ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 lutego 2003 r. w sprawie wzorów wniosków, dokumentów i rejestrów w sprawach wjazdu i pobytu obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej oraz członków ich rodzin

Data ogłoszenia: 6 marca 2003
Data podpisania: 12 lutego 2003
Publikator: Dziennik Ustaw 2003 poz. 332
Wejście w życie: 1 maja 2004
Status: uchylony
Organ wydający: MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
Słowa kluczowe: zezwoleniadokumenty

Nr 38

332 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI"

z dnia 12 lutego 2003 r.

w sprawie wzorów wniosków, dokumentów i rejestrów w sprawach wjazdu i pobytu obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej oraz członków ich rodzin

Na podstawie art. 29 ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o zasadach i warunkach wjazdu i pobytu obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej oraz członków ich rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 141, poz. 1180) zarządza się, co następuje:

8 1. Rozporządzenie określa wzór:

1) karty pobytu obywatela Unii Europejskiej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) dokumentu pobytu, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wniosku o udzielenie lub przedłużenie zezwolenia na pobyt lub na pobyt czasowy, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dziatem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 35, poz. 325 i Nr 58, poz. 533).

4) wniosku o wymianę karty pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokumentu pobytu, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) rejestru wniosków o udzielenie lub przedłużenie zezwolenia na pobyt oraz wydanych w tych sprawach decyzji, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) rejestru wniosków o udzielenie lub przedłużenie zezwolenia na pobyt czasowy oraz wydanych w tych sprawach decyzji, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: K. Janik

Nr 38

awers

ITEWETS

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 lutego 2003 r. (poz. 332)

Załącznik nr 1

WZÓR KARTA POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ

KARTA POBYTU OBYWATEŁA UNII EUROPEJSKIEJ

nazwisko

RZECZPOSPOLITA POLSKA OE 0000000 Li

imię (imiona) data upływu ważności data wydania

podpis posiadacza

strefa odczytywania maszynowego

data i miejsce urodzenia

adres zamieszkania obywatelstwo rodzaj zezwolenia

organ wydający

Dokument ten został wydany zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o zasadach i warunkach wjazdu i pobytu obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej oraz członków ich rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 141, poz. 1180), wydanymi w celu transpozycji Dyrektywy Nr 6% 360 z dnia 153 października 1968 r. w sprawie zniesienia ograniczeń w zakresie przepływu i pobytu stalego na obszarze Wspólnoty pracowników państw czlonkowskich 1 ich rodzin w brzmieniu ustalonym zgodnie z Porozumieniem z dnia 2 maja 1992 r. o utworzeniu Europejskiego Obszaru Gospodarczego

Nr 38

aweTS

TEWETS

WZÓR DOKUMENT POBYTU

RZECZPOSPOLITA POLSKA DOKUMENT POBYTU

RE 0000000 8

nazwisko

imię (imiona)

data upływu ważności data wydania

podpis posiadacza

strefa odczytywania maszynowego

data i miejsce urodzenia adres zamieszkania obywatelstwo

rodzaj zezwolenia

organ wydający

Dokument ten został wydany zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 lipca 2002r. o zasadach i warunkach wjazdu i pobytu obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej oraz członków ich rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 141, poz. 1180), wydanymi w celu transpozycji Drrektywy Nr 68 360 z dnia 13 października 1968 r. w sprawie zniesienia ograniczeń w zakresie przepływu i pobytu stalego na obszarze Wspólnoty pracowników państw członkowskich i ich rodzin w brzmieniu ustalonym zgodnie z Porozumieniem z dnia 2 maja 1992 r. o utworzeniu Europejskiego Obszaru Gospodarczego

Załącznik nr 2

Nr 38 — 2522 — Poz. 332

Załącznik nr 3 str. 1

TE LLL TL

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) miesiąc dzień (miejsce i data złożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na str. 4

Wniosek wypełnia się w języku polskim

WNIOSEK fotografia

o udzielenie lub przedłużenie zezwolenia (4,5 cm x 3,5 cm) (niepotrzebne skreślić)

l. [| |na pobyt [_] na pobyt czasowy

II. [71 obywatela Unii Europejskiej

[1] obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego

[__] członka rodziny obywatela Unii Europejskiej/państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę)

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) A. DANE OSOBOWE * (Wypełnia wnioskodawca.)

1. Nazwisko: LILI LL[LI | LILLLI L[LLI LJ

LI LILII LIIL ITI I I LIT ITI 2. Imię (imiona): | | | | | | | | | | | | | | |

(GNS A A A A O O O A A A A A KE SA AA SA 3. Imię ojca: LITLTI TT I LIT I III IL TI TT LI 4. Data urodzenia: LI LI LILZI [| 's.Płeć*: | |

miesiąc dzień

B. CZŁONKOWIE RODZINY OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ OBJĘCI WNIOSKIEM*

| PJ a lub powinowactwa NIKNNENNNNNNNNNNNNNA HMM NEK MA MIKNNNNNNNNNNNNNNNNM HA NOK KA MONNNNNNNNNNNNNNNNN NM NENA KA a ||| HIKENNNNNNNNNNNNNNKA M KA KA

Liczba osób objętych wnioskiem

* patrz: POUCZENIE — str. 4

Nr 38 — 2523 — Poz. 332

str. 2

C. _— DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO*

4. Organ wydający: | | 5. Liczba wpisanych osób:

E. UZASADNIENIE WNIOSKU*

* patrz: POUCZENIE — str. 4

Nr 38 — 2524 — Poz. 332

str. 3

Załączniki do wniosku: (załącza wnioskodawca)

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Data i podpis wnioskodawcy | | / /

rok miesiąc dzień 5 p F. ADNOTACJE URZĘDOWE (Wypełnia organ przyjmujący wniosek.)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe | / /

i podpis osoby przyjmującej wniosek rok miesiąc dzień

(podpis)

miejsce na opłatę za wydanie karty pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokumentu pobytu

Nr 38 — 2525 — Poz. 332

str. 4

G. ADNOTACJE URZĘDOWE (Wypełnia organ rozpatrujący wniosek.)

Numer systemowy osoby:

Numer systemowy wniosku:

Numer ewidencyjny PESEL:

Numer rejestru:

1. Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe / | | | / |

i podpis osoby prowadzącej sprawę rok miesiąc dzień

(podpis)

2. Rodzaj decyzji LŻŻŻŻZZZZZZŻZŻŻZEEL.L[J

3. Liczba osób objętych decyzją | |

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / /

(podpis)

Wydana karta pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokument pobytu:

Seria: Numer: | | Data wydania: | | Data ważności: / /

miesiąc dzień rok miesiąc dzień

Organ wydający: | | | | | | | | Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu obywatela Unii Europejskiej lub |

dokument pobytu miesiąc dzień

(podpis)

*POUCZENIE

Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach.

Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.

Części F i G wypełnia organ przyjmujący wniosek.

W części A, w rubryce „Płeć" wpisać M — dla mężczyzny, K — dla kobiety.

W przypadku gdy wniosek ma obejmować członków rodziny wnioskodawcy, należy dodatkowo wypełnić punkty A, Ci D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa.

Nr 38 — 2526 — Poz. 332

Załącznik nr 4 str. 1

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) rok miesiąc dzień (miejsce i data złożenia wniosku)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na str. 2

Wniosek wypełnia się w języku polskim

WNIOSEK fotografia

o wymianę (4,5 cm x 3,5 cm) karty pobytu obywatela Unii Europejskiej:

[__Jdła obywatela Unii Europejskiej

[] dla obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego

[___ |] dokumentu pobytu (zaznaczyć ,,X” odpowiednią rubrykę)

dO ..2222220000000000000000000000040000000000400000000044000000000040000000000000000000000000000000000000000000000

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)

rok miesiąc dzień

rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień

4. Organ wydający:

5. Liczba wpisanych osób: c. ADRES DO KORESPONDENCJI*

*patrz POUCZENIE — str. 2

Nr 38 — 2527 — Poz. 332

str. 2 D. UZASADNIENIE WNIOSKU* 1. Posiadam zezwolenie: 2. Przyczyna wymiany karty pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokumentu pobytu: 7 na pobyt czasowy LJ] zmiana imienia, nazwiska lub innych danych, które wpisuje się do karty obywatela Unii Europejskiej lub dokumentu pobytu _” na pobyt LJ zmiana wyglądu utrudniająca ustalenie tożsamości

Wydane przez: | | LL] uszkodzenie w stopniu utrudniającym posługiwanie się dotychczas posiadaną kartą obywatela Unii Europejskiej lub dokumentem pobytu

| | | | i] utrata dotychczas posiadanej karty pobytu obywatela Unii

Europejskiej lub dokumentu pobytu 3. Poprzednia karta pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokument [7 inne pobytu:

Seria: NON Data wydania: | 1 | | / | 0

rok miesiąc dzień Data ważności: | | | _| | —|_L— rok miesiąc m

Organ wydający:

Załączniki do wniosku: (załącza wnioskodawca)

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe Data i podpis wnioskodawcy i podpis osoby przyjmującej wniosek

rok miesiąc dzień

(podpis)

(Wypełnia organ rozpatrujący wniosek.)

Numer systemowy osoby: Numer systemowy wniosku: Numer ewidencyjny PESEL:

Numer rejestru:

Wydano kartę pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokument pobytu:

Seria: LL Numer —————— Data wydania: / | Data i podpis osoby odbierającej kartę obywatela Unii Europejskiej lub

miesiąc dzień dokument pobytu Data ważności: / rok miesiąc dzień U l Organ wydający: | rok miesiąc dzień

(podpis)

*POUCZENIE

1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach. = miejsce na umieszczenie dowodu uiszczenia opłaty

3) Należy wskazać, czy wniosek dotyczy obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

4) Części A,B, Ci D wypełnia wnioskodawca.

5) Część E wypełnia organ przyjmujący wniosek.

Dziennik Ustaw Nr 38 — 2528 — Poz. 332

5 rn kinzcà∏aZ

RÓZW

Narodo- Vee

Data złożenia wniosku

Rodzaj

i data wydanej

decyzji

Informacja o uiszczeniu opłaty za wydanie karty pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokumentu pobytu

Liczba osób objętych decyzją

Numer i data wydania karty pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokumentu

Informacja o utracie lub wymianie karty pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokumen-

Sygnatura

Inne dane mające związek

z wpisem

do rejestru

Nr 38

2529

Dziennik Ustaw Nr 38 — 2530 — Poz. 332

6 rn kinzcà∏aZ

RÓZW

Narodo- Vee

Data złożenia wniosku

Rodzaj

i data wydanej

decyzji

Informacja o uiszczeniu opłaty za wydanie karty pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokumentu pobytu

Liczba osób objętych decyzją

Numer i data wydania karty

pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokumentu

Informacja o utracie lub wymianie karty pobytu obywatela Unii Europejskiej lub dokumen-

Sygnatura

Inne dane mające związek

z wpisem

do rejestru

Nr 38

2531

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty uchylające: Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 kwietnia 2004 r. w sprawie wzorów wniosków, dokumentów i rejestrów dotyczących wjazdu i pobytu obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej oraz członków ich rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Akty zmieniające: Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 marca 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów wniosków, dokumentów i rejestrów w sprawach wjazdu i pobytu obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej oraz członków ich rodzin

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 27 lipca 2002 r. o zasadach i warunkach wjazdu i pobytu obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej oraz członków ich rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.