Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 12 października 2004 r. w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Nr 233

2341 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY

z dnia 12 października 2004 r.

w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004—2006

Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206) zarządza się, co następuje:

8 1. 1. Wnioski o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004—2006, zwanego dalej „SPO-WKP”, przyjętego rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 1 lipca 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004—2006 (Dz. U. Nr 166, poz. 1744) są składane przez ubiegających się o dofinansowanie do instytucji zarządzającej lub odpowiednich instytucji wdrażających, a w przypadku działania 2.1 Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez doradztwo i działania 2.3 Wzrost konkurencyjności matych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje — do właściwej terytorialnie regionalnej instytucji finansującej, w ramach rund aplikacyjnych ogłaszanych kilkakrotnie w ciągu roku przez instytucję zarządzającą lub instytucję wdrażającą, na formularzach stanowiących załączniki nr 1—7 do rozporządzenia.

2. Wnioski, o których mowa w ust. 1, w ramach poddziałania 2.2.2 Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw mogą być składane przez cały okres realizacji SPO-WKP, na formularzu stanowiącym załącznik nr 7 do rozporządzenia.

8 2. 1. Ubiegający się o dofinansowanie składa wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1, do instytucji zarządzającej, instytucji wdrażającej lub regionalnej instytucji finansującej właściwej ze względu na rodzaj działania, w ramach którego jest składany wniosek:

1) w dwóch egzemplarzach w formie papierowej, sporządzonych przy użyciu aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez instytucję płatniczą wraz z wymaganymi dokumentami potwierdzającymi dane podane we wniosku, określonymi w ogłoszeniu o rozpoczęciu rundy aplikacyjnej oraz

2) w formie dokumentu elektronicznego, sporządzonego przy użyciu aktualnego programu komputerowego, o którym mowa w pkt 1.

2. Każdy egzemplarz wersji papierowej wniosku, o którym mowa w § 1 ust. 1, oraz dokumentów, o których mowa w ust. 1 pkt 1, ma być:

1) trwale spięty;

2) parafowany na każdej stronie;

3) podpisany na ostatniej stronie przez osobę upoważnioną do reprezentowania ubiegającego się o dofinansowanie;

4) przekazany w zaklejonej kopercie.

3. Każdy egzemplarz kopii urzędowych odpisów dokumentów załączonych do wniosku, o którym mowa w § 1 ust. 1, ma być podpisany na pierwszej stronie przez osobę upoważnioną i opatrzony pieczęcią „za zgodność z oryginałem” lub adnotacją tej treści.

8 3. Instytucja zarządzająca, instytucja wdrażająca lub wtaściwa terytorialnie regionalna instytucja finansująca nadaje wnioskowi, o którym mowa w § 1 ust. 1, niepowtarzalny numer, rejestruje wniosek w Systemie Informatycznym Monitoringu i Kontroli Finansowej Funduszy Strukturalnych i Funduszu Spójności (SIMIK) oraz informuje ubiegającego się o dofinansowanie o dokonanej rejestracji wniosku i nadanym numerze w terminie 7 dni od dnia złożenia wniosku.

8 4. 1. Ustala się następujące wzory wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach SPO- -WKP składanych do instytucji zarządzającej:

1)w ramach działania 1.1 Wzmocnienie instytucji wspierających działalność przedsiębiorstw, który jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) w ramach Pomocy technicznej, który jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Ustala się następujące wzory wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach SPO-WKP składanych do instytucji wdrażającej:

1) w ramach dziatania 1.2 Poprawa dostępności do zewnętrznego finansowania inwestycji przedsiębiorstw, który jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

2) w ramach dziatania 1.3 Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm, który jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia;

3) w ramach działania 1.4 Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową a gospodarką, który jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia;

4) w ramach działania 1.5 Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji i ustug publicznych

Nr 233

on-line, który jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia;

5

—-

w ramach dziatania 2.1 Wzrost konkurencyjności matych i średnich przedsiębiorstw poprzez doradztwo, poddziałania 2.2.2 Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw, działania 2.3 Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje oraz działania 2.4 Wsparcie dla przedsięwzięć w zakresie dostosowania przedsiębiorstw do wymogów ochrony środowiska, który jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.

3. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach poddziałania 2.2.1 Wsparcie dla przedsiębiorstw dokonujących nowych inwestycji SPO-WKP składa się według wzoru wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji, stanowiącego zatącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 31 maja 2004 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 123, poz. 1294).

8 5. Wnioski o dofinansowanie realizacji projektu w ramach SPO-WKP złożone przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia podlegają rozpa-

trzeniu zgodnie z kryteriami wyboru projektów, zawartymi w Uzupetnieniu SPO-WKP, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupetnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004—2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2023).

8 6. 1. Do czasu wdrożenia aktualnego programu komputerowego, o którym mowa w § 2 ust. 1, wnioski, o których mowa w § 1 ust. 1, mogą być składane przez ubiegających się o dofinansowanie w formie papierowej zgodnej ze wzorami określonymi w niniejszym rozporządzeniu oraz w formie dokumentu elektronicznego, będącego zapisem wniosku złożonego w formie papierowej.

2. Informacja o wdrożeniu aktualnego programu komputerowego, o którym mowa w § 2 ust. 1, zostanie podana do publicznej wiadomości przez instytucję zarządzającą, instytucje wdrażające oraz regionalne instytucje finansujące.

8 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Gospodarki i Pracy: J. Hausner

Nr 233 — 16436 — Poz. 2341

Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 12 października 2004 r. (poz. 2341)

Załącznik nr 1

WZÓR

MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.1: Wzmocnienie instytucji wspierających działalność przedsiębiorstw

Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

Nr 233 — 16437 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA: …

Data wpływu wniosku o dofinansowanie ** |

Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny. ** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu Inwestycyjny

Inwestycyjny i usługi Usługi

3. Typ projektu

Sektorowy Program Operacyjn Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet | Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

Działanie 1.1. Wzmocnienie instytucji wspierających działalność przedsiębiorstw

Poddziałanie

Kategoria/e interwencji ||| | ||| Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska

Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko

| Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko |_| Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

6. Zgodność projektu z polityką równych szans LI

Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:

Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku LI Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we LI wniosku

Nr 233 — 16438 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym [| zakresie

Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | Nie zostanie zrealizowany w ogóle [

Opis do zaznaczonego punktu Maksymalnie 2000 znaków

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

8. Forma prawna prowadzonej działalności

Osoba prawna

Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej

Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą

Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej

Nazwa Wnioskodawcy NIP REGON Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

Numer telefonu

Numer faksu

Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu

Numer faksu Adres poczty elektronicznej

Nr 233 — 16439 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA

11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie

Imię i nazwisko Stanowisko

Numer telefonu

Numer faksu

Adres

poczty elektronicznej

Adres zamieszkania:

ulica, nr domu i lokalu,

kod pocztowy, miejscowość

III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

12. Podmiot, którego dotyczy projekt

Nowa sieć (instytucja, która chce taką sieć utworzyć

[Sieć instytucji otoczenia biznesu ||| || |||" Q_J 13. Data i miejsce rejestracji działalności

Wnioskodawcy (miesiąc/rok)

14. Data zawarcia porozumienia tworzącego

sieć (miesiąc/rok) LI

miesiąc/ rok

15. Liczba wykonanych usług: Doradczych |

Finansowych KEENENENK KEEEEEEA Informacyjnych KZEZEENEKA PA

Szkoleń KZEZNNNNM ZEE razem KEEKEKEKM KEEEEEA

16. Liczba podmiotów objętych usługami: W roku poprzednim

Doradczymi

Finansowymi nformacyjnymi Szkoleniowymi

17. Zasoby Wnioskodawcy Liczba zatrudnionych osób

Środki trwałe

Wartości niematerialne i prawne

Nr 233 — 16440 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA …

18. Doświadczenie w zakresie świadczenia usług doradczych i informacyjnych dla przedsiębiorców

IV. Opis projektu

19. Lokalizacja projektu

Województwo Kod pocztowy

20. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażan

Obszar miejski EEE" Obszar wiejski | (O 0 Inny obszar || O |

21. Cel planowanego projektu

22. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźnik produktu

Wskaźnik rezultatu

Wskaźnik

oddziaływania

Nr 233 — 16441 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA …

23. Opis planowanego projektu

24. Uzasadnienie projektu

25. Udział w realizacji projektu innych podmiotów Nazwa podmiotu

Forma prowadzonej działalności

NIP

Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość

Numer telefonu

Numer faksu

Adres poczty elektronicznej

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów

Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu

26. Harmonogram realizacji projektu

Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu

Planowany termin zakończenia realizacji projektu

27. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem |Wydatki

kwalifikowane

Srodki publiczne, w tym:

Kwota dofinansowania w ramach działania 1.1 SPO- -WKP (EFRR' + krajowe środki publiczne Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa EEE

! Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

Nr 233 — 16442 — Poz. 2341

28. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)

W tym:

(Wydatki kwalifikowanewPLN) | | | Wydatki niekwalifikowane (w PLN) Dofinansowanie w ramach działania 1.1. SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych

Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu Udział kredytu ze środków EBI? w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę

29. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie

Całkowity W tym wydatki Kategorie wydatków

koszt kwalifikowane

30. Trwałość projektu

31. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w Nie dotyczy ramach programów operacyjnych

32. Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach Nie dotyczy programów pomocowych

Wsparcie z programów krajowych

Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych PHARE, SAPARD

Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.)

> Europejski Bank Inwestycyjny

Nr 233 — 16444 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że wszystkie podmioty biorące udział w realizacji projektu, wymienione w punkcie 25 wniosku, spełniają kryteria określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004—2006 (Dz. U. Nr 197,

), uprawniające je do ubiegania się o środki SPO-WKP w ramach działania 1.1.

Oświadczam, że nie działam w celu osiągnięcia zysku.

4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT.

5. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy

3 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR

Nr 233 — 16446 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA*…

Data wpływu wniosku o dofinansowanie ** Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny. ** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

Identyfikacja kategorii interwencji

Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Działanie

1.1. Forma realizowanej pomocy

1 Szkolenia 1.1 Seminarium z udziałem ekspertów krajowych i/lub zagranicznych 1.2 Cykl specjalistycznych szkoleń

1.3 Warsztaty

LILILILILI

1.4 Studia, kursy edukacyjne

s 4

ÓW

Z

2 Obsługa Komitetu Monitorującego i Komitetu Sterującego oraz Grupy Roboczej ds. oceny wnios

o dofinansowanie projektów pomocy technicznej

[IL]

2.1 Administracyjna obsługa Komitetów 2.2 Administracyjna obsługa Grupy Roboczej ds. oceny wniosków o dofinansowanie projektów po

3 o Q <Ę

technicznej 2.3 Zbieranie, gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na potrzeby monitorowania 3. Wsparcie eksperckie 3.1 Praca ekspertów krajowych i zagranicznych 3.2 Ekspertyzy, analizy 4 Ocena 4.1 Zbieranie, gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na potrzeby oceny (ewaluacji) 4.2 Przygotowywanie raportów ewaluacyjnych 4.3 Zlecanie ewaluacji podmiotom zewnętrznym 5. Wsparcie zarządzania SPO-WKP 5.1 Administracyjna obsługa Instytucji Zarządzającej SPO-WKP 5.2 Zbieranie, gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na potrzeby zarządzania SPO-WKP 6 Zakup sprzętu 6.1 Sprzęt komputerowy, biurowy sprzęt elektroniczny, urządzenia telekomunikacyjne 6.2 Urządzenia teleinformatyczne

6.3 Elementy aktywne sieci

[ILITEIEILIEIEILIEIEIEIEIEIEIEIEILI

6.4 Oprogramowanie

Nr 233 — 16447 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

7 Informacja i promocja

7.1 Tworzenie, eksploatacja, bieżąca obsługa i modyfikacje stron internetowych

7.2 Seminaria, konferencje, warsztaty, spotkania

7.3 Publikacja i dystrybucja materiałów promocyjnych, informacyjnych i komunikacyjnych 8 _ Potrzeby kadrowe

8.1 Zatrudnienie/oddelegowanie pracownika

9 Tłumaczenia

10 Inne (podać, jakie)

LI L£ILILILILILILILI

1.2. Tytuł projektu Maksymalnie 1000 znaków

1.3. Rodzaj projektu

a) Usługi i/lub dostawy LI b) Zatrudnienie LI 1.4. Kategoria wydatków kwalifikowanych

a) Wydatki limitowane LI b) Wydatki nielimitowane LI

1.5. Kategoria interwencji funduszy strukturanych

a) 411 LI b) 412 LJ c) 413 | d) 414 | e) 415 LI

1.6. Miejsce realizacji projektu

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

2. Opis, cel i uzasadnienie projektu

maksymalnie 4000 znaków

Nr 233 — 16448 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

3. Powiązanie projektu z innymi projektami pomocy technicznej współfinansowanymi z funduszy Unii Europejskiej

4, Wnioskodawca

Nazwa Wnioskodawcy

Kod Wnioskodawcy (nadaje instytucja przyjmująca wniosek)

Status prawny NIP REGON

Adres siedziby

Osoba upoważniona do podpisania wniosku o dofinansowanie (imię i nazwisko, stanowisko)

Dane kontaktowe telefon Wnioskodawcy faks e-mail

Osoba wyznaczona do kontaktów roboczych (imię i nazwisko, stanowisko)

Dane kontaktowe osoby telefon

wyznaczonej do kontaktów

roboczych faks e-mail

5. Etapy realizacji projektu

5.1 Ilość i rodzaj kontraktów

Lp. Rodzaj kontraktu

Nr 233 — 16449 —

SUMA KONTROLNA …

5.2 Harmonogram realizacji

A | Planowany termin rzeczowego rozpoczęcia realizacji projektu

B | Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji projektu

6. Wskaźniki produktu

Wskaźniki produktu

7. Realizowanie polityk horyzontalnych UE

A - wpływ na równość szans

B - wpływ na zwiększanie zatrudnienia

C — wpływ na ochronę środowiska

8. Tryb postępowania w celu wyłonienia wykonawcy

8.1 Postępowanie zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych

(Dz. U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.)

a) przetarg nieograniczony b) przetarg ograniczony

c) negocjacje z ogłoszeniem d) negocjacje bez ogłoszenia e) zamówienie z wolnej ręki f) zapytanie o cenę

g) aukcja elektroniczna

h) konkurs

8.2

Czy rozpoczęła się procedura przetargowa? Tak:

Nie:

LILILILILILILILI

Nr 233 — 16450 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

8.3

Jeśli tak, czy ogłoszenie o przetargu ukazało się Tak: LI Nie: | w Dzienniku Wspólnot Europejskich?

8.4 Jeśli tak, proszę podać numer i datę ogłoszenia:

KEK

9. Planowane wydatki w ramach projektu

Kategoriawydatku _ | 2004 | 2005 2006 2007 2008

Cakowitykosztprojku | | | | |] |

10. Źródła finansowania projektu (w PLN)

me |am Jem |ae |Jan |em |Rmm C"""W [mowie | [ [OE [TL 1 ow wap

Krajowy wkład publiczny:

pbudżepańsa ||| | |] [DL

-budże jednostek samorządutergoanego " | | | | | | [|

|inne krajowe undusze publezne || | | | |] [|

oneżródatnansowana | | | |] [| (| LL IL LT 0

! Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

Za∏àcznik nr 3 WZÓR

Nr 233 — 16453 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA*…

Data wpływu wniosku o dofinansowanie ** Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny. ** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu

Usługi

Inwestycyjny i usługi

Inwestycyjny

3. Typ projektu

Dochodowy

Niedenedoy 1a 4. Identyfikacja rodzaju interwencji

Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 Priorytet 1 Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności

| poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

Działanie 1.2. Poprawa dostępności do zewnętrznego finansowania inwestycji przedsiębiorstw

Poddziałanie Kategoria/e interwencji 5. Wpływ projektu na środowisko

Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska

Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko

Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:

Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku

Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we

wniosku

Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym JS zakresie

Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | [Si

DID

Nr 233 — 16454 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

Nie zostanie zrealizowany w ogóle [FES

Uzasadnienie Maksymalnie 4000 znaków

8. Forma prawna prowadzonej działalności

Osoba prawna

Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej

9, Dane Wnioskodawc

Nazwa Wnioskodawcy

NIP REGON Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

Numer telefonu

Numer faksu

Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej

Adres poczty elektronicznej 11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie

Imię i nazwisko

Numer telefonu Numer faksu

Adres poczty elektronicznej

Nr 233 — 16455 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA …

Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

Lokalny funduszpożyczkowy _ , ,—,—,,/,/ | | —|,|,|,4,4,/1Q——— | Regionalny funduszpożyczkowy |, ,,,,,/,/(0 | Lokalny fundusz poręczeń kredytowych _ | —,|,|,|,/,/,/(10 | Regionalny fundusz poręczeń kredytowych _ | | —,.|,|,4—4]020 |

W przypadku funduszu kapitału zalążkowego typu seed capital

a) fundusz jest wyodrębniony księgowo w istniejącej instytucji

b) fundusz funkcjonuje z wydzielonym prawnie i organizacyjnie podmiotem zarządzającym

13. Data rejestracji funduszu

Wnioskodawcy; w przypadku funduszu kapitału zalążkowego typu seed capital

należy podać datę rejestracji funduszu

lub rejestracji podmiotu

zarządzającego funduszem

(miesiąc/rok)

14. Liczba: Dwa lata temu W roku W bieżącym poprzednim roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę złożenia wniosku

i pożyczek —————————

Udzielonych poręczeń || |_| poręczeń _

pz || przez zarządzającego 15. Wartość: Dwa lata temu W roku W bieżącym poprzednim | roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę złożenia wniosku

Udzielonych pożyczek KENEKNEEKKM EEE NEA Udzielonych poręczeń KEK EEEE EA

Zrealizowanych inwestycji typu seed capital przez zarządzającego

Nr 233 — 16456 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

IV. Opis projektu 16. Lokalizacja projektu

17. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażan Obszar miejski

Obszar wiejski

Inny obszar

18. Cel planowanego projektu

19. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźnik produktu

Wskaźnik rezultatu

Wskaźnik oddziaływania

20. Opis planowanego projektu

21. Uzasadnienie projektu

Nr 233 — 16457 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

22. Udział w realizacji projektu innych Nie dotyczy podmiotów

Nazwa podmiotu

Forma prowadzonej działalności

NIP

Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość

Numer telefonu

Numer faksu

Adres poczty elektronicznej

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu

23. Harmonogram realizacji projektu

Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu

24. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem |Wydatki kwalifikowane

Środki publiczne, w tym:

Kwota dofinansowania w ramach działania 1.2 SPO- -WKP (EFRR' + krajowe środki publiczne)

25. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) W tym:

Wydatki niekwalifikowane (w PLN) Dofinansowanie w ramach działania 1.2. SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych

Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu

Udział kredytu ze środków EBI” w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę

26. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kateg Kategorie wydatków Całkowity koszt | W tym wydatki w PLN kwalifikowane w PLN

! Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego > Europejski Bank Inwestycyjny

Nr 233 — 16459 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.

3. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT”.

4. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy

3 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR

Nr 233 — 16461 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA*…

Data wpływu wniosku o dofinansowanie **

Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny. ** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu

Inwestycyjny —— Usługi

3. Typ projektu

Dochodowy —— Niedochodowy

4. Identyfikacja rodzaju interwencji

Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet l Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

Działanie 1.3. Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm

Poddziałanie

Kategoria/e interwencji

5. Wpływ projektu na środowisko

Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska

Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko

Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt bezpośrednio dotyczący równych szans kobiet i mężczyzn Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn

Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn [0 |

Uzasadnienie Maksymalnie 4000 znaków

7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:

[Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku _ | || JO | Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we [i wniosku

Nr 233 — 16462 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie

Nie zostanie zrealizowany w ogóle [s Uzasadnienie Maksymalnie 4000 znaków

II. Identyfikacja Wnioskodawc 8. Forma prawna prowadzonej działalności

Osoba prawna | Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej m Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą |

Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej

9, Dane Wnioskodawc Nazwa Wnioskodawcy NIP

REGON

Numer w:

a) Ewidencji Działalności Gospodarczej b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztow Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko

Stanowisko

Numer telefonu

Numer faksu

Adres poczty elektronicznej

Nr 233 — 16463 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA …

11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Stanowisko w instytucji aplikującej o wsparcie Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

III. Charakterystyka prowadzonej działalności 12. Podmiot, którego dotyczy projekt

Make NOAA technologicznym | -technologicznym

po | przemysłowymi

Data rejestracji działalności Wnioskodawcy miesiąc/rok

IV. Opis projektu

13. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Miejscowość |Kod pocztowy

14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażan Obszar miejski [a

Obszar wiejski | Inny obszar 15. Cel planowanego projektu

ID

Nr 233 — 16464 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu

Wskaźnik produktu 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM Wskaźnik rezultatu 2006 | 2007 2009 | RAZEM Wskaźnik oddziaływania 2006 | 2007 2009 | RAZEM

17. Opis planowanego projektu

18. Uzasadnienie projektu

19. Udział w realizacji projektu innych

podmiotów

Nazwa podmiotu

Forma prowadzonej działalności

NIP

Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość

Numer telefonu

Adres poczty elektronicznej

Numer faksu

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie

realizacji projektu

Nr 233 — 16465 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

20. Harmonogram realizacji rojektu

Planowany termin rozpoczęcia

realizacji projektu

Planowany termin zakończenia

realizacji projektu

21. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem | Wydatki kwalifikowane Środki publiczne, w tym:

Kwota dofinansowania w ramach działania 1.3 SPO- -WKP (EF RR' + krajowe środki publiczne) Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa RENEE EEEE

Srodki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w m:

Współinwestora KZK EA

22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) W tym:

Wydatki niekwalifikowane (w PLN) Dofinansowanie w ramach działania 1.3 SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych Dofinansowania ze środków publicznych jako % kosztów projektu

Udział kredytu ze środków EBI w środkach

gwarantowanych przez Wnioskodawcę

23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków

Całkowity W tym wydatki Kategorie wydatków koszt kwalifikowane

w PLN w PLN

24. Trwałość projektu

25. Powiązanie projektu z innymi Nie dotyczy I działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych

! Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego + Europejski Bank Inwestycyjny

Nr 233 — 16467 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.

3. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

4. Oświadczam, że nie działam w celu osiągnięcia zysku.

5. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT”.

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy

3 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

Za∏àcznik nr 5 WZÓR

Nr 233 — 16469 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA"*…

Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie **

Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny. ** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu

Inwestycyjn

Usługi

3. Typ projektu

Dochodowy

Niedochodow

4. Identyfikacja rodzaju interwencji Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet | Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu Działanie 1.4 Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-

-rozwojową a gospodarką

Poddziałanie Kategoria/e interwencji 5. Wpływ projektu na środowisko

Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska

Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko

Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:

Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku LI Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we [M wniosku

Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym [i zakresie

Nr 233 — 16470 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA

Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie

D/2

Nie zostanie zrealizowany w ogóle Opis do wybranego punktu Maksymalnie 4000 znaków

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

8. Forma prawna prowadzonej działalności

Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą KM Osoba prawna m) Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej |

Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej

9, Dane Wnioskodawc Nazwa Wnioskodawcy NIP

REGON Numer w:

a) Ewidencji Działalności Gospodarczej b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej

10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko

Stanowisko

Numer telefonu

Numer faksu

Adres poczty elektronicznej

Nr 233 — 16471 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

II. Charakterystyka prowadzonej działalności

Organizacja przedsiębiorstw i instytucji badawczych

Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok) Data zawarcia umowy tworzącej grupę

przedsiębiorstw/organizację przedsiębiorstw i instytucji badawczych/konsorcjum

O m |

IV. Opis projektu

13. Lokalizacja projektu Województwo Powiat | Gmina | Miejscowość Kod pocztowy

styka obszaru, na którym projekt będzie wdrażan Obszar miejski Obszar wiejski Inny obszar

[m [|

Nr 233

SUMA KONTROLNA…

15. Cel planowanego projektu

16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu

Wskaźnik produktu J edn. 2004 | 2005 RAZEM miary

Wskaźnik rezultatu J edn. 2004 | 2005 RAZEM miar

Wskaźnik Jedn.

oddziaływania miary 2004 | 2005

podmiotów Nazwa podmiotu

17. Opis planowanego projektu

18. Uzasadnienie projektu

19. Udział w realizacji projektu innych

RAZEM

Forma prowadzonej działalności

NIP

Nr 233 — 16473 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu

Adres poczty elektronicznej

Numer faksu

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów

Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu

20. Harmonogram realizacji

rojektu

Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu

Planowany termin zakończenia realizacji projektu

21. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem | Wydatki kwalifikowane

Srodki publiczne, w tym:

Kwota dofinansowania w ramach działania 1.4

! + krajowe środki publiczne Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa

Srodki gwarantowane przez Wnioskodawcę, |

Własne Współinwestora

Inne (jakie)

22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)

W tym:

Wydatki niekwalifikowane (w PLN)

Dofinansowanie w ramach działania 1.4 SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych

Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu

Udział kredytu ze środków EBI w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę

' Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego * Europejski Bank Inwestycyjny

Nr 233 — 16474 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków

Całkowity W tym wydatki Kategorie wydatków koszt kwalifikowane w PLN w PLN

24. Trwałość projektu

25. Powiązanie projektu z innymi Nie dotyczy [ działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych

26. Informacje na temat doświadczenia Nie dotyczy [ w zakresie wykorzystania środków przedakcesyjnych, Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz EFRR

Wsparcie z programów krajowych

Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)

Pomoc udzielona przez inne organizacje i LI instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Fundusz Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.) Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych [I

DIDI

Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych

Nr 233 — 16476 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA …

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.

3. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT".

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora

3 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

Za∏àcznik nr 6 WZÓR

Nr 233 — 16478 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA*…

Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie **

Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK **

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny. ** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu

Inwestycyjny

Inwestycyjny i usługi

Usługi

3. Typ projektu

Dochodowy

Niedochodowy

4. Identyfikacja rodzaju interwencji Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet | Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności |poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu Działanie 1.5. Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji

i usług publicznych on-line

Kategoria/e interwencji 5. Wpływ projektu na środowisko

Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska

Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko

Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

6. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

Fl

7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:

Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku [| Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we JS wniosku

Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym [|

zakresie

Nr 233 — 16479 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | Nie zostanie zrealizowany w ogóle

Opis do wybranego punktu

Maksymalnie 4000 znaków

DIDI

8. Innowacyjny charakter projektu 9. Neutralność technologiczna

DIDI

II. Identyfikacja Wnioskodawc 10. Forma prawna prowadzonej działalności

Osoba prawna a

Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej M

Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości | prawnej

11. Dane Wnioskodawc Nazwa Wnioskodawcy NIP

Numer REGON Adres siedziby:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztow Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 12. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów

Imię i nazwisko

Stanowisko

Numer telefonu

Numer faksu

Adres poczty elektronicznej 13. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Numer faksu

Adres poczty elektronicznej

Nr 233 — 16480 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

III. Charakterystyka prowadzonej działalności 14. Podmiot, którego dotyczy projekt

Instytucja administracji publicznej | M |

Instytucja prowadząca ewidencje i rejestr KKNKNEENK- NEA Data rejestracji działalności Wnioskodawcy miesiąc/rok

IV. Opis projektu 15. Cel planowanego projektu

16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu

Wskaźnik produktu Jedn. 2004 | 2005 | 2006 2009 | RAZEM miary 4

Wskaźnik rezultatu J edn. 2004 | 2005 | 2006 2009 | RAZEM miary Wskaźnik oddziaływania miary 2004 | 2005 | 2006 2009 | RAZEM

17. Opis planowanego projektu

Nr 233 — 16481 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

18. Uzasadnienie projektu

19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów

Nazwa podmiotu

Forma prowadzonej działalności

NIP Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod pocztowy Numer telefonu

Adres poczty elektronicznej

Numer faksu

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów

Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu

20. Harmonogram realizacji

rojektu

Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu

Planowany termin zakończenia realizacji projektu

21. Zródła finansowania projektu Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane

Srodki publiczne, w tym:

Kwota dofinansowania w ramach działania 1.5 SPO-WKP (EFRR' + krajowe środki Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa

Własne

Współinwestora

Srodki gwarantowane przez Wnioskodawcę, DE

Inne (jakie)

22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN)

W tym:

Wydatki kwalifikowane (w PLN) | Wydatki niekwalifikowane (w PLN)

' Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

Nr 233 — 16482 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

Dofinansowanie w ramach działania 1.5 SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych

Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu

Udział kredytu ze środków EBI” w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę

23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków

Całkowity W tym

Kategorie wydatków koszt wydatki w PLN kwalifikowane

w PLN

RAZEM 24. Trwałość projektu

25. Powiązanie projektu z innymi Nie dotyczy LI działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych

26. Informacje na temat doświadczenia w Nie dotyczy [I zakresie wykorzystania środków przedakcesyjnych, Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz EFRR

Wsparcie z programów krajowych

Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD)

Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.)

[M | [M

* Europejski Bank Inwestycyjny

Nr 233 — 16484 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.

3. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT".

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora

* Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.

Za∏àcznik nr 7 WZÓR

Nr 233 — 16486 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA*…

Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie ** |

Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** |

* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny. ** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

Inwestycyjny [M Usługi [M

ceram Operacyjn Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006

Priorytet 2 Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw

Działanie

Poddziałanie

Kategoria interwencji Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska [M Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko

Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

5. Zgodność projektu z polityką równych szans

Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn [M Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn Uzasadnienie

Maksymalnie 4000 znaków

6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP:

Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku

Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym [I zakresie

Nr 233 — 16487 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie Nie zostanie zrealizowany w ogóle

[R [i

Opis do wybranego punktu

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

7. Forma prawna prowadzonej działalności

Osoba prawna

Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej

Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą

Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej

8. Dane Wnioskodawc

Nazwa Wnioskodawcy NIP

REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej

Adres strony internetowej 9. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów

Imię i nazwisko

Stanowisko

Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej

Nr 233 — 16488 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

10. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie

Numer telefonu Numer faksu

Adres poczty elektronicznej Adres do korespondencji Adres zamieszkania:

Województwo Powiat

Gmina Miejscowość Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

11. Podmiot, którego dotyczy projekt KodPKDlbEKD | PKD lub EKD

Data rejestracji działalności WN miesiąc/rok

Wielkość zatrudnienia! W ostatnim okresie | W poprzednim sprawozdawczym _|okresie sprawozdawczym

ogółem |(w tym ogółem |(wtym kobiet) kobiet)

Przychody netto ze sprzedaży towarów, W ostatnim okresie | W poprzednim wyrobów, usług i i operacji finansowych (w tys. sprawozdawczym _|okresie sprawozdawczym

Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)! W ostatnim okresie | W poprzednim sprawozdawczym okresie sprawozdawczym

I Wielkość ta jest liczona zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001) dla wniosków, które będą składane do dnia 31 grudnia 2004 r., i zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004) dla wniosków składanych po dniu I stycznia 2005 r.

Nr 233 — 16489 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim:

1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, lub

2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub

3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy).

Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w

nim:

1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, lub

2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub

3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu

IV. Opis projektu

12. Lokalizacja projektu

Województwo Powiat Gmina Miejscowość |Kod pocztow

13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażan

Obszar miejski |. 2 | Obszar wiejski |. 2 Inny obszar | m | 14. Cele planowanego projektu

15. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźniki produktu

Wskaźniki

rezultatu

Wskaźniki oddziaływania

Nr 233 — 16490 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

16. Opis planowanego projektu

17. Uzasadnienie projektu

18. Udział w realizacji projektu innych Nie dotyczy podmiotów

Nazwa podmiotu Forma prowadzonej działalności NIP

Numer faksu Adres poczty elektronicznej

Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów

Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie 0a ara alina roje projektu

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy Numer telefonu

[19. Harmonogram realizacjiprojektu | Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu

Planowany termin zakończenia realizacji projektu

Nr 233 — 16491 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

20. Źródła finansowania projektu Wydatki ogółem | Wydatki kwalifikowane

20.1 Środki publiczne, w tym:

Kwota dofinansowania w ramach działań SPO- -WKP (EFRR*+ krajowe środki publiczne)

Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa 20.2 Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym:

Własne (oraz kredyt, bez kredytu na pokrycie części wartości dofinansowania)

Współinwestora

Inne (jakie)

W tym: Wydatki kwalifikowane (w PLN) Wydatki niekwalifikowane (w PLN) Dofinansowanie w ramach działania SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu Kredyt na realizację projektu, w tym kredyt pomostowy na pokrycie wydatków przed uzyskaniem dofinansowania W tym udzielony ze środków EBI 22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków Koszt całkowity | W tym wydatki (w PLN) kwalifikowane

Kategorie wydatków (w PLN)

23. Trwałość projektu

24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych) Nie dotyczy LL

* Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego * Europejski Bank Inwestycyjny

Nr 233 — 16493 — Poz. 2341

SUMA KONTROLNA…

DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.

2. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku jestem małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu:

a) do dnia 31 grudnia 2004 r. — rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001),

b) od dnia I stycznia 2005 r. — rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającego jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004).

3. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami.

4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu opisanego we wniosku.

5. Oświadczam, że realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy, w zakresie, w jakim zostały wdrożone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2023).

6. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT.

7. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.

data podpis i pieczęć Wnioskodawcy

* Oświadczenie jest ważne w przypadku podmiotów ubiegających się o pomoc jako małe i średnie przedsiębiorstwo.

5 Deklaracja obowiązuje w przypadku projektów składanych dla działań 2.1 i 2.3, w przypadku pozostałych działań zapis należy skreślić.

$ Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.