Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 9 czerwca 2003 r. w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od gier

Nr 104

ki zwolnienia od cła, o których mowa w art. 190* 8 1 pkt 1 — w zakresie dotyczącym wymogu osobistego użytku prywatnego środka transportu przez okres co najmniej 6 miesięcy przed datą zakończenia pobytu za granicą, pkt 2i3,83i 38 5 ustawy z dnia 9 stycznia 1997 r. — Kodeks celny.

Poz. 966 i 967

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Finansów: w z. H. Wasilewska-Trenkner

967 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW

z dnia 9 czerwca 2003 r.

w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od gier

Na podstawie art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 1992 r. o grach i zakładach wzajemnych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 650, z późn. zm.?)) zarządza się, co następuje:

8 1. Określa się wzór deklaracji podatkowej dla podatku od gier:

1) POG-3A — przeznaczony dla podatników prowadzących kasyna gry, salony gier na automatach oraz urządzających loterie pieniężne, zakłady wzajemne, a także podatników prowadzących gry telebingo i wideoloterie — stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

i Nr 160, poz. 1061, z 2000 r. Nr 9, poz. 117, Nr 70,

i Nr 116, poz. 1216, z 2001 r. Nr 84, poz. 908, z 2002 r. Nr 25, poz. 253 oraz z 2003 r. Nr 84, poz. 774.

2) POG-3C — przeznaczony dla podatników urządzających gry liczbowe — stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) POG-3D — przeznaczony dla podatników urządzających grę bingo fantowe i loterie fantowe — stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) POG-R — przeznaczony dla podatników urządzających gry na automatach o niskich wygranych i opłacających podatek od gier w formie zryczałtowanej — stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

8 2. Podatnicy za okres od dnia 1 do dnia 14 czerwca 2003 r. składają rozliczenie na formularzach stosowanych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, a za okres od dnia 15 do dnia 30 czerwca 2003 r. — na formularzach wedtug wzorów stanowiących załączniki do rozporządzenia.

8 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 czerwca 2003 r.

Minister Finansów: w z. W. Ciesielski

Nr 104 — 6928 — Poz. 967

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9 czerwca 2003 r. (poz. 967)

Załącznik nr 1

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej 2. Nr dokumentu PJ

POG-3A

DEKLARACJA DLA PODATKU OD GIER za

DN LLL LJ

Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier prowadzących kasyna gry, salony gier na automatach oraz urządzających loterie pieniężne, zakłady wzajemne, a także podatników podatku od gier prowadzących gry telebingo i wideoloterie.

Podstawa prawna: Art. 42a ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 1992 r. o grach i zakładach wzajemnych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 650, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą”.

Składający: Podatnicy podatku od gier, zwani dalej "podatnikami".

Termin składania: W terminie do 10. dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie. Miejsce składania: _ Urząd skarbowy właściwy zgodnie z art. 42b pkt 1 i 2 ustawy.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Nazwa pełna

B.2. ADRES SIEDZIBY

KANN Ka wa

15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta

C. DANE O ZEZWOLENIU

18. Numer zezwolenia, wydanego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy 19. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok)

20. Organ, który wydał zezwolenie

D. DANE O REALIZACJI MONOPOLU PANSTWA Wypełniają wyłącznie podmioty prowadzące działalność w zakresie loterii pieniężnych, gry telebingo, wideoloterii. 21. Dane o utworzeniu jednoosobowej spółki Skarbu Państwa - art. 4 ust. 1 i 2 ustawy 22. Data utworzenia (dzień - miesiąc - rok)

*) Pouczenie W wypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 51 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, z późn. zm.).

Min. Fin. 2024 POG-3A,,

Nr 104 — 6929 — Poz. 967

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E. OBLICZENIE PODATKU OD GIER

Rodzaje gier, Podstawa

zakładów wzajemnych, Stawka podatkowa Kwota podatku

. opodatkowania gier na automatach P

23. E.1 Gry cylindryczne w kasynie ry cylindry! y E.2 OWO KKA

Gry w karty łącznie, w tym poker, E.3 Kasyna gry jeżeli kasyno urządza grę,

a uczestnicy grają między sobą Pozostałe rodzaje gier prowadzonych przez kasyna

E4 je gi

Razem gry w kasynach 1) W poz. 27 należy wpisać sumę kwot

E.5 z poz. od 23 do 26. " W poz. 29 należy wpisać iloczyn kwoty z poz. 27 i stawki z poz. 28.

. 30. 31. 32. E.6 | Salony gier na automatach 1 %

Odgadywanie wyników

E.7 współzawodnictwa ludzi E8 Zakłady Odgadywanie wyników i wzajemne współzawodnictwa zwierząt E.9 Pozostałe rodzaje zakładów 39. 40. o 41. : wzajemnych % >

42. 43. 44. E.10 | Loterie pieniężne % E.1 i | |

„11 | Gry telebingo

E.12 | Wideoloterie 1)

Razem ”) (kwota podatku po zaokrągleniu do pełnych dziesiątek groszy)

Suma kwot z wierszy od E.5 do E.12.

F. OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Oświadczam, że przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością są mi znane. 52. Nazwisko

54. Data sporządzenia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 55. Podpis i pieczątka osoby uprawnionej do złożenia deklaracji

G. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

56. Uwagi urzędu skarbowego

57. Identyfikator przyjmującego formularz 58. Podpis przyjmującego formularz

Objaśnienie 1 Jeżeli podstawa opodatkowania jest niższa od O lub równa O, to podatek od gier równa się O.

POG-3A» 2

Nr 104 — 6930 — Poz. 967

Załącznik nr 2

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej 2. Nr dokumentu DE]

POG-3C DEKLARACJA DLA PODATKU OD GIER za

Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier urządzających gry liczbowe.

Podstawa prawna: Art. 42a ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 1992 r. o grach i zakładach wzajemnych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 650, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą”.

Składający: Podatnicy podatku od gier, zwani dalej "podatnikami".

Termin składania: W terminie do 10. dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie (art. 42a ust. 2 i 4 ustawy).

Miejsce składania: _ Urząd skarbowy właściwy zgodnie z art. 42b pkt 2 ustawy.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Nazwa pełna

B.2. ADRES SIEDZIBY

KANIE Ka 11. Gmina 12. Ulica 13. Nr domu GEM 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta

C. DANE O REALIZACJI MONOPOLU PAŃSTWA

18. Dane o utworzeniu jednoosobowej spółki Skarbu Państwa - art. 4 ust. 1 i 2 ustawy 19. Data utworzenia (dzień - miesiąc - rok)

D. OBLICZENIE PODATKU OD GIER

Rodzaj gry liczbowej Podstawa Stawka podatkowa Kwota podatku

opodatkowania (po zaokrągleniu do pełnych D.1 Duży Lotek

dziesiątek groszy) D.2 | Ekspress Lotek W poz. 29 należy wpisać iloczyn kwoty z poz. 27 i stawki

= s 29. z poz. 28. % zł, gr

Min. Fin. 2030 o POG-3Cn 12

D.6 Twój Szczęśliwy Numerek

Dźź

Razem gry liczbowe W poz. 27 należy wpisać sumę kwot z poz. od 20 do 26.

Nr 104 — 6931 — Poz. 967

PO LTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E. KWOTA PODATKU PRZYPADAJĄCEGO DO ZAPŁATY

Suma kwot wpłaconego podatku w okresie, którego dotyczy deklaracja NIEM Kwota do zapłaty *) Od kwoty z poz. 29 należy odjąć kwotę z poz. 30. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

Nadwyżka wpłaconych kwot Od kwoty z poz. 30 należy odjąć kwotę z poz. 29. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

F. OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Oświadczam, że przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością są mi znane.

35. Data sporządzenia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 36. Podpis i pieczątka osoby uprawnionej do złożenia deklaracji

G. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

*) Pouczenie W wypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 31 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza

deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, z późn. zm.).

Nr 104 — 6932 — Poz. 967

Załącznik nr 3

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej 2. Nr dokumentu [2]

POG-3D DEKLARACJA DLA PODATKU OD GIER za

Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier urządzających grę bingo fantowe i loterię fantową.

Podstawa prawna: Art. 42aust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 1992 r. o grach i zakładach wzajemnych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 650, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".

Składający: Podatnicy podatku od gier, zwani dalej "podatnikami".

Termin składania: W terminie do 10.dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie.

Miejsce składania: _ Urząd skarbowy właściwy zgodnie z art. 42b pkt 3.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PODATNIKA

* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** _ dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. podatnik niebędący osobą fizyczną d 2. osoba fizyczna 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

10. Województwo | 11. Powiat

12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu

16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta

C. DANE O ZEZWOLENIU

19. Numer zezwolenia, wydanego na podstawie art. 24 ust. 1 i 6 ustawy 20. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok)

21. Organ wydający zezwolenie

D. OBLICZENIE PODATKU OD GIER

Rodzaj gry Podstawa Stawka podatkowa Kwota podatku **)

opodatkowania

zł

Bingo fantowe 23. %

26. %

Loteria fantowa

Razem (po zaokrągleniu do pełnych dziesiątek groszy)

zł, gr ,

Suma kwot z poz. 24 i 27.

***) Pouczenie W wypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 28 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, z późn. zm.).

Min. Fin. 2029 POG-3D» 12

Nr 104 — 6933 —

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Oświadczam, że przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością są mi znane. 29. Nazwisko

31. Data sporządzenia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 32. Podpis i pieczątka osoby uprawnionej do złożenia deklaracji

F. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

Nr 104 — 6934 — Poz. 967

Załącznik nr 4

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej 2. Nr dokumentu PE]

POG-R

DEKLARACJA DLA PODATKU OD GIER (RYCZAŁT)

5. Rok

4. Miesiąc za

L—1——

Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier urządzających gry na automatach o niskich wygranych i opłacających podatek od gier w formie zryczałtowanej.

Podstawa prawna: Art.42a ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 1992 r. o grach i zakładach wzajemnych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 650, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą”. Składający: Podatnicy podatku od gier , zwani dalej "podatnikami".

Termin składania: W terminie do 10. dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie. Miejsce składania: _ Urząd skarbowy właściwy zgodnie z art. 42b pkt 3 ustawy.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Nazwa pełna

B.2. ADRES SIEDZIBY

KINEM a a 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta

C. DANE O ZEZWOLENIU

18. Numer zezwolenia, wydanego na podstawie art. 24 ust. 1a ustawy 19. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok)

20. Organ, który wydał zezwolenie

D. OBLICZENIE PODATKU OD GIER

Łączna liczba automatów (posiadających poświadczenie rejestracji) ze wszystkich punktów gier podlegających opodatkowaniu w danym okresie rozliczeniowym

liczba automatów, które utraciły ważność w danym okresie rozliczeniowym liczba automatów czasowo zawieszonych w danym okresie rozliczeniowym liczba automatów nowo wprowadzonych do eksploatacji w danym okresie rozliczeniowym 25. l n l kM n 1 n , zł 26. zł. ar

w tym:

Stawka podatku od gier urządzanych na jednym automacie (równowartość kwoty w EURO według art. 45a ustawy)

Zryczałtowany podatek (po zaokrągleniu do pełnych dziesiątek groszy) *)

Liczba z poz. 21 pomnożona przez stawkę podatku z poz. 25.

*) Pouczenie

W wypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 26 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.

o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, z późn. zm.). POG-R, 1

Min. Fin. 2025

Nr 104 — 6935 —

PO LTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E. OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Oświadczam, że przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością są

mi znane. 28. Imię

30. Podpis i pieczątka osoby uprawnionej do złożenia deklaracji

27. Nazwisko

29. Data sporządzenia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

[IL ———I-

F. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO