§ 6.

Do wniosków przekazanych przez konsultantów krajowych do Biura przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy, o których mowa w 87.

8 7. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2002 r. w sprawie kierowania ubezpieczonych na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 210, poz. 1794).

8 8. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

Nr 88 — 5977 — Poz. 817

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 maja 2003 r. (poz. 817)

WZÓR WNIOSKU O SKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJU

STRONA 1

(pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wystawiającego wniosek)

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE* UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJU

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Część I i II wniosku wypełnia lekarz z tytutem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego.

I.

1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: …--.--eeeea ace MECZE | =t0) =] KE Adres zamieszkania: …eeeeeeese wawa aaaaeeecena EEE [07e (cp4-10 || ZAP

2. Proponowana/e zagraniczna/e placówka/i opieki medycznej: …e-eessese aaaencewa

3. Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania diagnostyczne* powinny być przeprowadzone: …

4. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne —

o u

0

*

szczegółowy zakres leczenia): …--eeeeeee aaeeeaeeaaaaaaae

Przewidywany okres pobytu ubezpieczonego za granicą: …--...-…eeeeese aeeeeenanaaaa

R 200) (2) 7-14] (ARON

„Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wnioskującego: …---.eeeeeeeeeeeea aaaneeeewa

Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wnioskującego, adres do korespondencji: …-…-...

(podpis, pieczątka lekarza wystawiającego wniosek)

Niepotrzebne skreślić.

Nr 88 — 5978 — Poz. 817

STRONA 2 Il. 1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: …--.eeeeeea anawa ace "VIE CEE | a OE 3. Szczegółowe rozpoznanie kliniczne: …--…sesseeeaa waza aa kaza aaaaaaaaaaaaaaaaaeezanaa 4. Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie: …eeeeoo oo aeececa NE o ICH A (podpis, pieczątka lekarza wystawiającego wniosek) STRONA 3 Ill. Wypełnia konsultant krajowy właściwej dziedziny medycyny: …-…-.eeeee esse eeeeeaaaaaaae 1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: …--.eeeeeea anawa ace VA] e (oy4oVoy2 ę(- 4] CPE 3. Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badania diagnostycznego na obszarze kraju: …2:1111122:21121

4. Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, udowodnionej skuteczności proponowanego leczenia lub wiarygodności badania diagnostycznego poza granicami kraju oraz wskazanie zagranicznej placówki opieki medycznej wraz z uzasadnieniem: …-.ee esse eee e aaaeeecewa

Nr 88 — 5979 — Poz. 817

5. Określenie szczególnych warunków transportu (w przypadku gdy stan zdrowia ubezpieczonego tego wymaga):

(podpis, pieczątka konsultanta krajowego)

STRONA 4

Zgoda — podpisuje ubezpieczony lub jego przedstawiciel ustawowy.

Wyrażam zgodę na proponowane leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju, a także na przetwarzanie danych osobowych oraz na udostępnienie dokumentacji medycznej podmiotom w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju zgodnie z obowiązującymi przepisami.

(podpis ubezpieczonego lub jego przedstawiciela ustawowego)

(podpis i pieczątka lekarza przyjmującego oświadczenie)

STRONA 5 V.

Zabezpieczenie finansowe — wypełnia główny księgowy Biura:

(podpis Dyrektora Biura)

VI.

Stanowisko ministra — zgoda lub odmowa, wraz z uzasadnieniem skierowania ubezpieczonego na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju:

(podpis i pieczęć ministra właściwego do spraw zdrowia)