w następnym okresie sprawozdawczym Nr 259 — 18120 — Poz. 2587 5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji Programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą: a) problemy przy realizacji Programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych opisanych w Programie b) problemy przy realizacji Programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania Programu 6. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji Programu: a) osiągnięte wskaźniki o e z Wartość EE Osiągnięta % st OPM Wartość Numer i nazwa wskaźników Osiągnięta realizacji wskaźników Programu / Jednostka określona w wskaźników w "oraz powa Lo priorytetu / miary Programie i jego NSE AENIĘ działania wskaźnika uzupełnieniu okresie objętym kolumna 5 / następnym sprawozdaniem kolumna 3 x okresie 100 %) sprawozdawczym wartość wskaźników od początku realizacji Programu || Program Działanie | Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nr 259 pam | Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu aaa Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu aaa | Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Działanie 5 Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Priorytet 2 Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika produktu Nr 259 Nazwa wskaźnika produktu Działanie 2 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Działanie 3 Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika produktu Działanie 4 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Działanie 5 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Priorytet 3 Działanie | Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nr 259 — 18123 — Poz. 2587 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Działanie 3 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Dodatkowe informacje b) informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem II. POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabela 1). 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów 1 odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy (tabela 2). 3. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Programu (tabela 3). 4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu na następny okres sprawozdawczy (tabela 4). 5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji publicznych środków wspólnotowych w ramach Programu: Nr 259 — 18124 — Poz. 2587 a) informacja odnośnie do wykorzystania publicznych środków wspólnotowych w poszczególnych priorytetach Programu Priorytet I Priorytet 2 Priorytet 3 b) informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację Programu IV. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH 1. Zgodność realizowanego Programu z przepisami o zamówieniach publicznych Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie tak: nie: przepisów o zamówieniach publicznych? W przypadku naruszenia przepisów o zamówieniach publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 2. Zgodność Programu z polityką ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska? [JJ tak [|] nie [UJ nie dotyczy W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. Nr 259 — 18125 — Poz. 2587 3. Zgodność realizowanego Programu z polityką równych szans Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans? [|] tak¹ nie [] nie dotyczy W przypadku naruszenia zasady równych szans należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 4. Zgodność Programu z przepisami o pomocy publicznej Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie tak: nie: przepisów o pomocy publicznej? W przypadku naruszenia przepisów o pomocy publicznej należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności Programu z zasadami polityk Wspólnoty V. WYPEŁNIANIE OBOWIĄZKÓW W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU 1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji Programu Nr 259 — 18126 — Poz. 2587 2.Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania Programu wywiązują się z zobowiązań w zakresie informacji i promocji? [|] tak [|] nie 3. Jeśli nie, to należy opisać, gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto. 4. Opis działań w zakresie informacji i promocji Programu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym VI. OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU 1. Opis i ocena systemu wdrażania Programu* * Dodatkowe intormacje do uzupełnienia w tabeli 5. 2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania Nr 259 — 18127 — Poz. 2587 VII. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOSCIACH W REALIZACJI PROGRAMU 1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji Programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych 2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych* * Dodatkowo należy dołączyć protokoły przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2. 3.Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) tak: nie: o nieprawidłowościach w Programie? Jeśli raporty zostały przygotowane, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? 4. Wnioski dla systemu kontroli VIII. REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI PROGRAMU

Tabela 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy Wydatki kwalifikowalne, w odniesieniu do których dokonano płatności w okresie sprawozdawczym Środki publiczne Odół; Bucweły Jecnosiek Budżety jednostek go'em | Środki publiczne. Ą rzą samorządu Inne środki Ą Budżet państwa terytorialnego - > ogółem szczebla terytorialnego publiczne. szczebla lokalnego regionalnego 1=2+7+8 2=3+4+5+6 3 4 5 6 Z tego z; kolumny 1 Środki Inne | („Ogółem”) Ą. ogółem”) Prywaime pożyczek środki z pożyczek na prefinansowanie EBI” p Z tego z kolumny 2 („Środki publiczne OGÓŁEM datki związane z EFRR” Priorytet | | | | | | Priorytet3 | || | | | [|| działanie] ||| | ||] || działanie] ||| | 0 |] ||| działanieżs]| ||| | ||] || PROGRAM _ | | | ||] || V Europejski Bank Inwestycyjny ? Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Nr 259 18129 Tabela 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny; i Udział Budżety - z tego środki Srodki z | współfinan- Ogółem jednostek „Budżety prywatne pożyczek sowania jednostek wliczane do EBI? wspólnoto- Ogółem, 3 Budżet samorządu samorządu ó wego (w %) Ogółem |EFRR”| ESF” |EFOIGR*|FIOR*|Ogółem|__. terytorialne- rze współfinanso- ego (w % państwa terytorialnego wania go szczebla szczebla y regionalne- krajowego do lokalnego OGOŁEM (wydatki związane z EFRR” Prioryteta | || | | |] [| [|| ||| działanie 1. | działanie 1. ES riorytet 2 | działanie 2. EM działanie 2.2] | zdałanie 2.3 | działanie 2.4 EE działanie 2.5] | riorytet3 | | działanie 3. ES działanie 3. | działanie 3. | || ROGRA Nr 259 V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego ? Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej * Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa Y Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259 — 18131 — Poz. 2587 Tabela 3. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Programu Wydatki Wydatki poniesione poniesione w od momentu okresie rozpoczęcia sprawozdawczym |realizacji Programu Kategoria wydatku Wydatki kwalifikowalne Priorytet 1 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 2 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 3 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 kwalifikowalne Wydatki niekwalifikowalne Priorytet 1 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 2 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 3 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Całkowite wydatki niekwalifikowalne Całkowity koszt Programu Tabela 4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu na następny okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny i Udział Budżety;. Srodki z | współfinanso- Ogółem iednostek Budżety ztego środki |jnne | pożyczek wania Ogół Samorządu jednostek P pywame EBI” wspólnotogółem; 0 2) 03 4) 2 Budżet: samorządu | „, „. wiiczane do wego (w %) Ogółem |EFRR "| ESF* |EFOiGR" | FIOR'” | Ogółem państwa odskaia terytorialnego: współfinansoa ionalne- szczebla wania krajowego 9 SO lokalnego OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR) Priorytet | | | | | | |] |OD | [| [| [PP działanie 1.5 KEN EEN NM KW ENZO KNZ EONN OW KON W KA M KA EA riorytet 2 KEEM WW ON KON KW ON NOW KW KO OW KOK KA OH KA KA EZM NW EW KN NZ EW KOWNO OW ONZ EWZ KOA HH KA KA KRZEM KNOW ENZ KN NN KE KW KO OW KOK KA CN EA KA KEEM NW EW KEN KZ EW KON OE OW KO ENZO HH KA EA KEEM EW OEW ENN NZ NN KE KONW KO OW KOK KA CH A KA KEEM KW NN KNN KN NN KE COW KO KW KZ KA CH KA KA KEN NW EW KON HZ COW KONW OW OW KONA ENZO HW KA KA KEEM EW OH KON NN NN KE KO KO KW KOK KA CH A KA ziałanie 3.2 KEN ENKK M KW KZK KW CZW KON ONZ OW KON KA KONA M KK EA działanie33| | | | | | |] [ff [| pRoRaM| | | | | |] [o] [DD [| [| V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego” Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej * Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa * Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 FH ziałanie 2.1 ziałanie 2.2 ziałanie 2.3 | | km | km ziałanie 2.4 EE | Em | | ziałanie 2.5 riorytet 3 ziałanie 3.1 Nr 259

Nr 259 — 18134 — Poz. 2587 X. OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie Adres Numer telefonu kontaktowego 1 faksu Adres poczty elektronicznej Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć 1 podpis: WYPEŁNIA INSTYTUCJA OTRZYMUJĄCA SPRAWOZDANIE Data wpłynięcia raportu: Numer referencyjny raportu: Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: Nr 259 — 18135 — Poz. 2587 Załącznik nr 8 WZÓR 2 POPT Program Operacyjny Pomoc Techniczna Sprawozdanie roczne z realizacji Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2004—2006 Okres sprawozdawczy |rok IL. INFORMACJE OGÓLNE 1. | Numer sprawozdania 2. | Numer 1 nazwa Programu Nazwa instytucji zarządzającej Adres Osoba odpowiedzialna w ramach Instytucji Zarządzającej za realizację Programu Osoba odpowiedzialna za kontakty w ramach Instytucji Zarządzającej Pro 7. |Numer telefonu i faksu 8. | Adres poczty elektronicznej II. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU 1. Opis przebiegu realizacji Programu w okresie objętym sprawozdaniem Nr 259 2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań w obecnym okresie sprawozdawczym Priorytet/Działanie Stan w obecnym okresie sprawozdawczym Projekty zrealizowane* Projekty w trakcie realizacji** Zarejestrowane wnioski Kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach działania * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Nr 259 Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres sprawozdawczy Priorytet/Działanie Prognoza na następny okres sprawozdawczy 3 4 5 Projekty planowane do zrealizowania* Projekty w trakcie realizacji** Kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach działania Ogółem dla Programu * Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. ** Projekty, na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedsta wienia wniosku o płatność końcową (dotyczy zarówno projektów obecnie realizowanych na podstawie umowy lub decyzji lub projektów, które w następnym okresie sprawozda wczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji). Nr 259 — 18138 — Poz. 2587 3. Stan realizacji projektów według województw Tabela A. Stan realizacji projektów według województw w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym 5. i 0 Kategoria/e interwencji Projekty Projekty w trakcie realizacji** | Tlość zarejestrowanych dla projektów zrealizowane* wniosków realizowanych w ramach Wartość działania Województwo DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO- -POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE OPOLSKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMINŃSKO- -MAZURSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIOPO- MORSKIE Ogółem dla Programu a DEE * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Nr 259 — 18139 — Poz. 2587 Tabela B. Prognoza realizacji projektów według województw na następny okres sprawozdawczy Prognoza na następny okres sprawozdawczy i Projekty Projekty w trakcie realizacji** Kategoria/e interwencji dla Województwo planowane do projektów realizowanych realizacji” w ramach działania DOLNOSLĄSKIE KUJAWSKO- -POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE [ororskie | [O E_. [PobkakpackE | E_- [_popraskie | [O E_- [_pomosskie | | [Staske | [0 E_- [SwiĘTOKRZYSKIE | | omas | ||| -MAZURSKIE [wiELKoPOLSKIE | | wo | ||| MORSKIE | Ogółem dla Programu | | ||| | [|] Dodatkowe informacje | * Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. ** Projekty, na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową (dotyczy zarówno projektów obecnie realizowanych na podstawie umowy lub decyzji lub projektów, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji). 4. Planowany przebieg realizacji Programu w następnym okresie sprawozdawczym Nr 259 5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji Programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą: a) problemy przy realizacji Programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych opisanych w Programie b) problemy przy realizacji Programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z zastosowanymi w ramach systemu wdrażania Programu 6. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji Programu: okoliczności a) osiągnięte wskaźniki Numer i nazwa Programu / priorytetu / działania Priorytet 1 Jednostka miary wskaźnika Wartość wskaźników określona w Programie i jego uzupełnieniu Działanie | Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania zewnętrznych, Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem niepowiązanych z Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji Programu % - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kolumna 5 / kolumna 3 x rozwiązaniami Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym Nr 259 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Działanie 3 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Nr 259 l 2 3 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Priorytet 2 Nazwa wskaźnika roduktu wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika rezultatu wskaźnika oddziaływania Działanie 2 Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika roduktu wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika Nr 259 — 18143 — Poz. 2587 Działanie 3 Nazwa wskaźnika wskaźnika wskaźnika wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania wskaźnika wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika wskaźnika oddziaływania wskaźnika wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika wskaźnika oddziaływania Priorytet 3 Działanie 1 Nazwa wskaźnika wskaźnika [o — Nr 259 — 18144 — Poz. 2587 l Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Działanie 3 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Dodatkowe informacje b) informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem c) inne niemierzalne wskaźniki Nr 259 — 18145 — Poz. 2587 d) informacja odnośnie do oddziaływania Programu III. POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabela 1). 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów 1 odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy (tabela 2). 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy według województw (tabela 3). 4. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Programu (tabela 4). 5. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu na następny okres sprawozdawczy (tabela 5). 6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji publicznych środków wspólnotowych w ramach Programu: a) informacja odnośnie do wykorzystania publicznych środków wspólnotowych w poszczególnych priorytetach Programu Priorytet | Priorytet 2 Priorytet 3 b) informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację Programu Nr 259 — 18146 — Poz. 2587 IV. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH 1. Zgodność realizowanego Programu z przepisami o zamówieniach publicznych Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie tak: nie: przepisów o zamówieniach publicznych? W przypadku naruszenia przepisów o zamówieniach publicznych należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 2. Zgodność Programu z polityką ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska? [|] tak [|] nie [UJ nie dotyczy W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 3. Zgodność realizowanego Programu z polityką równych szans Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans? [UJ tak [|] nie [UJ nie dotyczy Nr 259 — 18147 — Poz. 2587 W przypadku naruszenia zasady równych szans należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 4. Zgodność Programu z przepisami o pomocy publicznej. Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie tak: nie: przepisów o pomocy publicznej? W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 5.Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności Programu z zasadami polityk Wspólnoty V. WYPEŁNIANIE OBOWIĄZKÓW W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU 1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji Programu 2.Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania Programu wywiązują się z zobowiązań w zakresie informacji i promocji? [UJ tak [|] nie Nr 259 — 18148 — Poz. 2587 3. Jeśli nie, to należy opisać, gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto. 4. Opis działań w zakresie informacji i promocji Programu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym VI. OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU 1. Opis i ocena systemu wdrażania Programu* * Dodatkowe intormacje do uzupełnienia w tabeli 6. 2. Informacja o planowanych modyfikacjach lub usprawnieniach systemu wdrażania VII. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROGRAMU 1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji Programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych Nr 259 — 18149 — Poz. 2587 2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych* * Dodatkowo należy dołączyć protokoły przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2. 3.Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) tak: nie: o nieprawidłowościach w Programie? Jeżeli tak, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? 4. Wnioski dla systemu kontroli VIII. REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI PROGRAMU

Tabela 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy Wydatki kwalifikowalne, w odniesieniu do których dokonano płatności w okresie sprawozdawczym Środki publiczne Z tego z żety j kolumny 1 Budżety jednostek SESE;. mny samorządu Budżety jednostek Środki („Ogółem”). 2 - samorządu Inne środki prywatne środki z Budżet państwa terytorialnego - -: szczebla terytorialnego publiczne pożyczek regionalnego szczebla lokalnego EBI* Z tego z kolumny 2 („Środki publiczne ogółem”) środki z pożyczek na prefinansowanie Środki publiczne ogółem OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR”*) działanie] || | 0 |] ||| działanie] | 0 | 0 |] || działanie] || | 0 |] || | ||| działanie 4] ||| | ||] ||| działanie] || | 0 |] ||| Priorytet | | || | | |] || ||| działanie] || | 0 |] ||| działanie2.2] ||| | |] ||| działanie 2.3 działanie 2.4 działanie) || | |] ||| Priorytet | || | | |] ||| działaniesl]j || | 0 |] ||| działanie] ||| | |] || TI działanie] ||| | |] | JT PROGRAM | | |] ||| * Europejski Bank Inwestycyjny ** Kuropejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Nr 259 Tabela 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Udział Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny a. współfi- Ocół ay Bżsty z tego środki Srodki ż nansowagółem udże udże atne pożycze nia Odół jednostek jednostek Odół wine do EBI” |wspólnotogółrem, 1 2) mp3) 4) > Budżet | samorządu | samorządu |Inne środki| go'Em | spółfinan- wego Sgolsm. | EFRR" |EFS"JERSER"| FICR" | Ogółem państwa | terytorialne- | terytorialne- | publiczne mania (w %) go szczebla | go szczebla krajowego regionalnego| lokalnego ozoes| 206 |sóoa] 4 |s| 6 | r Pyg] o | o | m | me | e | m | ts | te |sęswia datki związane z EFRR” Prioryeta | | | | | | [[0 [Of [Of [| | [|| [I działaniet di] | | | [O] [DL [||| [| [działanie] || | | | [[|] [DD] |OD (działanie13] | | | |] [[O] [O] [|] [DĄ (działanie14j | (| | | | [[0 [OD] [|| [| działanie] | | | | [[0 [O] [O] [|] [DĄ Priorytet | | | | | | [[0 [Of [O] [|| [DĄ [działanie 2.1 [działanie 2.2 [działanie 2.3 [działanie24]| || | | | [[| [DD [||| (działanie25| | | | [[0 [Of] [[[|| [| Priorytet | | | | | | [[0 [Of [[[|| [| DT działanie] | | |] [[Of] [[[|] [DĄ (działanie 32] || | | | [[0 [OD [O [|| [| T (działanie 33] || | | | [[0 [Of [[[|| [| DĄ PROGRAM] _ _ | | |¹ [Of] [5 [5 A |] [DD (I V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 7 Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej * Finansowy lnstrument Orientacji Rybołówstwa 9 Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259 Tabela 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy według województw Środki publiczne Środki prywatne Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny Udział z tego środki ż. /CZIa Budżety Budżety prywatne Nazwa Ogółem Daj jednostek jednostek Ocół wliczane do pożyczek | RA go'em; v 2) mp3) an 2 Budżet | samorządu | samorządu |Inne środki| +90'EM | epółfinan- wspólnotowojewództwa Ogółem |EFRR_| EFS" |EFOIGR |FIOR | Ogółem | „aństwa | terytorialne- | terytorialnego | publiczne wasala wego (w %) go szczebla | szczebla krajowego regionalnego| lokalnego = z - 17= OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR”) Puawsko. | —|—|—|——— 1] | ruBerskie | | | | |] |] |] [| | || || | l uBuskie | | | | |] |] |] [| | || | | | | l rópzkie | | |] |] || [| ||| | | lmaŁopoLSKIE| | | | | |] ||] | | | | | | | mazowieckie] | | | |] |]] TD p PT | | looponskie | | | | |] |] |] [| | | | | | | | PODKARPACKIEJ | | | | |] |] |] | || | | | | | popraskie | || | |] |] |] [| | | | | | | Pomokskie | || | |] |] |] [| | || | | | | l Ślaskie | | |] |] |] [| | || | | | wienkoporskiej | | | | |] [| [| | | | | || ZACHODNIOPO- MORSKIE poekaMm | | | | | |] [fo [| | [o | [| [| V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 9 Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej K Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa” Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259 Nr 259 Tabela 4.Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Programu Kategoria wydatku Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji Programu Wydatki kwalifikowalne Priorytet 1 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 2 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 3 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Całkowite wydatki kwalifikowalne Wydatki niekwalifikowalne Priorytet 1 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 2 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 3 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Całkowite wydatki niekwalifikowalne Całkowity koszt Tabela 5. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu na następny okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Udział Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny 4; współfinan-. - - z tego środki Środki z sowania;,;,; wliczane do w Ogółem Ogółem |EFRR” |EFS? |EFOIGRP| FIOR” | Ogółem Budżet | samorządu | samorządu |Inne środki| Ogółem współfinanso- (w %) państwa | terytorialne- | terytorialnego | publiczne wania o go szczebla szczebla krajowego regionalnego| lokalnego OGÓŁEM (wydatki związane z EFRR”) Prioryteea | || | | |] [|| | | | | | || działaniela| | | | |] O] | | | | | | | |] Prioryece | | | | |] [| | | [| | | | |] Priorytetż | | | | | ||] |] | [||| | | działanie32| ||| | | |] |] | | | | | | |] działanie] || | | ||] |] | [| | | | || pRoekaM| | | |¹ [f T DL 1 1 | DL 1 DT |] V Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego © Europejski Fundusz Społeczny 7 Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa” Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259

Nr 259 — 18157 — Poz. 2587 X. OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ Imię i nazwisko osoby pełniającej sprawozdanie Adres Numer telefonu kontaktowego i faksu Adres poczty elektronicznej Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć i podpis: WYPEŁNIA INSTYTUCJA OTRZYMUJĄCA SPRAWOZDANIE Data wpłynięcia raportu: Numer referencyjny raportu: Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: Nr 259 — 18158 — Poz. 2587 Załącznik nr 9 WZÓR 2 POPT Program Operacyjny Pomoc Techniczna Sprawozdanie końcowe z realizacji Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna 2004—2006 Sprawozdanie końcowe I. INFORMACJE OGÓLNE Numer sprawozdania KZEZZEZEZZENEEEA 2. | Numer 1 nazwa Programu Nazwa instytucji zarządzającej Osoba odpowiedzialna w ramach Instytucji Zarządzającej za realizację Programu Osoba odpowiedzialna za kontakty w ramach Instytucji Zarządzającej Programem E pozew | II. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU 1. Opis przebiegu realizacji Programu w okresie objętym sprawozdaniem Nr 259 2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań Tabela. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań w obecnym okresie sprawozdawczym Priorytet/Działanie Stan w obecnym okresie sprawozdawczym Projekty zrealizowane* Projekty w trakcie realizacji** Zarejestrowane wnioski Kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach działania * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Nr 259 — 18160 — Poz. 2587 3. Stan realizacji projektów według województw Tabela. Stan realizacji projektów według województw w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym | 2 3 4 5 Projekty Projekty w trakcie realizacji* Ilość Kategoria/e interwencji zrealizowane* zarejestrowanych dla projektów Województwo wniosków realizowanych w ramach działania [pomośaske | | p | pomo | | | | | -POMORSKIE [meserskie || [Bose || [rób || [watopotskie | | [0 [mazowieckie | | [oponskae — | | pp | PobkARPAGIE | |. [- popraskie | | [pomorska | | [saskie |. [SwĘTOKRZYSKIE | |. | wazwese | | | | | -MAZURSKIE [wekoporskie | | p. ZACHODNIOPOMORSKIE| ||| | || ||| Ogółem dla Programu | || | |||] Dodatkowe informacje * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Nr 259 4. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji Programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą: a) problemy przy realizacji Programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych opisanych w Programie b) problemy przy realizacji Programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych zastosowanymi w ramach systemu wdrażania Programu z rozwiązaniami 5. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji Programu: a) osiągnięte wskaźniki Wartość. wskaźników Numer i nazwa;. Jednostka określona w Programu/priorytetu. NME.. miary Programie i jego /działania „0. A wskaźnika uzupełnieniu Priorytet 1 Osiągnięta Osiągnięta wartość wartość wskaźników w wskaźników okresie objętym | od początku sprawozdaniem realizacji Programu Działanie 1 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania % — stopień realizacji wskaźnika (iloraz kolumna 5 / kolumna 3 x 100 %) Nr 259 — 18162 — Poz. 2587 Działanie 2 h — N L Z azwa wskaźnika produktu azwa wskaźnika produktu azwa wskaźnika rezultatu azwa wskaźnika oddziaływania Działanie 3 y_ p z z azwa wskaźnika produktu azwa wskaźnika produktu azwa wskaźnika produktu azwa wskaźnika produktu azwa wskaźnika rezultatu azwa wskaźnika oddziaływania Działanie 4 p z ya z ya 7 azwa wskaźnika produktu azwa wskaźnika roduktu azwa wskaźnika rezultatu azwa wskaźnika oddziaływania Działanie 5 z z | p Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Priorytet 2 Działanie 1 Nazwa wskaźnika produktu Nr 259 — 18163 — Poz. 2587 Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Działanie 2 Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Działanie 3 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Działanie 4 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Działanie 5 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nr 259 — 18164 — Poz. 2587 1 2 3 4 5 6 Nazwa wskaźnika oddziaływania Priorytet 3 Działanie I Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Działanie 2 Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Działanie 3 Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika roduktu Nazwa wskaźnika rezultatu Nazwa wskaźnika oddziaływania Dodatkowe informacje b) informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem C) inne niemierzalne wskaźniki Nr 259 — 18165 — Poz. 2587 d) informacja odnośnie do oddziaływania Programu II. POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (tabela 1). 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy (tabela 2). 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy według województw (tabela 3). 4. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych 1 niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Programu (tabela 4). 5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji publicznych środków wspólnotowych w ramach Programu: a) informacja odnośnie do wykorzystania publicznych środków wspólnotowych w poszczególnych priorytetach Programu Priorytet | Priorytet 2 Priorytet 3 b) informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację Programu IV. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH 1. Zgodność realizowanego Programu z przepisami o zamówieniach publicznych Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie tak: nie: przepisów o zamówieniach publicznych? Nr 259 — 18166 — Poz. 2587 W przypadku naruszenia przepisów o zamówieniach publicznych należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 2. Zgodność Programu z polityką ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska? [] tak [_] nie¹ nie dotyczy W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 3. Zgodność realizowanego Programu z polityką równych szans Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?¹ tak [_] nie ['] nie dotyczy W przypadku naruszenia zasady równych szans należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. Nr 259 — 18167 — Poz. 2587 4. Zgodność Programu z przepisami o pomocy publicznej Czy w trakcie realizacji Programu nastąpiło naruszenie tak: nie: przepisów o pomocy publicznej? W przypadku naruszenia przepisów o pomocy publicznej należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Należy opisać także podjęte środki zaradcze. 5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności Programu z zasadami polityk Wspólnoty V. WYPEŁNIANIE OBOWIĄZKÓW W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU 1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji Programu 2.Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania Programu wywiązują się z zobowiązań w zakresie informacji i promocji? [| tak [|] nie 3. Jeśli nie, to należy opisać, gdzie 1 na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto. Nr 259 — 18168 — Poz. 2587 VI. OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU 1. Opis i ocena systemu wdrażania Programu* * Dodatkowe informacje do uzupełnienia w tabeli 5. 2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania VII. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOSCIACH W REALIZACJI PROGRAMU 1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji Programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych 2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych* * Dodatkowo należy dołączyć protokoły przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2. 3.Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) o nieprawidłowościach w Programie? tak: nie: Jeżeli raporty zostały przygotowane, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów?

Tabela 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy Wydatki kwalifikowalne, w odniesieniu do których dokonano płatności w okresie sprawozdawczym Środki publiczne Z tego z s: kolumny 1 Bud dnostek EE A u aty orządu s Budżety jednostek !. Srodki („Ogółem”) Budżet państwa terytorialnego samorządu Inne środki prywatne środki z terytorialnego publiczne pożyczek szczebla - szczebla lokalnego EBI* regionalnego Z tego z kolumny 2 („Środki publiczne ogółem”) środki z pożyczek na prefinansowanie Środki publiczne ogółem 2=3+4+5+6 5 OGÓŁEM datki związane z EFRR** działanie 1.2 2 — | ——— 2] danie | | | [> [O [= [EE] Priorytet | | | | |] ff TPP] działanieżl| ||| | 0 |] ff] działanie2.2] ||| | 0 |] TP] działanie3| ||| | 0 |] | T| działanie2.4| ||| | 0 |] | T| działanie2.5) ||| | 0 |] ||| Priorytet | ||| | |] || ||| działanie] ||| | ||] ||| działanież2] ||| | | 0 |] ||| działanie] ||| | ||] PROGRAM _ _ | | | | ([|] * Europejski Bank Inwestycyjny ** Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Nr 259 Tabela 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy Środki publiczne Środki prywatne Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny Udział z tego środki AE dzia Budżety Budżety prywatne Środki z | współfinan- Ogółem " jednostek | jednostek wliczane do pożyczek | sowania gorem, 1) 2) dla 2 Budżet | samorządu | samorządu współfinanso- wspólnoto- Ogółem |EFRR"|EFS FIOR |Ogółem państwa | terytorialne- | terytorialnego P wania wego (w %) go szczebla | szczebla krajowego regionalnego | lokalnego _ _ 3=4+5+ Prioryteta | | | | | |] | | [| ff |] Priorytet | || | | | || || | | | | | | | || Priorytet | | | | | | | | | | | | | | | | | ||| PROGRAM] | | | | | | |] [o | |] [| | | | |] 9 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 9 Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej 9 Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa 9 Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259 Tabela 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy według województw Środki publiczne Środki prywatne Wkład wspólnotowy Krajowy wkład publiczny Udział z tego środki a. -CZIa Budżety Budżety prywatne Srodki z współfinanso- Nazwa Ogółem Odół jednostek | jednostek; wliczane do: 7 gótem 1) 2) 3) 4) Budżet | samorządu | samorządu AT współiinanso- wspólnotowojewództwa Ogółem | EFRR” |EFS”|EFOiGR”| FIOR” | Ogółem państwa| terytorialne- | terytorialnego: wania wego (w %) go szczebla | szczebla krajowego regionalnego| lokalnego a - 3=4+5+ Nr 259 KUJAWSKO- -POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE WARMIŃSKO- -MAZURSKIE ZACHODNIO- POMORSKIE prokaM | | | | | [|] |] | [|] [of | ' Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego ? Europejski Fundusz Społeczny * Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej * Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa * Europejski Bank Inwestycyjny. Wartości wykazane w kolumnie 16 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8-15 Nr 259 Tabela 4. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Programu Kategoria wydatku Wydatki kwalifikowalne Wydatki Wydatki poniesione poniesione w od momentu okresie rozpoczęcia sprawozdawczym |realizacji Programu Priorytet 1 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 2 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 3 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 kwalifikowalne Wydatki niekwalifikowalne Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 2 Działanie 1 Działanie 2 Działanie 3 Działanie 4 Działanie 5 Priorytet 3 Działanie 1 Działanie 3 Całkowite wydatki niekwalifikowalne Całkowity koszt Pro

Nr 259 — 18175 — Poz. 2587 IX. OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie Adres Numer telefonu kontaktowego 1 faksu Adres poczty elektronicznej Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć i podpis: WYPEŁNIA INSTYTUCJA OTRZYMUJĄCA SPRAWOZDANIE Data wpłynięcia raportu: Numer referencyjny raportu: Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: