Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 15 listopada 2004 r. w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie działań oraz wzoru umowy o dofinansowanie działania w ramach programu operacyjnego - Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004-2006

Nr 252

2524 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY”

z dnia 15 listopada 2004 r.

w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie działań oraz wzoru umowy o dofinansowanie działania w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006

Na podstawie art. 28 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116,

) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) tryb składania: a) wniosku o dofinansowanie działania,

b) wniosku o dofinansowanie działań z pomocy technicznej;

2) wzory:

a) wniosku o dofinansowanie Działania 1, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia,

b) wniosku o dofinansowanie Działania 2, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia,

c) wniosku o dofinansowanie Działania 3, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia,

d) wniosku o dofinansowanie działań z pomocy technicznej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia,

e) umowy o dofinansowanie działania, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia

— w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 przyjętego rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 (Dz. U. Nr 189, poz. 1948).

8 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:

1

—

działaniu — oznacza to projekt w rozumieniu art. 2 pkt 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju;

2

—

wnioskodawcy — oznacza to podmiot uprawniony do ubiegania się o dofinansowanie działań w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006, określony w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 21 września 2004 r. w sprawie przyję-

1) Minister Gospodarki i Pracy kieruje dziatem administracji rządowej — rozwój regionalny, na podstawie § 1 ust. 2 pkt3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134,

).

cia Uzupełnienia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 (Dz. U. Nr 214, poz. 2172);

3) wniosku — oznacza to wniosek o dofinansowanie działania.

§ 3. Termin składania wniosków określa instytucja zarządzająca na podstawie harmonogramu wdrażania określonego w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006.

8 4. 1. Instytucja wdrażająca zamieszcza w dzienniku o zasięgu ogólnopolskim lub regionalnym oraz na własnej stronie internetowej ogłoszenie zawierające informacje o:

1) terminie rozpoczęcia i zakończenia składania wniosków;

2) miejscu pobrania wzoru wniosku w wersji elektronicznej;

3) sposobie złożenia wniosku;

4) liczbie egzemplarzy wniosku składanych w wersji pisemnej;

5) dokumentach właściwych dla wnioskodawcy, które powinny być przedkładane wraz z wnioskiem:

a) poświadczona przez radcę prawnego lub notariusza kopia statutu wnioskodawcy lub innego dokumentu potwierdzającego zgodność działalności prowadzonej przez wnioskodawcę z typem realizowanego projektu,

b

—-

wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną wnioskodawcy wraz z danymi osoby upoważnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy, wydane nie później niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku,

—-

c) oświadczenie o niezaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami, d

—

oświadczenie o niezaleganiu z uiszczeniem podatków,

—

e) pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy, w przypadku gdy wniosek jest podpisywany przez osobę lub osoby nieposiadają-

Nr 252

ce statutowych uprawnień do reprezentowania wnioskodawcy,

f

=

przebieg pracy zawodowej osób odpowiedzialnych za zarządzanie projektem wraz z pisemną deklaracją uczestnictwa w działaniu,

—

poświadczona przez radcę prawnego lub notariusza kopia uchwały właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego lub dokumentu organu dysponującego budżetem wnioskodawcy, w trybie przepisów o finansach publicznych, udzielającego pełnomocnictwa do udziału w działaniu,

9

h

—-

plan Działania 1,

—

listy intencyjne Partnerów, wymienionych w pkt 2.2 wniosku o dofinansowanie Działania 1,

—. —

sprawozdanie końcowe z realizacji Działania 1, k

—-

umowa o Partnerstwie na rzecz Rozwoju,

—

umowa o Współpracy Ponadnarodowej,

—

m) umowa o Partnerstwie na rzecz Rozwoju dla

Działania 3.

2. Do wniosku o dofinansowanie Działania 1 nie dołącza się dokumentów, o których mowa w ust. 1 pkt 5 lit. j —m.

3. Do wniosku o dofinansowanie Działania 2 nie dołącza się dokumentów, o których mowa w ust. 1 pkt 5 lit. h, i i m.

4. Do wniosku o dofinansowanie Działania 3 nie dołącza się dokumentów, o których mowa w ust. 1 pkt 5 lit. h—.

8 5. 1. Wnioskodawca składa do instytucji wdrażającej wniosek, w formie pisemnej i elektronicznej.

2. Wniosek w formie pisemnej jest sporządzany jako wydruk z obowiązującego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą.

3. Wniosek w formie elektronicznej jest sporządzany przy użyciu obowiązującego programu komputerowego, o którym mowa w ust. 2.

§ 6. Wniosek jest składany osobiście, przez petnomocnika lub za pośrednictwem poczty przesytką poleconą.

8 7. 1. Instytucja zarządzająca może zamieścić ogłoszenie o dodatkowym terminie rozpoczęcia i zakończenia składania wniosków o dofinansowanie Działania 1, z uwzględnieniem harmonogramu, o którym mowa w 83.

2. Termin, o którym mowa w ust. 1, powinien być terminem późniejszym niż termin zamieszczony w ogłoszeniu, o którym mowa w § 4 ust. 1.

3. Do ogłoszenia, o którym mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy § 4—6.

8 8. Instytucja zarządzająca przedkłada wniosek o dofinansowanie działań z pomocy technicznej do zatwierdzenia Komitetowi Monitorującemu.

8 9. Wnioski o dofinansowanie Działania 1 oraz wnioski o dofinansowanie działań z pomocy technicznej w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 złożone przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia podlegają rozpatrzeniu zgodnie z kryteriami wyboru projektów określonymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 21 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006.

8 10. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Gospodarki i Pracy: w z. J. Piechota

Nr 252 — 17599 — Poz. 2524 Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 15 listopada 2004 r. (poz. 2524)

Załącznik nr 1 WZÓR

MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY

Data wpłynięcia / 200

Numer kancelaryjny

( : Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Wniosek o dofinansowanie Działania | w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL

1. INFORMACJE OGÓLNE

1.1 Temat 1.2 Działanie

1.3 Informacja o potencjalnym Partnerstwie na rzecz Rozwoju

1.3.1 Numer potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju

wyrazów Do / 2

1.3.4 Charakter potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju

- sektorow L_ 1.3.5 Zasięg potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju (w zależności od pkt 1.3.4 1.3.6 Województwa objęte działaniami potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju w zależności od pkt 1.3.5 1.3.7 Obszar objęty działaniami potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju w zależności od pkt 1.3.5

- obszar miejski - obszar wiejski

'. PM — „wnioskodawca — menu” — pole wypełnia wnioskodawca przez wybór jednej lub kilku z możliwych pozycji menu.

2) $ — „system” — pole wypełnia automatycznie system.

3 PT — „wnioskodawca - tekst” — pole wypełnia wnioskodawca przez wpisanie tekstu.

Nr 252 — 17600 — Poz. 2524

1.3.8 Charakter sektorowego potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju (w zależności od pkt 1.3.4)

- sektor gospodarki PM

- szczególne problemy związane z dyskryminacją i nierównościami PT 1.4 Informacja o wnioskodawcy 1.4.1 Nazwa wnioskodawcy PT 1.4.2 Kod wnioskodawcy S 1.4.3 Status prawny PM 1.4.4 NIP PT 1.4.5 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym PT 1.4.6 Regon PT 1.4.7 Adres siedziby (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod PT

pocztowy) ——_—__—_——>—-—<+S+...o-o-o4——Ń-S>„50„6J„_.D…_._]

1.4.8 Adres biura potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju, o ile jest inny niż podany |PT

w pkt 1.4.7 1.4.9 Imię i nazwisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu |PT wnioskodawcy 1.4.10 Imię i nazwisko osoby do kontaktów roboczych z Krajową Strukturą Wsparcia PT 1.4.11 Numer telefonu PT 1.4.12 Numer faksu PT 1.4.13 Adres poczty elektronicznej PT

1.5 Dane o rachunku bankowym wnioskodawcy (na który zostaną przekazane Środki) (dopuszcza się uzupełnienie tych informacji po uzyskaniu decyzji o rozpoczęciu realizacji Działania)

1.5.1 Numer rachunku” PT 1.5.2 Właściciel rachunku PT 1.5.3 Nazwa banku PT 1.5.4 Adres banku PT

2. OPIS POTENCJALNEGO PARTNERSTWA NA RZECZ ROZWOJU

2.1 Skrócony opis potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju (maksymalnie 30 wierszy)

PT

2.2.1 Informacje dotyczące Partnera krajowego wchodzącego w skład potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju

2.2.1.1 Nazwa organizacji PT

2.2.1.2 Status prawny PM

2.2.1.3 Adres PT

2.2.1.4 Numer telefonu PT

2.2.1.5 Numer faksu PT

2.2.1.6 Adres poczty elektronicznej PT

2.2.2 Informacje dotyczące Partnera krajowego wchodzącego w skład potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju

2.2.2.1 Nazwa organizacji PT

2.2.2.2 Status prawny PM

2.2.2.3 Adres PT

2.2.2.4 Numer telefonu PT

2.2.2.5 Numer faksu PT

2.2.2.6 Adres poczty elektronicznej PT

2.3 Czy wskazani wyżej Partnerzy oraz wnioskodawca wchodzą w skład innych potencjalnych krajowych

Partnerstw na rzecz Rozwoju? 2.3.1 Tak LI 2.3.2 Nie [i

% Powinno być wyodrębnione subkonto do obsługi środków na realizację Działania 1.

Nr 252 — 17603 —

4. PLANOWANE WYDATKI

4.1 Wydatki w ramach Działania 1 (w złotych)

4.1.1 Wydatki kwalifikowalne ogółem

4.1.1.1 Wydatki związane z personelem potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju PL”

(należy wymienić kategorie wydatków) PT...

4.1.1.2 Wydatki związane ze współpracą ponadnarodową potencjalnego Partnerstwa na |PL

rzecz Rozwoju (należy wymienić kategorie wydatków)PT...

4.1.1.3 Inne wydatki potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju (należy wymienić PL kategorie wydatków) PT...

4.1.2 Całkowite wydatki Działania 1 S

4.1.2.1 Wnioskowana kwota dofinansowania PL

4.1.2.2 Inne (należy podać jakie) PT... PL

4.1.3 Wkład własny (wydatki niekwalifikowalne)

PL

4.2 Źródła finansowania Działania 1 (w złotych)

4.2.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski Fundusz Społeczny)

z 7 Zródło finansowania

4.2.1.2 Krajowy wkład publiczny

4.2.1.2.1 Budżet państwa/rezerwa celowa

4.3.2 Co trzy miesiące

4.3.3 Co sześć miesięcy

4.4 Szacunkowe koszty realizacji Działania 2 (w złotych

Całkowity koszt realizacji Działania 2 Koszty personelu potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju Koszty związane z udziałem beneficjentów ostatecznych

Koszty związane ze współpracą ponadnarodową Inne koszt

4.5 Szacunkowe koszty realizacji Działania 3 (w złotych)

4.5.1

Całkowity koszt realizacji Działania 3

4.5.2

Koszty personelu potencjalnego Partnerstwa na rzecz Rozwoju

4.5.3 Koszty związane z realizacją zasady upowszechniania i włączania PL rezultatów do głównego nurtu polityki (ang. mainstreaming) 4.5.4 __ | Inne koszty PL

5) PL — „wnioskodawca — liczbowe” — pole wypełnia wnioskodawca przez wpisanie liczby. 9 KSW- pole wypełnia Krajowa Struktura Wsparcia.

Nr 252 — 17607 — Poz. 2524

Załącznik nr 2 WZÓR MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY

Data wpłynięcia / 200

Numer kancelaryjny

: . Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Wniosek o dofinansowanie Działania 2 w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL

PN

Numer Partnerstwa na rzecz Rozwoju

1. INFORMACJE OGÓLNE

1.1 Temat s” 1.2 Działanie S

1.3 Informacja o Partnerstwie na rzecz Rozwoju

1.3.1. Nazwa Partnerstwa na rzecz Rozwoju (zwięźle, maksymalnie 100 wyrazów)

1.3.2 Okres wdrażania Działania 2 Od / 200 __ /

1.3.4 Zasięg Partnerstwa na rzecz Rozwoju ( w zależności od - regionaln

jo) ©

IS) © =

1.3.5 Województwa objęte działaniami Partnerstwa na rzecz Rozwoju (w zależności od pkt 1.3.3)

1.3.6 Obszar objęty działaniami Partnerstwa na rzecz Rozwoju (w zależności od pkt 1.3.3) - obszar miejski - obszar wiejski

1.3.7 Charakter sektorowego Partnerstwa na rzecz Rozwoju (w zależności od pkt 1.3.3)

'. PN — „wnioskodawca — numeryczne” — pole wypełnia wnioskodawca przez wpisanie numeru.

2. PM — „wnioskodawca — menu” — pole wypełnia wnioskodawca przez wybór jednej lub kilku z możliwych pozycji menu.

3) $ —„system” — pole wypełnia automatycznie system.

9 PT — „wnioskodawca - tekst” — pole wypełnia wnioskodawca przez wpisanie tekstu.

Nr 252 — 17608 — Poz. 2524 - sektor gospodarki PM - szczególne problemy związane z dyskryminacją i nierównościami PT 1.4 Informacja o wnioskodawcy 1.4.1 Nazwa wnioskodawcy PT 1.4.2 Kod wnioskodawcy S 1.4.3 Status prawny PM 1.4.4 NIP PT 1.4.5 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym PT 1.4.6 Regon PT 1.4.7 Adres siedziby (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod PT pocztowy) 1.4.8 Adres biura Partnerstwa na rzecz Rozwoju, o ile jest inny niż podany w pkt 1.4.7 PT 1.4.9 Imię i nazwisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu |PT wnioskodawcy 1.4.10 Imię i nazwisko osoby do kontaktów roboczych z Krajową Strukturą Wsparcia PT 1.4.11 Numer telefonu PT 1.4.12 Numer faksu PT 1.4.13 Adres poczty elektronicznej PT 1.5 Czy przewiduje się udział podwykonawców w realizacji Działania Nie Tak Tak, ale na dzień składania wniosku dane podwykonawcy nie są znane [LI 1.5.1 Nazwa podwykonawcy PT 1.5.2 Status prawny PM 1.5.3 NIP PT 1.5.4 Numer telefonu PT 1.5.5 Numer faksu PT 1.5.6 Adres poczty elektronicznej PT

1.6 Dane o rachunku bankowym wnioskodawcy (na który zostaną przekazane środki)

(dopuszcza się uzupełnienie tych informacji po uzyskaniu decyzji o rozpoczęciu realizacji Działania)

5) Powinno być wyodrębnione subkonto do obsługi środków na realizację Działania 2.

1.6.1 Numer rachunku” PT 1.6.2 Właściciel rachunku PT 1.6.3 Nazwa banku PT 1.6.4 Adres banku PT

Nr 252 — 17609 — Poz. 2524

2. OPIS PARTNERSTWA NA RZECZ ROZWOJU E.1 Liczba Partnerów w Partnerstwie na rzecz Rozwoju [PLO |

2.2 Informacja ogólna o Partnerze

2.2.1 Nazwa Partnera

2.2.2 Status prawny

2.2.3 NIP

2.2.4 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

2.2.5 Regon

2.2.6 Adres siedziby (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy)

2.2.7 Imię i nazwisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu Partnera

2.2.8 Imię i nazwisko osoby do kontaktów roboczych z Krajową Strukturą Wsparcia

2.2.9 Numer telefonu

2.2.10 Numer faksu

2.2.11 Adres poczty elektronicznej

2.3 Skrócony opis roli Partnera w Partnerstwie na rzecz Rozwoju (zgodnie z umową o Partnerstwie na rzecz Rozwoju maksymalnie 15 wierszy) PT

2.4 Czy wskazany wyżej Partner wchodzi w skład innych krajowych Partnerstw na rzecz Rozwoju?

2.4.1 Tak 2.4.2 Nie 2.5 Nazwy Partnerstw na rzecz Rozwoju (w zależności od pkt 2.4) Nazwa Partnera Nazwa Partnerstw na rzecz Rozwoju 2.5.1 |PT PT 2.5.2 |PT PT 2.6 Liczba Partnerów w Partnerstwie Ponadnarodowym [PL

2.7 Dane dotyczące Partnerstwa Ponadnarodowego Lp. | Nazwa Partnerstwa PT Kraj PT

2.8 Skrócony opis roli Partnerstwa na rzecz Rozwoju w Partnerstwie Ponadnarodowym (zgodnie z umową o Współpracy Ponadnarodowej maksymalnie 30 wierszy) PT

2.9 Zgodność z przepisami w zakresie zamówień publicznych Jeśli będzie realizowane zamówienie publiczne, to należy wskazać tryb postępowania o udzielenie zamówienia.

2.9.1 Nie będzie realizowane zamówienie publiczne

2.9.2 Będzie realizowane zamówienie publiczne LI 2.9.2.1 Przetarg nieograniczony PT 2.9.2.2 Przetarg ograniczony PT 2.9.2.3 Negocjacje z ogłoszeniem PT 2.9.2.4 Negocjacje bez ogłoszenia PT 2.9.2.5 Zapytanie o cen PT 2.9.2.6 Zamówienie z wolnej ręki PT 2.9.2.7 Aukcja elektroniczna PT

© PL - „wnioskodawca — liczbowe” — pole wypełnia wnioskodawca przez wpisanie liczby.

Nr 252 — 17611 — Poz. 2524

3. CHARAKTERYSTYKA PARTNERSTWA NA RZECZ ROZWOJU

3.1 Skrócony opis Partnerstwa na rzecz Rozwoju (zgodnie z umową o Partnerstwie na rzecz Rozwoju maksymalnie 50 wierszy)

3.2 Do kogo adresowana jest pomoc i jak zostanie zapewniony udział beneficjentów ostatecznych w działaniach Partnerstwa na rzecz Rozwoju w trakcie Działania 2 (maksymalnie 30 wierszy)

PT

3.3 Zakładane rezultaty działań Partnerstwa na rzecz Rozwoju w trakcie Działania 2 (maksymalnie 40 wierszy) PT

3.4 Opis działań podejmowanych przez Partnerstwo na rzecz Rozwoju w trakcie Działania 2 (zgodnie z umową o Partnerstwie na rzecz Rozwoju maksymalnie 30 wierszy)

3.5 Skrócony opis organizacji Partnerstwa na rzecz Rozwoju (zgodnie z umową o Partnerstwie na rzecz Rozwoju maksymalnie 20 wierszy)

PT

3.6 Uzasadnienie celu współpracy ponadnarodowej (w oparciu o umowę o Współpracy Ponadnarodowej maksymalnie 50 wierszy)

PT

3.7 Skrócony opis działań podejmowanych w ramach współpracy ponadnarodowej (w oparciu o umowę o Współpracy Ponadnarodowej maksymalnie 30 wiersz

Nr 252 — 17612 — Poz. 2524 4. BENEFICJENCI OSTATECZNIUGRUPA DOCELOWA 4.1 Przewidywana liczba osób objętych wsparciem EFS w ramach Działania 2 A. Status osoby na rynku pracy Liczba osób ze względu na wiek 16-24 lata | 25-49 lat Ogółem K M K Kobiety Mężczyźni A.1 Bezrobotni PL PL _|PL PL PL PL S S - w tym osoby długotrwale PL PL |PL PL PL PL S S bezrobotne - w tym absolwenci PL PL |PL PL S S A.2 Osoby zarejestrowane w PUP |PL PL |PL PL S S jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu A.3 Zatrudnieni PL PL |PL PL S S - w tym zatrudnieni w małychi |PL PL |PL PL S S średnich przedsiębiorstwach, zwanych dalej „MSP” - w tym zatrudnieni zagrożeni |PL PL |PL PL S S utratą pracy - w tym zatrudnieni w gorszym |PL PL |PL PL PL PL S S położeniu A.4 Samozatrudnieni PL PL |PL PL PL PL S S - w tym rolnicy zagrożeni PL PL |PL S S utratą prac A.5 Osoby uczące się PL PL |PL PL PL PL S S A.6 Inni (należy określić kategorię) | PL PL |PL PL PL PL S S PT... A.7 Ogółem S S S S S S S S B. Status osoby ze względu na niepełnosprawność Liczba osób K/M B.1 osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności PL B.2 osoby o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności PL B.3 osoby o lekkim stopniu niepełnosprawności PL B.4 inne (należy określić jakie) PT... PL B.5 Ogółem S C. Status osoby ze względu na wykształcenie Liczba osób K/M C.1 Niepełne podstawowe PL C.2 Podstawowe PL C.3 Gimnazjalne PL C.4 Ponadgimnazjalne PL C.5 Zawodowe PL C.6 Średnie PL C.7 Wyższe zawodowe PL C.8 Wyższe PL C.9 Ogółem S 4.2 Określenie przynależności beneficjentów ostatecznych do kategorii społecznych wymagających wsparcia Kategoria społeczna Liczba osób K/M 4.2.1 Osoby, które opuściły zakłady karne PL 4.2.2 Osoby przebywające w zakładach karnych (przed opuszczeniem zakładu) PL 4.2.3 Bezdomni PL 4.2.4 Uzależnieni od alkoholu i/lub narkotyków poddający się leczeniu PL 4.2.5 Osoby samotnie wychowujące dziecko lub zajmujące się osobą zależną PL 4.2.6 Uchodźcy z problemami z integracją PL 4.2.7 Młodzież (15 — 24 lata) PL 4.2.8 Korzystający ze świadczeń systemu pomocy społecznej PL 4.2.9 Osoby ubiegające się o status uchodźcy PL 4.2.10 Repatrianci PL

Nr 252 — 17613 —

4.2.11 Mniejszości narodowe i grupy etniczne

- w tym Romowie

- w tym inni (należy określić kategorię)PT...

4.2.12 Inne (należy określić kategorię) P

4.2.13 Ogółem

4.3 Należy oszacować liczbę beneficjentów ostatecznych ze względu na ich miejsce zatrudnienia w momencie

przystąpienia do uczestnictwa w działaniach Partnerstwa na rzecz Rozwoju

Rodzaj miejsca zatrudnienia

Liczba osób K/M

4.3.1 MSP

4.3.2 Przedsiębiorstwa duże

4.3.3 Ogółem

4.4 Planowana liczba przedsiębiorstw objętych wsparciem

Rodzaj przedsiębiorstwa oraz okres działalności

4.4.1 MSP (wyłączając przedsiębiorstwa społeczne)

- do 6 miesięcy

- powyżej 6 miesięcy

4.4.2 Duże przedsiębiorstwa

- do 6 miesięc - powyżej 6 miesięcy

4.4.3 Przedsiębiorstwa społeczne (w tym spółdzielnie socjalne)

- do 6 miesięc - powyżej 6 miesięcy

4.4.4 Ogółem

- do 6 miesięc

- powyżej 6 miesięc

4.5 Planowana liczba instytucji oraz ich pracowników objętych wsparciem

Nazwa instytucji Liczba instytucji

Liczba pracowników

K/M

4.5.1 Jednostki publicznych służb zatrudnienia (należy podać rodzaj PL instytucji) PT ...

PL

4.5.2 Niepubliczne instytucje rynku pracy (należy podać rodzaj PL instytucji) PT...

PL

4.5.3 Szkoły i publiczne placówki kształcenia ustawicznego (należy PL podać rodzaj instytucji) PT ...

PL

4.5.4 Niepubliczne instytucje szkolące (należy podać rodzaj instytucji) | PL PT... 4.5.5 Instytucje pomocy społecznej

PL

4.5.6 Instytucje — promocji innowacji technologii

4.5.7 Ośrodki recepcyjne dla uchodźców

4.5.8 Organizacje pozarządowe

4.5.9 Inne (należy podać jakie) PT...

4.6 Należy oszacować liczbę godzin spędzonych średnio przez beneficjenta ostatecznego w działaniach

Partnerstwa na rzecz Rozwoju

Z . . . . . . Srednia liczba godzin na jednego odbiorcę pomocy (osobogodzin

PL

Nr 252 — 17614 — Poz. 2524

5. CHARAKTERYSTYKA REALIZOWANEGO WSPARCIA

5.1 Rodzaj realizowanej pomocy dla osób

Rodzaj wsparcia Liczba osób korzystających z pomocy 5.1.1 Pomoc w poszukiwaniu pracy PL - w tym poradnictwo zawodowe PL - w tym pośrednictwo pracy PL 5.1.2 Szkolenia PL - w tym specjalistyczne PL - w tym ogólne PL 5.1.3 Programy specjalne PL

5.1.4 Doradztwo dla osób zamierzających rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej i rozpoczynających działalność gospodarczą

5.1.5 Dotacje

5.1.6 Subsydiowanie kosztów związanych z zatrudnieniem

5.1.7 Elastyczne lub alternatywne formy zatrudnienia PL 5.1.8 Staże PL 5.1.9 Praktyki zawodowe PL

5.1.10 Opiekun w trakcie aktywizacji zawodowej i dla rozpoczynającego prowadzenie |PL działalności gospodarczej 5.1.11 Inne (należy podać jakie) PT... PL

5.2 Rodzaj realizowanej pomocy dla systemów i struktur Rodzaj wsparcia

5.2.1 Tworzenie i utrzymywanie miejsc pracy 5.2.2 Szkolenia dla trenerów 5.2.3 Opracowywanie nowych usług zatrudnienia i rekrutacji

5.2.6 Organizacja pracy i zwiększanie dostępu do rynku pracy 5.2.7 Doradztwo i usługi społeczne

5.2.8 Działania informacyjne i promocyjne

5.2.9 Badania i analizy w obszarze nierówności i dyskryminacji 5.2.10 Inne (należy podać jakie) PT...

5.3 Rodzaj realizowanego wsparcia towarzyszącego Rodzaj wsparcia Liczba osób korzystających z pomoc

5.3.1 Opieka nad osobami zależnymi

5.3.2 Pomoc opiekuna w trakcie szkolenia

5.3.3 Stypendia dla absolwentów

5.3.4 Dodatki szkoleniowe

5.3.5 Dodatki dla rozpoczynającego prowadzenie działalności gospodarczej

5.3.6 Wydatki związane z transportem na miejsce szkolenia

5.3.7 Pokrycie wydatków zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w niezbędne indywidualne pomoce techniczne

5.3.8 Zapewnienie technicznych i funkcjonalnych udogodnień

5.3.9 Poradnictwo (inne niż zawodowe, należy podać jakie) PT...

5.3.10 Doradztwo dla przedsiębiorstwa 5.3.11 Tłumaczenia 5.3.12 Inne (należy podać jakie) PT...

5.4 Spodziewane rezultaty wsparcia Rodzaj wsparcia

5.4.2 Nowe metody współpracy (osób lub instytucji) 5.4.3 Nowe działania w zakresie równości szans (osoby lub instytucje) 5.4.4 Nowe usługi informacyjne lub doradcze

Nr 252 — 17616 — Poz. 2524

6. PLANOWANE WYDATKI 6.1 Wydatki w ramach Działania 2 (w oparciu o budżet opisany w umowie o Partnerstwie na rzecz Rozwoju) (w złotych)

Kategoria wydatku 2004 | 2005 2006 | 2007 2008 Ogółem 6.1.1 Wydatki kwalifikowalne ogółem S S S S S S 6.1.1.1 Wydatki związane z personelem Partnerstwa na PL PL PL PL PL S rzecz Rozwoju 6.1.1.2 Wydatki związane z udziałem beneficjentów S S S ostatecznych 6.1.1.3 Wydatki związane z współpracą ponadnarodową PL PL S 6.1.1.4 Inne wydatki (należy wymienić kategorie) PL PL S 6.1.2 Przychód Działania 2 PL PL S 6.1.2.1 (należy wymienić kategorie przychodów) PT... PL PL S 6.1.3 Całkowite wydatki Działania 2 S S S 6.1.3.1 Wnioskowana kwota dofinansowania PL PL S 6.1.3.2 Inne (należy podać jakie) PT... PL PL S 6.1.4 Wkład własny (koszty niekwalifikowalne) PL PL PL PL PL S 6.2 Źródła finansowania Działania 2 (w złotych) Źródło finansowania Koszt Koszty w % 6.2.1 Publiczne S 6.2.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski Fundusz Społeczny) S S 6.2.1.2.1 Budżet państwa/rezerwa celowa S 6.2.2 Pozostałe źródła (wkład własny) S 6.2.2.1 Prywatne L S 6.2.2.2 Inne (należy podać jakie) PT... PL S 6.3 Harmonogram realizacji Działania 2 (w oparciu o budżet opisany w umowie o Partnerstwie na rzecz Rozwoju) (w złotych) Źródło 2004 2005 2006 2007 2008 Ogółem 6.3.1 Publiczne S S S S S S 6.3.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski KSW KSW KSW KSW KSW S Fundusz Społeczny) 6.3.1.2 Krajowy wkład publiczny S S S S S S 6.3.1.2.1 Budżet państwa KSW KSW KSW KSW KSW S S 6.3.2.1 Prywatne KSW KSW KSW KSW KSW S 6.3.2.2 Inne (należy podać jakie) PT... KSW KSW KSW KSW KSW S 6.4 Preferowany system rozliczania wydatków/płatności 6.4.1 Raz na miesiąc LI 6.4.2 Co trzy miesiące LI 6.4.3 Co sześć miesięcy

D KSW — pole wypełnia Krajowa Struktura Wsparcia.

Nr 252 — 17618 — Poz. 2524

8. Lista dokumentów dołączanych do wniosku zgodnie z § 4 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia

8.1 Poświadczona przez radcę prawnego lub notariusza kopia statutu wnioskodawcy lub innego dokumentu potwierdzającego zgodność działalności prowadzonej przez wnioskodawcę z typem realizowanego projektu

8.2 Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru lub inny dokument

potwierdzający osobowość prawną wnioskodawcy wraz z danymi osoby upoważnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy, wydane nie później niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku

8.3 Sprawozdanie końcowe z realizacji Działania |

LI

8.4 Oświadczenie o niezaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami 8.5 Oświadczenie o niezaleganiu z uiszczeniem podatków

8.6 Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (załącznik wymagany w przypadku, gdy wniosek jest podpisywany przez osobę lub osoby nieposiadające statutowych uprawnień do reprezentowania wnioskodawc

8.7 Przebieg pracy zawodowej osób odpowiedzialnych za zarządzanie projektem wraz z pisemną deklaracją uczestnictwa w projekcie

8.8 Poświadczona przez radcę prawnego lub notariusza kopia uchwały właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego lub dokumentu organu dysponującego budżetem wnioskodawcy, w trybie przepisów o finansach publicznych, udzielającego pełnomocnictwa do udziału w projekcie

8.9 Umowa o Partnerstwie na rzecz Rozwoju

DOO) EL (CC LI

8.10 Umowa o Współpracy Ponadnarodowej

9. Oświadczenie

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są zgodne z prawdą. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnianie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny.

Ponadto oświadczam, że jestem świadom(a) praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.

10. Instytucja ubiegająca się o dofinansowanie Działania 2

10.1 Nazwa instytucji (wnioskodawcy) S (tożsame z pkt 1.4.1) 10.2 Imię, nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji PT

wiążących w imieniu wnioskodawcy 10.3 Data wypełnienia wniosku PT

10.4 Pieczęć i podpis osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy

Nr 252 — 17619 — Poz. 2524

Załącznik nr 3

WZÓR

MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY

Data wpłynięcia / 200

Numer kancelaryjny

: ' Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Wniosek o dofinansowanie Działania 3 w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL

PNV

Numer Partnerstwa na rzecz Rozwoju

1. INFORMACJE OGÓLNE

1.1 Temat s” 1.2 Działanie

1.3 Informacja o Partnerstwie na rzecz Rozwoju 1.3.1 Nazwa Partnerstwa na rzecz Rozwoju (zwięźle, maksymalnie 10 wyrazów) 1.3.2 Okres wdrażania Działania 3 Od / 200 __

/ 200

|= ©

.3.3 Charakter Partnerstwa na rzecz Rozwoju - geograficzn - sektorow 1.3.4 Zasięg Partnerstwa na rzecz Rozwoju ( w zależności od pkt 1.3.3) - regionaln

1.3.5 Województwa objęte działaniami Partnerstwa na rzecz Rozwoju (w zależności od pkt 1.3.3)

"Pa [- KE |K KZ "Pa ING (6 KRZEW „3.6 Obszar objęt ju żności od pkt 1.3.3)| || | | || | -obszarmiejski | || ||| JC] | -obszarwiejski | | ||| JEJ] [_ -ime | ||| JU Pope

- obszar miejski - obszar wiejski

1.3.7 Charakter sektorowego Partnerstwa na rzecz Rozwoju (w zależności od pkt 1.3.3) - sektor gospodarki - szczególne problemy związane z dyskryminacją i nierównościami

' PN — „wnioskodawca — numeryczne * — pole wypełnia wnioskodawca przez wpisanie numeru.

>) PM — „wnioskodawca — menu” — pole wypełnia wnioskodawca przez wybór jednej lub kilku z możliwych pozycji menu.

3 $ — „system” — pole wypełnia automatycznie system.

* PT — „wnioskodawca - tekst” — pole wypełnia wnioskodawca przez wpisanie tekstu.

Nr 252 — 17620 —

1.4 Informacja o wnioskodawcy

1.4.1 Nazwa wnioskodawcy PT 1.4.2 Kod wnioskodawcy S 1.4.3 Status prawny PM 1.4.4 NIP PT 1.4.5 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym PT 1.4.6 Regon PT 1.4.7 Adres siedziby (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod PT

1.4.8 Adres biura Partnerstwa na rzecz Rozwoju, o ile jest inny niż podany w pkt 1.4.7

pocztowy) ——©||K|K-—_ŻŻŹ_Ź_Ź_Ź_Ź_ŻLAĄAĄ, 0 '(/(/(JJ//Ś©

PT

1.4.9 Imię i nazwisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu

PT

wnioskodawcy 1.4.10 Imię i nazwisko osoby do kontaktów roboczych z Krajową Strukturą Wsparcia PT 1.4.11 Numer telefonu PT 1.4.12 Numer faksu PT 1.4.13 Adres poczty elektronicznej PT

1.5 Dane o rachunku bankowym wnioskodawcy (na który zostaną przekazane środki)

dopuszcza się uzupełnienie tych informacji po uzyskaniu decyzji o rozpoczęciu realizacji Działania 3)

1.5.1 Numer rachunku” PT 1.5.2 Właściciel rachunku PT 1.5.3 Nazwa banku PT 1.5.4 Adres banku PT

1.6 Opis sposobu oceny realizacji Działania 3 przez Partnerstwo na rzecz Rozwoju (maksymalnie 10 wierszy)

PT

1.7 Zgodność z przepisami w zakresie zamówień publicznych

Jeśli będzie realizowane zamówienie publiczne, to należy wskazać tryb postępowania o udzielenie zamówienia.

1.7.1 Nie będzie realizowane zamówienie publiczne LI 1.7.2 Będzie realizowane zamówienie publiczne LJ 1.7.2.1 Przetarg nieograniczony PT 1.7.2.2 Przetarg ograniczony PT 1.7.2.3 Negocjacje z ogłoszeniem PT 1.7.2.4 Negocjacje bez ogłoszenia PT 1.7.2.5 Zapytanie o cenę PT 1.7.2.6 Zamówienie z wolnej ręki PT 1.7.2.7 Aukcja elektroniczna PT

1.8 Opis sposobu informowania przez Partnerstwo na rzecz Rozwoju o współfinansowaniu Działania 3 z EFS zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 21 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla

Polski 2004—2006 (Dz. U. Nr 214, poz. 2172) (maksymalnie 5 wiersz PT

5 Powinno być wyodrębnione subkonto do obsługi środków na realizację Działania 3.

Nr 252 — 17621 — Poz. 2524

2. CHARAKTERYSTYKA PARTNERSTWA NA RZECZ ROZWOJU DLA DZIAŁANIA 3

2.1 Wnioskodawca występuje w imieniu jednego Partnerstwa na rzecz Rozwoju lub grupy Partnerstw na rzecz

Rozwoju W imieniu Partnerstwa na L| W imieniu grupy Partnerstw |L | rzecz Rozwoju na rzecz Rozwoju

W zależności od wyboru w pkt 2.1

W imieniu Partnerstwa na rzecz Rozwoju

Dodatkowi Partnerzy włączeni do Działania 3, którzy nie są Partnerami w istniejących Parinerstwach na rzecz Rozwoju 2.2 Informacja ogólna o Partnerze

2.2.1 Nazwa Partnera PT 2.2.2 Status prawny PM 2.2.3 NIP PT 2.2.4 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym PT

2.2.5 Regon

2.2.6 Adres siedziby (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy)

2.2.7 Imię i nazwisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu

Partnera 2.2.8 Imię i nazwisko osoby do kontaktów roboczych z Krajową Strukturą Wsparcia 2.2.9 Numer telefonu 2.2.10 Numer faksu 2.2.11 Adres poczty elektronicznej

2.3 Rola Partnera w Działaniu 3 (zgodnie z umową o Partnerstwie na rzecz nosa dla Działania 3) Zarządzanie, administracja, finansowanie Ocena

Upowszechnianie i wdrażanie | [i Koordynacja działań ponadnarodowych

Monitorowanie i zbieranie danych Inne PT

W imieniu grupy Partnerstw na rzecz Rozwoju

2.4 Nazwa Partnerstwa na rzecz Rozwoju Numer Partnerstwa na rzecz Rozwoju

Dodatkowi Partnerzy włączeni do Działania 3, którzy nie są Partnerami w istniejących Partnerstwach na rzecz

Rozwoju 2.5 Informacja ogólna o Partnerze 2.5.1 Nazwa Partnera PT 2.5.2 Status prawny PM 2.5.3 NIP PT 2.5.4 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym 2.5.5 Regon 2.5.6 Adres siedziby (województwo, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod

pocztowy) 2.5.7 Imię i nazwisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu

Partnera 2.5.8 Imię i nazwisko osoby do kontaktów roboczych z Krajową Strukturą Wsparcia PT 2.5.9 Numer telefonu PT 2.5.10 Numer faksu PT 2.5.11 Adres poczty elektronicznej PT 2.6 Rola Partnera w Działaniu 3 (zgodnie z umową o Partnerstwie na rzecz Rozwoju dla Działania 3) Zarządzanie, administracja, finansowanie Ocena Upowszechnianie i wdrażanie UI Koordynacja działań ponadnarodowych

Monitorowanie i zbieranie danych LI Inne PT

Nr 252 — 17622 — Poz. 2524

2.7 Partnerstwa na rzecz Rozwoju lub inne organizacje z krajów członkowskich lub stowarzyszonych, z którymi prowadzona będzie współpraca w trakcie Działania 3

Nazwa Partnerstwa na rzecz Rozwoju lub organizacji | Kraj

3. OPIS DZIAŁANIA 3

3.1 Które rezultaty Partnerstwa na rzecz Rozwoju lub grupy Partnerstw na rzecz Rozwoju stanowić mogą przedmiot upowszechniania i włączania do polityk krajowych i europejskich (maksymalnie 50 wierszy) PT

3.2 Skrócony opis działań planowanych do realizacji w ramach Działania 3 (zgodnie z umową o Partnerstwie na rzecz Rozwoju dla Działania 3 maksymalnie 50 wierszy) PT

3.3 Zakładane rezultaty Działania 3

Rezultaty Szacunkowa liczba Badania, raporty, publikacje PLO

Oceny PL

Materiały marketingowe, wystawiennicze, inne PL

Bazy danych PL

Materiały informatyczne PL

Nowe sieci i kontakty PL

Strony internetowe PL

Warsztaty, konferencje, seminaria PL Inne PL

© PL - „wnioskodawca — liczbowe” — pole wypełnia wnioskodawca przez wpisanie liczby.

Nr 252 — 17623 — Poz. 2524

4. PLANOWANE WYDATKI 4.1 Wydatki w ramach Działania 3 (w złotych) Kategoria wydatku 2007 | 2008 | Ogółem 4.1.1 Wydatki kwalifikowalne ogółem S S S 4.1.1.I Wydatki związane z personelem Partnerstwa na rzecz PL PL S Rozwoju 4.1.1.2 Wydatki związane z realizacją zadań związanych S S S z włączaniem rezultatów do głównego nurtu polityki (ang.mainstreaming) 4.1.1.3 Wydatki związane ze współpracą ponadnarodową PL PL S 4.1.1.4 Inne wydatki (należy wymienić kategorie) PL PL S 4.1.2 Całkowite wydatki Działania 3 S S S 4.1.2.1 Wnioskowana kwota dofinansowania PL PL 4.1.2.2 Inne (należy podać jakie) PT... PL PL S 4.1.3 Wkład własny (wydatki niekwalifikowalne) PL PL PL PL PL S

4.2 Źródła finansowania Działania 3 (w złotych)

Źródło finansowania Koszty w %

4.2.1 Publiczne S

S 4.2.1.2 Krajowy wkład publiczny S 4.2.1.2.1 Budżet państwa/rezerwa celowa S

S 4.2.2.1 Prywatne KSW S 4.2.2.2 Inne (należy podać jakie) PT... KSW S 4.3 Harmonogram realizacji Działania 3 (w złotych)

Zródło 2006 2007 2008 Ogółem 4.3.1 Publiczne S S S S 4.3.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski KSW KSW KSW S Fundusz Społeczny)

4.3.1.2 Krajowy wkład publiczny S S S S 4.3.1.2.1 Budżet państwa/rezerwa celowa KSW KSW KSW S 4.3.2 Pozostałe źródła S S S S 4.3.2.1 Prywatne KSW KSW KSW S 4.3.2.2 Inne (należy podać jakie) PT... KSW KSW KSW S 4.4 Preferowany system rozliczania wydatków / płatności 4.4.1 Raz na miesiąc 4.4.2 Co trzy miesiące LI 4.4.3 Co sześć miesięcy LI

D KSW — pole wypełnia Krajowa Struktura Wsparcia.

Nr 252 — 17626 — Poz. 2524

Załącznik nr 4

WZÓR MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Data wpłynięcia / 200

Numer kancelaryjny

EFR Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Wniosek o dofinansowanie działań z pomocy technicznej w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL

1. INFORMACJE OGÓLNE

1.1 Program Program operacyjny — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL

dla Polski 2004—2006 z : Działanie - Pomoc 1.3 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony IKSENNNNNNM

1.4 Informacja o projekcie 1.4.1 Numer projektu S 1.4.2 Tytuł projektu (zwięźle, maksymalnie 10 wyrazów) B

1.4.3 Okres wdrażania projektu

1.5 Informacja o wnioskodawc S BT

1.5.4 Numer telefonu 1.5.5 Numer faksu 1.5.6 Adres poczty elektroniczne

BM — „beneficjent, menu” — pole wypełnia beneficjent przez wybór jednej lub kilku z możliwych pozycji menu. 2) $ — „system” — pole wypełnia automatycznie system. % BT — „beneficjent, tekst” — pole wypełnia beneficjent przez wpisanie tekstu.

Nr 252 — 17627 — Poz. 2524

1.6 Czy przewiduje się udział podwykonawców w realizacji projektu

Nie L] Tak L] Tak, ale na dzień składania wniosku dane podwykonawcy nie są znane [IJ 1.6.1 Nazwa podwykonawcy BT 1.6.2 Status prawny BM 1.6.3 NIP BT 1.6.4 Numer telefonu BT 1.6.5 Numer faksu BT 1.6.6 Adres poczty elektronicznej BT

1.7 Dane o rachunku bankowym wnioskodawcy (na który zostaną przekazane środki z EFS) (dopuszcza się uzupełnienie tych informacji po uzyskaniu decyzji o rozpoczęciu realizacji projektu) 1.7.1 Numer rachunku” BT 1.7.2 Właściciel rachunku 1.7.3 Nazwa banku BT 1.7.4 Adres banku BT

2. CZY PROJEKT SPEŁNIA KRYTERIA WSPARCIA

2.1 Cele projektu

BT

9 Powinien być wyodrębniony rachunek do obsługi środków EFS i współfinansowania krajowego.

Nr 252 — 17628 —

2.2 Zgodność celów projektu z dokumentami programowymi (Program operacyjny — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 przyjęty rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 (Dz. U. Nr 189, poz. 1948) i Uzupełnienie programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 przyjęte rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 21 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 (Dz. U. Nr 214, poz. 2172))

BM+ T

2.3 Zgodność projektu z przepisami w zakresie zamówień publicznych

Jeśli będzie realizowane zamówienie publiczne, to należy wskazać tryb postępowania o udzielenie zamówienia

ublicznego. Jeśli procedura już się rozpoczęła, to należy podać datę. Ewentualnie prosz:

2.3.1 Nie będzie realizowane zamówienie publiczne []

2.3.2 Będzie realizowane zamówienie publiczne LJ 2.3.2.1 Przetarg nieograniczony BT 2.3.2.2 Przetarg ograniczony BT 2.3.2.3 Negocjacje z ogłoszeniem BT 2.3.2.4 Negocjacje bez ogłoszenia BT 2.3.2.5 Zapytanie o cenę BT 2.3.2.6 Zamówienie z wolnej ręki BT 2.3.2.7 Aukcja elektroniczna BT

3. BENEFICJENCI 3.1 Planowana liczba instytucji oraz ich pracowników objętych wsparciem Nazwa instytucji Liczba instytucji | Liczba pracowników

3.1.1 MGiP - Departament Zarządzania EFS BL* BL 3.1.2 Komitet Monitorujący Programu EQUAL BL BL 3.1.3 Krajowa Struktura Wsparcia BL BL 3.1.4 Komisja Oceny Projektów lub Komisja Wyboru Projektów BL BL 3.1.5 MGiP - komórka audytu wewnętrznego BL BL 3.1.6 Krajowa Struktura Wsparcia - komórka audytu wewnętrznego BL BL 3.1.7 Krajowa Struktura Wsparcia - punkty informacyjno-doradcze BL BL 3.1.8 Inne (należy podać jakie) BT... BL BL

4. CHARAKTERYSTYKA REALIZOWANEGO WSPARCIA

4.1 Rodzaj realizowanego wsparcia

Rodzaj wsparcia

4.1.1 Szkolenia

4.1.2 Badania

4.1.3 Analizy

4.1.4 Doradztwo

4.1.5 Wydawanie materiałów informacyjnych

4.1.6 Informowanie o EQUAL i EFS

UEUCECIE

5) BM +T- „beneficjent, menu + tekst” — pole wypełnia beneficjent przez wybór pozycji z menu oraz dopisanie tekstu.

5 BL - „beneficjent, liczba” — pole wypełnia beneficjent przez wpisanie liczby.

Nr 252 — 17629 — Poz. 2524

4.1.7 Opracowywanie materiałów promocyjnych i szkoleniowych

LI

4.1.8 Dystrybucja materiałów promocyjnych i szkoleniowych

LI

4.1.9 Organizacja spotkań (w tym seminariów i konferencji)

4.1.10 Aktualizacja i rozbudowa stron internetowych

4.1.11 Wsparcie kadrowe

4.1.12 Obsługa prac Komitetu Monitorującego 4.1.13 Audyt 4.1.14 Zakup sprzętu komputerowego i elektronicznego

4.1.15 Ocena bieżąca realizacji oraz rezultatów projektów

UOCOLECECI

4.1.16 Inne (należy podać jakie)

5. PLANOWANE WYDATKI

5.1 Wydatki projektu (w złotych)

Kategoria wydatków 2004 2005 2006 2007 2008 Ogółem 5.1.1 Wydatki kwalifikowalne ogółem 5.1.1.1 Wydatki bezpośrednie ogółem 5.1.1.2 Koszty umowy ogółem

5.1.3 Przychód projektu 5.1.4 Całkowite wydatki projektu

5.2 Źródła finansowania projektu (w złotych) Źródło finansowania Wydatki Wydatki w %

5.2.1 Publiczne S 5.2.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski Fundusz Społeczny) S 5.2.1.2 Krajowy wkład publiczny S B B

5.2.1.2.1 Budżet państwa 5.2.2 Pozostałe źródła 5.2.2.1 Prywatne - -

5.2.2.2 EBI (pożyczka Europejskiego Banku Inwestycyjnego) - -

5.2.2.3 Inne (należy podać jakie) BT... BL S 5.3 Harmonogram wydatków projektu (w złotych) Źródło 2004 2005 2006 2007 2008 Ogółem 5.3.1 Publiczne S S S S S S 5.3.1.1 Wkład wspólnotowy (Europejski | BL BL BL BL BL S

Fundusz Społeczny) 5.3.1.2 Krajowy wkład publiczny 5.3.1.2.1 Budżet państwa 5.3.2 Pozostałe źródła

5.3.2.1 Prywatne

5.3.2.2 EBI (pożyczka Europejskiego Banku Inwestycyjnego

5.3.2.3 Inne (należy podać jakie) BT...

6. INSTYTUCJA UBIEGAJĄCA SIĘ O FINANSOWANIE PROJEKTU

6.1 Nazwa instytucji S

6.2 Imię, nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji BT wiążących w imieniu wnioskodawcy

6.3 Data BT

6.4 Pieczęć i podpis osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy

Nr 252 — 17630 — Poz. 2524

Załącznik nr 5

WZÓR

UMOWA DOFINANSOWANIA DZIAŁANIA...” W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO - PROGRAM INICJATYWY WSPÓLNOTOWEJ EQUAL DLA POLSKI 2004-2006

Nr umowy:

Umowa w sprawie dofinansowania Działania...) w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004-2006 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego zawarta w dniu… pomiędzy:

Fundacją „Fundusz Współpracy", z siedzibą w Warszawie, przy ul. Górnośląskiej 4a, reprezentowaną przez:

zwaną dalej „Krajową Strukturą Wsparcia”, działającą w imieniu Instytucji Zarządzającej EQUAL,

a

RE [nazwa], reprezentowanym przez

EEEE , działającym na rzecz Partnerstwa na Rzecz Rozwoju …- , zwanym dalej „Beneficjentem”.

§1. Definicje 1. W rozumieniu umowy:

l) „Program EQUAL” oznacza Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004-2006 przyjęty rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004-2006 (Dz. U. Nr 189,

) oraz Uzupełnienie Programu przyjęte rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 21 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 (Dz. U. Nr 214, poz. 2172);

5

2) „Działanie” oznacza Działanie...” w ramach Programu EQUAL;

3) „Partnerstwo na rzecz Rozwoju” oznacza grupę podmiotów realizujących projekt w ramach Programu EQUAL;

4) „projekt” oznacza łącznie Działania 1, 2 i 3 realizowane przez Partnerstwo na rzecz Rozwoju.

2. Zgodnie z postanowieniami Programu EQUAL funkcje Instytucji Zarządzającej EQUAL pełni Minister Gospodarki i Pracy. Zadania Instytucji Zarządzającej EQUAL realizuje Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Gospodarki i Pracy.

V Należy wpisać numer Działania objętego umową.

Nr 252 — 17631 — Poz. 2524

§ 2.

Przedmiot umowy

1. Strony stwierdzają zgodnie, iż Instytucja Zarządzająca EQUAL przyznała Beneficjentowi środki finansowe na realizację Działania określonego we wniosku o dofinansowanie Działania w łącznej kwocie nie większej NIŻ . Do rozliczenia tych środków stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące rozliczenia dotacji.

2. Umowa określa prawa i obowiązki Stron, a także innych, wskazanych w niej podmiotów, związane z przekazaniem i wykorzystaniem przez Beneficjenta wskazanych w ust. 1 środków finansowych.

3. Beneficjent zobowiązuje się do realizacji Działania zgodnie ze złożonym wnioskiem o dofinansowanie Działania numer …111-1.. 9, harmonogramem realizacji Działania, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, oraz szczegółowym budżetem Działania, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy, jak też z warunkami określonymi w umowie.

§3.

Pozycja prawna Krajowej Struktury Wsparcia

1. Strony uzgadniają, iż umowa określa również prawa i obowiązki Krajowej Struktury Wsparcia, przy czym na przyjęcie i wykonywanie tych praw i obowiązków Krajowa Struktura Wsparcia wyraziła zgodę w umowie z dnia 2 czerwca 2004 r., zawartej pomiędzy Ministrem Gospodarki i Pracy a Fundacją „Fundusz Współpracy”.

2. Krajowa Struktura Wsparcia jest odpowiedzialna przy wykonywaniu umowy za szkody wynikłe wyłącznie z jej winy umyślnej.

§4. Oświadczenia i zobowiązania Beneficjenta

1. Beneficjent oświadcza, co następuje:

1) oświadczenia złożone przez niego przed zawarciem umowy, a w szczególności dotyczące jego statusu prawnego, środków własnych na finansowanie Działania ” oraz dotyczące doświadczenia Beneficjenta w zakresie organizacji i finansowania projektów zbliżonych lub analogicznych do Działania będącego przedmiotem umowy są prawdziwe i wiążące, dane zawarte w oświadczeniach oraz w dokumentach dostarczonych przez Beneficjenta przed zawarciem umowy są prawdziwe iaktualne, a Krajowa Struktura Wsparcia i Instytucja Zarządzająca EQUAL zostaną powiadomione niezwłocznie przez Beneficjenta o zmianach dotyczących tych danych;

2) wobec Beneficjenta nie toczy się, w dniu podpisania umowy, postępowanie likwidacyjne, układowe, upadłościowe ani też żadne inne postępowanie sądowe lub prawem uregulowane, zmierzające do zabezpieczenia, ustalenia, zasądzenia lub wyegzekwowania należności pieniężnych lub świadczenia niepieniężnego o wartości przekraczającej 5 000 zł, ani też łączna kwota dochodzona w takich postępowaniach nie przekracza tej kwoty, ani też nie istnieje zagrożenie wszczęcia takich postępowań;

3) Beneficjent zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia, pod rygorem rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym, Krajowej Struktury Wsparcia i Instytucji Zarządzającej EQUAL o zaistnieniu którejkolwiek ze wskazanych w pkt 2 okoliczności w czasie obowiązywania umowy.

2. Beneficjent zobowiązuje się do udzielania każdorazowo na pisemne zapytanie Instytucji Zarządzającej EQUAL lub Krajowej Struktury Wsparcia wyjaśnień na piśmie co do wszelkich działań podejmowanych przez Beneficjenta w związku z realizacją Działania. Wyjaśnienie takie winno zostać przedstawione Instytucji Zarządzającej EQUAL lub Krajowej Strukturze Wsparcia w nieprzekraczalnym terminie 14 dni od dnia przekazania Beneficjentowi zapytania, chyba że w zapytaniu ustalony zostanie inny termin na udzielenie wyjaśnień.

3. Beneficjent zobowiązuje się do wykorzystania środków finansowych wyłącznie na sfinansowanie Działania i zapewnia, że wszystkie czynności związane z finansowaniem Działania odbywać się będą zgodnie z warunkami umowy.

o Należy wpisać numer wniosku nadany przez system informatyczny. 3) Q ile Beneficjent przewiduje wkład własny w Działaniu.

Nr 252 — 17632 — Poz. 2524

4. Beneficjent oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wydzielonego rachunku bankowego, wskazanego w § 7 ust. 7 umowy. Beneficjent zobowiązuje się do wykorzystywania wskazanego powyżej rachunku wyłącznie celem dokonywania obsługi finansowej Działania z przekazanych środków oraz zobowiązuje się w okresie obowiązywania umowy do zaniechania korzystania ze wskazanego rachunku przy realizacji innych niż Działanie przedsięwzięć oraz utrzymywania na nim wyłącznie środków, przekazanych mu na mocy umowy wraz z odsetkami od tych środków, wynikłymi z umowy rachunku bankowego. Beneficjent zobowiązuje się do utrzymania wskazanego powyżej rachunku nie krócej niż do chwili dokonania ostatecznych rozliczeń z Krajową Strukturą Wsparcia, wynikających z umowy.

5. Beneficjent zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Krajowej Struktury Wsparcia o przeszkodach przy realizacji Działania, w szczególności o możliwości zaprzestania realizacji Działania.

6. Beneficjent zobowiązuje się do zawarcia z poszczególnymi podmiotami, które staną się w wyniku realizacji Działania jego Partnerami w Partnerstwie na rzecz Rozwoju, umów regulujących zasady współpracy przy realizacji projektu. Umowy te winny nadto uwzględniać postanowienia umowy wraz z jej załącznikami.

7. Beneficjent zobowiązuje się do uprzedniego pisemnego poinformowania Krajowej Struktury Wsparcia i Instytucji Zarządzającej EQUAL w przypadku zamiaru dokonania przeniesienia praw i obowiązków Beneficjenta, wynikających z umowy, na inny podmiot.

8. Krajowa Struktura Wsparcia i Instytucja Zarządzająca EQUAL zastrzegają sobie prawo odmowy zaakceptowania przeniesienia praw i obowiązków na inny podmiot, o którym mowa w ust. 7, w przypadku wątpliwości co do jego wiarygodności.

9. Beneficjent zobowiązuje się dołożyć wszelkich starań w celu realizacji Działania.

§ 5.

Terminy

1. Działanie jest realizowane w terminie od … dO …22102122. zgodnie z harmonogramem realizacji Działania, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Okres, w którym koszty ponoszone przez Beneficjenta w związku z realizacją Działania uznawane będą za kwalifikowalne, rozpocznie się i zakończy w terminie wskazanym w ust. 1.

§ 6. Odpowiedzialność

1. Beneficjent ponosi wyłączną odpowiedzialność za wszystkie czynności związane z realizacją Działania wobec osób trzecich, w tym odpowiedzialność za wszelkie straty przez nie poniesione w związku z realizacją Działania lub w związku z odstąpieniem stron od umowy.

2. Umowa nie może stanowić podstawy do jakichkolwiek roszczeń w stosunku do Krajowej Struktury Wsparcia ani też do Instytucji Zarządzającej EQUAL z tytułu poniesionych szkód lub doznanych krzywd przez Beneficjenta, jego pracowników lub osób trzecich w związku z realizacją Działania.

ZAGADNIENIA FINANSOWE

§ 7.

Płatności

1. Pierwsza transza środków w wysokości do 20 % kwoty dofinansowania przewidzianej na pierwsze 6 miesięcy/12 miesięcy” realizacji Działania przekazana będzie na rachunek Beneficjenta, o którym mowa w ust. 7, w terminie 21 dni kalendarzowych od daty otrzymania przez Krajową Strukturę Wsparcia wniosku Beneficjenta o płatność, dotyczącego pierwszej transzy środków, oraz po ustanowieniu zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy, o którym mowa w § 14, pod warunkiem dostępności środków na realizację Działania na rachunku Instytucji Zarządzającej. Wniosek Beneficjenta o płatność pierwszej transzy środków może być złożony łącznie z przekazywanymi Krajowej Strukturze Wsparcia egzemplarzami umowy, podpisanymi przez Beneficjenta.

% Niepotrzebne skreślić.

Nr 252 — 17633 — Poz. 2524

2. Wypłata środków będzie dokonywana transzami co … miesięcy”, z zastrzeżeniem ust. 3, i zgodnie z harmonogramem płatności, stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

3. W przypadku zmiany harmonogramu, o którym mowa w ust. 2, Beneficjent zobowiązany jest do niezwłocznego przedłożenia Krajowej Strukturze Wsparcia zaktualizowanego harmonogramu.

4. Wypłata kolejnej transzy środków na podstawie wniosku o płatność uzależniona jest od rozliczenia co najmniej 80 % przekazanych środków oraz od stopnia zaawansowania realizacji Działania, jak też od łącznego spełnienia wskazanych w § 8 warunków dokonania płatności.

5. Instytucja Zarządzająca EQUAL przekazuje kolejne transze środków na rachunek Beneficjenta, o którym mowa w ust. 7, w terminie 60 dni kalendarzowych od dnia zaakceptowania przez Instytucję Zarządzającą EQUAL wniosku o płatność oraz formularza rozliczenia środków, o których mowa w § 8 pkt I, zweryfikowanych uprzednio przez Krajową Strukturę Wsparcia, albo od daty usunięcia nieprawidłowości i przyjęcia wyjaśnień, o których mowa w § 9 ust. 3, z zastrzeżeniem § 8 pkt 3.

6. Niezależnie od okresowych obowiązków sprawozdawczych, wskazanych w umowie, Beneficjent zobowiązuje się do przekazania w sprawozdaniu końcowym z realizacji Działania rozliczenia 100 % środków otrzymanych zgodnie z postanowieniami umowy.

7. Transze środków są przekazywane na wyodrębniony, umożliwiający identyfikację przekazanych „zgodnie z umową Środków finansowych, rachunek Beneficjenta: …-uoua .

8. W przypadku gdy Beneficjent zapewnia współfinansowanie Działania, rozliczenie, o którym mowa w ust. 4, dotyczy łącznie kwoty środków przekazanych na podstawie umowy oraz współfinansowania.

$.8.

Warunki dokonania płatności

Strony ustalają, iż przekazanie drugiej i kolejnych transz środków zależne będzie od łącznego spełnienia następujących warunków:

1) uzyskania akceptacji Instytucji Zarządzającej dla uprzednio zweryfikowanego przez Krajową Strukturę Wsparcia wniosku Beneficjenta o płatność, sporządzonego według wzoru stanowiącego załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy zdnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206), oraz formularza rozliczenia środków na dofinansowanie Działania, stanowiącego załącznik nr 4 do umowy;

2) uzyskania akceptacji Krajowej Struktury Wsparcia dla potwierdzonych przez osoby uprawnione do reprezentowania Beneficjenta za zgodność z oryginałem kopii faktur lub innych dokumentów finansowych o równoważnej wartości księgowej, potwierdzających dokonanie wydatków zgodnie z budżetem Działania;

3) złożenia przez Beneficjenta sprawozdań, o których mowa w § 16, i posiadania akceptacji Krajowej Struktury Wsparcia dla tych sprawozdań;

4) dostępności środków przeznaczonych na dofinansowanie Działania na rachunku Instytucji Zarządzającej EQUAL;

5) zapewnienia i przekazania Instytucji Zarządzającej EQUAL w kolejnych latach 2004-2008 środków na dofinansowanie Działania;

6) przeprowadzenia audytu zewnętrznego w przypadku, o którym mowa w § 14 ust. 7.

*) Należy wpisać okres płatności zgodny z pkt 4.3 wniosku o dofinansowanie Działania 1 lub pkt 6.4 wniosku o dofinansowanie Działania 2, lub pkt 4.4 wniosku o dofinansowanie Działania 3. 5) Należy wpisać numer rachunku bankowego wyodrębnionego dla danego projektu.

Nr 252 — 17634 — Poz. 2524

§9. Akceptacja dokumentów

l.Krajowa Struktura Wsparcia dokonuje weryfikacji wniosku o płatność oraz akceptacji dokumentów wymienionych w § 8 pkt 1-3. Dokonanie weryfikacji i akceptacji lub stwierdzenie nieprawidłowości przedstawionych dokumentów winno nastąpić w terminie 21 dni kalendarzowych od daty otrzymania wskazanych dokumentów przez Krajową Strukturę Wsparcia.

2.W przypadku stwierdzenia przez Krajową Strukturę Wsparcia nieprawidłowości w złożonym wniosku o płatność lub w załączanych do niego dokumentach, Krajowa Struktura Wsparcia, w terminie określonym w ust. 1, informuje pisemnie Beneficjenta o tych nieprawidłowościach, wskazując sposób i termin ich usunięcia.

3.Beneficjent jest zobowiązany, pod rygorem wstrzymania wypłaty transzy środków, do usunięcia nieprawidłowości lub złożenia pisemnych wyjaśnień w terminie 5 dni kalendarzowych od daty otrzymania stosownego wezwania z Krajowej Struktury Wsparcia, chyba że w wezwaniu określony zostanie inny termin złożenia wyjaśnień.

§ 10. Wstrzymanie płatności

1. Instytucja Zarządzająca może wstrzymać przekazanie transzy środków w przypadku stwierdzenia lub powzięcia uzasadnionego podejrzenia zaistnienia nieprawidłowości w realizowaniu postanowień umowy lub w realizacji Działania, w szczególności w przypadku nieterminowego realizowania Działania, utrudniania kontroli lub audytu realizacji Działania, dokumentowania realizacji Działania niezgodnie z postanowieniami umowy lub na wniosek instytucji kontrolnych.

2. Zawieszenie płatności, o którym mowa w ust. 1, następuje z datą nadania pisemnego powiadomienia Beneficjenta przez Krajową Strukturę Wsparcia o przyczynach zawieszenia.

3. Uruchomienie środków następuje po usunięciu nieprawidłowości, w terminie określonym przez Krajową Strukturę Wsparcia w porozumieniu z Instytucją Zarządzającą EQUAL, nie później jednak niż w terminie 30 dni kalendarzowych od otrzymania przez Krajową Strukturę Wsparcia informacji od Beneficjenta o całkowitym usunięciu nieprawidłowości, z zastrzeżeniem § 8 pkt 4.

§11. Nieterminowe przekazywanie transz

1. W przypadku nieterminowego dokonywania płatności przez Instytucję Zarządzającą EQUAL z przyczyn innych niż niedostępność środków przeznaczonych na finansowanie Działania na rachunku Instytucji Zarządzającej EQUAL lub z przyczyn innych niż wskazane w § 10 umowy Beneficjent jest uprawniony, w terminie dwóch miesięcy od daty otrzymania zaległej transzy, zażądać zapłaty odsetek ustawowych.

2. Odsetki od zaległych transz naliczane będą za okres od dnia następującego po dniu, w którym wypłata stała się wymagalna, do dnia dokonania wypłaty włącznie.

3. Wypłacone Beneficjentowi z tytułu nieterminowego przekazania transz odsetki nie będą uwzględniane przy ustalaniu ostatecznej kwoty środków, przekazanych Beneficjentowi zgodnie z umową.

§ 12. Rozliczenia finansowe

Strony ustalają następujące procedury rozliczenia środków po zakończeniu realizacji Działania:

1) w przypadku gdy łączna suma wydatków dokonanych przez Beneficjenta okaże się być niższa niż suma kwot wszystkich przekazanych Beneficjentowi transz, Beneficjent jest zobowiązany do zwrotu różnicy pomiędzy sumą kwot przekazanych transz a rzeczywistą sumą wydatków na rachunek i w terminie wskazanym przez Krajową Strukturę Wsparcia od daty zakończenia realizacji Działania;

2) ostateczna kwota przekazanych Beneficjentowi na mocy umowy środków finansowych nie może przekroczyć maksymalnej kwoty wskazanej w § 2 ust. I umowy;

3) z zastrzeżeniem § 27 umowy, jeżeli Działanie nie jest realizowane lub jest realizowane w sposób niewłaściwy, jedynie w części lub z opóźnieniem, Instytucja Zarządzająca EQUAL może zmniejszyć początkowo przyznaną kwotę środków na realizację Działania stosownie do stopnia faktycznej realizacji Działania; zmniejszenie

Nr 252 — 17635 — Poz. 2524

kwoty dofinansowania może być dokonane przez zmniejszenie wysokości wypłacanych transz lub też wezwanie Beneficjenta do dokonania zwrotu już przekazanych transz, jeśli łączna kwota wypłaconych już transz przekracza ostateczną faktycznie należną kwotę; o zmniejszeniu wysokości przyznanych środków Beneficjenta informuje, w formie pisemnej, Instytucja Zarządzająca EQUAL, przy czym za datę, z którą następuje zmniejszenie wysokości środków, przyjmuje się datę nadania stosownego pisma Instytucji Zarządzającej EQUAL;

4) Beneficjent zobowiązany jest do poinformowania Krajowej Struktury Wsparcia o kwocie odsetek naliczonych z tytułu umowy rachunku bankowego Beneficjenta, o którym mowa w § 7 ust. 7 umowy; powiadomienia należy dokonać łącznie ze złożeniem sprawozdania końcowego; ostateczna kwota środków na dofinansowanie Działania pomniejszona zostanie o kwotę odsetek wykazanych w sprawozdaniu końcowym.

§13. Podatki i ciężary publicznoprawne

1. Beneficjent zobowiązuje się ponosić wszelkie podatki oraz inne ciężary publicznoprawne, związane z realizacją Działania, należne obecnie oraz mogące powstać w przyszłości.

2. Beneficjent zobowiązuje się przedstawić Krajowej Strukturze Wsparcia oświadczenie o kwalifikacji VAT, którego wzór określa załącznik nr 6 do umowy.

3. Beneficjent zobowiązuje się do aktualizacji oświadczenia, o którym mowa w ust. 2.

§ 14. Zabezpieczenie wykonania umowy

1. Zabezpieczeniem prawidłowej realizacji umowy może być: 1) gwarancja bankowa; 2) gwarancja ubezpieczeniowa; 3) poręczenie według prawa cywilnego przez jednostki sektora finansów publicznych; 4) poręczenie według prawa cywilnego przez inne podmioty do 30 % majątku własnego; 5) cesja praw z polisy ubezpieczeniowej Beneficjenta na Instytucję Zarządzającą EQUAL; 6) zastaw rejestrowy na rzeczach ruchomych Beneficjenta lub strony trzeciej;

7) hipoteka kaucyjna.

2. Beneficjent winien przedłożyć Krajowej Strukturze Wsparcia, nie później niż z datą podpisania umowy przez drugą ze stron, weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową, której wzór określa załącznik nr 5 do umowy, lub notarialne oświadczenie o dobrowolnym poddaniu się przez Beneficjenta egzekucji w trybie § 4 lub 5” art. 777 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. — Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43,

, z późn. zm.”).

©) Wskazanie, który z paragrafów powołanego artykułu znajdzie zastosowanie, pozostawia się do odrębnej decyzji Instytucji Zarządzającej EQUAL lub Krajowej Struktury Wsparcia. 8) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1965 r. Nr 15, poz. 113, z 1974 r. Nr 27, poz. 157 i Nr 39, poz. 231, z 1975 r. Nr 45, poz. 234, z 1982 r. Nr 11, poz. 82 i Nr30, poz. 210, z 1983 r. Nr$, poz. 33, z 1984 r. Nr 45, poz. 241 i 242, z 1985r. Nr 20, poz. 86, z 1987 r. Nr 21, poz. 123, z 1988 r. Nr4, poz. 21 i Nr41, poz. 324, z 1989 r. Nr 33, poz. 175, z 1990r. Nr 14, poz. 88, Nr 34, poz. 198, Nr 53, poz. 306, Nr 55, poz. 318 i Nr 79, poz. 464, z 1991 r. Nr 7, poz. 24, Nr 22, poz. 92iNr 115, poz. 496, z 1993 . Nr 12, poz. 53, z 1994 r. Nr 105, poz. 509, z 1995 r. Nr 83, poz. 417, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, Nr 43, poz. 189, Nr 73, poz. 350 i Nr 149, poz. 703, z 1997 r. Nr 43, poz. 270, Nr 54, poz. 348, Nr 75, poz. 471, Nr 102, poz. 643, Nr 117, poz. 752, Nr 121, poz. 769 770, Nr 133, poz. 882, Nr 139, poz. 934, Nr 140, poz. 940 i Nr 141, poz. 944, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 117, poz. 757, z 1999 r. Nr 52, poz. 532, z 2000 r. Nr 22, poz. 269 i 271, Nr 48, poz. 552 1 554, Nr 55, poz. 665, Nr 73, poz. 852, Nr 94, poz. 1037, Nr 114, poz. 1191 i 1193 i Nr 122, poz. 1314, 1319 i 1322, z 2001 r. Nr 4, poz. 27, Nr 49, poz. 508, Nr 63, poz. 635, Nr 96, poz. 1069, 1070 i 1071, Nr 123, poz. 1353, Nr 125, poz. 1368 i Nr 138, poz. 1546, z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 26, poz. 265, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 764, Nr 126, poz. 1069 i 1070, Nr 129, poz. 1102, Nr 153, poz. 1271 i Nr 240, poz. 2058, z 2003 r. Nr 41, poz. 360, Nr 42, poz. 363, Nr 60, poz. 535, Nr 109, poz. 1035, Nr 119, poz. 1121, Nr 130, poz. 1188, Nr 139, poz. 1323, Nr 199, poz. 1939 i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 68, poz. 623, Nr 91, poz. 871, Nr 93, poz. 891, Nr 121, poz. 1264, Nr 162, poz. 1691, Nr 169, poz. 1783, Nr 172, poz. 1804, Nr 204, poz. 2091, Nr 210, poz. 2135 i Nr 236, poz. 2356.

H

—.

Nr 252 — 17636 — Poz. 2524

3. W przypadku gdy kwota przyznanej dotacji jest niższa niż 6 000 000 zł, Beneficjent winien jako zabezpieczenie prawidłowego wykonania umowy ustanowić jedno z zabezpieczeń wymienionych w ust 1.

4. W przypadku gdy kwota przyznanej dotacji jest równa lub większa niż 6 000 000 zł, Beneficjent winien jako zabezpieczenie prawidłowego wykonania umowy ustanowić jedno z zabezpieczeń wymienionych w ust 1 pkt 1, 2 lub 7.

5. Beneficjent zobowiązuje się do pokrycia poniesionych przez Krajową Strukturę Wsparcia lub inny uprawniony podmiot kosztów windykacyjnych.

6. W przypadkach, o których mowa w ust. 3 i 4, w celu zapewnienia należytego wykonania umowy, zabezpieczenia, zależnie od wysokości przyznanych środków, mogą zostać ustanowione za zgodą Krajowej Struktury Wsparcia, przez poszczególnych Partnerów Beneficjenta, przez Partnerów Beneficjenta łącznie lub przez Beneficjenta i niektórych lub wszystkich Partnerów łącznie.

7. W przypadku Działania 2 wartość zabezpieczenia może być niższa niż wartość Działania 2, jednak nie niższa niż 33 % jego wartości. Wypłata kolejnej transzy środków przekraczającej wartość zabezpieczenia może być dokonana tylko po przeprowadzeniu audytu zewnętrznego, o którym mowa w § 19 ust. 1”.

8. Przepisów ust. 1-6 nie stosuje się w przypadku, gdy Beneficjent jest jednostką budżetową.

§ 15. Nieprawidłowości w wykorzystaniu przyznanych środków

1. Jeżeli na podstawie sprawozdań, czynności kontrolnych lub audytowych uprawnionych organów zostanie stwierdzone, iż Beneficjent wykorzystał Środki przekazane mu na mocy umowy niezgodnie z przeznaczeniem, pobrał je nienależnie lub w nadmiernej wysokości, Beneficjent jest zobowiązany do zwrotu odpowiedniej części lub całości środków wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych naliczonymi odpowiednio od dnia przekazania transzy środków lub, w przypadku pobrania nienależnego lub w nadmiernej wysokości, od dnia stwierdzenia nieprawidłowego naliczenia wysokości transzy środków.

2. Beneficjent dokonuje zwrotu odpowiedniej części lub całości transz środków wraz z odsetkami wskazanymi w ust. I na pisemne wezwanie Krajowej Struktury Wsparcia, w terminie i na rachunek bankowy, które zostaną wskazane w wezwaniu.

3. Jeżeli Beneficjent nie zwróci części lub całości otrzymanych transz środków, w terminie oznaczonym przez Krajową Strukturę Wsparcia, Krajowa Struktura Wsparcia uprawniona jest do podjęcia prawem dozwolonych czynności mających na celu odzyskanie od Beneficjenta ustalonej zgodnie z powyższymi zasadami kwoty, obejmującej roszczenie główne i odsetki.

SPRAWOZDAWCZOŚĆ, KONTROLA I AUDYT

§ 16. Sprawozdania 1. Beneficjent zobowiązuje się do: 1) przygotowywania sprawozdań okresowych z realizacji Działania i przekazywania ich Krajowej Strukturze Wsparcia w terminie 10 dni kalendarzowych od ostatniego dnia kwartału kalendarzowego;

2) przygotowywania sprawozdań rocznych z realizacji Działania i przekazywania ich Krajowej Strukturze Wsparcia w terminie 25 dni kalendarzowych od zakończenia roku kalendarzowego;

3) przygotowania sprawozdania końcowego z realizacji Działania i jego przekazania Krajowej Strukturze Wsparcia w terminie 25 dni kalendarzowych od daty zakończenia realizacji Działania; sprawozdanie końcowe uzupełnia się o poświadczone przez osoby uprawnione kopie umów z poszczególnymi Partnerami.

9% Dotyczy Działania 2.

Nr 252 — 17637 — Poz. 2524

2. W przypadku stwierdzenia istotnych braków lub nieprawidłowości w przekazanych do Krajowej Struktury Wsparcia sprawozdaniach, Beneficjent zobowiązany jest do przesłania poprawnych wersji w terminie 5 dni kalendarzowych od daty otrzymania od Krajowej Struktury Wsparcia pisma wskazującego nieprawidłowości.

§ 17. Informowanie

Beneficjent zobowiązuje się do informowania Krajowej Struktury Wsparcia o wszystkich realizowanych projektach finansowanych z funduszy strukturalnych.

§ 18. Prowadzenie dokumentacji

1. Beneficjent zobowiązuje się do prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej dotyczącej realizacji Działania zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2002 r. Nr 76, poz. 694, z późn. zm. '”) tak, aby możliwa była identyfikacja poszczególnych operacji księgowych.

2. Beneficjent zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją Działania do dnia 31 grudnia 2013 r., z zastrzeżeniem ust. 4, w sposób zapewniający poufność i bezpieczeństwo.

3. W przypadku konieczności przedłużenia terminu, o którym mowa w ust. 2, Krajowa Struktura Wsparcia powiadamia pisemnie Beneficjenta przed upływem terminu, określonego w ust. 2.

4. Dokumenty dotyczące pomocy publicznej udzielanej przedsiębiorcom Beneficjent zobowiązuje się przechowywać przez 10 lat, licząc od daty zakończenia realizacji Działania, w sposób zapewniający poufność.

5. W przypadku zmiany adresu Beneficjenta w terminach, o których mowa w ust. 2 i 4, Beneficjent zobowiązany jest poinformować o tym niezwłocznie Krajową Strukturę Wsparcia.

§ 19. Kontrola i audyt

1. Beneficjent zobowiązuje się do przeprowadzenia audytu zewnętrznego w terminie i zakresie ustalonym w porozumieniu z Krajową Strukturą Wsparcia ”.

2. Beneficjent zobowiązuje się poddać kontroli lub audytowi w zakresie prawidłowej realizacji Działania dokonywanej przez Krajową Strukturę Wsparcia oraz inne uprawnione podmioty właściwe dla Programu EQUAL do przeprowadzenia czynności kontrolnych lub audytowych. Beneficjent zapewni im prawo wglądu w dokumenty, w tym dokumenty elektroniczne związane z realizacją Działania, w tym także związanymi z zadaniami realizowanymi w ramach Działania bezpośrednio przez Partnerów i podwykonawców.

3. Prawo kontroli lub audytu przysługuje uprawnionym podmiotom zarówno w siedzibie Beneficjenta, jak i w siedzibach poszczególnych Partnerów Partnerstwa na rzecz Rozwoju oraz w miejscu realizacji projektu.

4. Beneficjent zobowiązuje się do udostępnienia każdorazowo na żądanie Krajowej Struktury Wsparcia, Instytucji Zarządzającej EQUAL, organów kontrolnych lub podmiotów upoważnionych przez którąkolwiek ze wskazanych instytucji do przeprowadzenia stosownych czynności kontrolnych lub audytowych wszelkich dokumentów lub informacji umożliwiających dokonanie oceny wpływu Działania w odniesieniu do celów Programu EQUAL oraz umożliwienia uprawnionym podmiotom przeprowadzenia czynności kontrolnych lub audytowych oraz dostępu do swojej siedziby i miejsca realizacji projektu.

5. Beneficjent zobowiązuje się do przedstawienia każdorazowo na pisemne żądanie Instytucji Zarządzającej EQUAL lub Krajowej Struktury Wsparcia pełnej dokumentacji księgowej dotyczącej realizacji Działania podmiotom upoważnionym przez Instytucję Zarządzającą lub Krajową Strukturę Wsparcia, lub organy kontrolne do przeprowadzenia stosownych czynności kontrolnych lub audytowych. Badanie przedstawionej przez Beneficjenta dokumentacji księgowej może nastąpić w siedzibie Beneficjenta.

10 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 60, poz. 535, Nr 124, poz. 1152, Nr 139, poz. 1324 i Nr 229, poz. 2276 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 145, poz. 1535, Nr 146, poz. 1546 i Nr 213,

Nr 252 — 17638 — Poz. 2524

§ 20. Zamówienia publiczne 1. Beneficjent zobowiązuje się do: 1) stosowania procedur ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19,

, z późn. zm. '”); 2) udostępniania na żądanie Krajowej Struktury Wsparcia opisów i dowodów stosowania procedur dotyczących udzielania zamówień i zasad postępowania członków komisji przetargowej;

3) uwzględnienia na żądanie Krajowej Struktury Wsparcia jej przedstawiciela w składzie komisji przetargowej w charakterze członka komisji, do którego zadań należy doradztwo w zakresie realizacji Działania w ramach EQUAL, przy czym przedstawiciel Krajowej Struktury Wsparcia nie będzie uczestniczył w procesie oceny ofert i wyboru najkorzystniejszej oferty;

4) przekazywania Krajowej Strukturze Wsparcia informacji o wszczynanych postępowaniach o udzielenie zamówienia;

5) przekazywania Krajowej Strukturze Wsparcia informacji o wyniku postępowania o udzielenie zamówienia przed zawarciem umowy z wykonawcą.

2. Krajowa Struktura Wsparcia zastrzega sobie prawo zatwierdzania umowy zawieranej przez Beneficjenta z wykonawcą wybranym w trybie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych. W przypadku gdy umowa jest zgodna z prawem, Krajowa Struktura Wsparcia nie powinna ingerować w treść umowy.

§21. Ochrona danych osobowych

1. Na podstawie art. 31 ust. I ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285) Krajowa Struktura Wsparcia zleca Beneficjentowi przetwarzanie, w rozumieniu art. 7 pkt 2 wskazanej ustawy, danych osobowych w zakresie określonym przez Instytucję Zarządzającą EQUAL, dla umożliwienia monitoringu, kontroli i ewaluacji Programu EQUAL.

2. Beneficjent przesyła dane osobowe, o których mowa w ust. 1, wraz ze sprawozdaniami, o których mowa w $ lóust. I pkt 1-3 umowy.

3. Ze strony Beneficjenta do przetwarzania danych dopuszczone mogą być jedynie osoby, które uzyskały upoważnienie zgodnie z art. 37 ustawy, o której mowa w ust. 1, po podpisaniu oświadczenia o zachowaniu w tajemnicy danych osobowych, do których uzyskają dostęp w związku z wykonywaniem umowy.

4. Upoważnienie, o którym mowa w ust. 3, wydawane będzie przez Beneficjenta.

§ 22. Informowanie o pochodzeniu środków

1. Krajowa Struktura Wsparcia przekaże Beneficjentowi obowiązujące logo EFS i EQUAL wraz z zasadami ich wykorzystania.

2. Beneficjent zobowiązuje się do umieszczania logo EFS, EQUAL i UE na materiałach promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych dotyczących Działania.

3. O ile Krajowa Struktura Wsparcia lub Instytucja Zarządzająca EQUAL nie wyda innego zalecenia, w informacjach lub publikacjach dotyczących Działania, jak też na środkach trwałych zakupionych ze środków Programu EQUAL, Beneficjent wskaże, że zostały one sporządzone, zrealizowane, względnie zakupione przy wykorzystaniu środków publicznych. Materiały te powinny być opatrzone napisem o następującym brzmieniu: „Projekt ten został zrealizowany przy udziale środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL. Przedmiot projektu może nie odzwierciedlać poglądów Unii Europejskiej lub rządu polskiego”.

!D Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 116, poz. 1207 i Nr 145,

Nr 252 — 17640 — Poz. 2524 POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 26. Zmiany w umowie 1. Wszelkie zmiany umowy, w tym również załączników do umowy, wykraczające poza 10 % wartości głównych kategorii wydatków, mogą nastąpić wyłącznie po złożeniu przez Beneficjenta aktualnej wersji wniosku o dofinansowanie realizacji Działania i uzyskaniu pisemnej zgody Krajowej Struktury Wsparcia w formie aneksu do umowy. Powyższe znajduje również zastosowanie w przypadku, gdy łączna wartość zmian dokonanych przez Beneficjenta przekracza 10 % wartości głównych kategorii wydatków.

2. Wnosząc o dokonanie zmiany umowy, Beneficjent winien przekazać wniosek Krajowej Strukturze Wsparcia w terminie co najmniej dwóch miesięcy przed dniem, w którym zmiana ma wejść w życie. Wniosek o dokonanie zmiany umowy zgłoszony później niż trzy miesiące przed datą zakończenia Działania nie będzie podlegał rozpatrzeniu przez Krajową Strukturę Wsparcia.

3. Wrazie wystąpienia okoliczności niezależnych od Beneficjenta, powodujących konieczność wprowadzenia zmian do Działania, strony zobowiązują się do podjęcia negocjacji, zmierzających do usunięcia powstałych trudności lub zagrożeń dla prawidłowej realizacji Działania oraz do wykazania wszelkiej możliwej staranności i dobrej woli dla osiągnięcia porozumienia.

4. Zmiany w umowie nie mogą dotyczyć zwiększenia kwoty przyznanej na dofinansowanie Działania.

§ 27. Rozwiązanie umowy

1. Krajowa Struktura Wsparcia może rozwiązać umowę z zachowaniem 60-dniowego okresu wypowiedzenia w przypadku, gdy Beneficjent:

a) nie rozpoczął albo nie kontynuuje realizacji Działania w ciągu 3 miesięcy od daty podpisania umowy, zaprzestał realizacji Działania lub realizuje je w sposób niezgodny z umową,

b) nie osiągnął zamierzonego w Działaniu celu z przyczyn przez siebie zawinionych,

c) odmówił poddania się lub utrudni przeprowadzenie kontroli lub audytu,

d) w określonym terminie nie doprowadził do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości,

e) nie przedłożył w ustalonym terminie i na ustalonych zasadach sprawozdania z realizacji Działania,

f) nie przestrzegał procedur ustawy — Prawo zamówień publicznych lub obowiązków dotyczących udzielania zamówień publicznych wynikających z umowy.

2. Krajowa Struktura Wsparcia może rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku, gdy:

a) Beneficjent wykorzystał w całości lub w części przyznane środki na zadania inne niż określone w załączniku nr I do umowy,

b) wobec Beneficjenta zostało wszczęte postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne,

c) jedna z osób uprawnionych do reprezentacji Beneficjenta została skazana za przestępstwo popełnione umyślnie związane z działalnością Beneficjenta,

d) Beneficjent świadomie wprowadził Krajową Strukturę Wsparcia lub Instytucję Zarządzającą EQUAL w błąd lub przedłożył sprawozdania zawierające fałszywe informacje,

e) Krajowa Struktura Wsparcia lub Instytucja Zarządzająca EQUAL powzięła informację o nieprawidłowościach, których dopuścił się Beneficjent w wykonaniu innych kontraktów, których przedmiotem było finansowanie lub dofinansowanie przedsięwzięć ze środków publicznych, lub w przypadku gdy Beneficjent dopuścił się czynów skutkujących powstaniem jakiejkolwiek szkody dla interesów finansowych Unii Europejskiej,

f) Beneficjent nie złożył zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy, o którym mowa w § 14, w terminie 2 miesięcy od daty podpisania umowy,

g) Beneficjent dopuścił się nieprawidłowości wskazanych w § 15 ust. I umowy. 3. W przypadku dokonania wypowiedzenia umowy z 60-dniowym okresem wypowiedzenia, rozwiązanie umowy

następuje z upływem okresu wypowiedzenia, bieg tego okresu liczy się od dnia otrzymania przez Beneficjenta pisma zawierającego wypowiedzenie umowy przez Krajową Strukturę Wsparcia.

Nr 252 — 17641 — Poz. 2524

4. W przypadku wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym, rozwiązanie umowy następuje z dniem następującym po dniu, w którym Beneficjent otrzymał pismo zawierające wypowiedzenie umowy.

5. W przypadkach, o których mowa w ust. I lit a, b, di e, Beneficjent w terminie 10 dni kalendarzowych od dnia otrzymania wypowiedzenia umowy uprawniony jest do przedstawienia Krajowej Strukturze Wsparcia pisemnych wyjaśnień, podejmując lub kontynuując jednocześnie niezbędne działania, mające na celu wypełnianie jego zobowiązań wynikających z umowy. Krajowa Struktura Wsparcia może przyjąć i zatwierdzić wyjaśnienia w formie pisemnej, w terminie 15 dni kalendarzowych od dnia otrzymania wyjaśnień Beneficjenta, informując go jednocześnie o odstąpieniu od wypowiedzenia umowy.

6. W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w ust. 1 lub 2 Krajowa Struktura Wsparcia, po wcześniejszym uzgodnieniu z Instytucją Zarządzającą EQUAL, uprawniona jest do żądania zwrotu środków niewłaściwie wydatkowanych do dnia wypowiedzenia umowy.

§ 28. Rozwiązanie umowy za porozumieniem stron

1. Umowę można rozwiązać za porozumieniem stron; dotyczy to również przypadku wystąpienia okoliczności, które uniemożliwiają dalsze wykonywanie zobowiązań zawartych w umowie.

2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1, Beneficjent uprawniony jest do rozwiązania umowy za pisemnym wypowiedzeniem z podaniem przyczyn jego dokonania, bez konieczności zapłaty odszkodowania z tego tytułu, zzachowaniem 60-dniowego okresu wypowiedzenia. W przypadku niepodania przyczyn wypowiedzenie umowy przez Beneficjenta uznane będzie za nieuzasadnione, ze skutkami określonymi w § 29 ust. 3 umowy.

§ 29. Skutki rozwiązania umowy

1. Niezależnie od trybu rozwiązania umowy Beneficjent jest zobowiązany przedstawić sprawozdanie końcowe z realizacji Działania .

2. W przypadku rozwiązania umowy, z zastrzeżeniem ust. 3, Krajowa Struktura Wsparcia przekaże Beneficjentowi środki finansowe wyłącznie w wysokości odpowiadającej kosztom faktycznie poniesionym przez niego do chwili wypowiedzenia umowy. Kwota ta może zostać powiększona o sumę odpowiadającą kosztom uwzględnionym w budżecie Działania, kwalifikowalnych i niezbędnych do zakończenia przedsięwzięć w trakcie realizacji. Pozostałe koszty, w tym koszty dotyczące bieżących zobowiązań, które nie muszą być wykonane przed rozwiązaniem umowy, nie zostaną uwzględnione.

3. W przypadku nieuzasadnionego rozwiązania umowy przez Beneficjenta Krajowa Struktura Wsparcia jest uprawniona do żądania zwrotu kwot wypłaconych już na podstawie zatwierdzonych przez nią wniosków Beneficjenta o płatność.

§ 30. Postępowanie w sprawach nieuregulowanych

W sprawach nieuregulowanych umową zastosowanie mają odpowiednie przepisy prawa polskiego i Unii Europejskiej.

§31.

Postępowanie w sprawach spornych

1. Wszelkie spory mogące wyniknąć w związku z realizacją umowy strony będą starały się rozwiązać polubownie.

2. W przypadku niemożności osiągnięcia rozwiązania polubownego spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego dla siedziby Krajowej Struktury Wsparcia.

§ 32. Porozumiewanie się stron

1. Strony ustalają, że wszelkie zawiadomienia, zapytania oraz informacje odnoszące się lub wynikające z realizacji Działania wymagać będą formy pisemnej.

2. Wszelkie dokumenty i pisma przekazywane lub kierowane do drugiej ze stron winny zawierać numer identyfikacyjny oraz nazwę Działania.

Załączniki do załącznika nr 5

Załącznik nr 1 Harmonogram realizacji Działania

HARMONOGRAM REALIZACJI DZIAŁANIA * należy wskazać z dokładnością do kwartału rocznego okres realizacji projektu i jego poszczególnych etapów (zadań, podzadań)

rok| 2004 _ __ | | 005 __ | 2oo6 | 2007 ___ | 2008 Etapy kwartał |1fufm]ivf r ju jmjrvf i fu jm rvj | u m fivf r ju | mj rv |

Czas trwania całego projektu ' [| [TT TT TT DT 1 1 1 1 TT TL TL LT

|Nazwa zadania | Nazwa podzadania Nazwa podzadania

Nazwa podzadania

Nazwa podzadania

Nazwa podzadania

[Nazwa zadania | Nazwa podzadania Nazwa podzadania Nazwa podzadania KMN EN NN NN EN EN CO OZ A KA EA EA EA Nazwa podzadania [Nazwazadania |||] | |] |] [| | | P | || Nazwa podzadania Nazwa podzadania Nazwa podzadania

Nazwa podzadania Nazwa podzadania

Nr 252

Szczegółowy budżet Działania

I. Kategoria: koszty personelu Partnerstwa na rzecz Rozwoju

Załącznik nr 2

Kategorie:

Koszt jednostki czasu pracy

(wskazać jednostkę)

(1)

Liczba jednostek

czasu pracy

(2)

Liczba osób

(3)

Koszt całkowity

(1)*2)*(3)

Kwota finansowana z Programu

EQUAL

Kwota finansowana z innych źródeł

Kategoria I: koszty personelu Partnerstwa na rzecz Rozwoju ogółem

II. Kategoria: koszty współpracy ponadnarodowej

Podróże

(nocleg, wyżywienie, ubezpieczenie)

(1)

Koszty pobytu

(2)

Koszty podróży

Liczba osób

(3)

Koszt całkowity

(1)*02)*G)

Kwota finansowana z Programu

EQUAL

Kwota

finansowana

z innych źródeł

Podróż 1

Podróż 2

Podróż 3

Tłumaczenia Inne (wyspecyfikować)

Kategoria II: koszty współpracy ponadnarodowej ogółem

Nr 252

III. Kategoria: koszty inne Tabela A

Organizacja spotkań Koszt wynajmu sali Koszt pobytu Koszty Koszt całkowity Kwota Kwota (wyżywienia | pozostałe finansowana | finansowana i noclegów) z Programu z innych EQUAL źródeł

a) (2) (3) (1)+(2)+(3)

Spotkanie 1 Spotkanie 2 Spotkanie 3

Kategoria III A: koszty inne ogółem

III. Kategoria: koszty inne Tabela B

Podróże krajowe Koszt podróży Koszt pobytu (diety Koszt całkowity Kwota Kwota i noclegów) finansowana | finansowana

z Programu z innych (63) 2) (1)+Q2) EQUAL źródeł

Kategoria III B: koszty inne ogółem

Nr 252

17645

III. Kategoria: koszty inne Tabela C

Inne

Utrzymanie pomieszczeń

Koszt Liczba miesięcy

miesięczny

1 2

Koszt całkowity

n*2

Kwota finansowana z Programu

EQUAL

Kwota finansowana z innych źródeł

Usługi telekomunikacyjne, w tym koszty połączeń internetowych

Srodki trwałe - amortyzacja (wyspecyfikować)

Srodki trwałe — wynajem, leasing (należy podać jakie Pozostałe koszty

Kategoria III C: koszty inne ogółem

III. Kategoria: koszty inne Tabela D

Koszt całkowity

Kwota finansowana z Programu

EQUAL

Kwota finansowana z innych źródeł

Materiały biurowe Niskocenne Środki trwałe

Promocja

Zabezpieczenie wykonania umowy i koszty bankowe

Koszt audytu

Pozostałe, niemieszczące się w pozostałych kategoriach (należy podać jakie)

Kategoria III D: koszty inne ogółem

Nr 252

17646

IV. Kategoria: koszty związane z udziałem beneficjentów ostatecznych (BO) Tabela A?

Koszty dojazdu| Koszty pobytu Koszty inne Liczba Koszt Kwota Kwota Spotkania/szkolenia beneficjentów beneficjentów osób całkowity finanso- | finansowaostatecznych ostatecznych wana na (wyżywienie i Z z innych zakwaterowanie) Programu źródeł EQUAL (1) (2) (3) (4) (1)+(2)+(3)

Spotkanie / szkolenie 1 Spotkanie / szkolenie 2 Spotkanie / szkolenie 3

Kategoria IV A: koszty związane z udziałem beneficjentów ostatecznych ogółem

IV. Kategoria: koszty związane z udziałem beneficjentów ostatecznych (BO) Tabela

Koszt całkowity Kwota Kwota

finansowana | finansowana

z Programu z innych EQUAL źródeł

Świadczenia na rzecz BO Opieka nad osobami zależnymi od BO Inne (wyszczególnić):

Kategoria IV B: koszty związane z udziałem beneficjentów ostatecznych ogółem

12) Dotyczy budżetu Działania 2.

Nr 252

17647

V. Kategoria: koszty związane z upowszechnianiem i włączaniem rezultatów Programu EQUAL do głównego nurtu polityki

Tabela A")

Koszt wynajmu

Koszt wyżywienia i ewentualnie sali noclegów

Liczba uczestników

Koszty inne Koszt

Spotkania/konferencje całkowity

(1) (2) (3) (4) (1)+02)+G)

Kwota finansowana z Programu

EQUAL

Kwota finansowana z innych źródeł

4

Organizacja spotkań/konferenc Spotkanie 1

i

Spotkanie 2 Spotkanie 3

Kategoria V A: koszty związane z upowszechnianiem i włączaniem rezultatów Programu EQUAL do głównego nurtu polityki ogółem

V. Kategoria: koszty związane z upowszechnianiem i włączaniem rezultatów do głównego nurtu polityki

Tabela B "*

Koszt całkowity

Kwota

finansowana z Programu

EQUAL

finansowana

Kwota

z innych źródeł

Ocena wpływu działań Partnerstwa na rzecz Rozwoju na sytuację grupy docelowej (badania) — należy określić jakie:

Monitoring ex post

Koszty upowszechniania rezultatów projektu (publikacje, prezentacje) — wyszczególnić:

Inne (wyszczególnić):

Kategoria V B: koszty związane z upowszechnianiem i włączaniem rezultatów do głównego nurtu polityki ogółem

DB) Dotyczy budżetu Działania 3.

Nr 252

17648

Nr 252 — 17652 — Poz. 2524

Załącznik nr 5

[Miejscowość ,data]

DEKLARACJA WYSTAWCY WEKSLA IN BLANCO

Jako zabezpieczenie wykonania umowy nr …-2:4424442412-. PAKCUIC NZ o dofinansowanie Działania w ramach Programu EQUAL przyjętego rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 (Dz. U. Nr 189, poz. 1948) w załączeniu składamy

pełna nazwa Krajowej Struktury Wsparcia weksel in blanco podpisany przez osoby upoważnione do wystawienia weksla w imieniu

pełna nazwa Krajowej Struktury Wsparcia ma prawo wypełnić do czasu całkowitego rozliczenia przez nas umowy o dofinansowanie Działania

(tj. zaakceptowania dostarczonego sprawozdania końcowego z realizacji Działania) na kwotę …1… , powiększoną o stopę redyskonta weksli i koszt dodatkowej opłaty skarbowej, oraz weksel ten opatrzyć datą, a także uzupełnić o inne klauzule według swego uznania, zawiadamiając

pełna nazwa Beneficjenta listem poleconym pod niżej wskazanym adresem'”

(nazwa, adres wystawcy weksla) (czytelne podpisy osób upoważnionych do wystawienia weksla, pieczęć jednostki)

Dane osób upoważnionych do wystawienia weksla: 1. Imię, nazwisko, pełniona funkcja Seria i nr dowodu osobistego Pesel Imionarodziców aaa Data i miejsce urodzenia (podpis)

2. Imię, nazwisko, pełniona funkcja Seria i nr dowodu osobistego Pesel Imionarodziców aan Data i miejsce urodzenia (podpis)

Weksel zostaje zwrócony na pisemny wniosek Beneficjenta po ostatecznym rozliczeniu umowy o dofinansowanie Działania, lecz nie wcześniej niż po zaakceptowaniu przez lnstytucję Zarządzającą EQUAL „Zestawienia i poświadczenia wydatków oraz wniosku o refundację od Instytucji Wdrażającej do Instytucji Zarządzającej ”.

14) List ten powinien być wysłany najpóźniej 7 dni przed terminem płatności.