Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 28 października 2004 r. w sprawie wzorów sprawozdań sporządzanych w ramach programu operacyjnego - Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004-2006

1. Uniwersytet przejmuje, z dniem włączenia, wszelkie prawa i zobowiązania Akademii. 2. Zakres praw oraz zobowiązań Akademii, o których mowa w ust. 1, ustalą Akademia oraz Uniwersytet w formie protokołu. Stan gospodarki finansowej Akademii zostanie wykazany w bilansie sporządzonym przez Akademię na dzień poprzedzający dzień włączenia Akademii do Uniwersytetu.

1. Z dniem włączenia Akademii do Uniwersytetu: 1) pracownicy zatrudnieni w Akademii stają się pracownikami Uniwersytetu; 2) studenci Akademii stają się studentami Uniwersytetu; 3) dyrektor administracyjny Akademii staje się zastępcą dyrektora administracyjnego Uniwersytetu; 4) fundusz dla byłych pracowników Akademii, o którym mowa w art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 12 września 1990 r. o szkolnictwie wyższym, tworzy się w Uniwersytecie. 2. Jednostki organizacyjne Uniwersytetu, o których mowa w art. 1 ust. 2, zachowują uprawnienia do Poz. 2414 i 2415 nadawania stopni naukowych, posiadane przez jednostki organizacyjne Akademii.

1. Organizację uczelni oraz inne sprawy dotyczące jej funkcjonowania, wynikające z włączenia Akademii do Uniwersytetu, określi statut uchwalony przez senat Uniwersytetu. 2. Senat Uniwersytetu określi zasady wyodrębnienia finansowego jednostek Uniwersytetu realizujących działalność, o której mowa w art. 2 ust. 1.

1. Od dnia włączenia Akademii dotychczasowy rektor oraz prorektorzy Uniwersytetu pełnią funkcje do końca swojej kadencji; rektor Akademii staje się prorektorem Uniwersytetu, a prorektorzy Akademii przestają pełnić swoje funkcje. 2. Od dnia włączenia Akademii dotychczasowy skład senatu Uniwersytetu zostaje powiększony o dotychczasowy skład senatu Akademii, a dziekani i rady wydziałów poszczególnych wydziałów Akademii stają się odpowiednio dziekanami i radami wydziałów Uniwersytetu.

W zakresie uregulowanym niniejszą ustawą art. 10 ust. 2—5 ustawy z dnia 12 września 1990 r. o szkolnictwie wyższym nie stosuje się.

Ustawa wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: A. Kwaśniewski 2415 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY” z dnia 28 października 2004 r. w sprawie wzorów sprawozdań sporządzanych w ramach programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 Na podstawie art. 47 ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206) zarządza się, co następuje: 8 1. Ustala się dla programu operacyjnego Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 przyjętego rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 (Dz. U. Nr 189, poz. 1948), zwanego dalej „Progra-). mem”, wzory sprawozdań okresowych, i końcowych z realizacji: rocznych 1) działania, przez które należy rozumieć projekt, o którym mowa w art. 2 pkt 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2)tematu, przez który należy rozumieć działanie, w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) Programu, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia. 8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Minister Gospodarki i Pracy: w z. J. Piechota Nr 241 — 17001 — Poz. 2415 Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 28 października 2004 r. (poz. 2415)) Zatącznik nr 1 WZOR Program operacyjny - PROGRAM INICJATYWY WSPÓLNOTOWEJ EQUAL dla POLSKI 2004 — 2006 (PIW EQUAL) EQUAL SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI DZIAŁANIA* Jm KOREKTA SPRAWOZDANIA Z REALIZACJI DZIAŁANIA* | * Zaznaczyć krzyżykiem jedną z opcji. Sprawozdanie należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i korekt. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek wątpliwości odnoszących się do punktów zawartych w sprawozdaniu, należy skontaktować się z właściwą instytucją przyjmującą sprawozdanie. W przypadku wątpliwości odnoszących się do definicji zawartych w poszczególnych punktach niniejszego sprawozdania, należy stosować definicje zawarte w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 (Dz.U. Nr 189, poz. 1948) i rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 21 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia programu operacyjnego — Program Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL dla Polski 2004—2006 (Dz.U. Nr 214, poz. 2172). Sprawozdanie należy złożyć w dwóch wersjach: w wersji papierowej podpisanej przez osobę upoważnioną oraz w wersji elektronicznej. Numer Partnerstwa na Rzecz Rozwoju Nazwa Partnerstwa na Rzecz Rozwoju Okres sprawozdawczy* rok [… |kwaraf 1 |] m [m [rv] * Wpisać rok oraz zaznaczyć krzyżykiem kwartał, jeżeli dotyczy sprawozdania okresowego. Sprawozdanie końcowe* Sprawozdanie roczne* Sprawozdanie okresowe* * Zaznaczyć krzyżykiem jedną z opcji. Numer sprawozdania I. INFORMACJE OGÓLNE 1.2 Numer Działania [M] 1.3 Nazwa instytucji, w której sprawozdanie zostanie złożone |] 1.4 Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za sporządzenie sprawozdania DJ] 1.5 Numer telefonu i faksu KJ] 1.6 Adres poczty elektronicznej KJ] Nr 241 — 17002 — Poz. 2415 1.7 Informacja o Partnerstwie na rzecz Rozwoju [1.7.1 Nazwa Partnerstwa na rzeczRozwoju | |_|] [1.7.2 Numer umowy dofinansowania || |||] 1.7.4 Typ Partnerstwa na rzecz Rozwoju: |- geograficzny |, | | -sektorowy | |] 1.7.5 Zasięg geograficzny Partnerstwa (w zależności od 1.7.4) -regionalny | | -lokalny ||| | 1.7.6 Charakter Partnerstwa sektorowego (w zależności od 1.7.4) - sektor gospodarki Em - szczególne problemy związane z dyskryminacją i nierównościami II. PRZEBIEG REALIZACJI DZIAŁANIA 1 A. Stan realizacji Działania 1 A.1 m działań a w okresie m a A.2 m działań a do o Ww a okresie EE A.3 Czy przebieg realizacji Działania 1 jest zgodny z harmonogramem realizacji Działania oraz wnioskiem o dofinansowanie Działania załączonymi do umowy? TAK: [|] NIE:¹ A.3.1 Jeżeli NIE, należy podać przyczyny niezgodności i proponowane rozwiązanie, adekwatne do A o A.4 Czy zaistniały jakieś problemy podczas realizacji Działania 1 w okresie objętym sprawozdaniem? Jeżeli TAK, należy zaznaczyć rodzaj problemu, opisać problem i jakie podjęto środki zaradcze Tak: [|_|] NIE: 7] A.4.1 Problemy dotyczące realizacji programu działań w trakcie Działania | LI m A.4.2 Problemy związane z płatnościami [| m A.4.3 Inne [I m Nr 241 — 17003 — Poz. 2415 B. Wskaźniki realizacji Działania 1 B.1 Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji Działania | 1.1 Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem |] 1.2 Inne niemierzalne wskaźniki | A i a w Z a Działania |) 1.3 maa odnośnie do R ż Działania | = = i m = z = Działania 1) B.2 Liczba spotkań krajowych, w których uczestniczyło Partnerstwo na rzecz Rozwoju w trakcie Działania | Mu - marża " > Mp - wartość osiągnięta wartość | Mr - wartość w okresie p A określona -. od początku realizacji h objętym sprawozdaniem PKD, w umowie o s Działania I dofinanso wanie Liczba spotkań B.3 Liczba spotkań z potencjalnymi Partnerami ponadnarodowymi Liczba spotkań B.4 Liczba partnerów w Partnerstwie na rzecz Rozwoju | Ime] Mo | M |] % | || Ap. 0000, /]_ 4 | 2, | 8 [3/1100 [Mu | M | Mp | % | 100 Liczba partnerów mL B.5 Liczba partnerów w Partnerstwie Ponadnarodowym | m] w | w | % | ||| ap. JA] 2] 813/100 zel III. PRZEBIEG REALIZACJI DZIAŁANIA 2 A. Stan realizacji Działania 2 A.l m działań W w okresie m a A.2 m działań e do m w A okresie a A.3 Czy przebieg realizacji Działania 2 jest zgodny z harmonogramem realizacji Działania oraz wnioskiem o dofinansowanie Działania załączonymi do umowy? TAK: [__] NIE: L_] A.3.1 Jeżeli NIE, należy podać przyczyny niezgodności i proponowane rozwiązanie, adekwatne do zaistniałej sytuacji Bo] A.4 Czy zaistniały jakieś problemy podczas realizacji Działania 2 w okresie objętym sprawozdaniem? Jeżeli TAK, należy zaznaczyć rodzaj problemu, opisać problem i jakie podjęto środki zaradcze TAk: [__] NIE: LJ] Nr 241 — 17004 — Poz. 2415 A.4.1 Problemy dotyczące realizacji programu działań w trakcie Działania 2 [i u A.4.2 Problemy związane z płatnościami [J u A.4.3 Inne I B. Wskaźniki realizacji Działania 2 B.1 Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji Działania 2 1.1 Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem 1.2 Inne niemierzalne wskaźniki (dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania 2) 1.3 Informacja odnośnie do oddziaływania Działania 2 (dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania 2) B.2 Liczba osób, które otrzymały wsparcie lub rozpoczęły udział w ramach Działania 2 Mu - Mr - wartość w okresie | Mp - wartość osiągnięta % - wartość objętym sprawozdaniem od początku realizacji stopień określona Działania 2 realizacji w umowie o dofinanso- | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 [7100 Wiek 16 - 24 lata „1.1 Bezrobotni 2.1.1.1 - w tym osoby długotrwale bezrobotne IE 5 2.1.1.2- — w tym absolwenci 2.1.2 Osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu.1.3 Zatrudnieni 2.1.3.1 - w tym zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach 2.1.3.2 - w tym zatrudnieni zagrożeni utratą pracy 2.1.3.3 - w tym zatrudnieni w gorszym położeniu „1.4 Samozatrudnieni 2.1.4. - w tym rolnicy zagrożeni utratą pracy.1.5 Osoby uczące się 2.1.6 Inni (należy określić kategorię).1.7 Ogółem *M — Mężczyźni, K — Kobiety, Ogół. — Ogółem. Nr 241 — 17005 — Poz. 2415 2.2.1 Bezrobotni 2.2.1.1 - w tym osoby długotrwale bezrobotne 2.2.1.2 - w tym absolwenci 2.2.2 Osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu Wiek 25 - 49 lat 2.2.3 Zatrudnieni 2.2.3. - w tym zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach 2.2.6 Inni (należy określić kategorię) 2.3.2 Osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu 2.3.3 Zatrudnieni 2.3.3.| - w tym zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach 2.3.3.2 - w tym zatrudnieni zagrożeni utratą pracy 2.3.3.3 - w tym zatrudnieni w gorszym położeniu Wiek 50 i więcej lat.3.4 Samozatrudnieni 2.3.4.1 - w tym rolnicy zagrożeni utratą pracy.3.5 Osoby uczące się 2.3.6 Inni (należy określić kategorię 2.3.7 Ogółem Wykształcenie w 2.4 ponadgimnazjalne.2.1 niepełne podstawowe ape Nr 241 — 17006 — Poz. 2415 Kategoria społeczna | Mu | | p. | A 3.4.1 Osoby, które zostały zwolnione z zakładów karnych 3.4.2 Osoby przebywające w zakładach karnych 3.4.5 Osoby samotnie wychowujące dziecko lub zajmujące się osobą zależną.4.6 Uchodźcy z problemami z integracją.4.7 Młodzież 3.4.8 Korzystający ze świadczeń systemu pomocy społecznej.4.9 Repatrianci.4.10 Osoby ubiegające się o status uchodźc.4.11 Mniejszości narodowe i etniczne określić kategorię określić kategorię B.4 Inne wskaźniki 4.1 Liczba osób, które dzięki wsparciu w ramach Partnerstwa podniosły swoje kwalifikacje (uzyskanie dyplomu, świadectwa, zaświadczenia) 1.1 Liczba osób ogółem 4.1.2 - w tym z zakresu nowoczesnych technologii informacyjno-komunikacyjnych 4.1.3 - inne (podać jakie)... 4.3 Liczba godzin spędzonych przez beneficjentów ostatecznych w projekcie KEENEE ME | „gs. c Lp. Srednia liczba godzin na jednego odbiorcę pomocy osobogodzin 4.2 Liczba osób, które przerwały uczestnictwo w projekcie/nie ukońc rojektu Nr 241 — 17007 — Poz. 2415 4.4 Liczba beneficjentów ostatecznych ze względu na ich miejsce zatrudnienia w momencie rozpoczęcia projektu Rodzaj miejsca zatrudnienia Mu | Mr | Mp] % | p. 0, |] 4] 2 | 8 | 4 | s | 6 | 7 [7M"100 prze dsiębiorstw, które: zosta obję sp [o Okrodzanoi | Mi spółdzielnie socjalne 4.6 Liczba instytucji objętych wsparciem [1 [aps fes |6]| 7 ro LL IV. PRZEBIEG REALIZACJI DZIAŁANIA 3 A. Stan realizacji Działania 3 A.1 m działań OE w okresie EM a A.2 - działań a do W w o okresie A A.3 Czy przebieg realizacji Działania 3 jest zgodny z harmonogramem realizacji Działania oraz wnioskiem o dofinansowanie Działania załączonymi do umowy? TAk: [__] NIE: LJ] A.3.1 Jeżeli NIE, należy podać przyczyny niezgodności i proponowane rozwiązanie, adekwatne do w m A.4 Czy zaistniały jakieś problemy podczas realizacji Działania 3 w okresie objętym sprawozdaniem? Jeżeli TAK, należy zaznaczyć rodzaj problemu, opisać problem i jakie podjęto środki zaradcze TAK: [__] NIE: [LJ Nr 241 — 17008 — Poz. 2415 A.4.1 Problemy dotyczące realizacji programu działań w trakcie Działania 3 u A.4.2 Problemy związane z płatnościami s A.4.3 Inne u B. Wskaźniki realizacji Działania 3 B.1 Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji Działania 3 1.1 CZ odnośnie do m e a wartości wskaźników w okresie a a 1.2 Inne niemierzalne wskaźniki (dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z realizacji Działania 3. 3, c 2.2 Oceny (podać jakie... 2.3 Materiały marketingowe, wystawiennicze, inne podać jakie... 2.8 Warsztaty, konferencje, seminaria (podać jakie... 2.9 Inne (podać jakie... Nr 241 — 17009 — Poz. 2415 V. REALIZACJA PLANU FINANSOWEGO PARTNERSTWA NA RZECZ ROZWOJU — załącznik „Postęp realizacji planu finansowego (w PLN)” do niniejszego załącznika VI. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI DZIAŁANIA Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH 1. Zgodność realizowanego Działania z przepisami w zakresie zamówień publicznych Czy w trakcie realizacji Działania nastąpiło naruszenie zasad TAK: [JJ NIE: [JJ udzielania zamówień publicznych? W przypadku naruszenia przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. KONA 2. Zgodność Działania z przepisami w zakresie ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji Działania nastąpiło naruszenie zasad ochrony środowiska? TAK —] NE: [—] NIE DOTYCZY: LL] W przypadku naruszenia zasad ochrony środowiska, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. 3. Zgodność realizowanego Działania z polityką równych szans Czy w trakcie realizacji Działania nastąpiło naruszenie zasady równych szans? TAK —] NIE: [—] NIE DOTYCZY: LL] W przypadku naruszenia zasady równych szans, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. |] 4. Zgodność realizowanego Działania z przepisami w zakresie pomocy publicznej Czy w trakcie realizacji Działania nastąpiło naruszenie zasad pomocy publicznej? TAK: [|] NIE: [__] NIE DOTYCZY: [_] W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. KONNA Nr 241 — 17010 — Poz. 2415 VII. WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PARTNERSTWA NA RZECZ ROZWOJU 1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji Partnerstwa na rzecz Rozwoju NNW 2. Opis działań w zakresie informacji i promocji Partnerstwa na rzecz Rozwoju planowanych w następnym okresie sprawozdawczym [|] VIII. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, AUDYTACH ZEWNĘTRZNYCH I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA 1. Informacja o działaniach podjętych przez Partnerstwo na rzecz Rozwoju dotyczących przeprowadzania audytów zewnętrznych i ich wynikach* * Dotyczy Działania 2. |] 2. Informacja o przeprowadzonych w Partnerstwie na rzecz Rozwoju kontrolach, innych niż te o których mowa w pkt I, i ich wynikach |] IX. OŚWIADCZENIE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ SPRAWOZDANIE Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą ZAŁĄCZNIKI: 1. Postęp realizacji planu finansowego (w PLN). 2. Inne dokumenty (dokumentacja przetargowa, brakujące dokumenty, do uzupełnienia których zobowiązano się przy podpisaniu umowy dofinansowania). Nr 241 — 17011 — Poz. 2415 Zatącznik do załącznika nr 1 Postęp realizacji planu finansowego (w PLN) t rpa tk Kategoria wydatku Wartość wydatku Wydatki kwalifikowalne Wydatki związane z personelem (należy wymienić kategorie) (należy wymienić kategorie) należ inienić kategorie * < * Wydatki dotyczące beneficjentów ostatecznych należ Inienić kategorie należy wymienić kategorie należy wymienić kategorie Wydatki związane ze współpracą ponadnarodową należ Imienić kategorie. należy wymienić kategorie należy wymienić kategorie Inne wydatki należ Inienić kategorie należ Inienić kategorie należ imienić kategorie Ogółem wydatki kwalifikowalne Przychód projektu** Całkowite wydatki projektu*** Wydatki niekwalifikowalne ogółem *z - zobowiązania na realizację zadania wynikające z wniosku o dofinansowanie realizacji działania i umowy dofinansowania działania *wr - wydatki poniesione w okresie objętym sprawozdaniem *wn - wydatki poniesione od początku realizacji założeń Partnerstwa *% - stopień realizacji projektu iloraz wn/z*100% ** - w przypadku przychodu w kolumnie z* należy wykazać wysokość przychodu wskazaną we wniosku o dofinansowanie realizacji działania, w kolumnie wr* należy wykazać wysokość przychodu uzyskaną w okresie objętym sprawozdaniem, a w kolumnie wn* należy wykazać wysokość przychodu uzyskaną od początku realizacji działania *** - całkowite wydatki stanowią różnicę pomiędzy wydatkami kwalifikowalnymi ogółem a przychodem projektu

Za∏àcznik nr 2 WZÓR

Nr 241 — 17016 — Poz. 2415 B. Wskaźniki realizacji Działania 2 B.1 Liczba osób, które otrzymały wsparcie lub rozpoczęły udział w ramach Działania 2 Status osoby na rynku pracy Mr - wartość w okresie objętym sprawozdaniem | Mp - wartość osiągnięta od początku realizacji Działania 2 | | Wiek 16 - 24 lata 1.1.1 Bezrobotni 1.1.1.| - w tym osoby długotrwale bezrobotne 1.1.1.2- w tym absolwenci 1.1.2 Osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu 1.1.3 Zatrudnieni 1.1.3.1 - w tym zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach 1.1.5 Osoby uczące się 1.1.6 Inni (należy określić kategorię). 1.1.7 Ogółem 1.2.1 Bezrobotni 1.2.1.1 - w tym osoby długotrwale bezrobotne 1.2.1.2 - w tym absolwenci 1.2.2 Osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu 1.2.3 Zatrudnieni 1.2.3. - w tym zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach 1.2.3.2 - w tym zatrudnieni zagrożeni utratą pracy 1.2.3.3 - w tym zatrudnieni w gorszym położeniu Wiek 25 - 49 lat 1.2.6 Inni (należy określić kategorię) e 1.3.2 Osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu 1.3.3 Zatrudnieni 1.3.3.1 - w tym zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach 1.3.5 Osoby uczące się 1.3.6 Inni (należy określić kategorię 1.3.7 Ogółem

Nr 241 — 17018 — Poz. 2415 B.3 Inne wskaźniki 3.1 Liczba osób, które w ramach Tematu podniosły swoje kwalifikacje (uzyskanie dyplomu, świadectwa, zaświadczenia) 3.1.1 Liczba osób ogółem 3.1.2 - w tym z zakresu nowoczesnych technologii informacyjno-komunikacyjnych 3.2.4 - w tym inne (podać jakie Średnia liczba godzin na jednego odbiorcę pomocy (osobogodziny) 3.4 Liczba beneficjentów ostatecznych ze względu na ich miejsce zatrudnienia w momencie rozpoczęcia projektów realizowanych w ramach Tematu Rodzaj miejsca zatrudnienia Mu.4.| Małe i średnie przedsiębiorstwa „4.2 Duże przedsiębiorstwa 3.4.3 Ogółem Okres działalności 3.5.1 Małe i średnie przedsiębiorstwa 3.5.1.1 - do 6 miesięcy ISAZZ- powyżej 6 miesięcy 3.5.2 Duże przedsiębiorstwa 3.5.2.1 - do 6 miesięcy 3D2.2= powyżej 6 miesięcy socjalne 3.5.3.2 - powyżej 6 miesięcy Liczba pracowników instytucji Nr 241 — 17019 — Poz. 2415 IV. PRZEBIEG REALIZACJI DZIAŁANIA 3 A. Stan realizacji Działania 3 A.1 Liczba Partnerstw na rzecz Rozwoju realizujących Działanie 3 w ramach Tematu A.1.3 Liczba wniosków rozpatrzonych przez Komisję Wyboru Projektów A.1.4 Liczba wniosków przyjętych do realizacji A.1.5 Liczba zawartych umów dofinansowania Działania 3 A.1.6 Liczba Partnerstw, które rozpoczęły realizację Działania 3 w okresie sprawozdawczym A.1.7 Liczba Partnerstw, które zakończyły realizację Działania 3 w okresie sprawozdawczym A.2 Liczba Partnerstw na rzecz Rozwoju realizujących Działanie 3 w ramach Tematu w podziale na typy Partnerstw A.2.1 Liczba Partnerstw na rzecz Rozwoju ogółem A.2.1.1 w tym Partnerstwa geograficzne ogółem PREM | A.2.1.1.1 - w tym Partnerstwa geograficzne o zasięgu lokalnym IEEEEEEEE| A.2.1.1.2 - w tym Partnerstwa geograficzne o zasięgu regionalnym EEEE |A.2.1.2 w tym Partnerstwa sektoroweogółem ||] A.2.1.2.1 - w tym Partnerstwa sektorowe działające w sektorach gospodarki || A.2.1.2.2 - w tym Partnerstwa sektorowe działające w obszarach związanych ze szczególnymi problemami dyskryminacji i nierówności | | ŻŻŻŻŻZ A.2.1.2.3 - w tym Partnerstwa ponadnarodowe A3 = zadań zrealizowanych w okresie objętym m A.4 Ocena skuteczności stosowanych instrumentów oraz projektów zakończonych w okresie sprawozdawczym A.5 Opis przeprowadzonych kontroli realizacji Działania, wizytacje Partnerstw na rzecz Rozwoju na miejscu (liczba przeprowadzonych kontroli w ramach wdrażanego Tematu, wnioski z kontroli i informacje o kontrolach planowanych w kolejnym okresie sprawozdawczym) M] A.6 Informacja o zaistniałych RE A.7 Zadania przewidziane do realizacji w następnym kwartale [O] B. Wskaźniki realizacji Działania 3 B.I Rezultaty Partnerstw w ramach Działania 3 | [Mu | Mr] ||| rp, |||] gi 1.3 Materiały marketingowe, wystawiennicze, inne 1.8 Warsztaty, konferencje, seminaria 1.9 Inne (podać jakie)... V. POSTĘP FINANSOWY TEMATU 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych (stanowiących podstawę do wyliczenia wysokości należnej refundacji) dla Tematu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (w PLN) - załącznik nr | do niniejszego załącznika 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz instytucji wdrażającej/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Tematu za okres sprawozdawczy (w PLN) - załącznik nr 2 do niniejszego załącznika 3. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz instytucji wdrażającej/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Tematu na następny okres sprawozdawczy (w PLN) - załącznik nr 3 do niniejszego załącznika 4. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Tematu (w PLN) - załącznik nr 4 do niniejszego załącznika Nr 241 — 17020 — Poz. 2415 VI. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI TEMATU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH 1. Zgodność realizowanego Tematu z przepisami w zakresie zamówień publicznych Czy w trakcie realizacji Tematu nastąpiło naruszenie zasad udzielania TAK: [_ |] NIE: [] zamówień publicznych? W przypadku naruszenia przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. KONNA 2. Zgodność Tematu z przepisami w zakresie ochrony środowiska Czy w trakcie realizacji Tematu nastąpiło naruszenie zasad ochrony środowiska? TAK: [O] NEC] NIE DOTYCZY: | W przypadku naruszenia zasad ochrony środowiska, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. NEA 3. Zgodność realizowanego Tematu z polityką równych szans Czy w trakcie realizacji Tematu nastąpiło naruszenie zasady równych szans? TAK: [O] NET] NIE DOTYCZY: CL] W przypadku naruszenia zasady równych szans, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. NN 4. Zgodność realizowanego Tematu z przepisami w zakresie pomocy publicznej Czy w trakcie realizacji Tematu nastąpiło naruszenie zasad pomocy publicznej? TAK: [O] NEC] NIE DOTYCZY: [1 W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. NONE VII. WYPEŁNIENIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI TEMATU 1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji Tematu |] Nr 241 — 17021 — Poz. 2415 2. Opis działań w zakresie informacji i promocji Tematu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym O] VIII. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI TEMATU * Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206). 1. Informacja o działaniach podjętych przez Krajową Strukturę Wsparcia lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli, wymienionych w rozporządzeniu, zleconych przez Instytucję Zarządzającą Inicjatywą Wspólnotową EQUAL, ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych NEA 2. Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) o nieprawidłowościach? Tak [| Ne [__] 3. Wnioski dla systemu kontroli IX. OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA KRAJOWEJ STRUKTURY WSPARCIA Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym raporcie są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć i podpis: X. PRZYGOTOWANIE KADR INSTYTUCJI ZAANGAŻOWANYCH WE WDRAŻANIE PROGRAMU - załącznik nr 5 do niniejszego załącznika Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie Sprawozdanie sprawdzone przez: Zatączniki do zatącznika nr 2 Zatącznik nr 1 Zestawienie wydatków kwalifikowalnych (stanowiących podstawę do wyliczenia wysokości należnej refundacji) dla Tematu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (w PLN) Wydatki kwalifikowalne, w odniesieniu do których dokonano płatności w okresie sprawozdawczym Środki publiczne - — Z tego z Budżet państwa kolumny 2 W tym środki z Budżety „Budżety Inne środki,. („Środki;,. jednostek jednostek.;. Srodki z publiczne, Srodki rezerwy celowej na publiczne Srodki, - R Ogółem.,. samorządu samorządu pożyczek | ogółem”) - publiczne współfinansowanie.. (fundusze prywatne -.,, terytorialnego | terytorialnego,. EBI* środki z ogółem programów z celowe, środki. szczebla szczebla. pożyczek na Funduszy regionalnego lokalnego specjalne) refinan Strukturalnych Ę Ę Ę P. sowanie [12+9+10)| 23+5+6+7)] 3 | 4. | s |] 6] 7] 8 | e | ro | m] Partnerstwo] ||| | |||] TT TT Partnerstwo] ||| | ||] l TT || NENA KA KONKA KOM KONNA A KOKA KOMA KA KA KA KEMMA * EBI - Europejski Bank Inwestycyjny; wartości wskazane w kolumnie 10 powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3-9. Nr 241 17022

2 rn kinzcà∏aZ

3 rn kinzcà∏aZ

4 rn kinzcà∏aZ

5 rn kinzcà∏aZ Nr 241 — 17027 — Poz. 2415 Załącznik nr 3 WZÓR Sprawozdanie z realizacji Programu* [M Korekta sprawozdania z realizacji Programu* LI * Zaznaczyć krzyżykiem jedną z opcji. Sprawozdanie należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i korekt. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek wątpliwości odnoszących się do punktów zawartych w sprawozdaniu, należy skontaktować się z właściwą instytucją przyjmującą sprawozdanie. Sprawozdanie należy złożyć w dwóch wersjach: w wersji papierowej podpisanej przez osobę upoważnioną oraz w wersji elektronicznej. Okres sprawozdawczy |rok __ |kwartał | I | M | m | Iv | *Wpisać rok i zaznaczyć krzyżykiem kwartał, jeżeli dotyczy sprawozdania okresowego. Sprawozdanie końcowe | | Sprawozdanie roczne | Sprawozdanie okresowe | | * Zaznaczyć krzyżykiem jedną z właściwych opcji. 1. INFORMACJE OGÓLNE [1. | Numer sprawozdania 2. | Numer i nazwa programu operacyjnego. | Nazwa instytucji zarządzającej (IZ 4. | Adres IZ Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej w ramach IZ za realizację Imię i nazwisko osoby kontaktowej w ramach IZ programem 7. | Numer telefonu i faksu Adres poczty elektronicznej II. PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU 1. Opis przebiegu realizacji programu w okresie objętym sprawozdaniem Nr 241 — 17028 — Poz. 2415 2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań w obecnym okresie sprawozdawczym Priorytet (P)/Działanie (D) Stan w obecnym okresie sprawozdawczym Projekty Projekty w trakcie Zarejestrowane Kategoria/e interwencji dla zrealizowane* realizacji** wnioski projektów realizowanych w ramach działania * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres Projekty Kategoria/e interwencji dla planowane do projektów realizowanych w zrealizowania* — ramach działania * Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. ** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową. Nr 241 3. Stan realizacji projektów wg województw Tabela A. Stan realizacji projektów wg województw w obecnym okresie sprawozdawczym Stan w obecnym okresie sprawozdawczym 2 3 4 5 Projekty 0, zrealizowane* Województwo DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO- -POMORSKIE LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE OPOLSKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMIŃSKO- -MAZURSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIOPOMORSKIE Ogółem dla Programu Komentarz Projekty w trakcie realizacji** ilość wartość * Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową. ** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową. Ilość zarejestrowanych | Kategoria/e interwencji wniosków dla projektów realizowanych w ramach działania Nr 241 — 17030 — Poz. 2415 Tabela B. Prognoza realizacji projektów wg województw na następny okres sprawozdawczy ma Prognoza na następny okres sprawozdawczy l 2 Projekty Projekty w trakcie realizacji** Kategoria/e interwencji dla 0, planowane do projektów realizowanych Województwo realizacji* w ramach działania oso | p mm | | —— -POMORSKIE [wes | MAŁOPOLSKIE oo| | uwowe | | [5 oo | | rookaaraee | [roase |] [romose | 5. [ss | [5 [wozy | | wma | || || -MAZURSKIE | WIELKOPOLSKIE | Ogółem dla Programu] ||| | [|] e DOE * Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym. ** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową. 4. Planowany przebieg realizacji programu w następnym okresie sprawozdawczym 5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą Nr 241 — 17031 — A) problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych B) problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu 6. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji programu A) Osiągnięte wskaźniki Numer i nazwa programu/priorytetu/ działania Jednostka miary wskaźnika Wartość wskaźników określona w programie (dla programu i priorytetów) i jego uzupełnieniu (dla działań) Program operacyjny Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu* Nazwa wskaźnika oddziaływania* Priorytet Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu* Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji programu % - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol.5/kol.3 *100 %) Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym Nr 241 — 17032 — Poz. 2415 Nazwa wskaźnika oddziaływania* Działanie … Nazwa wskaźnika produktu Nazwa wskaźnika rezultatu* Nazwa wskaźnika oddziaływania* Komentarz * Dotyczy tylko rocznych i końcowych sprawozdań z programu. B) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem C) Inne niemierzalne wskaźniki* * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z programu. D) Informacja odnośnie do oddziaływania programu * Dotyczy rocznych i końcowych sprawozdań z programu. II. POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy — załącznik nr 1 do niniejszego załącznika. 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy (w PLN) — załącznik nr 2 do niniejszego załącznika. Nr 241 — 17033 — Poz. 2415 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy według województw — załącznik nr 3 do niniejszego załącznika. 4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu na następny okres sprawozdawczy (w PLN) — załącznik nr 4 do niniejszego załącznika. 5. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Programu (w PLN) — załącznik nr 5 do niniejszego załącznika. 6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach programu A) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych priorytetach programu B) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację programu IV. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH 1. Zgodność realizowanego programu z przepisami w zakresie zamówień publicznych. Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie Tak: Nie: zasad udzielania zamówień publicznych? W przypadku naruszenia zasad udzielania zamówień publicznych, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. Nr 241 — 17034 — Poz. 2415 2. Zgodność programu z przepisami w zakresie ochrony środowiska. Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z przepisami w zakresie ochrony środowiska? [] tak []nie [_] nie dotyczy W przypadku naruszenia zasad ochrony środowiska, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. 3. Zgodność realizowanego programu z polityką równych szans. Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans? [_] tak [nie [_|nie dotyczy W przypadku naruszenia zasady równych szans, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. 4. Zgodność programu z przepisami w zakresie pomocy publicznej. Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie Tak: Nie: zasad pomocy publicznej? W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze. Nr 241 — 17035 — Poz. 2415 5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności programu z zasadami olityk Wspólnoty V. WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU 1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji programu. 2.Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania programu wywiązują się ze zobowiązań w zakresie informacji i promocji? [tak [UJ nie 3. Jeśli nie, to proszę opisać, gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto. 4. Opis działań w zakresie informacji i promocji programu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym. VI. OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU 1. Opis i ocena systemu wdrażania programu* * Dodatkowe informacje do uzupełnienia w załączniku nr 5 do niniejszego załącznika. 2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania. Nr 241 — 17036 — Poz. 2415 VII. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I SPFWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROGRAMU * Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206). 1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych. 2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.* * Dodatkowo jako załącznik nr 7 do załącznika nr 3 do rozporządzenia należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2. 3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) o Tak Nie: nieprawidłowościach w programie? B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? 4. Wnioski dla systemu kontroli VIII. REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI PROGRAMU Nr 241 — 17037 — Poz. 2415 IX. OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą. Data: Pieczęć i podpis: Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie* Adres Numer telefonu kontaktowego i faksu Adres poczty elektronicznej * Wypełnić, jeśli osoba ta nie jest tożsama z osobą wymienioną w pkt I 5. Załączniki: 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik nr 1 do niniejszego załącznika). 2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz instytucji wdrażających/ beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy (w PLN) (załącznik nr 2 do niniejszego załącznika). 3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu za okres sprawozdawczy według województw (w PLN) (załącznik nr 3 do niniejszego załącznika). 4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz instytucji wdrażających/beneficjentów, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla Programu na następny okres sprawozdawczy (w PLN) (załącznik nr 4 do niniejszego załącznika). 5. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla Programu (w PLN) (załącznik nr 5 do niniejszego załącznika). 6. Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie Programu (załącznik nr 6 do niniejszego załącznika). 7. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VII 2. INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO * Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie. Sprawozdanie sprawdzone przez: Imię i nazwisko: Podpis: Data: Załączniki do załącznika nr 3 Załącznik nr 1 Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowalnych dla Programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy Temat A** Temat D** Temat F** Temat G** Temat I** Wydatki kwalifikowalne, w odniesieniu do których dokonano płatności w okresie sprawozdawczym Środki publiczne. i Kógcajg tego z kolumny 2 Budżety jednostek Budżety jednostek Inne środki Środki („Ogółem”) („Środki publiczne Środki publiczne Bud i samorządu samorządu giera prywatne "środki z ogółem) ogółem udżet państwa terytorialnego terytorialnego (fundusze pożyczek środki z pożyczek szczebla regionalnego celowe, środki z) na prefinansowanie specjalne) EBI szczebla lokalnego * Europejski Bank Inwestycyjny. ** Przez temat należy rozumieć działanie, w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206). Nr 241