ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

DU 2003 poz. 1908 · ELI DU/2003/1908

Data ogłoszenia: 20 listopada 2003
Data podpisania: 29 października 2003
Wejście w życie: 1 grudnia 2003
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. ZDROWIA
Słowa kluczowe: leki i artykuły sanitarne

Treść

ROZPORZĄDZENIA:

Nr 195

1908 — Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są

przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

. 13157

1909 — Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu leków podstawowych

i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające . 1910 — Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie ustalenia limitów cen leków

13189

i wyrobów medycznych wydawanych ubezpieczonym bezpłatnie, za opiatą ryczattową

lub częściową odpłatnością

1911 — Ministra Zdrowia z dnia 12 listopada 2003 |' SAVY sprawie "ustalenia. cen urzędowych hurtowych i detalicznych na produkty lecznicze i wyroby medyczne .

13232

. 13291

1908 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA”

z dnia 29 października 2003 r.

w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

Na podstawie art. 58 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm.”) zarządza się, co następuje:

8 1. Leki i wyroby medyczne przepisuje się bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością osobom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na następujące choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte:

1) nowotwory złośliwe, w tym również:

Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 73, poz. 660, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143, Nr 128, poz. 1176, Nr 135, poz. 1268, Nr 166, poz. 1609 i Nr 190, poz. 1864.

a) raka piersi i raka trzonu macicy, raka piersi w II rzucie hormonoterapii,

b) raka prostaty, c) neutropenię w chorobach nowotworowych,

d) przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych;

2) schizofrenię oporną na leczenie; 3) choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe; 4) chorobę Alzheimera;

5) padaczkę, w tym również padaczkę oporną na leczenie;

6) chorobę i zespół Parkinsona; 7) miastenię; 8) stwardnienie zanikowe boczne;

9) stwardnienie rozsiane;

Nr 195

10) astmę, przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne; 11) cukrzycę;

12) mukowiscydozę;

13) fenyloketonurię;

14) zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe;

15) 16) 17

akromegalię;

moczówkę prostą przysadkową;

—

gruźlicę, w tym również gruźlicę wielolekooporną i i inne mykobakteriozy;

18 19

—

osteoporozę;

—

niedoczynność tarczycy; 20) jaskrę; 21) przewlekte owrzodzenia.

8 2. Ustala się wykaz leków i wyrobów medycznych przepisywanych bezpłatnie, za optatą ryczałtową

lub za częściową odpłatnością, ze względu na choroby wymienione w 8 1:

1) wydawanych bezpłatnie, nr 1 do rozporządzenia;

stanowiący załącznik

2) wydawanych po wniesieniu opłaty ryczałtowej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 30 % ceny leku, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 50 % ceny leku, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

8 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2002 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odptatnością (Dz. U. Nr 28, poz. 273 i Nr 88, poz. 801).

8 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 grudnia 2003 r.

Minister Zdrowia: L. Sikorski

Nr 195

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. (poz. 1908)

Załącznik nr 1

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA, WYDAWANYCH BEZPŁATNIE* — CHORYM W LECZENIU:

Lp. | PSM Nazwa, postać i dawka leku

1) Nowotworów złośliwych

i Azathioprine tabl. 50 mg

B_ |Imuran tabl. powl. 25mg

2) | BO | | Bunondol tabl. podjęzykowe 0,4 mg

4. Busulfanum

_Antrex tabl. 15 mg a

wstrzykiwań 3 mg/1 ml

i Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll roztwór do | wstrzykiwań 10 mg/ml

9 B

' żelatynowe twarde 100 mg

' Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll 15 kapsułki _ żelatynowe twarde 15 mg

| Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do

. wstrzykiwań 10 mg

5 B

7). B-. Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do

6._Chlorambucilum SA i _B__ Leukeran tabl. _powl. 2mg. 2) B | 'Leukeran tabl. powl. 5 mg

_7._Cyclophosphamidum

—Tz tabi.

Myleran bi Boki. 7 mg” o

'alciumfolinat- Ebewe, Calciumfolinat-Knoll roztwór do

Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll 100 kapsułki

Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na | _ terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ; oraz Rejestrem Wytwórców i Wyrobów Medycznych

Kod EAN13 opakowania

Kategoria dostępności

| AGODA Padła 1111788 A | 50 tabl. 'Rp ' 5909990232819 | 100 tabl. 'Rp '_ 5909990144211 gł 111U1U1RG 17 SR08080277810

'5909990351725 | 5909990351824 _ 5909990351817

60t tabl. w fiolce „30 tabl. w blistrach — 30 tabl. w fiolce —

| 5809990277919 5909990277926

5909990356416

ET amp. "1 KE

(5 amp. 3 ml _ 5909990356515 5 amp. 10 22 -1fiol. 10ml Tiazom 7 UU—U—

20 kaps.

5909990356539 5909990356546 Rp 5909990356614

|20 kaps. 'Rp _ 5909990356713

wstrzykiwań 25 mg

| 1 fiol. s.subst.

_10fiol. s.subst.

1 fiol. s. subst. 10 fiol. „s.subst.

s ] 26 tabi.

25 tabl.

' 5909990123414 ' 5009990123421 . '5909990123513 ' 5909990123520

5909990345618

' 5909990345717

Nr 195 — 13160 — Poz. 1908

8. Doxorubicinum

9. Etoposidum | Lastet kapsułki 25 r ng A Lastet kapsułki 50 mg

5909990289219

SCICZNINNNNNNA ..5808090288219 5009990289318

20 kaps.

kaps. a kaps. w butelce /10kaps.wblistrze 10 kaps. w butelce

5909990648610 ''5909990648627 © | 5909990165216 | 5909990165223

| Vepesid kapsułki 50 mg

B _Vepesid kapsułki 100 mg

_10._Fluorouracilum

5-Fluorouracil-Ebewe, 5-| _ iniekcji, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml

5 amp. 5 ml Rp ' 5909990450657 1 fiol. 10 mi 'Rp | 5909990450626 1 fiol. 20 ml. 'Rp ' 5909990450633 hrfotsmi gg TGG00G0G4EG616 ' Fluoro-uracil roztwór do wstrzykiwań i wlewu dożylnego —_ 5fioll5ml Rp. 5909990335619 50 mg/ml A i Fluorouracil 1000 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, 1 fiol. 20 ml | Rp 5909990477913 _wlewów dożylnych i J) |

i Fluorouracil 500 m „wlewów dożylnych idotętniczych 50 mg/ml

' 5909990477814

11. Flutamidum i | 90 tabl. Rp 5909990941629 2) B_ Flutamid tabl. 250 mg | 100 tabl. "Rp | 5909990139217

_%| B_ |Prostandriltabl 250mg _ 000,0... 100tab. _ RP 5008090482115

„12._Hydroxycarbamidum NE (|... B_ |Hydroxycarbamid kapsułki500mg (|

i 00kaps 7 NE a OOOOZBIZIE Melphalanum

_%,_B__ Alkeran tabl. powl. 2mg _B_ | Alkeran tabl. powl. 5mg

5909990283514 5909990283613

25 tabl. tabl.

| 15. Methotrexatum

1)| A _ | Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll roztwór do 10 amp. 1 ml | _ wstrzykiwań 5 mg/ml |

| Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll roztwór do

' wstrzykiwań 10 mg/ml

| Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 10 tabl. 10mg

5909990333318

| 5009990333417 5909990333424 | 5909990453917 / 5909990453924 ' 5909990453719 ' 5809990453726 | 5009990453818 | 5909990453825 5909990124411 | 124428 | 5909990124213 5909990124220 | 5909990124312 | 5909990124329 | 5009990124336 | 5909990124343 |Methotrexat tabi. omg. ///_ ._5909990124114 A | iero i tabl.25mg 5909990124015

50 tabl. , Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 5 tabl. 5 mg | 30 tabl. | _50 tabl.

| Methotrexat liofilizat do sporządzania roztworu do. | 1fiol.s.subs.

wstrzykiwań 50 mg

Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 2 5 mg/mi "=, 1 fiol. 2 ml

(1 fol 2 Mo | 10 fiol. 2 ml

| Metnotrexat roztwór do wstrzykiwań jómoai 7 mA

Nr 195 — 13161 —

„16. Metoclopramidum NE etoclopramidum tabl. 10 mg

17. Mitoxantronum

„9 B._ | Mitoxantrone roztwór do wstrzykiwań 2 mg/mi „dfoltom „iL2Rp

p g

00 tabl. w słoiku o i tabl. w blistrach _|100 tabl. wsłoku /20t tabl. w blistrach 100 tabl. w słoiku

| Doltard tabi. o przedłużonym działaniu 30 mg A

| Doltard tabi 0 przed użónym działaniu 60 mg pn

oltard tabl. o przedłużonym działaniu 100mg

00 tabi. w słolku

o Na] |Kapanci kapa o przedłużonym uwalnianiu 100 mg EE a sr

-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 10 mg LESlon kapa 5 pizedłużonym uwalnianiu 30 m6 AA Eglon kapa 5 Bizedkużónym uwalkiańiu 60 ię NEA

| M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg

| Aorphini sulfas roztwór do iniekcji 20 mg/1 ml 10a |

14) | No | dł p tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu | 60 tabl. | Rpw

| Wy Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu | 60 tabl. | Rpw

| MST Conn tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 tabl. | Rpw

ST Ooninis tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu mg

ST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu | 60 tabl. | Rpw 00 mg | i

vredol tabl. „powi. o przedłużonym uwalnianiu 20 mg lovalgin 30 retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu

15) 1) Ne

17) | Ne (60 tabi. 'Rpw

18) Ne

19) | N zim

endal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 10 mg

endal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 30 mg endal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 60 mg endal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 100 mg

25) No | Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 200 mg i 10 tabl. m 5 i Rpw aa (30łabl. Row

19. Prednisonum nn | Encorton tabl. 1mg

5909990107117

| 5909990724819 ''5009990724826 ' 5909990724918 | 5909990724925 | 5909990725014

5909990725021

5909990725120

| 5909990810918

5909990810925

| 5909990810932

5909990811113

_ 5909990811120 -_5909990811137 '5809990811014 '"5909990811021

' 5909990811038

| 5909990699919 | 5909990699926

| 5909990700011 | 5909990700028 ' 5909990700110 ' 5909990700127

' 5909990700219

| 5909990700226 '5909990404919 | 5909990405015

5909990476237

| 5909990476336 | 5909990476435 ' 5909990476534 | 5009990476633

| 5909990882724 ''5909990491148 / 5909990743810_ 5909990743827 5909990743919

5909990743926

| 5909990744015

5909990744114.

-| 5809990744121

5909990744213

' 5909990744220

5909990170623

Nr 195 — 13162 —

'Encorton tabl. 5mg 20 tabl.

i Encorton tabl. 30 mg A

4) | B _Encorton tabl. 20 mg

20. Tamoxifenum

30 tabl.

| Tamoxifen- Ebewe, "Tamoxifen-Knoll 10 tabl. 10. mg ma | | Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 20 tabl. 20 mg 30 tabl. | | Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 30 tabl. 30 mg | | 30 tabl. Tamoxifen tabl. 10 mg | 30 tabl. | Tamoxifen tabl. „powl. 10 mg _ 30 tabl. s Tamoxdien t tabl 10 mg A

| Tamoxifen 10 Hexal tabl. powl. 10 mg

| | Tamoxifen 20 Hexal tabl. _powl. 20. mg Po ' Tamoxifen 30 Hexa bl. powl. 30 mg.

16) | AA | Tamoxifen, Zitazonium tabl. 20 mg (30 tabi. 17)| AA Tamoxifen, Zitazonium tabl. 30 mg 30 tabl.

21. _Tioguaninum

| BA Adamon SR 100 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu i '100 mg

2) | BA Adamon ŚR 150 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu i 150 mg

Adamon SR 200 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 200 mg

Adamon SR 50 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 50 mg

| Boltram krople doustna, roztwór 100 mg/i na

5) 7) | 8)

| Poltram 100 roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2 ml | Poltram 50 roztwór do wstrzykiwań 50 mg/1 ml

| Poltram Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu _ 10tabl. | 100 mg | 30 tabl. tabl.

10) BA Poltram Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu

Poltram Retard 200 tabletki o przedłużonym uwalnianiu

| 50 tabl.

12) | BA | Slovadol, Tramadol-Slovakofarma krople doustne, roztwór | 1 op. 10 ml

100 mg/1 ml

13) | BA | Slovadol, Tramadol 50-Slovakofarma kapsułki 50 mg | 20 kaps.

20 tabl. w blistrach

40 tabl. w fiolce

_ 100 tabl. w słoiku 20 tabl. w blistrach /20 tabl. w fiolce

30 tabl. w blistrach

30tabl.

15) | AA | Tamoxdfen, Zitazonium tabi 10 mo pa | p © ma | (30 tabl a

_1 butelka 10 ml | '1 butelka 96 ml | Poltram kapsułki 50 mg | 20 kaps.

5 amp. 2 ml

5 amp. 1 ml

| 200 mg | 30tab

z Rp Rp Rp

(30 tabl. wblistrach Rp 30 tabl. w fiolce

Ro Rp | RP...

"TR A i 5909990127412

"5809990936137 ' 5909990936212 ' 5909990936236

"| /5909990936311 | 5909990936335

7 5909990936014

5909990297016

'_5909990297023 5909990405312

' 5909990405329 ' 5909990405343 | 5909990405350 ' 5909990405411 ' 5909990405428 i 5909990405435

5909990127313

5909990722518 5909990722419

''5909990722310 ' 5909990139712 | 5909990138616 ' 5909990714711 | 5909990714728 | 5909990714735. | 5909990745319 | 5909990330911

5909990330928 5909990331017 5909990331116

' 5909990157419 ' 5909990775316 ' 5909990775415

5909990775514

| 5909990185214.

5909990969012

' 5909990969029 ' 5909990968718 ' 5909990968916

5909990968817

''5909990967612 | 5909990967629 ' 5909990967636 - | 5909990967711

| /5909990967735 5909990967810 ''5909990967827

5909990967834

' 5909990839612

' 5909990827527

Nr 195 — 13163 —

14) ' Tramadol-Lannacher roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml 5 amp. 1 ml

5 szt. 20 tabl.

16) | BA | Tramadol-Lannacher tabl. pow. 50. mg.

Tramadol roztwór do wstrzykiwań podskórnych, _ domięśniowych, dożylnych 50 mg/ml 5 amp. 2 ml

_ Tramal roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml

26) BA | Tramal kapsułki 50 mg

| Tramal Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg | 10 tabl.

| Tramal Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg 10 tabl.

o | 50 tabl. | Tramal Retard 200 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg | 10 tabl. i _30 tabl.

2) Raka piersi w II rzucie hormonoterapii

Arimidex tabl pow. 1mm |_| _///.

2. Letrozolum . | 1) B - Femara tabl. powl. 2,5mg 30 tabl.

3) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

pak 300 tabl. powl. o przedłużonym _ uwalnianiu 300 mg

| 60 draż.

| BA | Amitriptylinum draż.10mg | BA j | Amitriptylinum draż. 25mg _BA _ Amitriptylinum 2,5% roztwór do wstrzykiwań 25 mg/ml

_Carbamazepinum p 'BA | Amizepin tabl. 200 mg.

pin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu ___ 50tabl. .200mg

"25 r |qramaik krople doustne, roztwórtoómgmi k Mo 0 i i 11. 96 ml z dozownikiem

-| 30 tabl. w blistrach

'Rp

Rp „RP

— 50 tabl. w blistrach O a

5909990827817

''5909990827824

5909990827916

| 5909990828012

5909990828029 5909990828036

| 5909990828111 '5909990150113

| 5909990294619

5909990831210

—ZROGGGRRIJZY ' 5909990253715

"| 5909990253814 | 5909990253821 | 5909990253616 | 5809990253913 ' 5009990253920 ' 5909990786213 ' 5909990786220 | 5909990786237

OOAGCZEEGIZ”

'/5909990786336

5909990786411 5909990786428 |

"| /5909990947416

EYE

5909990768516

5909990694327

5909990694426

| 5909990694419

5909990140817 5909990140916

' 5009990113118

| 5809990043910

5909990743018

| 5809990743025 5909990831319

Nr 195 — 13164 —

4) | BA | Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu | 50 tabl. | Rp

' Neurotop retard 300 tabl. 300 mg | 50 tabl.

| | 11.250 ml 8) BA Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu | 50 tabl. | | 200 mg „I | 9); BA | Tegretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu __ 30tabl. 'Rp | 400 mg | j | Timonil zawiesina doustna 100 mg/5 ml 1.250 ml Rp imonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150mg __ 50 tabl. | owIZOGJAA bom 0 sola

imonil 600 retard tabi. o przedłużonym działaniu 600mg _ SOtab. |. Rp...

(200 draż. „5amp.$ml_

nafranil SR 75 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu _ | 20tabl. 75mg i

6. Clozapinum | | | 1) BA Clozapine 25 tabl. 25mg "30 tabl. |Rp

- 60 tabl. w pojemniku Rp

iczapiń 20 tbi mg 7 nnn

_60 tabl. w pojemniku

8. Fluphenazinum | | | i 1) AA Mirenildraż. 1mg | 60 draż. (Rp

| i Haloperidol tabl. 1 mg _40 tabl. w blistrach

| 0 tabl. w fiolce

10.

„ Chlorpromazinum . |_| | | 0

5909990831418

| 5809990244515

5909990244614

_ 5909990341917 5909990341924 5909990120215

' 5009990120116

5909990764211 |

| 5909990751013 ' 5809990751112

51211

5909990751310

'5909990106615 | 5909990308415

5909990188918

' 5909990188925 5909990243310 R OGGGZTAZIĄ

| 5809990295210

/ 5909990294916

5909990295012

| 5909990295111

| 5909990240616

5909990475315

| 5909990475322 | 5909990475339

4 5909990475421 39415

5909990139514 '5909990240715 5909990107018

'_5909990077311 ' 5909990302918 ' 5909990239412 ' 5909990104017 ' 5909990104024 '5009990722617

Nr 195 — 13165 —

11. Levomepromazinum | BA Tisercin tabi. powi. 25 mg

„12. Lithium | 1), BA. Lithium Carbonicum tabl. 250 mg 60 tabl.

13. _ Perazinum

BA Perazyna 100 tabl. 100 mg /30 tabl. „| 20 tabl. 20 tabl.

_Trilafon c draż. 8 mg 00 draż. afon roztwór Trilafon tabl. _powl. 2 mg.

rilafon tabl. powl. 4mg

"100 tabl.

100 tabl.

i.BA_| Trilafon enanthate roztwór do wstrzykiwań 100 mg/imi

I TEA kapsułki 50 mg.

| Sulpiryd kapsułki 100 mg | Sulpiryd syrop 2 Sulpiryd syrop | Sulpiryd tabl. 200 mg

1A.100ml

6) | BA | Sulpiryd roztwór do iniekcji domięśniowych 100 mg/2 ml 5 amp. 2 ml

._ Thioridazinum m

m | Tiońdazia draż 40 mg” A | 30 draż. | Thioridazin draż. 25 mg | 20 draż. Thioridazin draż. 100 mg 20 draż.

| Thioridazin prolongatum tabl. o przedłużonym uwalnianiu | 20 tabl.

(Ba Giopixol bi powi. 16 m7 A

3) BA Clopixol tabl. powl. 25 mg |50 tabl.

4) Padaczki

]100k kaps.

. 8 A | Perazin 0, 025 tabl 25 ma - — nn = 130 tabi = — pn erazin O, „1 tabl. 100 mg i 30 tabl.

amp. 1ml_ |

10amp.1lm _

" 24 kaps. w blistrach 24 kaps. w blistrach

_30 tabl. w blistrach

1 butelka 160 mi pn

(Rp

„RP

Rp 'Rp Rp 'Rp

| SBE 777777111118

„RP

5909990193912

990183418

5909990148714

'5909990858415 '/5909990858514 ' 5909990826117

' 5909990826018

'_ 5909990202614 | 5909990199518

5909990122318

'/5909990122424 ' 5909990427727 | 5909990427819 ''5909990427826 '5909990122516

| /5909990159512 5909990159314

5909990159611

''5909990159710 | 5909990159413 | 5809990159437 _ | 5009990404513

'/5909990106219 ' 5909990113019 | 5909990106318 ' 5909990107339

//5909990177110 | 5909990177417

5909990177219

' 5009990177516 ''5909990177318

5909990177325

5909990189229_ | 5909990126712 | 5909990126729 ' 5909990126811 | / 5909990126828

_5909990023813 o OGGOGZZGIZ”

Nr 195 — 13166 — Poz. 1908

| 100 kaps. 'Rp 5909990244317 100 kaps. 'Rp | 5909990244416 fl. 15 "Rp o ''5909990307418 ip a OBOK

"W nę |-DRGŚNGGAAZY

| 5009990414413

_ Convulex 150 kapsułki 150 mg | Convulex 300 kapsułki 300 mg Depakine syrop. 28 Depakine 200 tabl. powl. 200 mg

epakine Chrono 300 tabl. .powl. o o przedłużonym _ uwalnianiu 300 mg

'| Depakine Chrono 500 tabl. powl. o przedłużonym działaniu 500 mg

iowaiaki Row 200 hh

| Orfiril roztwór doustny 300 mg/ 5 ml

Orfiril 150 tabl. dojelitowe 150mg

50 tabl.

m „Carbamazepinum _ Amizepin tabl. 200. mg.

50 tabl. w blistrach 5909990043910

50 tabl. w fiolce Rp 5909990043927

(1.100 ml ; 'Rp , 5909990743018 a 7

| BA. Amizepin zawiesina doustna 100 mg

mizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 00 mg. p Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu

400 mg

Neu urotop rataid 360 tabi. 300 mę A Neurotop retard 600 .6 Tegretol syrop 20 mg/ml

"75909990244515 5909990244614 5909990341917

'5909990341924

|75909990120215

i Soap 7 i 50 tabl. 11. 100 ml

Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 200mg_ s Tegretol CR 400 tabletki o 'zmodyfił kowanym uwalnianiu

400mg

"| 5909990120116

5909990751013 5909990751112 ' 5909990751211 | 5909990751310

| Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150mg 50 tabl. 12) BA Timonil 200 tabl. 200 mg - 50tab. 13) | BA | Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg | 50 tabl. 14) | BA _ Timonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg | 50 tabl.

(BA _ Clonazepamum tabl. 0,5mg | | 30tabl. | Rivotril roztwór do wstrzykiwań 1 mg/i ml | iwotńltab mę SA AAA

- 5909990166411 | 5909990135516 | 5009990135615 ' 5909990095513 | 5909990095414 | 5909990095421 ' 5909990095315

| | 100 tabl. 6), BA | Rivotril tabl. 0,5 mg 50 tabl.

| 4. Ethosuximidum

5909990244911 _

5909990260614 "| 5909990812615

Phenytoinum a _9|BA |Phenytoinum tabl 100mm _ __ __ _ ____////_ | 60tabl.

/._ Primidonum a a UKZECZJYZYCJ NACJI. NN RE

Nr 195

5) Miastenii

6) Ambenonii chloridum D BA _Mytelase tabl. 10 mg.

Neostigminum 1) AA Polstigminum roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/1 ml „0 |_AA_ | Polstigminum tabl 15mg

Pyridostigminum 1) | BA Brostagin syrop 60 mg/5 ml

_2) BA Mestinon tabl. pow. 60mg

Mukowiscydozy

„ Acetylcysteinum a ' ACC granulat do sporządzenia roztworu doustnego

0, B | 20 mg/ml

"ACC 100 granulat do sporządzenia roztworu doustnego 100 mg

ACC 100 tabl. musujące 100 mg

'ACC 200 granulat do sporządzenia roztworu doustnego 200mg

ACC 200 kapsułki 200 mg ACC 200 tabl. musujące 200mg ACC 600 tabl. musujące 600 mg

3) B 4) B

i Fiuimucii granuleł 100 mg ne

L Fluimucil granulat 200 mg

9, B Fluimucil tabl. musujące 600. mg.

1) B

11) | B__ Syntemucol, Acetylocysteina kapsułki 100 mg

'Tussicom 600 granulat 600 mg/5 g z

_Amylasum + Lipasum + Proteasum W | Kreon 25 000 kapsułki z mikrosferami 300 mg_

' Lipancrea 16 000 kapsułki 16000 j. Ph.Eur.

Bromhexinum 1) _B__; Flegamina roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml

5 Carbocisteinum

1 | i Mucopront syrop 250 mg/5 g.

2) | Mukolina syrop. 100 'mg/5 ml

-3 Mukolina syrop 250mg/5ml

7) 4) 'PectoDrill tabl. do ssania 750 mg | PectoDrill syrop 250mg/5m

Cukrzycy

_Insulini cum zinco suspensio saa _B_ |Humulin L zawiesina do wstrzykiwań 100im/m |

20 torebek 3 g

| Syntemucol, Acetylocysteina 0 „2 kapsułki twarde 200 mg z

L 5 (50 tabl. p

10 amp. 1 ml „.20tabl. |.

11.100 ml 11.250 mi 150 tabl.

20 kaps. - 20tabl. 10 tabl. | 20 torebek 1 )

20 torebek 19

| 10 tabl. 30 tabl. _20 kaps. __ 20 sasz. 5g . 20sasz.5g E sasz. 59 a 20 sasz. 5g

60 kaps. w pojemniku i pudełku |

5 amp. 2 ml

1. 150ml (60g granulatu) 20 torebek 3 g

1 op. 120ml. —14.op. 120 ml

20 tabl.

| 1 butelka 200 ml

(Rp

RP RP

'Rp

- | 5909990030927

' 5909990115211 ' 5909990115112

5909990799510 5909990799527

"5909990824618. 5909990824625 5909990331512

' 5909990331215 5909990331611

' 5909990331413 | 5909990990610 '5909990691012

' 5909990691029 ''5909990724314 ' 5909990724215 / 5909990724116

5909990724123

| 5909990361410

5909990827114

| 5909990030019 5909990030118

5909990409310_

| 5909990814411

5909990355525

5909990723164

5909990114115

'"5909990452910 '_5909990032112. ' 5909990032211 | 5909990497911 ' 5909990498017

Nr 195 — 13168 — Poz. 1908

„Humulin L zawiesina do wstrzykiwań 40m/ml LB om. Rp 0. 5909080248017 5909990247318

umulin U zawiesina do wstrzykiwań 100 j. m./ml__ m Humulin U zawiesina do wstrzykiwań 40 j. m./ml

Insulinum Lente WO-S alto depuratum zawiesina do 5909990339815 wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml_ u Insulinum Semilente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań _

80 j.m./ml

Insulinum Semilente WO-S alto depuratum zawiesina do

sulinum Ultralent 38611

Insulinum Ultralente WO-S alto depuratum zawiesina do | 5009990346912

wstrzykiwań 80 j.m./ml

| | Ultratard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j. m./mi | 'Rp , 5809990877119 14); B / Ultratard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml _Tfiol. 10 ml Rp 5909990877218

_2. Insulini injectio neutralis

''5909990237715 ' 5909990851911 | 5909990852017 | 5809990247110 | 5909990188413

j Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j. m.ml | Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml

* Insulinum Maxirapid ChO-S roztwór do wstrzykiwań na „.80j.m./ml a Insulinum Maxirapid WOS alto depuratum roztwór do

| _ wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml i | | | 8)| B | Insulinum Solutio Neutralis ChO-S roztwór do wstrzykiwań .1fiol. 10 ml Rp 5909990292417

| /80j.m./ml | | |

9) B | Insulinum Solutio Neutralis WO-S alto depuratum roztwór do. 1 fiol. 10 ml Rp 5909990292318

| , wstrzykiwań 80 j.m./ml | i

| Insuman Rapid roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 5 ml

' 5909990914616 5909990914623 _ 5909990914814

i injectio neutralis + Insulinum isophanum

Gensulin M10 (i 10/90) . zawiesina do wstrzykiwań 100 j. m/mi 1 Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m. Gensulin M30 (30/70) zawiesina 'do wstrzykiwań 40j LN m./ml sulin M30 Gensulin M40. (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml

Gensulin M50

('5909990852512 | 5909990852710 '/5909990852918 ”'5009990853014 "| 5909990853212

| ' RP , _ 5809990915217 | | KTETTN A -R00G90G15Z24 i | domięśniowych lub podskórych 100 j.m. | i - 5909990415021 5909990915415 5909990915514 |/5909990915521 '5909990915712 | 5909990915729 ' 5909990415212 5909990415229 /'5909990238217

Insuman Comb ; Insuman Comb 25 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml

| Insuman Comb 50 zawiesina do wstrzykiwań 100j.m./ml_ | .5ml - 5 ml

| Insuman Comb 50/50 zawiesina do wstrzykiwań iol. 5 ml. A .5 ml.

| domięśniowych lub podskórnych 100 j.m. i Mixtard 30 HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j. j. m./ml Mixtard 30 H

Humulin N zawiesina do wstrzykiwa.

Nr 195 — 13169 —

7)| B | Insulinum Isophanicum ChO-S zawiesina do wstrzykiwań — 1fiol. 10 ml 'Rp

8) | B | Insulinum Isophanicum WO-S alto depuratum zawiesina do | 1 fiol. 10 ml Rp i | wstrzykiwań 80 j.m./ml | i

| Insuman Basal zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml | 1 fiol. 5 ml

5 fiol. 5 ml

suman Basal zawić

„5. Strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o gruboścido0,4mm |

rzykawka insulino!

rzykawka insulinow wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 4

Strzykawka insulinowa trzyczęściowa j | Strzykawka jednorazowego użytku do insuliny . _ ___/1 szt. RB

| Strzykawka trzyczęściowa do podawania insuliny A szt. SE _Rp

8) Jaskry

„_Betaxololum *—

| Betopiic 05% Kopie da oczu 5 mglmi A i Betoptic S krople do oczu, zawiesina 2,5 mg/ml

Optibetol 0,5% krople do oczu, roztwór 5mgm

/Arteoptic krople do oczu 1 % | '1op. 5ml "Rp „Arteoptic krople dooczu2% __…__//ó/ó/ó…1P.5MM (RP

opto-Carpine 1% krople do oczu 10 mg/mi _ ' Isopto-Carpine 2% krople do oczu 20 mg/ml Pilocarpinum 2% krople do OCZU, roztwór 20 mg/ml Pilocarpinum 3% HEC krople do | oczu, roztwór 30 ) mg/ml. o Pilocarpinum 4% HEC krople do oczu 40 mg/ml a

(11.15 ml

zestaw: 3 butelki po 5 ml m zestaw:3 butelki po 5 ml

(Pilogel żeldooczu4ómgg |

6. Timololum [7791B |owimaiOśkkowedoozuśmy "TT 2) | Oftan-Timolol krople do oczu 2,5 mg/ml 3); _ Oftan-Timolol krople do oczu 5 mg/ml m "Oftensin krople do oczu, roztwór 25mm

fiol. 5 ml

4 buteka Śmi Rp

| Timohexal 0,5% krople do oczu 5 mg/ml | Timolol-POS 0,25% krople do oczu 2,5 mg/ml

. | TimololPOS 05% krogie doozu 5 mami” w

177006880856516 1

estaw: 2 butelki 5ml m | Rp s

5909990232413

' 5009990292110

5909990914913

5909990914920

5909990186617

| 5909990186518 ' 5909990186525 ' 5909990925513 '/5909990925520

5909990091614

_ 5909990051816

5909990756414

' 5909990756513

| /5909990323715 5909990323616

| 5009990186815 | 5909990186914 | 5909990237524 '5909990694211 ' 5909990694617

5909990029020

-5909990187713.

5909990185054 5909990185153

5909990073610 5909990073719 5909990296613

| 5909990295913 5909990931514

5909990931521

- 5909990931613

'5909990931620

Nr 195 — 13170 — Poz. 1908

9) Gruźlicy i innych mykobakterioz

1. Capreomycinum _

1) B ; Capastat proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 1 fiol. s.subst. | Rp 590999008891 1 _ domięśniowych1ig |

2. Ethambutolum | 1) B | Ethambutol kapsułki 250 mg _ 250 kaps. "Rp 5909990227310

„3._ Isoniazidum kaza - m 1) BA. | lsoniazidum tabl. 50. mg A i 100 tabl. Rp 5909990071517 2) BA | | lsoniazidum tabl. 300 mg NONE s 20 tabl. 5909990921812

4. Isoniazidum +Rifampicinum +150mg_ B A | Rifamazid kapsułki 150 +300 mg

5909990086115 5909990086214

2): 100 kaps.

5. Pyrazinamidum . - aa 10) B_ _ Pyrazinamid tabl. 500 mg A 250 tabl. | | Rp 5909990263516

6. Rifampicinum VB... Rifampicyna kapsułki 150 mg _. 100kaps. Rp. „_5909990086019 2) _B_ Rifampicyna kapsułki 300 mg |…/… .100kap. _ | [RP . /. 5909990084013

7. St 1)

| .8. . | 5809990311: trzykiwań domięśniowych 1 g fiol. s. , | 5909990311415

10) Gruźlicy wielolekoopornej i innych mykobakterioz

1. Ofloxacinum 0) B | , Oflodinex tabl. powl. 100 mg _10 tabl. w blistrach "Rp 5909990749720 | 10 tabl. w fiolce "Rp _5009990749713

7 B | Ofiodinex tabl. powi. 200 mg | 40 tabl. w blistrach Rp o 5909990749621 AMM . 10tabl.wfiolce _, ,, ,, ,, [Rp , , " — 5909990749614 3) B_ Tarivid 200 tabl. powi. 200mg _, ,, , , , , o + + 1Otab. | 5909990111213

DE Zanocin t tabi. powi. 100 mg | — = p (20 tabl. wn 5009990055913: 5); B | Zanocin tabl. powi. 200 mg | 10 tabl. 5909990056019

11) Astmy i przewlekłych zespołów oskrzelowo-płucnych

1. Theophyllinum | 1 B . Afonilum SR 250 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 250 mg 20 kaps. | NE Rp | ___._B909990441815

*do wysokości ustalonego limitu

Nr 195

Załącznik nr 2

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY RYCZAŁTOWEJ* — CHORYM W LECZENIU:

PSM : Nazwa, postać i dawka leku

1) Nowotworów złośliwych

B” $)|_B. Zofran tabi. powi. 8mg 7) B Zofran tabl. powl. 4 mg 8); B. | Zofran tabl. powl. 8 mg 9) B Zofran czopki 16 mg 10) n B_ | Zofran syrop 4 mg/5ml | M0__B. ilizat doustny 4 mg. A _12) B__ Zofran Zydis liofiizat doustny Bmg Thiethylperazinum 4) BA Torecanczopki66G5mg 2) BA /Torecan tabl. powl. 6,5 mg Tropisetronum 1 B - Navoban kapsułki 5 mg

Fentanylum

2) NA

NA | Durogesic plaster TTS 25 mcg/h , Durogesic plaster TTS 50 mcgh _ | Durogesic plaster TTS 75 mcg/h

Megestrolum

1) B | Megace zawiesina doustna 40 mg/ml

Ondansetronum B_.. Atossa tabl. powl. 4 mg

1) 5

Raka piersi i raka trzonu macicy

„ Medroxyprogesteronum 1)

B - Depo-Provera zawiesina do wstrzykiwań 150 mg/ml

- | Provera tabl. 500 mg

_ Provera granulat do sporządzenia z zawiesiny _ doustnej 500 mg

5) B. _ Provera granulat do sporządzenia zawiesiny „doustnej 1000 mg

Megestrolum

1), B _ Megace tabl. 40 mg

2) B ' Megace 160 tabl. 160 mg

Provera tabi. 100 mg A

Opakowanie zgodne z ' Jednostkowe | Rejestrem Produktów opakowanie _ Leczniczych Dopuszczonych do ' ryczałtowe | Obrotu na terytorium i Rzeczypospolitej Polskiej oraz Rejestrem Wytwórców i Wyrobów Medycznych _5 plastrów po 10 cm” 5 szt. _5 plastrów po 20 cm? /5szt. | 5 plastrów po 30 cemż 5 szt. 5 plastrów po40cm ___ Śszt. | 1 butelka 240ml 120 ml „10tab. 0 10 tabl. ___ 10 tabl. 10 tabl. _10tabi. __ 10 tabl. | . __ 1O'tabl. | 10 tabl. _10 tabl. __10 tabl. 10tabl. 10 tabl.

10 tabl. 10 tabl.

1 szt. _1szt.

2 szt. 1szt. „10.50 ml. 50ml | 6 szt. 6 szt.

50 tabl. 50 tabl.

5 kaps. _ 5 kaps. Afo.38mM | Sfiol. |

_Bfiol. - 100 tabl. 20 tabl. -

10 torebek po 10g 20szt. 10 torebek po 10g 8 20 szt. 100 tabl. 100 tabl.

100 tabl. 100 tabl.

Rp „RP

Kategoria dostępności

| Rpw RPW

Rpw

_RP

„RP

"Rp "Rp

Rp Rp Rp

Rp Rp

Kod EAN13 opakowania

5909990765416 5909990765515

| 5009990765614

Rpw '_5009990765713

5909990437627

5909990744411

5909990902712

'_5009990902811 '5009990001811

5909990001910 - 5909990731015. - 5909990731114 ' 5009990810512 _5909990810529 ' 5909990810611 - 5909990887910

5909990888016 |

5909990242610 5909990242511

5909990283019

5909990236510

5909990155415 5909990155613 5909990337217 |

- 5909990337316

5909990232116

- 5909990674718

Nr 195 — 13172 —

3) 4

JB [Megesin tabi 46 mg ma saa 30 tabi A 400tab.

„100tabl. .100 tabl.

4) BB Megesintabl. 160mg 30tabl. 100 tabl.

100 tabl. 100 tabl.

Raka prostaty

- Zoladex implant podskómy 3,6 mg -

„szt.

Leuprorelinum A

v. BA Lucrin Depot mikrosfery do sporządzania | _ zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych lub _ zestaw do iniekcji _ podskómych 3,75 mg |

3 j BA (Lucin Depot "mikrosfery t do sporządzania pn Mzebwikiznzżm fa 7

' zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych lub + strzykawka + igły + waciki _. podskómych 11,25 mg |

__Triptorelinum A ecapeptyl Depot mikrokapsułki i i rozp. do. 1 zestaw: 1 s-amp. z 1 zestaw

1 | _ sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań _ mikrokapsułkami +1 s-amp. :

domięśniowych 3,75mg | _1 ml rozp. +akcesoria

Diphereline S. R. 3, 75 liof. i rozp. do sporządzenia

_ zawiesiny o przedł. uwalnianiu do wstrzyknięć

_domięśniowych 3,75mg m

Diphereline SR 11.25mg proszek i i rozp. do.

' sporządzenia zawiesiny o przedłużonym

i uwalnianiu do wstrzyknięć domięśniowych

_2 ml + strzyk.*igły

1 fiol. z liof. + amp. zrozp. fiol. _ 2 ml + strzyk.+igły i

Neutropenii w chorobach nowotworowych

Filgrastimum 1); B - Neupogen roztwór do wstrzykiwań 30 min j.m./ml 5fiol. 1,0 ml 1 fiol.

| Sfiol. 1,6 ml fiol. 1 s-amp. 1,6 ml

_B___Neupogen roztwór do wstrzykiwań 96 min j.m./ml |

Lenograstimum | b) i B _- Granocyte 34 liofilizat do sporządzania roztworu | 1 fiol. s.subst. +1 s-zamp.z —- 1fiol. . do iniekcji podskómych i wlewów dożylnych rozp. |

' 33,6 miU 5 fiol. s.subst. +5 s-amp.z _ fiol. rozp. |

| 5 fiol. s.subst. +rozp. _Afiol.

„Molgramostimum NE 1) B / Leucomax proszek i. rozp. do sporządzania | 1 fiol. s.subst. + amp. z 1 fiol.

_ roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań rozp. _ podskórnych 150 mcg i

2) | B ' Leucomax proszek i rozp. do sporządzania | 1 fiol. s.subst. + amp. z | fiol.

| roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań — . rozp. « podskórnych 300 mcg | | 3) B_ | Leucomax proszek i rozp. do sporządzania fiol. s.subst. + amp. z fiol. | | roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań —; rozp. | „.podskórnych 400 meg

'1fiol. s.subst. + rozp. + 1fiol. |

ol. z of + amp. z rozp. —440 —

1 amp.-strzyk. 0,5 ml EE AA

R „RP

LzRp_

» R s

LzRp LzRp

LzRp

'LzRp

LzRp

| LzRp

- LzRp

| LzRp

5909990951413 5909990951420 5909990951512

| 5909990951529

' 5909990082315 |

5909990783212

| 5909990686117 .

'5009990418015 .

5909990366118

5009990486915

5909990894413

5909990312214

' 5809990312221 |

5009990312238

_5009990312245 | 5909990830510 5009990830619

5909990742059 i

| 5009990742066 .

5909990742011

_ 5909990742028 | 5909990037117

_ 5909990037315

Nr 195

5) _ Acidum pamidronicum

6) 29 BA

7) Przerzutów osteolitycznych w chorobach nowotworowych

Acidum clodronicum

1) B_- Bonefos kapsułki 400 mg _ 100kaps. Rp | | | : 100 kaps. _Rp 2) B | Bonefos tabl. powi. 800 mg. (0 tab __60 tabl. _Rp | _ 60 tabl. 60 tabl. _Rp 3) B - Sindronat kapsułki twarde 400 mg '30 kaps. '100kaps. Rp

_100 kaps. „120 kaps.

_100 kaps. Rp

1) BA _ Aredia proszek i rozp. do sporządzenia roztworu . 1fiol. s.subst. +rozp. 10ml 1fiol. Rp , „do wlewu dożylnego 66 mg .. … p m | 2) BA _ Aredia proszek i i rozp. do sporządzenia roztworu | Afiol. s.subst. +rozp. fiol. Rp

__do wlewu dożylnego 15mg |

Aredia proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do wlewu dożylnego 30 mg A Aredia proszek i rozp. do sporządzania roztworu fiol. s.subst. +rozp. 10 ml _do wlewu dożylnego 90 mg | m | Pamifos-15 proszek i rozp. do sporządzenia , roztworu do infuzji 15 mg |

. Pamifos-30 proszek i rozp. do sporządzenia | roztworu do infuzji 30 mg | Pamifos-60 proszek i rozp. do sporządzenia ; roztworu do infuzji 60 mg-

2 fiol. s.subst. +rozp. 10 ml

6) | BA | | 2 fiol. + 2 amp. z rozp. 1 fiol. - Rp

7) | BA | 1 fiol. + 1 amp. z rozp.

| 50 tabl. 5Otabl. _ Rp

2) BA ' Chlorprothixen tabl. powl. 50 mg

Flupentixolum NE ] BA Fluanxol draż. 3 mg. BA Fluanxol draż. 0,5 mg

_50 draż. wblistrach draż. w pojemniku damp.imi i 10 amp. 1 ml.

'1 amp. 2 mi

_10 amp. 2 ml

B A jj Fluanxol Depot roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml

s W BA ie

- 20 tabl. w blistrach 20 tabl. w fiolce

0 (20tab. Rp

Valpromidum A 1) BA ' Depamide tabl. powl. 300 mg 30 tabl. _30 tabl. Rp Padaczki . Diazepamum pa . Diazepam RecTubes roztwór doodbytniczy _5 wlewek 2,5 ml 5 szt. Rp

1); BA : „Ł. 2 mg/ml. O O | Diazepam RecTubes roztwór doodbytniczy 4 mg/ml

5 wlewek 2,5 ml 5szłŁ , Rp

3) BA | Relanium tabl. 2 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 4) BA_ Relanium tabl. 5 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5) BA | Relanium zawiesina doustna 2r 11.100 g p 100 g | "Rp 6) BA _ Relanium tabl. powl. 5 mg 20 tabl. _30tab. _ Rp

kręg 7 TRĘ

'5909990029815

' 5909990857715 -'5009990857722 ' 5909990953516 ' 5909990953523 |

' 5909990

5909990953530 |

5909990796113

- 5909990655816

[KE "R "RR AA

gap "TI RĘ A

5909990796212

5909990937714 ;

"5909990937813

- /5909990937912

'5909990938018

5909990203017

_ 5009990203116

| /5909990127115 i 5909990127023 i

''5909990127214 ' 5909990127221 | 5909990127238 ' 5909990127245

113808800202,13 | 5909990202720 :

5909990286911

_5009990709311

- 5909990709212 :

5909990149513

| 5909990149612 ' 5909990264018 '5909990726714

Nr 195

8) Padaczki opornej na leczenie

„1. Gabapentinum

abax kapsułki 300 mg

abax kapsułki 400 mg

| - Neurontin 100 kapsułki 100 mg | BA i 'Neurontin 300 kapsułki 300 mg BA. Neurontin 400 kapsułki 400 mg

B A Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania , zawiesiny doustnej 25 mg

awiesiny doustnej 100 mg

viesiny doustnej 5 mg

' Lamitrin, Lamictal tabl. 50 mg

9 | BA | Lamitrin, Lamictal tabl. 100 mg o

KE 'Oxcarbazepinum i

BA - Trileptal tabl. pow. 150 mg

: jelsed n mikrowlewy doodbyt cze 5 mg/2,5 ml s | 8) BA. | Relsed mikrowlewy doodbytnicze 10 mg/2, 5 ml

amitrin 8, Lamictal s tabl. do sporządzania a

amitrin $, Lamictal S tabl. do sporządzania a

amin Lama (ab 2 ng amitrin, Lamictal tabl. 100mg

mitin, imaaabżm TT

BA Trileptal zawiesina doustna 60 mg/ml 5 a,

- ob ka —— '100 kaps. - 100 kaps. | 100 kaps.

_56 tabl. 30 tabl.

„56tab. | ___/_/ó/ó/ó..30 tabl.

56 tabl. 30tabl. KONNE KUCUNE

56tabl. _ , _ 30tabl. Otab. «30 tabl. 60 tabl.

_56 tabl. 30 tabl.

- | 30tabl. /30tabl. _60tab. _ | ___/_Q(30tab.

-150 tabl. p = cz abo ""T

5 wlewek 2,5 ml | 5 szt.

100 kaps. | "100 kaps.

100 kaps.

100 kaps. 100 kaps.

gm 30ta.

- 30 tabl. 30tabl.

— sote 777 ij B0tabl.

= ; s Rp

pap —— | — RB

Re Rp Ro

LONE

30tabl. Rp 30 tabl.

„Rp

Rp Rp

RP__

_5909990346011 ' 5909990346028 | '__5009990346110 . '_ 5009990346127 .

59099907515

- 5009990751617

_5009990951628 .

5909990951727

_5909990951826 5909990769216 | ' 5009990769315

5909990769414

- 5909990787210 | 5909990787227

5909990787326 5909990787111

' 5909990354818

5909990354825 5909990346219 5909990346226 5909990346318

_5009990346325

5909990354726

_ 5909990747115 5909990825516 .

%. BA _ Trileptal tabl. powi. 600mg

4. Tiagabinum s (|__0)| BA Gabitril tabi. powi. 10mg_

2 BA Gabitri tabl. _powl. 5 mg _3) BA | Gabiti tabl. powi. 16m

5. Topiramatum

| Topamax tabl. powl. 100 mg

4) BA Topamax tabl. powi. 200 mg SE) | BA Topamax kapsułki 15 mg

_6) BA Topamax kapsułki 25mg

6. Migabatrinum | 1 BA | Sabril tabl. powi. 500 mg |

2) BA Sabril proszek do sporządzania roztworu |... doustnego 500 mg

Jo soki

1o0tabl. _ __ 50tabl.

28 tabl. w butelce i 60 tabl.

| 28 tabl. w butelce 60 tabl. „50 kaps. |. 60 kaps. _ 60 kaps. 60 kaps.

'50 sasz. | 100 sasz.

gtablwbutelce 7 a” ab "T

5909990825714

' 5009990764327 _5909990764426

| 5909990758913 _ 5909990759019 . -5909990759118 |

5909990861514

_ 5009990861613

5909990312818

_5909990832712

Nr 195

9) Schizofrenii opornej na leczenie

1. Olanzapinum

"= BA /Zolafren tabl. powl. 5mg.

2) BA | Zolafren tabl. powl. 10 mg 3) BA Zyprexa tabl. powl.5mg 4) BA _ Zyprexa tabl. powl. 10 mg

2. Risperidonum | 1) | BA | Rispolept tabl. powl. 1 mg 2) | BA | Rispolept tabl. powi. 2 mg 3) BA Rispolept tabl. powi. 3 mg BA Rispolept tabl. powl. 4 mg 5 o BA Rispolept roztwór doustny 1 mg/ml

10) Choroby i zespołu Parkinsona

1. Benserazidum + Levodopum ma Madopar 62,5 kapsułki | dopar 62,5 tabl. rozp. -| Madopar 125 kapsułki - | Madopar 125 tabl. rozp.

_ Madopar 250 kapsułki EJ Madopar 250 tabi. A adopar” HBS kapsułki s s R . z

2. Carbidopum + Levodopum | ' B | Nakom tabl. B | Nakom Mite tabl. B - Poldomet 100 tabl.

E - - Sinemet te tabl.

alnianiu

- uwalnianiu

| Apo-Selin tabl. 5 mg | | Jumex tabl. 5$mg_

| Niar tabl. 5 mg

j | Segan tabl. 5 mg

6) | | Selerin tabl. Smg_ 7)

| Selgin tabl. 5 mg

8) BA Selgres tabl. powl. 5 mg

11) Mukowiscydozy

1. Dornasum alfa

1 _ Pulmozyme roztwór do inhalacji z nebulizatora _1 mg/ml

inemet CR 100/25 tabl. o zmodyfikowanym

"B . Sinemet CR 200/50 tabletki o zmodyfikowanym

"| 30tab. 30 tabl. 28 tabl. '_28 tabl.

20 tabl. 20 tabl. 20 tabl. 20 tabl. -|euakaaowi 71 _1 butelka 100 ml

100 kaps. 100 tabl. '100 kaps. | 100 tabl.

100 tabl. 100 tabl. _100 tabl. w blistrach 100 tabl. w fiolce 100 tabl. w blistrach _

100 tabl. w fiol c

| 00%ab 0

/ 60 tabl. _ | 50 tabl. Ge UU1U /60 tabl. w blistrach '60 tabl. w fiolce

0 tabl.

len | - 60 tabl. w blistrach. 60 tabl. w fiolce | 50 tabl.

30 amp. 2,5 ml

_30tabl. | '30 tabl. BoE | 30 tabl.

'30 tabl.

- 30tabl. /30 tabl. _30 tabl.

„100 ml

- | 100 kaps. 100 tabl. -okspa — 100 tabl. 100 kaps. ko O0tab.

100 tabl.

100 tabl. _ 100 tabl.

100 tabl.

IETTRTWENI

60 tabl.

_60 tabl. Teba] 60 tabl. - 60'tabl. 60 tabl. Gia - opieki 60 tabl. /60 tabl.

30 amp.

| Rp

„RP

„Rp

IRE |Ro Tęp ip —

„RP „Rp Rp.

100 tabl.

Rp Rp | |Rp

ORP

"Rp

m 5909990377510_

_5909990410019 ' 5009990746026 ; '5909990746019 . ' 5009990795116 . '5909990753710 | 5909990811724 - 5909990811717 | 5909990404315

- 5009990916917

5909990917013 5909990743117 5909990743315

5909990670413 5909990670512 . 590999067061 1

5909990670710 5909990423811

' 5909990423828 |

5909990094912 | 5909990748624 .

| 5909990095018 |

5909990748723 5909990095216 5909990095117

5909990175215 : 5909990175314 | 5909990686421

| 5009990686414 5909990686520

_5909990193516 5909990775217 .

5909990020416

5909990918515 5909990160716

5909990375813

Nr 195

12) Cukrzycy

9 B | Euelamin tabl. 5mg_

3 B _ Maninil 3,5 tabl. 3,5 mg

i 3) B / Diabezidum tabl. 80 mg_ 2) Diabrezide %

Diaprel MR tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu i 30 mg

| Diazidan tabl. 80 mg.

Www 0; © EE o 5 z o OR D: 5 N.; SZ Ę 3, 5 2 BE ry Z. s w. Qi 3 "Qo

5) |

_i Gliclazide tabl. 80 mg

_ Gliklazyd tabl. 80 mg

| Glinormax tabl. o przedłużonym uwalnianiu 80 mg 'Norsulin tabl. 80 mg

WW W:W

3. Glimepiridum | 1), B_ | Amaryl 1 tabl. 1 mg 3) _B__| Amaryl3 tabl. 3 mg 9). _B

4._ Glipizidum NE

__0, B_ Antidiabtab. Smg 2) B - Glibenese tabl. 5 mg 33 B _ Glibenese GITS tabl. powl. o przedłużonym

me. UWAInianiu 10M9

4) B - Glipizide tabl. 5 mg 5) _B ; Glipizide BP tabl. 5 mg

6) B . Minidiab tabl. 5 mg

„5._ Gliquidonum NE | z _ Glurenorm tabl. 30. mg_ A

/6. Glucagonum 9 B

7. Insulini injectio neutralis

U) B _Actrapid HM Penfill roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml

Actrapid NovoLet roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml

| Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml

2) 3 B ; HumaJect R roztwór do iniekcji podskórych lub

-| domięśniowych 100 j.m./ml Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 ji. .m./ml

4); B

| Humulin R Pen roztwór do wstrzykiwań 100 j.m.

Insuman Rapid roztwór do wstrzykiwań _100 j.m./ml

' Insuman Rapid OptiSet roztwór do wstrzykiwań '100j.m/ml

6) 7)

: Maninil 1.75 tabl. 176 mg e

'"GlucaGen 1 mg 'Hypokit proszek i i rozp. a = | sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1mg

U blistrach | 60 tabl. w fiolce

/60 tabl. w blistrach '120 tabl. w słoiku _ 60 tabl. w blistrach 120 tabl. w słoiku

—| 60 tabl. _ 40 tabl. 60 tabl. | 60 tabl.

Ta6iebi 7 maa 60 tabl. _60 tabl.

60 tabl. (60 tabl.

60 tabl. w blistrach s

30 tabl. _30 tabl.

„.j30tabl. _30 tabl.

3088

-a0taB — _30 tabl.

aga "U '30 tabl. '_'30 tabl.

"T8otabl. nn

'1fiol. 1 mg s.subst. +rozp.

1ml___

5 wkładów do

_ wstrzykiwacza po 1,5 ml / 5 wkładów do

_ wstrzykiwacza po 3 ml

| 5 wstrzykiwaczy po 3 ml

5 wkładów do _ wstrzykiwacza po 3 ml _5 s-amp. 3 ml

" 5 wkładów do „_wstrzykiwacza po 3 ml / 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 wkładów po 3 ml

| 5 wstrzykiwaczy po 3 ml

60 tabl. _60 tabl.

„0 tabl. _60 tabl. / 60 tabl. - BGB "| 60 tabl. 180 tabl. _ 60 tabl. (60 tabl. | 60 tabl.

30 tabl. „30tab. „30 tabl.

5 soda '30 tabl.

- Ga —T 30 tabl. 30 tabl.

10szt. 5 szt. 5 szt. 5 szt. '5szt.

5 szt.

5szt.

„Rp

RPO

[BOT ...RP_ „RP

Rp Rp

„RP.

|Rp

Rp RB RP.

IT „RP

R i a a

"RB

„RP

5909990205516 5909990205523

''5909990453023 ' 5009990453030 . ' 5809990453122 | 5909990453139

5909990690916 5909990359912 5909990318612

5909990443017

'5909990911110 5909990911127 | 5909990846719 - ' 5909990823611 . ' 5909990690312 . -_ 5909990855018 .

5909990744817 ; 5909990744916 ; 5909990745012 |

' 5909990745111 5909990745210

- 5909990427611

5909990161515

' 5009990792818 .

5909990831517

'5909990791712 5909990146017 |

5909990165919

'5909990693313 |

5909990237913 ;

' 5909990237920 | 5909990378029

' 5909990852116

5909990805310 5909990247011

5909990455317 | 5909990914715

5909990932214

Nr 195

8. Insulini injectio neutralis + Insulinum isophanum

8 B

16 B

2) B

23) B

25) BO

. Insuman Comb 25 OptiSet zawiesina do

"| Insuman Comb 50 zawiesina do wstrzykiwań - _100j.m./ml_ | Insuman Comb 50 OptiSet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m/ml | |||... ' Insuman Comb 50/50 zawiesina do wstrzykiwań _domięśniowych lub podskórnych 100 j.m./ml

_Mixtard 10 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań i 100 j.m./ml

'Mixtard 10 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań - 100 j.m./ml

/Mixtard 20 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań

Gensulin M10 (1 0/90). zawiesina do wstrzykiwań

,100j.m./ml p 'Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań _100 j.m./ml

Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań

_100j.m./ml >

Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań

100 j.m./ml

| Gensulin M50 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml

' HumajJect M3 (30:70) zawiesina do iniekcji . podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml

Humulin M2 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań _ 100 j.m./ml

_Humulin M3 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań

„.100j.m/ml_ ma | Humulin M3 Pen zawiesina do wstrzykiwań _ _100 j.m./ml

i Insuman Comb 15. zawiesina do wstrzykiwań

„..100 j.m./ml p ' Insuman Comb 15 OptiSet zawiesina do

wstrzykiwań 100 j.m./ml

nsuman Comb 15/85 zawiesina do wstrzykiwań omięśniowych lub podskórmych 100 j.m./ml_ nsuman Comb 25 zawiesina do wstrzykiwań ml

trzykiwań 100 j.m./ml

100 j.m./ml Mixtard 20 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań

|_100 j.m./ml

Mixtard 30 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań

_100j.m/ml

Mixtard 30 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań

100 j.m./ml

| Mixtard 30 Innolet zawiesina do wstrzykiwań 100jm./ml_ _ Mixtard 40 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań

00j.m/ml___

ixtard 40 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 00 j.m./ml

ixtard 50 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań

do wst y! wań.

_9._ Insulini injectio neutralis lisprum

1 B

10. Insulini injectio neutralis lisprum + Insulinum lisprum zinci protaminati injectio 5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml

5, B

'Humalog roztwór do wstrzykiwań podskórnych |

100 j.m./ml

'Humalog Mix 25 zawiesina do wstrzykiwań 100 j. m./ml

- Humalog Mix 50 zawiesina do wstrzykiwań sa _100j. m./ml |

5wkładów do

_ wstrzykiwacza po 3 ml

- 5 wkładów do . wstrzykiwacza po 3 ml 5 wkładów do „wstrzykiwacza po 3 ml 5 wkładów do , wstrzykiwacza po 3 ml 5 wkładów do , wstrzykiwacza po 3 ml 5 s-amp. 3 ml

| 5 wkładów do _ wstrzykiwacza po 3 ml 5 wkładów do

_j wstrzykiwacza po 3ml |

_ 5 wstrzykiwaczy po 3 ml

| 5 wkładów po 3 ml

| 5 wstrzykiwaczy po 3 ml

wkładów po 3 ml

| śwkładówpódm | 5 wstrzykiwaczy po 3 ml

5 wkładów do _wstrzykiwacza po 3 ml

5 wkładów do . wstrzykiwacza po 3 ml

_ 5 wstrzykiwaczy po 3 ml

| 5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml

5 wstrzykiwaczy po 3 mi

5 wstrzykiwaczy po 3 ml

| 5 wkładów do _ wstrzykiwacza po 1,5 mł 5 wkładów do

śstrzykiwacza po 3 ml

' 5 dozowników 3 ml

'5 wkładów do wstrzykiwacza po 3ml

5 wstrzykiwaczy po 3 ml

wstrzykiwaczy po 3 ml

5 wkładów do | wstrzykiwacza po 1,5 ml

5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml

wkładów do

M strzykiwacza po 3ml

z wdadój ——— wstrzykiwacza po 3 ml

z walzykiwaczy po 8 mi m

wkładówdo strzykiwacza pośml 5 szt.

5 szt.

'5szt. 5 szt. | 5 szt.

| 5 szt.

5 szt.

i 5 szt.

5 szt.

Bs | 5 szt.

s 5 szt.

| 5 szt.

5 szt.

10 szt.

| 5 szt.

- Bszt.

10szt.

5 szt.

"RB Tęp"

|Rp

RS rz Rp | | Rp Rp IR |R5 [R

'Rp

_5009990852611 "| 5909990852819

| 5909990853113

5909990853311

5909990853519

' 5009990804917 - ' 56909990245710

' 5909990246014

5909990454815

'5009990915316

/ 5009990932412 .

5909990415113

_5909990915613 '5909990932511

/ 5909990915811 |

5909990932610

' 5909990415311 | '/5909990347926

' 5809990651016 |

5909990348022

| 5009990651115 ' 5909990651214 _ | 5909990238316 |

5909990238323

5909990888313

' 5909990347124

5909990651313

5909990348121

- 5909990692415

| 5909990692422

| 5909990455010

| 5009990455614

Nr 195

ystrzykiwań 100 j.m./ml

umaJect N zawiesina do iniekcji podskórnych ub domięśniowych 100 j.m./ml umulin N zawiesina do wstrzykiwań 100. i. m./ml

Humulin N Pen zawiesina do wstrzykiwań .100j.m/ml___

j nsulatard HM Penfil zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml

4) B

nsulatard Innolet zawiesina do wstrzykiwań o ml

NovoLet zawiesina do wstrzykiwań _ 00j.m./ml

nsuman Basal zawiesina do wstrzykiwań

00 j.m./ml

9 B

9 B | _100 j.m./ml

12. _Metformini: hydrochloridum NE | lucophage 850 tabl. powi. 850 mg _ AE uformin tabl. .powl. 850 mg

| Metforatio 500 tabl. powi. 500 mg _ Metforatio 850 tabl. powl. 850 mg Metformax 500 tabl. 500 mg

oma BBOWBLBBÓ WY

TwokowiniabiS00ig "m . Metformin 850 tabl. 850 mg

| Metifor, Metformin tabl. 500 mg

ioforgOOtabpow bom 0

KŻ Test paskowy do oznaczania glukozy i związków ketonowych w moczu | jSOpasków 50 pasków _…50 testów __ RP

, Keto-Diabur Test 5000 test paskowy |Keto-Diastixtestpaskowy | | | __/_//óQ—

3-Glukotest £ test paskowy _

nsuman Basal C OptiSet zawiesina do wstrzykiwań

| 60 tabl. | 30 tabl. (30 tabl.

„„wstrzykiwacza po 3 ml 5 s-amp. 3 ml

5 wkładów do. | wstrzykiwacza pomi |

wstrzykiwaczy po 3 ml

- 5 wkładów do strzykiwacza po 1,5ml_-

5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml.

dozowników 3 ml

wstrzykiwaczy po 3 mi

tabl A 90 tabl.

tabl.

30 tabl. 30 tabl. (2x15) 30 tabl.

w blistrach fiolce

|50pasków

„15. Test paskowy do oznaczania glukozy we krwi

ccu-Chek Active Glucose, Glucotrend Plus

1. Optium test paskowy - elektroda enzymatyczna 12): ' SmartScan test diagnostyczny do szybkich | „.9znaczeń

| 50 pasków

50 pasków

50 pasków " m

5Otestów paskowych

5 wkładów po 3 mi” m

w pojemniku

10 szt. Rp

'5szt. Rp

| 5szt. Rp

—|a0iaB— Ie 30 tabl. Rp 30 tabl.

..30 tabl.

- 30tab. _ Rp 30 tabl. Rp _30tabl. Rp _30 tabl. „RP

„S0testów Rp.

| 5Otestów F

50 testów

- sOtestów Rp

50 testów

j sótestów | s - AE

50 testów

50 testów - RP s

5909990852413

| 5909990805211 _5909990246717

| 5909990455218

5909990348916

5909990348923

5909990888412 .

-_ 5009990650910

5909990915019

' 5909990932313

5909990824519

'5909990850112 _5909990850129 '5909990818518 | 5909990818617 | /5909990126316 _5909990126323

5909990450725 5909990462018

' 5909990928026 ' 5909990928019 _5909990495115 ''5909990495122 | a0o0o045T212

-_ 5909990457311

Nr 195 — 13179 — Poz. 1908

„16. Tolbutamidum s | i 40łab. |. 40tab. __ Rp 5909990205417

13) Fenyloketonurii

1. Dieta w fenyloketonurii

1 _Milupa PKU 1-mix granulat _1 puszka 1000 g 1 op. Rp 5909990966011

0. Milupa PKU 1 granulat _1 puszka 500g 500g "Rp 5909990904112 | Milupa PKU 2 granulat '41 puszka 500g --— 500g Rp - 5909990871414 -///d/”d//”…1 puszka 500g _ 600g _ Rp -_ 5909090871513 | P-AM M aternal proszek do sporządzania | op. 500g —— 009 [Rp 7 BADGE | 6) | 'P-AM Universal proszek do sporządzania 1 op. 500g -_ 500g Rp |. 5909990798810 | | _ roztworu doustnego | | | | Phenyl Free 2 proszek _1 puszka 454 g 454 g Rp - ' 5909990886715 . henyl Free 2 HP proszek 1 puszka 454 g |. ..4549 Rp 5909990886616 -

XP Analog proszek do sporządzania roztworu __ 1op.400g 400 g Rp 5909990799015 „doustnego

14) Moczówki prostej przysadkowej

Taka TEM TR] R _30łb. | 30teb. | Rp NRaoczikikwik 30 tabl. 30tabl. _ Rp 5909990767113

15) Akromegalii

1. Octreotidum | 1 | B | Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,05 mg/1ml_ : 5 amp. 1 ml 5 amp. Rp 5909990042715 | 2) B_ ' Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/1 ml 5 amp.1m[ . ”” Samp. Rp 5909990042913 B_. Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,2 mg/ml | 1 fiol. 5 mi | | | _Afiol. _ Rp 5909990042814 ; B _ Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do '1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml 1 zestaw Rp 5909990459513 |

' sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań + strzykawka + igły + waciki | i , domięśniowych 30 mg | | | 5)) B_ | Sandostatin LAR mikrogranułki i rozp. do 1 zestaw: ffiol. + rozp. 2 ml | 1 zestaw Rp 5909990459612 | i / sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań + strzykawka + igły + waciki ...domięśniowych 20 mg NE NE ' Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do. 1 zestaw: ffiol. + rozp. 2 ml 1 zestaw Rp 5909990459711 - ' sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań + strzykawka + igły + waciki - |

16) Niedoczynności tarczycy

„50 tabl.

r Euthyrox 160 tabi 71005 Gg w

LRPO.

Nr 195 — 13180 — Poz. 1908 58 TES EB 100g 00a ——1—1S0BB Rp RRGGEKGOIJIZ 8) B . Eltroxin tabl. 50 mcg. -_ 100 tabl. "5Otabl. Rp | 5909990001613 _ 9 B__ Eltroin tabl. 100 meg 100 tabl. 50tab. _ Rp _ 5909990730711 10); _B_ 'Eltroxin fabl. 50 mcg. 100 tabl. 50 tabl. _Rp 5909990730612 11) B .Euthyrox 25 tabl. 25mcg 50 tabl. 50tab. _ Rp '_5009990675913 | | m 100 tabl. 50tab. __ Rp __5909990675920 12), B | Euthyrox 50 tabl. 50 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990177813 | _100 tabl. _50tab. __ Rp _ 5909990177820

5909990177929

ij "8 |EukywkiZ6 Gb fóRWag 17117171718018bL 50a. RP = OSRGSOSIE TG i 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990676125 | 15). ' Euthyrox 150 tabl. 150 mcg 50 tabl. 50 tabl. | Rp ' 5909990178018 | 100 tabl. 50tab. _ Rp 5909990178025

uthyrox - 175 tabl. 175 mcg

_ Euthyrox 200 tabl. 200meg__ | Euthyrox 75 tabl. 75 mcg

- Letrox 25 tabl. 25 mcg

(50 tabl. -

3 100 tabl.

s 50 tabl. -_ 50 tabl. 50 tabl.

Rp.

SAZ Rp

5909990676217 .

_5909990676316

5909990676026 5909990168811

20) | | Letrox 50 tabl. 50 mcg 50 tabl. 50 tabl. 'Rp | 5009990374014 21) | Letrox 100 tabl. 100 mcg | 50 tabl. 50 tabl. "Rp | 5009990168910 22) | Letrox 150 tabl. 150 meg 50 tabl. (50tab. Rp | 5909990820610 23) | Levoroxin tabl. 100 mcg 30 tabl. w blistrach 50tab. _ Rp __ 5909990367122 NKK …30 tabl. w fiolce _50 tabl. Rp ._5909990367115

| 5909990712519 RP...

5909990712618

17) Astmy i przewlekłych zespołów oskrzelowo-płucnych

1. Acidum cromoglicicum

1 zestaw: 2 poj. po 224 dawki Rp 5909990137916 |

1) B_ | Cromogen EB aerozol wziewny, zawiesina

| 5 mg/dawkę

| 20mg

„50 meg/dawkę inhalacyjną

112 dawek +inhałator i _ przedłużacz do inhalacji

"41 poj. 20 g (200 dawek)

2) | Cromogen Inhaler aerozol wziewny, zawiesina — 1 poj. (200 dawek) '200dawek Rp _ 5909990138012 3). | Cromohexa roztwór do inhalacji 10 mg/ml. | 50 amp. 2 ml 50 amp. Rp - 5909990375318 4) | Cropoz Plus aerozol do inhalacji, zawiesina _1 poj. 15 ml (150 dawek) 150 dawek _ Rp 5909990344413 w-]… mg/dawkę inhalacyjną _J +przedłużacz do inhalacji

5), J Intal aerozol wziewny, zawiesina 5 mg/dawkę _1 poj. 112 dawek 112 dawki — Rp _5909990315819 6) | Intal proszek do inhalacji w kapsułkach twardych | 30 kaps. | 100 kaps. a Rp 5909990171514

|. 7 B._. lntal płyn do inhalacji z nebulizatora 10 mg/ml _ 48amp.2mi (50amp. _ Rp. 5909990315918 Aminophyllinum 1 | . Aminophyllinum krople doustne, roztwór 1 op. 20 ml 20 ml Rp 5909990113217 _ 240 mg/ml i | 2) | Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań _10 amp. 10 ml > 10amp. _ Rp 5909990113415 |... dożylnych 25 mg/m m "50 amp. 10 ml 10amp. _ Rp 5909990113422 3) _Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań 10 amp. 2 ml 10 amp. Rp 5909990113316 J domięśniowych 250 mg/ml | „Beclometasonum NA m DE '/ Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 4 zestaw: 2 poj. po 200dawek Rp 5909990431922 ii... „100 meg/dawkę _| 200 dawek SME o a 2) / Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 1 zestaw: 2 poj. po 200 dawek Rp 5909990432028 …250 meg/dawkę |…200 dawek - NE EE o 3): ' Beclocort mite aerozol wziewny, zawiesina 1poj. 10 ml (200 dawek) 200dawek Rp 5909990147519 | | 50 meg/dawkę inhalacyjną i | 4) Beclocort forte aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 10 ml (200 dawek) 200 dawek Rp 5909990147410 _ 250 meg/dawkę inhalacyjną | m | 5) '. Becodisk proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę 1 op. 15 krążków po 200dawek Rp 5909990143917 j i m _8 dawek (120 dawek) 6) _Becodisk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę _1 op. 15 krążków po 200dawek Rp 5909990144013 a | A „8 dawek (120 dawek) 7) Becotide aerozo/ wziewny, zawiesina 200 dawek _ Rp _5909990144112

Nr 195

; 4. Budesonidum

4). B . Budesonid forte aerozol wziewny, zawiesina | _ 200 mcg/dawkę inhalacyjną | 2) B | Budesonid mite aerozol wziewny, zawiesina nn. „90 meg/dawkę inhalacyjną ma ONE: Horacort forte aerozol wziewny, zawiesina

__ 160 meg/dawkę inhalacyjną | 'Horacort mite aerozol wziewny, zawiesina

do inhalacj m. „.200mcg > 6); B ; Miflonide proszek do inhalacji w kapsułkach ||... 400meg - 7), B Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora | 10,125 mg/ml | 8) B | Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora „|. 9.25 mg/ml 99 B Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora | 0,5 mg/ml 10) B_- Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji i _100 meg/dawkę inhalacyjną 11); B | Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji

200 meg/dawkę inhalacyjną

5._Fluticasonum

| B | Flixotide aerozol wziewny, zawiesina _. 50 meg/dawkę inhalacyjną |

| Flixotide aerozol wziewny, zawiesina

125 mcg/dawkę inhalacyjną

- 3) "B | Flixotide aerozol. wziewny, zawiesina a i 250 mceg/dawkę inhalacyjną | 4) B Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora p. Q5 M9/2 MI | s 5), B . Flixotide zawiesina do inhalacji. z nebulizatora

…2 mg/2 ml

Flixotide 25 aerozol wziewny, zawiesina 25 mcg/dawkę inhalacyjną

| Flixotide 50 aerozol wziewny, zawiesina 50 meg/dawkę inhalacyjną

' Flixotide 125 aerozol wziewny, zawiesina 125 meg/dawkę inhalacyjną

i | Flixotide 250 aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę inhalacyjną

| | Flixotide Dysk proszek do inhalacji 50 megldawkę ...inhalacyjną s

Flixotide Dysk proszek do inhalacji _100 meg/dawkę inhalacyjną

12) 'B Flixotide Dysk proszek do inhalacji a pan --…250 mog/dawkę inhalacyjną 13) B _ Flixotide Dysk proszek do inhalacji

„.500 mcg/dawkę inhalacyjną o) DD |_|

6. Formoterolum

1 | B _Foradil proszek do inhalacji w kapsułkach 12 mcg 2) | B / Oxis Turbuhałer proszek do inhalacji i 4,5 mcg/dawkę 3), B - Oxis Turbuhaler proszek do inhalacji | 9 meg/dawkę 4) B ; Zafiron proszek do inhalacji w kapsułkach

.fwardych 12 meg

TD. Nedocromilum

1) /B _Tilade aerozol do inhalacji 2 mg/dawkę nau... RhAaCYJNĄ 2) B -Tilade Mint aerozol wziewny, zawiesina i . 2mg/dawkę inhalacyjną

- 1 poj. 120 dawek

-|1poj. 10 ml(200 dawek) — "1 poj. 10 ml (200 dawek) 4 bój 46 mi (200 dawek)

rm i 6 mi'(200 dawak) ma

| 60 kaps.

| 20 poj. i po 2 mi 20 poj. po 2 ml |20poj. po2 mi | 1 poj. 200 dawek

1 poj. 100 dawek

1poj. 120dawek

poj. 60 dawe

- 10 poj. (5 blistrów po 2 poj.)

5 6 dawek NE j. 120 dawek

j. 60 dawek

poj. 120dawek j. 60 dawek |

j60dawek

oj. 120 dawek

4 poj. 60 dawek

| 60dawek

, 40j.80 dawek pan

| 1 paj.80dawak” A

200 dawek

| 200 dawek

200 dawek

60 kaps.

| 20 poj.

| 20 poj. 20 poj. 200 dawek

200 dawek

| 120 dawek

_60 dawek

k po 60 dawek — — AL s 1 poj. 120 dawek | 10 poj. (5 blistrów po 2 poj.) .

- 60 dawek

_60 dawek _60 dawek __ 60 dawek _60 dawek 60 dawek

_60dawek '60 dawek

s | Gdansk "1

'60 dawek

—G0dawek

(30 kaps. pm

_60 kaps. _1 poj. 60 dawek

_ 1 poj. 60 dawek

60 kaps.

| 1 poj. 112 dawek

i poj. 112 dawek A

_1 zestaw: 2 poj. 56 dawek m

60 kaps. ; 60 kaps. | 60 dawek 60 dawek

| 60 kaps.

224 dawek

p | 224 dawek.

224 dawek

200 dawek

Rp Rp

Rp Rp. „RP

Ę RP

|Rb

. Rp

' 5909990147618. | 5009990147717

_ 5909990112814

-_5009990495511

5909990926312

| 5909990445615 | 5009990445714 |"6000000445813 . | 5909990677313

' 5909990677412 |

_5909990851317

| 5909990851423

5909990851416 :

_ 5809990851515

5909990851522 5909990956517

| 5809990956616 |

| 5909990665716 | ' 5909990665723 _5909990665815 '5909990665822 ''5009990665914 ' 5009990665921 | 5009990484522

'5909990484621 ' 5909990484720

'5009990484829

| '5909990792917 5909990792924 5909990445219

' 5909990445318

' 5009990975914

5909990030224

-_5909990673421 5909990673438

Nr 195 — 13182 — Poz. 1908

„8. Salbutamolum

_25 mg/2,5 ml.

_Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji 20 amp. 2,5 m a 20 amp. LzRp | || | 5809990727513 5mg,$m |||... | NR A | | Ventodisk proszek do inhalacji 200 meg/dawkę _ 1 op. 15 krążków po 120dawek Rp ' 5909990143719 .

NE . „8 dawek (120 dawek) |_|... |

'Ventodisk proszek do inhalacji 400 mcg/dawkę 4 op. 15 krążków po '120 dawek Rp ' 5909990143818

si 5 | ____ 8 dawek (120 dawek) i

| Ventolin aerozol bezfreonowy, zawiesina 1 poj. (200 dawek) "| 400 dawek Rp 5909990442010

i _100 meg/dawkę i |

15) | 'Ventolin Dysk proszek do inhalacji | 1 poj. 60 dawek 120 dawek _ Rp | 5909990911912

; 200 mcg/dawkę inhalacyjną

10. Theophyllinum

1) B | Afonilum SR 125 kaps. o przedłużonym 20 kaps. | 30 kaps. Rp 5909990441716 |

| _ uwalnianiu 125 mg | |

2) B - Afonilum SR 375 kaps. o przedłużonym 20 kaps. 30 kaps. Rp 5909990441914 | p uwalnianiu 375 mg p A | 3)) B . Afonilum ŚR 500 kaps. o przedłużonym 20 kaps. _30 kaps. Rp 5909990850419 |... „uwalnianiu, twarde 500 mg | NEA RAA 4) B | Euphyllin CR Retard tabl. powi. (o) przedłużonym 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990665419 | panom. „AWAINIANIU 250 M9... . | . p a | 5) B_ Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym 30 kaps. 30 kaps. Rp 5909990450114 |

| | uwalnianiu, twarde 200mg__ | i

_30kap. "Rp , _ 5809990450213

| Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym o | 30 kaps. | uwalnianiu 300 mg i | meo-Gaps, Tneophyinum kaps. 6 przedłużonym [Ż0kapa wBIERECK "" Rp ———— | GGOGGAOREEIA ||... działanius00omg __| 20 kaps. w pojemniku /30kaps. _ Rp __5009990785421 | 8) B | Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym 20 kaps. wblistrach _ __ 30 kaps. Rp 5909990785322 ; | , działaniu 200 mg / 20 kaps. w pojemniku '30kaps. _ Rp | 5009990785315

| Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym 20 kaps. w blistrach _30 kaps. _Rp _ 5909990785223 działaniu 100 mg .20 kaps. w pojemniku ___ 30kaps. Rp. 5909990785216

Theophylinum prolongatum tab powio (20 tabi, — | 30tab. —"|Rp 1] 0000064615 mae... przedłużonym uwalnianiu 250 mg . 11) 'B - Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990173716 | | ..100 mg a OE aa | | 12) 'B - Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 30tabl. 30 tabl. Rp 5909990173815 | pat. 300 mg 1 . pun LJ 13); B ; Theospirex retard tabl. powl. o przedłużonym 50 tabl. 30 tabl. Rp 5909990803910 ; _ działaniu 150 mg i | Ę 14) B - Theospirex retard 300mg tabletki o przedłużonym 50 tabl. 30 tabl. Rp 5909990261215 ; | ' uwalnianiu 300 mg i | 15); B - Theovent 300, Theophyllinum 300 tabletki o _50 tabl. w blistrach 30 tabl. Rp 5909990149926 i | przedłużonym uwalnianiu 300 mg s /50 tabl. w pojemniku 30tabl. _ Rp 5909990149919

18) Raka piersi

1. Goserelinum

* do ustalonego limitu

iennik Ustaw Nr 195 — 13183 — Poz. 1908

Załącznik nr 3

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 30 % CENY LEKU* — CHORYM W LECZENIU:

"TBS pe ———żzwa podlażtdawkaleku 7 w

i terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na

oraz Rejestrem Wytwórców i Wyrobów Medycznych

1) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

„Fluoksetyna tabi. 20 mg „a „.Fluoxetin kapsułki 20mg _Seronil kapsułki 20 mg

| 0 BAJ

ni jox etin tabi 20 mg - AE

etin kapsułki 20 m

"Seronil tabi żawfómg A

. 2. Fluvoxaminum

1) BA 2) BA

_Fevarin tabl. powl. 50 mg _Fevarin tabl. powl. 100 mg

3. Mianserinum

1 BA 2) BA

„0 BA 7

_Norserin tabl. powł. 10mg

| Lerivon tabl. powl. 10 mg Lerivon tabl. powl. 30 mg

' Miansemerck 10 tabl. powl. 10 mg

i" tabi. powi. 40 mg A

. 4. Paroxetinum

. 5. Sertralinum

1) BA 2) BA

2) Choroby i zespołu Parkinsona

_ Asentra tabletki powlekane 50 mg

| Asentra tabletki powlekane 100 mg BA. B A | Zoloft tabl. powi. 100mg

Zoloft tabl. powl. 50 mg

1. Amantadinum

1) BA

„Viregyt K kapsułki 100mg

ndepin kapawkiŻÓmg p

ET 20 tabl. „30 tabl.

LO tabi A DP tabl. -OGOGOGTSEGIE ''5909990796625 ' 5909990138210

' 5909990772018 m ODOGOTJOIĄ

ET WA A 100 tabl. RPO...

60 tabl. Rp 30 tabl. Rp

30 tabl.

| 28 tabl. LU _28 tabl. "Rp

Kategoria

dostępności

(76 kowania 290 dnozRejestrem | A

Kod EAN13 opakowania

5909990770120 09990770229

' 5909990770311 | "| 5909990374410

5909990374311 5909990374328

5909990347728

| 5909990347827

5909990157716

| 5909990157815

5909990157822

5909990883813 5909990883820

' 5909990640515

5909990963218

| 5909990963317 ' 5909990753116 28 tabl. „Rp

5909990753215

' 5909990320912

Nr 195

2. Biperidenum _ 9. BA. Akineton tabi. 2 mg

3. Pergolidum NE BA | Permax tabl. 0,25 mg

4. Trihexyphenidylum i 1) BA Parkopan 2 tabl. 2 mg

3) Choroby Alzheimera

1. Donepezilum i 1); BA |Aricept tabl. powl. 5 mg

„2. Rivastigminum

1) BA Exelon kapsułki 6 mg

i Exelon kapsułki 4,5 mg

9 BA Exelon roztwórdopiciażmgmi

4) Stwardnienia zanikowego bocznego

1. Riluzolum (1) BA Rilutek tabl. powl. 50 mg

5) Stwardnienia rozsianego

1. Methylprednisolonum

1); B_ ; Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do

_ wstrzykiwań 500 mg

2) B | Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do

_ wstrzykiwań 1000 mg

„2. _Oxybutyninum

"BA _ Driptane tabl. 5mg

6) Jaskry

1. Dorzolamidum m;

| Exelon kapsułki a

- 100tabl. _30 tabl.

100 tabl.

_28 tabl.

56 tabl.

s "30 tabl

'1fiol. s.subst. +rozp.

Afiol. s.subst. +rozp.

SKA. ZEE KAKA

"Rp RPO

„RP

Rpw

„Rp

-_5909990193219

-_5909990738915 '5009990739011 ' 5909990739028 --_5909990739110

' 5909990352012 5909990352111

5909990752812

' 5009990752911

' 5009990781416 _5009990781423 o SOROJEZIĘ na OGOOJRZZE _ 5009990781119 -_5909990781317 ' 5909990781324 5909990454310

5909990760619

' 5909990236718

| 5009990163519 5909990783823

' 5009990236817

5909990783816

' 5009990661329

7) 3.

8) Nr 195 — 13185 — Osteoporozy Acidum alendronicum A )5B Alenato 30 tabl. _2| B_ Fosamax 10 tabl. 10mg _28tabl. | o 3) "B _ Lindron tabl. 10 = | 28 tabl. _5) B_ Ostenil tabl. 10 mg. '30 tabl. w blistrach | 30 tabl. w pojemniku Ostolek tabl. powi. 10 mg 28 tabl. w blistrach 28 tabl. w butelce - Rekostin tabl. 10 mg 28 tabl. 56 tabl. Calcitoninum salmonis 9; B ' Calcihexal 50 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych i dożylnych 50 j.m./ml Calcihexal 100 roztwór do wstrzykiwań podskómychh _ , 5amp.imh | domięśniowych, dożylnych 100 j.m./ml 10 amp. 1 mi | 3) "B | Calcitonin 50 płyn do wstrzykiwań 50 j. m./1 ml 5 amp. 1ml 4 B | onin 100 płyn do wstrzykiwań 100 j. m./1 ml. a 5 amp. 1 mi. 5) B. | Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 50 j. m./ml 5 amp. 1 mi 6) | B : Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml | 5 amp. 1 ml Astmy i przewlekłych zespołów oskrzelowo-płucnych Ipratropii bromidum 7 B | Atrovent aerozol wziewny, zawiesina 20 mcg/dawkę _1 poj. 15 ml (300 dawek) _2_B. | Atrovent płyn do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg/mi am2m 0. Montelukastum 1, B_ Singulair 10 tabl. powi. 10mg _ 28tabl. | 2), B _ Singulair 4 tabletki do żucia 4 mg 28 tabl. 3) B | Singulair 5 tabl. do żucia 5 mg _28 tabl. Zafirlukastum 5 | 28 tabl.

1 B Accolate tabl. pow. 20 mg

*do wysokości ustalonego limitu

| 56 tabl. Ww blistrach

ARP

/ 5909990919017 5909990675425 5909990920129

5909990818419

'5009990496419 5909990496426 5909990950911

5909990950928 5909990950935

'5909990933419 5909990933426

5909990332816 5909990332823

' 5909990332915 5909990332922

5909990810215

' 5909990808410 5909990880515

5909990880614

5909990102617 5909990322114

_ 5909990795727 5909990878024 5909990795628

5909990771912

5909990771929 -

Nr 195 — 13186 — Poz. 1908

Załącznik nr 4

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50 % CENY LEKU* — CHORYM W LECZENIU:

Lp. PSM | Nazwa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z Rejestrem | Produktów Leczniczych Kategoria Kod EAN13

| Dopuszczonych do Obrotu na śm 7 _ terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dostępności opakowania

1) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Buspironum

1) BA | Buspirone tabl. 5 mg 20 tabl. w blistrach "Rp 5909990766321

| 20 tabl. w fiolce "Rp | 5009990766314 20 tabl. w blistrach "Rp , _ 5909990766420 Giabiwłoke ——1R | MAE: MKT WW WNE LE RON _30tabl wfiolce Rp 5909990811427 |oareli Gm — 0 bl w bleh 1 [R 77 PRAGA '30 tabl. w fiolce "Rp '_5909990811328 'Mabuson tabl. 5 mg 30 tabl. "Rp '_5909990700516 | Mabuson tabl. 10 mg /30 tabl. "Rp 5909990700417 NET IM ab mę 77— aoi |pemiekdóme" "hh ET . Re aóoaóśie |

s Buspirone tabl. 10 mg |

„3. Tianeptinum a: 1 BA Coaxil tabl. powi. 12,5 mg 30 tabl. (2x15) 'Rp _ 5909990370221 | | | 30 tabl. w blistrze 'Rp 5909990370214

„4._Venlafaxinum" NE i 1) BA Efectin tabl. 37,5 mg

5909990737628

2) BA Efectin tabl. 75 mg

___3) BA | Efectin ER 150 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg _28 kaps. w blistrach Rp 5909990494019 _4) BA Efectin ER 75 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 75mg _— 28 kaps. w blistrach Rp 5809990493013

2) Stwardnienia rozsianego

1. Tizanidinum | 1); B - Sirdalud tabl. 4 mg 30 tabl. "Rp 5909990671311

2) B _Sirdalud MR kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 30 kaps. Rp ' 5009990671410 6 mg

3) Cukrzycy 1. Acarbosum

1) B_ Glucobay 50 tabl. 50 mg 30 tabl. - Rp "|_| _/5009990285419 2) B | Glucobay 100 tabl. 100 mg m 30 tabl. RP 5909990285518

Nr 195

_2. Chlorpropamidum ;

1) BA _Chlorpropamid tabl. 250 mg

160 tabl. (2x30)__

60 tabl. (6x10)_

.Rp

'5909990205318. _590999020532

4) Wrodzonych defektów metabolicznych, alergii pokarmowych i biegunek przewlekłych

1. Dieta eliminacyjna w nietolerancji pokarmowej 2)

3) |

4) 5) |

10).

_2. Dieta eliminacyjna z MCT

DT);

| Bebilon Amino proszek 2165 kJ/100 g

_ Bebilon Pepti 1, Bebilon Pepti proszek 2165k//100g 1 op. 1 op.

_ Bebilon Pepti. 2 proszek

m. Bebilon sojowy 1 proszek | z | Bebilon sojowy 2 proszek

, Isomil proszek

s | isomilż proszek | Nutramigen proszek do sporządzenia roztworu

| ProSobee 1 proszek do sporządzenia roztworu 524 kcal/100 g | ProSobee 2 proszek do sporządzenia roztworu

Pregestimil proszek . do sporządzenia ro.

5) Przewlekłego owrzodzenia

4. „Opatrunki alginianowe

Aquacel Hydrofibre "opatrunek leczniczy” ię

| Kaltostat opatrunek leczniczy

| Sorbalgon opatrunek leczniczy

„2. Opatrunki hydrokoloidowe

b) (Granufiex Bordered opatrunek leczniczy EA

4) 7).

6) | Granuflex opatrunek leczniczy

| Granuflex Extra Thin opatrunek leczniczy

| Hydrocoll opatrunek leczniczy -

_Hydrocoll Concave opatrunek leczniczy Hydrocoll Thin opatrunek leczniczy

| zomfeel Podstawowy opatrunek leczniczy

|40p.

-1op

-1.op.

. 20x20 cm . typu Sacrall 15x18 cm . 6x14 cm . 10x10 cm

„ 10x13 cm

„. 15x15 cm „6x6 cm 10x100m „ 15x15 cm | | 7,5x7,5 cm_

400 g 450 g

4509 .400g

400 g

.425g .400g

.400g

. 15x15 cm . 5x5 cm „ 10x20 cm

. 20x20 cm m

„10x10 cm „ 15x15 cm . 15x20 cm . 20x20 cm

Rp | Rp "Ro RP „RP Rp” "Re | Rp RP Rp

. 10x20 cm . 5x5 cm

RP Rp (Re

RT" Rp 'Rp „RP

5909990740420 5909990734511

' 5909990823710 _ _ 5909990709410 _ 5909990400713 590999031 _5909990660414

5909990660445 |

' 5909990836413

5909990233410

'_5909990142514

5909990821211

5909990713912

-5909990306718

BE „RP

Rp a „RP „Rp | Rp

Dziennik Ustaw Nr 195 — 13188 — Poz. 1908

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty uchylone: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 czerwca 2002 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością. (DU/2002/801, jeszcze niezaimportowany), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2002 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością. (DU/2002/273, jeszcze niezaimportowany)

Akty zmieniające: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 lutego 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia

Podstawa prawna z art.: Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia

Uchylenia wynikające z: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością