Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 marca 2003 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

Nr 61

540

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ”

z dnia 19 marca 2003 r.

w sprawie wzoru wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

Na podstawie art. 27 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. Nr 117, poz. 1007 i Nr 238, poz. 2019) zarządza się, co następuje:

1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej kieruje dziatem administracji rządowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu dziatania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).

8 1. Określa się wzór wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem przystąpienia Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej.

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej: J. Hausner

Nr 61 — 3979 — Poz. 540

Data w

Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 marca 2003 r. (poz. 540)

WZÓR

wniosku

Nr akt sprawy

II.

WNIOSEK

o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych

przeznaczonych do użytku cywilnego

OZNACZENIE " ODBIORCY . MATERIAŁÓW "WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

Nazwa odbiorcy lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej)

r

|| m

SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA (w przypadku osoby fizycznej) I ADRES ODBIORCY

1. Województwo lub państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego)

[ITTTTTTTTTTLTTITTITTTTT] 2. Miejscowość [TTTTTTITTTTTLTTTLTTTTTTT

3. Kod pocztowy

LLETLITI

4. Ulica

[IL LIT[T] [EL] 5. Numer domu

[TT 6. Numer lokalu

7. _ Numer telefonu, numer faksu, e-mail odbiorcy

| ||

|—-

Nr 61

IIL.

DOKUMENT UPRAWNIAJĄCY DO NABYCIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

(załącznik nr 1)

1. Rodzaj dokumentu”

1) pozwolenie na nabywanie i przechowywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego;

2) koncesja na prowadzenie działalności gospodarczej, o której mowa w art. 6 ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności ' gospodarczej w - zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 67, poz. 679 oraz z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 117, poz. 1007), jeżeli konieczność zakupu wynika z zakresu prowadzonej działalności gospodarczej określonej w koncesji;

3) inny dokument, podać jaki:

2. Numer dokumentu

3. Data wydania dokumentu

KENENEEEMA

4. Oznaczenie organu wydającego

NN EEEEEEENENANA

) Niepotrzebne skreślić.

Nr 61 — 3981 — Poz. 540

IV. OZNACZENIE PRZEWOŻĄCEGO MATERIAŁY WYBUCHOWE PRZEZNACZONE DO UŻYTKU CYWILNEGO”

Nazwa przewożącego lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej)

—

V. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES PRZEWOŻĄCEGO

1. Województwo lub państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego)

LIITTITITITLITITIIITE [LI

2. Miejscowość

LIETTTITTTITITTTTTITTTTT]

3. Kod pocztowy

4. Ulica

LIITTLTTTTTTITTTITTTTTTI]

5. Numer domu

LITTI

6. Numer lokalu

[LLL

7. Numer telefonu, numer faksu, e-mail przewożącego DLT | | TEEEEEEEH

% W przypadku wielości przewożących sporządzić kserokopie pkt IV i V i odpowiednio wypełnić.

Nr 61 — 3982 — Poz. 540

VI. OKREŚLENIE RODZAJU | ILOŚCI PRZEMIESZCZANYCH MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO ORAZ SPOSOBU ICH ZABEZPIECZENIA

(Podać opisowo, jakie rodzaje materiałów wybuchowych, w jakiej ilości w skali roku oraz jednorazowo będą przemieszczane, a także określić sposób ich zabezpieczenia w czasie przemieszczania)

VIL OPIS PRZEMIESZCZANYCH MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO I SPOSOBU ICH IDENTYFIKACJI Z UWZGLĘDNIENIEM NUMERU ROZPOZ- NAWCZEGO USTALONEGO PRZEZ ORGANIZACJĘ NARODÓW ZJEDNOCZONYCH (numer rozpoznawczy UN)

. Oznaczenia lub symbole Nazwa handlowa materiału identyfikacyjne stosowane Numer rozpoznawczy UN wybuchowego przez producenta |——- ||| SA |

VIII. MIEJSCE WPROWADZENIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO DO OBROTU ORAZ POTWIERDZENIE ICH ZGODNOŚCI Z ZASADNICZYMI WYMAGANIAMI BEZPIECZEŃSTWA STOSOWANYMI PRZY WPROWADZANIU ICH DO OBROTU *

3) Wypełniać tylko w przypadku zakupu materiału wybuchowego z przeznaczeniem do obrotu.

Nr 61 — 3983 — Poz. 540

1. Miejsce wprowadzania materiału wybuchowego do obrotu

2. Kopia deklaracji zgodności z zasadniczymi wymaganiami bezpieczeństwa (załącznik nr 2)

Nazwa i numer notyfikowanej jednostki uczestniczącej w procedurze oceny zgodności

so

Nazwa notyfikowanej jednostki

|NOEENNNNNNE

Numer notyfikowanej jednostki

IX. OKREŚLENIE ŚRODKA TRANSPORTU I TRASY PRZEMIESZCZANIA MATERIAŁOW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU

CYWILNEGO Rodzaj środka transportu Właściciel środka Trasa przemieszczania transportu materiałów wybuchowych

Oświadczam, że dane i informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą

Miejsce na znaki opłaty skarbowej

Pouczenie:

Do wniosku należy dołączyć dokumenty, o których mowa w pkt III i VIII niniejszego wniosku.

Załączniki zgodne z pouczeniem:

załącznik nr l | załącznik .nr 2