Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

Leki i wyroby medyczne przepisuje się bezptat- 2) schizofrenię oporną na leczenie; nie, za opłatą ryczaitową lub za częściową odpłatno- 3) choroby psychiczne lub upośledzenia umystowe; ścią osobom chorującym na choroby zakaźne lub psy-. chiczne oraz upośledzonym umystowo, a także choru- 4) chorobę Alzheimera; jącym na następujące choroby przewlekłe, wrodzone 5) padaczkę, w tym również padaczkę oporną na lelub nabyte: czenie; 1) nowotwory złośliwe, w tym również: 6) chorobę i zespół Parkinsona; a) raka piersi i raka trzonu macicy, raka piersi 7) miastenię;) w II rzucie hormonoterapii, 8) stwardnienie zanikowe boczne; 9) stwardnienie rozsiane; Nr 275 13) fenyloketonurię; 14) zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe; 15) 16) 17 akromegalię; moczówkę prostą przysadkową; — gruźlicę, w tym również gruźlicę wielolekooporną i inne mykobakteriozy; 18 19 20 21) przewlekte owrzodzenia. — osteoporozę; — niedoczynność tarczycy; — jaskrę; 8 2. Ustala się wykaz leków i wyrobów medycznych przepisywanych bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, ze względu na choroby wymienione w 8 1: 1) wydawanych bezpłatnie, nr 1 do rozporządzenia; stanowiący załącznik 2) wydawanych po wniesieniu opłaty ryczałtowej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 30 % ceny leku albo wyrobu medycznego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 50 % ceny leku albo wyrobu medycznego, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia. 8 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.2) Minister Zdrowia: M. Balicki 2) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczattową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 195, poz. 1908 oraz z 2004 r. Nr 23, poz. 208), które traci moc z dniem 31 grudnia 2004 r. Nr 275 — 19345 — Poz. 2730 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. (poz. 2730) Załącznik nr 1 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH BEZPŁATNIE, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTORYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA Lp. PSM Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Kategoria Kod EAN13 Dopuszczonych do Obrotu na | dostępności opakowania terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz Rejestrem Wytwórców i Wyrobów Medycznych 1) Nowotwory złośliwe 1. Aminoglutethimidum 1), BA / Aminoglutetimid tabl. 250 mg 100 tabl. Rp 5909990139118 2. Azathioprinum 1), B Azathioprine tabl. 50 mg 50 tabl. Rp 5909990138517 2), B Azathioprine tabl. 50 mg 30 tabl. Rp 5909990232826 50 tabl. Rp 5909990232819 3)| B_ | Imuran tabl. powl. 25mg 100 tabl. Rp 5909990144211 4)| B. Imuran tabl. powl. 50mg 100 tabl. | Rp 5909990277810 3. Buprenorphinum 1) BQ Bunondol fabl. podjęzykowe 0,2 mg 60 tabl. w blistrach Rpw 5909990351725 60 tabl. w fiolce Rpw 5909990351718 2) B© Bunondol łabl. podjęzykowe 0,4 mg 30 tabl. w blistrach Rpw 5909990351824 30tabl wfiolce | Rw | 5909990351817 4. Busulfanum 1), B ' Myleran tabl. powl. 2 mg 25 tabl. Rp 5909990277919 100 tabl. Rp 5909990277926 5. Calcii folinas 1), B Antrex abl. 15mg 30 tabl. Rp 5909990111510 2), B Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll roztwór do 10 amp. 1 ml LzRp 59099903564 16 wstrzykiwań 3 mg/1 ml 3)| B Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll roztwór do 5 amp. 3 ml LzRp 5909990356515 wstrzykiwań 10 mg/ml 5 amp. 10 ml LzRp 5909990356522 1 fiol. 10 ml LzRp 5909990356539 1 fiol. 20 ml LzRp 5909990356546 4), B. Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll 100 kapsułki 20 kaps. Rp 5909990356614 żelatynowe twarde 100 mg 5), B ' Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll 15 kapsułki 20 kaps. Rp 5909990356713 żelatynowe twarde 15 mg 6)| B | Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do 10 fiol. s.subst. Rp 5909990123421 wstrzykiwań 10 mg 7)| B | Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do 10 fiol. s.subst. Rp 5909990123520 wstrzykiwań 25 mg 6. Chlorambucilum 1)| B. Leukeran tabl. powl. 2 mg 25 tabl. Rp 5909990345618 2)| B - Leukeran tabl. powl. 5 mg 25 tabl. Rp 5909990345717 7. Cyclophosphamidum 1), B Endoxan- Asta draż. 50 mg 50 draż. Rp 5909990240814 8. Doxorubicinum 1) B Doxorubicin-Ebewe, Doxorubicin-Knoll roztwór do wlewów 1 fiol. 5 ml Rp 5909990429011 dożylnych, dotętniczych i dopęcherzowych 2 mg/ml Nr 275 — 19346 — Poz. 2730 9. Etoposidum 1), B | Lastet kapsułki 25 mg 40 kaps. Rp 5909990289219 2)| B | Lastet kapsułki 50 mg 20 kaps. Rp 5909990289318 3), B | Lastet kapsułki 100 mg 10 kaps. Rp 5909990289417 4) B | Vepesid kapsułki 50 mg 20 kaps. w blistrze Rp 5909990648610 20 kaps. w butelce Rp 5909990648627 5)| B | Vepesid kapsułki 50 mg |20 kaps. w blistrach Rp 5909990648634 6)| B | Vepesid kapsułki 100 mg [10 kaps. w blistrze Rp 5909990165216 10 kaps. w butelce Rp 5909990165223 10. Fluorouracilum 1) B 5-Fluorouracil-Ebewe, 5-Fluorouracyl-Knoll roztwór do 5 amp. 10 ml Rp 5909990450640 iniekcji, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml 5 amp. 5 ml Rp 5909990450657 1 fiol. 10 ml Rp 5909990450626 1 fiol. 20 ml Rp 5909990450633 KOK SSM KOKOOOOE 1 fiol. 5 ml Rp 5909990450619 2). B |Fluoro-uracil roztwór do wstrzykiwań i wlewu dożylnego -- lsfoll5m | Rp |... | 5809990335619 50 mgml 3)| B Fluorouracil 1000 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, | 1 fiol. 20 ml Rp 5909990477913 wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml 4). B |Fluorouracil 500 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, 1 fiol. 10 ml Rp 5909990477814 wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml 11. Flutamidum 1), B | Apo-Flutam tabl. powl. 250 mg 30 tabl. Rp 5909990941612 90 tabl. Rp 5909990941629 2)| B | Flutamid tabl. 250 mg 100 tabl. Rp 5909990139217 3)| B / Prostandril tabl. 250 mg 100 tabl. Rp 5909990482115 12. Hydroxycarbamidum 1), B_ | Hydroxycarbamid kapsułki 500 mg 100 kaps. Rp 5909990231218 13. Melphalanum 1), B | Alkeran tabl. powl. 2 mg 25 tabl. Rp 5909990283514 2)| B | Alkeran tabl. powl. 5mg 25 tabl. Rp 5909990283613 14. Mercaptopurinum 1), B Mercaptopurinum tabl. 50 mg 30 tabl. Rp 5909990186112 15. Methotrexatum 1), A | Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll roztwór do 10 amp. 1 ml Rp 5909990333318 wstrzykiwań 5 mg/ml 2) A | Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll roztwór do 10 amp. 1 ml Rp 5909990333417 wstrzykiwań 10 mg/ml 5 amp. 5 ml Rp 5909990333424 3) A Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 10 tabl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990453917 50 tabl. Rp 5909990453924 4) A |Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 2,5 tabl. 2,5 mg 30 tabl. Rp 5909990453719 50 tabl. Rp 5909990453726 5)| A | Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 5 tabl. 5 mg 30 tabl. Rp 5909990453818 50 tabl. Rp 5909990453825 6)| A | Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 2,5 mg/ml 10 fiol. 2 ml Rp 5909990124220 7)| A | Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml 10 fiol. 2 ml Rp 5909990124329 10 fiol. 5 ml Rp 5909990124343 8)| A _ | Methotrexat tabl. 10 mg 100 tabl. Rp 5909990124114 9)| A _ | Methotrexat tabl. 2,5 mg 100 tabl. Rp 5909990124015 10) A | Trexan tabl. 2,5 mg | 100 tabl. Rp 5909990111619 16. Metoclopramidum 1)| B_ | Metoclopramidum tabl. 10 mg 50 tabl. w blistrach Rp 5909990084722 50 tabl. w fiolce Rp 5909990084715 Nr 275 — 19347 — Poz. 2730 17. Mitoxantronum 1), B_ | Mitoxantrone roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml 1 fiol. 10 ml LzRp 5909990107117 18. Morphinum 1) No Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 10 mg 20 tabl. w blistrach Rpw 5909990724819 100 tabl. w słoiku Rpw 5909990724826 2) N© Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 30 mg 20 tabl. w blistrach Rpw 5909990724918 100 tabl. w słoiku Rpw 5909990724925 3). N6 | Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 60 mg | 20 tabl. w blistrach Rpw 5909990725014 100 tabl. w słoiku Rpw 5909990725021 4) Noe Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 100 mg 20 tabl. w blistrach Rpw 5909990725113 100 tabl. w słoiku Rpw 5909990725120 5) N6Q | Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 20 mg [10 kaps. Rpw | 5909990810918 20 kaps. Rpw | 5909990810925 60 kaps. Rpw 5909990810932 6) NO | Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg 10 kaps. Rpw 5909990811113 20 kaps. Rpw 5909990811120 60 kaps. Rpw 5909990811137 7)| NQ | Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 50 mg 10 kaps. Rpw 5909990811014 20 kaps. Rpw 5909990811021 60 kaps. Rpw 5909990811038 8)| NQ |M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 10 mg 14 kaps. Rpw 5909990699919 60 kaps. Rpw 5909990699926 9)| NQ |M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 30 mg 14 kaps. Rpw 5909990700011 60 kaps. Rpw 5909990700028 10)| NQ | M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 60 mg 14 kaps. Rpw 5909990700110 60 kaps. Rpw 5909990700127 11) NG M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg 1144 kaps. Rpw | 5809990700219 60 kaps. Rpw | 5909990700226 12)| NQ | Morphini sulfas roztwór do iniekcji 10 mg/1 ml 10 amp. 1 ml Rpw 5909990404919 13)| N6 | Morphini sulfas roztwór do iniekcji 20 mg/1 ml 10 amp. 1 ml Rpw 5909990405015 14) NO w Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 tabl. Rpw 5909990476237 mg 15) NQ MST Continus £abl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 tabl. Rpw 5909990476336 30 mg 16) | NO w Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 tabl. Rpw 5909990476435 mg 17) NG MSTContinus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 tabl. Rpw 5909990476534 100 mg 18) | NQ | MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 tabl. Rpw 5909990476633 200 mg 19)| NQ | Sevredol tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 20 mg | 56 tabl. Rpw | 5909990882724 20) N6Q© / Slovalgin 30 retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 60 tabl. Rpw 5909990491148 30 mg 21)| N6 Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 10 mg | 10 tabl. Rpw 5909990743810 30 tabl. Rpw 5909990743827 22) N©Q | Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 30 mg 10 tabl. Rpw 5909990743919 30 tabl. Rpw 5909990743926 23) NQ | Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 60 mg [10 tabl. Rpw 5909990744015 30 tabl. Rpw 5909990744022 24) NQ© Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 100 mg 10 tabl. Rpw 5909990744114 30 tabl. Rpw 5909990744121 25) NQ© | Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 200 mg 10 tabl. Rpw 5909990744213 30 tabl. Rpw 5909990744220 19. Prednisonum 1), B Encorton tabl. 1 mg 20 tabl. Rp 5909990170616 100 tabl. Rp 5909990170623 2), B Encorton tabl. 5mg 20 tabl. Rp 5909990297016 100 tabl. Rp 5909990297023 3), B | Encorton tabl. 10 mg 20 tabl. w blistrach Rp 5909990405312 40 tabl. w blistrach Rp 5909990405336 20 tabl. w fiolce Rp 5909990405329 40 tabl. w fiolce Rp 5909990405343 100 tabl. w słoiku Rp 5909990405350 Nr 275 — 19348 — Poz. 2730 4), B |Encorton tabl. 20 mg 20 tabl. w blistrach Rp 5909990405411 20 tabl. w fiolce Rp 5909990405428 100 tabl. w słoiku Rp 5909990405435 '20. Tamoxifenum 1)| AA |Nolvadex tabl. pow.1omg | 30 tabl. wblistrach RP | 5809990127313 | 2)| AA | Nolvadex D tabl. powl. 20 mg 30 tabl. w blistrach Rp 5909990127412 3)| AA | Tamofen tabl. 10 mg | 60 tabl. Rp 5909990213726 4) AA | Tamofen tabl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990213818 5). AA | Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 10 tabl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990722518 6). AA | Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 20 tabl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990722419 7)| AA | Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 30 tabl. 30 mg 30 tabl. Rp 5909990722310 8) AA | Tamoxifen tabl. 10 mg | 30 tabl. Rp 5909990139712 9)| AA | Tamoxifen tabl. powl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990138616 10) AA | Tamoxifen tabl. 10 mg 30 tabl. w blistrach Rp 5909990714711 30 tabl. w fiolce Rp 5909990714728 30 tabl. w pojemniku Rp 59099907 14735 11)| AA | Tamoxifen tabl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990745319 12)| AA | Tamoxifen 10 Hexal tabl. powl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990330911 100 tabl. Rp 5909990330928 13)| AA | Tamoxifen 20 Hexal tabl. powl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990331017 14) AA | Tamoxifen 30 Hexal tabl. powl. 30 mg | 30 tabl. Rp 5009990331116 15)| AA | Tamoxifen, Zitazonium tabl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990157419 16)| AA | Tamoxifen, Zitazonium tabl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990775316 17)| AA | Tamoxifen, Zitazonium tabl. 30 mg 30 tabl. Rp 5909990775415 18)| AA | Tamoxifen, Zitazonium tabl. 40 mg 30 tabl. Rp 5909990775514 21. Tioguaninum 1)| B | Lanvis tabl. 40 mg 25 tabl. Rp 5909990185214 22. Tramadolum 1) BA | Adamon SR 100 kapsuski o przedłużonym uwalnianiu 10 kaps Rp 5909990936113 100 mg I50kaps. [I Rp,, | 5909990936137 | 2)| BA | Adamon ŚR 150 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 10 kaps Rp 5909990936212 150 mg 50 kaps Rp 5909990936236 3)| BA | Adamon SR 200 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 10 kaps Rp 5909990936311 200 mg 50 kaps Rp 5909990936335 4) BA | Adamon SR 50 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 50mg | 10 kaps Rp 5909990936014 50 kaps. Rp 5909990936038 5)| BA | Poltram krople doustne, roztwór 100 mg/ml 1 butelka 10 ml Rp 5909990969012 1butelka96m IR | 5909990969029 | 6)| BA | Poltram kapsułki 50 mg 20 kaps. Rp 5909990968718 7), BA | Poltram 100 roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2 ml 5 amp. 2 ml Rp 5909990968916 8)| BA | Poltram 50 roztwór do wstrzykiwań 50 mg/1 ml 5 amp. 1 ml Rp 5909990968817 9), BA | Poltram Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 10 tabl. Rp 5909990967612 100 mg 30 tabl. Rp 5909990967629 50 tabl. Rp 5909990967636 10)| BA | Poltram Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 10 tabl. Rp 5909990967711 150 mg 30 tabl. Rp 5909990967728 50 tabl. Rp 5909990967735 11)| BA | Poltram Retard 200 tabletki o przedłużonym uwalnianiu 10 tabl. Rp 5909990967810 200 mg 30 tabl. Rp 5909990967827 | 50 tabl. Rp 5909990967834 12) BA | Slovadol, Tramadol-Slovakofarma krople doustne, roztwór | 1 op. 10 ml Rp 5909990839612 | 100 mg/1 ml 13)| BA | Slovadol, Tramadol 50-Slovakofarma kapsułki 50 mg |20 kaps. Rp 5909990827527 14) BA | Tramadol-Lannacher roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml 5 amp. 1 ml Rp 5909990827817 5 amp. 2 ml Rp 5909990827824 15)| BA | Tramadol-Lannacher czopki 100 mg 5 szt. Rp 5909990827916 16) | BA | Tramadol-Lannacher tabl. powl. 50 mg 10 tabl. Rp 5909990828012 20 tabl. Rp 5909990828029 30 tabl. Rp 5909990828036 17)| BA | Tramadol-Lannacher krople doustne 100 mg/ml 1 butelka 10 ml Rp 5909990828111 Nr 275 — 19349 — Poz. 2730 18)| BA | Tramadol czopki doodbytnicze 100 mg 5 szt. Rp 5909990150113 19)| BA | Tramadol roztwór do wstrzykiwań podskórnych, 5 amp. 1 ml Rp 5909990337118 domięśniowych, dożylnych 50 mg/ml 5 amp. 2 ml Rp 5909990337125 20) BA;/ Tramadol kapsułki 50 mg 20 kaps. Rp 5909990313716 21) BA | Tramadol kapsułki 50 mg |20 kaps. | Rp 5909990294619 22)| BA / Tramadol krople doustne, roztwór 100 mg/ml 1.fl. 10 ml Rp 5909990294718 23)| BA | Tramadol kapsułki 50 mg 20 kaps. w blistrach Rp 5909990831210 20 kaps. w słoiku Rp 5909990831227 24) BA | Tramahexal roztwór doustny 100 mg/ml 1 butelka 10 ml Rp 5909991069117 1 butelka 20 ml Rp 5909991069124 25)| BA | Tramahexal 100 roztwór do wstrzykiwań lub do infuzji 5 amp. po 100 mg Rp 5909991080716 |] 100mg/2ml___— 26) | BA Tramalczopki doodbytnicze1omg,,,,, |5sz.,,,,,,,, IRp o |! 5909990253715 27)| BA /Tramal roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml 5 amp. 1 ml | Rp 5909990253814 | 5 amp. 2 ml Rp 5909990253821 28)| BA / Tramal kapsułki 50 mg 20 kaps Rp 5909990253616 29) BA | Tramal krople doustne, roztwór 100 mg/ml 1. 10 ml Rp 5909990253913 1 fl. 96 ml z dozownikiem Rp 5909990253920 30) | BA / Tramal Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100mg | 10 tabl. Rp 5909990786213 30 tabl. Rp 5909990786220 50 tabl. Rp 5909990786237 31)| BA | Tramal Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg | 10tabl. Rp 5909990786312 30 tabl. Rp 5909990786329 50 tabl. Rp 5909990786336 32)| BA | Tramal Retard 200 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg | 10tabl. Rp 5909990786411 30 tabl. Rp 5909990786428 50 tabl. | Rp 5909990786435 33) BA | Tramundin tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg 30 tabl. Rp 5909990947416 2) Rak piersi w II rzucie hormonoterapii 1. Anastrozolum 1), B | Arimidex tabl. powl. 1 mg 28 tabl. w blistrach Rp 5909990756711 2. Letrozolum 1)| B_ | Aromek tabl. powl. 2,5 mg 30 tabl. Rp 5909991060718 2) B Femara tabl. powl. 2,5 mg 30 tabl. Rp 5909990768516 3) B / Lametta tabl. powl. 2,5 mg 30 tabl. Rp 5909991061111 3) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1. Acidum valproicum 1) BA | Convulex kapsułki 500 mg 100 kaps. Rp 5909990023813 2)| BA / Convulex 150 kapsułki 150 mg 100 kaps. Rp 5909990244317 3) BA | Convulex 300 kapsułki 300 mg 100 kaps. Rp 5909990244416 4) BA | Depakine Chrono 300 tabl. powl. o przedłużonym 30 tabl. w blistrach Rp 5909990694327 uwalnianiu 200 mg + 87 mg 30 tabl. w butelce Rp 5909990694310 5)| BA | Depakine Chrono 500 tabl. powl. o przedłużonym 30 tabl. w blistrach Rp 5909990694426 uwalnianiu 333 mg + 145 mg 30 tabl. w butelce Rp 5909990694419 2. Amitriptylinum e 1)| BA | Amitriptylinum draż. 10 mg 60 draż Rp 5909990140817 2) BA Amitriptylinumdrażż 25mg,,,,,,, |60daż,,, |IRp |! 5909990140916 | 3) BA Amitriptylinum 2,5% roztwór do wstrzykiwań 25 mg/ml 5 amp. 2 ml Rp 5909990113118 3. Carbamazepinum 1), BA | Amizepin tabl. 200 mg 50 tabl. w blistrach Rp 5909990043910 50 tabl. w fiolce Rp 5909990043927 2)| BA | Amizepin zawiesina doustna 100 mg/5 ml 1 fl. 100 ml Rp 5909990743018 1 fl. 250 ml Rp 5909990743025 Nr 275 — 19350 — Poz. 2730 3) BA | Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 50 tabl. Rp 5909990831319 200 mg 4) BA | Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 50 tabl. Rp 5909990831418 400 mg 5) BA |Finlepsin tabl. 200 mg 50 tabl. Rp 5909991014117 6) BA | Finlepsin 200 retard tabl. o przedłużonym uwalnianiu | 50tabl. | RP | 5909991030315 | 200 mg 7), BA |Finlepsin 400 retard tabl. o przedłużonym uwalnianiu 30 tabl. Rp 5909991014216 400 mg 50 tabl. Rp 5909991014223 8) BA | Neurotop retard 300 tabl. 300 mg 50 tabl. | Rp 5909990244515 9) BA | Neurotop retard 600 tabl. 600 mg 50 tabl. Rp 5909990244614 10) BA | Tegretol syrop 20 mg/ml 1 fl. 100 ml Rp 5909990341917 1 fl. 250 ml Rp 5909990341924 11) BA | Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 50 tabl. Rp 5909990120215 200 mg 12) BA Tegretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 tabl. | Rp 5909990120116 400 mg 13) BA | Timonil zawiesina doustna 100 mg/5 ml 1 fl. 250 ml | Rp 5909990764211 14) BA | Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150 mg 50 tabl. Rp 5909990751013 15) BA | Timonil 200 tabl. 200 mg 50 tabl. Rp 5909990751112 16)| BA | Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg 50 tabl. | Rp 5909990751211 __ 17), BA | Timonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600mg _ |50tabl. | RPO | 5909990751310 | 4. Chlorpromazinum 1) BA |Fenactil draż. 25 mg 20 draż. Rp 5909990106615 2) BA |Fenactil draż. 25 mg 20 draż. Rp 5909990308415 3) BA |Fenactil draż. 100 mg 30 draż. Rp 5909990188918 200 draż. Rp 5909990188925 4) BA |Fenactil roztwór do wstrzykiwań 5 mg/ml 5 amp. 5 ml Rp 5909990243310 5) BA |Fenactil krople doustne, roztwór 40 mg/g 1 fl. 10g | Rp 5909990274314 5. Clomipraminum 1) BA |Anafranil roztwór do wstrzykiwań domięśniowych i wlewów 10 amp. 2 ml Rp 5909990295210 dożylnych 12,5 mg/ml 2) BA | Anafranil tabl. powl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990294916 3) BA | Anafranil tabl. powl. 25 mg 30 tabl. Rp 5909990295012 4) BA |Anafranil SR 75 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 20 tabl. Rp 5909990295111 75 mg 5) BA |Hydiphen 25 tabletki drażowane 25 mg 50 tabletek drażowanych Rp 5909990240616 6. Clozapinum 1) BA |Clozapine 25 tabl. 25 mg 30 tabl. Rp 5909990475315 60 tabl. w blistrach Rp 5909990475322 60 tabl. w pojemniku Rp 5909990475339 2) BA |Clozapine 50 tabl. 50 mg 60 tabl. w blistrach Rp 5909990475414 60 tabl. w pojemniku Rp 5909990475421 3) BA | Klozapol tabl. 25 mg 50 tabl. Rp 5909990139415 4) BA | Klozapol tabl. 100 mg 50 tabl. Rp 5909990139514 7. Desipraminum 1) BA |Petylyl tabletki drażowane 25 mg 50 tabletek drażowanych Rp 5909990240715 8. Fluphenazinumf 1) AA |Mirenil draż. 1 mg 60 draż. Rp 5909990107018 9. Haloperidolum 1) BA | Decaldol roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml 5 amp. 1 ml Rp 5909990077311 2) BA |Haloperidol roztwór do wstrzykiwań 5 mg/1 ml 10 amp. 1 ml Rp 5909990302918 3) BA |Haloperidol krople doustne, roztwór 2 mg/ml 1 fl. 10 ml Rp 5909990239412 4) BA |Haloperidol 0,2% krople doustne, roztwór 2 mg/ml 1 fl. 10 ml Rp 5909990969319 1 fl. 30 ml Rp 5909990969326 5) BA | Haloperidol tabl. 1 mg 40 tabl. w blistrach Rp 5909990104017 40 tabl. w fiolce Rp 5909990104024 Nr 275 — 19351 — Poz. 2730 6), BA | Haloperidol tabl. 5 mg 30 tabl. w blistrach Rp 5909990722617 30 tabl. w fiolce Rp 5909990722624 10. Imipraminum 1), BA | Imipramin draż. 10 mg 20 draż. Rp 5909990044313 2)| BA | Imipramin draż. 25 mg | 20 draż. | Rp 5909990044412 A 3)| BA | Imipramin roztwór do wstrzykiwań 12,5 mg/ml 10 amp. 2 ml Rp 5909990044214 11. Levomepromazinum 1)| BA | Tisercin tabl. powl. 25 mg 50 tabl. Rp 5909990193912 2)| BA |Tisercin roztwór do wstrzykiwań 25 mg/1 ml 10 amp. 1 ml Rp 5909990183418 12. Lithium 1) BA | Lithium Carbonicum tabl. 250 mg 60 tabl. Rp 5909990148714 13. Perazinum 1); BA |Perazin 0,025 tabl. 25 mg 20 tabl. Rp 5909990858415 2)| BA |Perazin 0,1 tabl. 100 mg 30 tabl. Rp 5909990858514 -_ _3)| BA |Perazyna 100tabl.100mg | 30tabl. Rp |! 5909990826117 | 4) BA |Perazyna 25 tabl. 25 mg 20 tabl. Rp 5909990826018 5)| BA | Pernazinum tabl. 25 mg 20 tabl. Rp 5909990202614 6), BA | Pernazinum tabl. 100 mg 30 tabl. Rp 5909990199518 14. Perphenazinum 1)| BA |Trilafon draż. 8 mg 100 draż. Rp 5909990122318 2)| BA |Trilafon roztwór do wstrzykiwań 5 mg/1 ml 100 amp. 1 ml Rp 5909990122424 3)| BA |Trilafon tabl. powl. 2 mg 100 tabl. Rp 5909990427727 4) BA |Trilafon tabl. powl. 4 mg 30 tabl. Rp 5909990427819 100 tabl. Rp 5909990427826 5)| BA | Trilafon enanthate roztwór do wstrzykiwań 100 mg/1ml 10 amp. 1 ml Rp 5909990122516 15. Sulpiridum 1)| BA | Sulpiryd kapsułki 50 mg 24 kaps. w blistrach Rp 5909990159512 2)| BA | Sulpiryd kapsułki 100 mg 24 kaps. w blistrach Rp 5909990159314 3)| BA | Sulpiryd syrop 25 mg/5 ml 1 fl. 100 ml Rp 5909990159611 4) BA | Sulpiryd syrop 100 mg/5 ml (11.100 ml Rp 5909990159710 5) BA | Sulpiryd tabl. 200 mg 12 tabl. w blistrach | Rp 5909990159413 30 tabl. w blistrach Rp 5909990159437 16. Thioridazinum 1) BA | Thioridazin draż. 10 mg 30 draż. Rp 5909990106219 2)| BA |Thioridazin draż. 25 mg 20 draż. Rp 5909990113019 3)| BA |Thioridazin draż. 100 mg /20 draż. |Rp 5909990106318 4) BA | Thioridazin prolongatum tabl. o przedłużonym uwalnianiu | 20 tabl. | Rp 5909990107339 200 mg 17. Trifluoperazinum 1)| BA | Apo-Trifluoperazine 1 tabl. powl. 1 mg 30 tabl. Rp 5909990177110 2)| BA |Apo-Trifluoperazine 10 tabl. powl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990177417 3) BA | Apo-Trifluoperazine 2 tabl. powl. 2 mg 30 tabl. Rp 5909990177219 4) BA |Apo-Trifluoperazine 20 tabl. powl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990177516 __ 5). BA Apo-Trifluoperazine 5 tabl pow.5mg,,,,,, 30tab. | RP | 5909990177318_ 100 tabl. Rp 5909990177325 18. Zuclopenthixolum 1) BA | Clopixol-Depot roztwór do wstrzykiwań 200 mg/ml 1 amp. 1 ml Rp 5909990189212 10 amp. 1 ml Rp 5909990189229 2)| BA | Clopixol tabl. powl. 10 mg | 50 tabl. Rp 5909990126712 100 tabl. | Rp 5909990126729 3)| BA | Clopixol tabl. powl. 25 mg 50 tabl. Rp 5909990126811 100 tabl. Rp 5909990126828 Nr 275 — 19352 — Poz. 2730 4) Padaczka 1. Acidum valproicum 1)| BA | Convulex kapsułki 500 mg 100 kaps. Rp 5909990023813 2)| BA | Convulex syrop 50 mg/ml 1 butelka 100 ml Rp 5909990023912 3) BA | Convulex 150 kapsułki 150 mg 100 kaps. Rp 5909990244317 4) BA | Convulex 300 kapsułki 300 mg 100 kaps. Rp 5909990244416 5) BA | Depakine syrop 288,2 mg/5 ml 1 fl. 150 ml Rp 5909990307418 6)| BA | Depakine 200 tabl. powi. 200 mg 40 tabl. Rp 5909990030811 7)| BA | Depakine Chrono 300 tabl. powl. o przedłużonym 30 tabl. w blistrach Rp 5909990694327 uwalnianiu 200 mg + 87 mg 30 tabl. w butelce Rp 5909990694310 8)| BA Depakine Chrono 500 tabl. powl. o przedłużonym 30 tabl. w blistrach Rp 5909990694426 uwalnianiu 333 mg + 145 mg 30 tabl. w butelce Rp 5909990694419 9)| BA | Dipromal tabl. powl. 200 mg 40 tabl. Rp 5909990167111 10) Ba |Orfiril roztwór doustny 300 mg/ 5 ml 1 butelka 250 ml Rp 5909990414215 11)| BA |Orfiril 150 tabl. dojelitowe 150 mg 50 tabl. Rp 5909990414116 12)| BA |Orfiril 300 tabl. dojelitowe 300 mg 50 tabl. Rp 5909990414314 13)| BA | Orfiril 300 retard tabl. dojelitowe o przedłużonym działaniu 50 tabl. Rp 5909990414413 300 mg 14) BA |Orfiril 600 tabl. dojelitowe 600 mg 50 tabl. Rp 5909990414512 2. Carbamazepinum 1)| BA | Amizepin tabl. 200 mg 50 tabl. w blistrach Rp 5909990043910 50 tabl. wfiolce Rp 5909990043927 2) BA Amizepin zawiesina doustna 100 mg/5 ml 1 fl. 100 ml Rp 5909990743018 1 fl. 250 ml Rp 5909990743025 3)| BA | Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 50 tabl. Rp 5909990831319 200 mg 4) BA | Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 50 tabl. Rp 5909990831418 400 mg 5)| BA |Finlepsin tabl. 200 mg 50 tabl. Rp 5909991014117 6). BA |Finlepsin 200 retard tabl. o przedłużonym uwalnianiu 50 tabl. Rp 5909991030315 200 mg 7) | BA |Finlepsin 400 retard tabl. o przedłużonym uwalnianiu 30 tabl. Rp 5909991014216 400 mg 50 tabl. Rp 5909991014223 8), BA | Neurotop retard 300 tabl. 300 mg 50 tabl. Rp 5909990244515 9), BA | Neurotop retard 600 tabl. 600 mg 50 tabl. Rp 5909990244614 10)| BA | Tegretol syrop 20 mg/ml 1 fl. 100 ml Rp 5909990341917 1 fl. 250 ml Rp 5909990341924 11)| BA | Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 50 tabl. Rp 5909990120215 200 mg 12) BA | Tegretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 tabl. Rp 5909990120116 400 mg 13)| BA | Timonil zawiesina doustna 100 mg/5 ml 1 fl. 250 ml Rp 5909990764211 14) BA | Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150 mg 50 tabl. Rp 5909990751013 15)| BA | Timonil 200 tabl. 200 mg 50 tabl. Rp 5909990751112 16) | BA | Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg 50 tabl. Rp 5909990751211 17)| BA | Timonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg 50 tabl. Rp 5909990751310 3. Clonazepamum 1)| BA | Clonazepamum roztwór do wstrzykiwań 1 mg/1 ml 10 amp. 1 ml Rp 590999016641 1 2) BA Clonazepamum tabl. 2 mg 30 tabl. Rp 5909990135516 3)| BA | Clonazepamum tabl. 0,5 mg 30 tabl. Rp 5909990135615 4) BA |Rivotril roztwór do wstrzykiwań 1 mg/1 ml 5 amp. +rozp. Rp 5909990095513 5) BA |Rivotril tabl. 2 mg 30 tabl. Rp 5909990095414 100 tabl. Rp 5909990095421 6) BA /Rivotril tabl. 0,5 mg 50 tabl. Rp 5909990095315 4. Ethosuximidum 1), BA | Petinimid kapsułki 250 mg 100 kaps. Rp 5909990244911 Nr 275 — 19353 — Poz. 2730 5. Phenobarbitalum 1)| B© | Luminalum czopki doodbytnicze 15 mg 10 szt. Rp 5909990148813 2)| BO | Luminalum tabl. 100 mg 10 tabl. Rp 5909990260614 3)| B6 | Luminalum tabl. 100 mg 10 tabl. Rp 5909990812615 6. Phenytoinum 1) BA | Phenytoinum tabl. 100 mg 60 tabl. Rp 5909990093519 7. Primidonum 1)| BA | Mizodin tabl. 250 mg 60 tabl. Rp 5909990274413 5) Miastenia 1. Ambenonii chloridum 1)| BA | Mytelase tabl. 10 mg 50 tabl. Rp 5909990030927 2. Neostigminum 1) AA | Polstigminum roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/1 ml 10 amp. 1 ml Rp 5909990115211 2) AA |Polstigminum tabl. 15 mg 20 tabl. Rp 5909990115112 3. Pyridostigminum ////ó/óQó 1)| BA | Mestinon tabl. powl. 60 mg 150 tabl. Rp |! 5909990335527 | 6) Mukowiscydoza 1. Acetylcysteinum 1)| B_ | Fluimucil granulat 100 mg 20 torebek 1 g Rp 5909990724314 2)| B_ | Fluimucil granulat 200 mg 20 torebek 1 g Rp 5909990724215 3), B _ |Fluimucil tabl. musujące 600 mg 10 tabl. Rp 5909990724116 | 30 tabl. Rp 5909990724123 4). B | Syntemucol, Acetylocysteina kapsułki 100 mg 20 kaps. Rp 5909990361410 5)| B | Syntemucol, Acetylocysteina 0,2 kapsułki twarde 200 mg 20 kaps. Rp 5909990827114 6)| B | Tussicom 100 granulat 100 mg/5g 20 sasz. 5g Rp 5909990030019 7)| B | Tussicom 200 granulat 200 mg/5 g 20 sasz. 5g Rp 5909990030118 8), B | Tussicom 400 granulat 400 mg/5 g 20 sasz. 5g Rp 5909990409310 9)| B | Tussicom 600 granulat 600 mg/5 g 20 sasz. 5g Rp 5909990814411 2. Amylasum + Lipasum + Proteasum 1) Kreon 25 000 kapsułki z mikrosferami 300 mg 50 kaps. Rp 5909990355525 2) Lipancrea 16 000 kapsułki 16000 j.Ph.Eur. 60 kaps. w blistrach Rp 5909990723126 | 60 kaps. w pojemniku i pudełku | Rp 5909990723164 3) Panzytrat 25 000 kapsułki 25000 j.Ph.Eur. 50 kaps. Rp 5909990417223 3. Bromhexinum 1)| B | Flegamina roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml 5 amp. 2 ml Rp 5909990114115 4. Carbocisteinum 1) Mucopront syrop 250 mg/5 g 1 butelka 200 ml (242 g syropu) | Rp 5909990452910 2) Mukolina syrop 20 mg/ml 1 op. 120 ml Rp 5909990032112 3) Mukolina syrop 50 mg/ml 1 op. 120 ml Rp 5909990032211 4) PectoDrill tabl. do ssania 750 mg 20 tabl. Rp 5909990497911 7) Cukrzyca 1. Insulini cum zinco suspensio 1), B_ | Humulin L zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990245116 2), B | Humulin L zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990245017 3), B_ | Humulin U zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990247318 Nr 275 — 19354 — Poz. 2730 4)| B_ | Humulin U zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990247219 5)| B | Insulinum Lente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml_ | 1 fiol. 10 ml Rp 5909990188314 6)| B | Insulinum Lente WO-S alto depuratum zawiesina do 1 fiol. 10 ml Rp 5909990339815 wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml 7)| B | Insulinum Semilente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 1 fiol. 10 ml Rp 5909990188512 80 j.m./ml 8) B | Insulinum Semilente WO-S alto depuratum zawiesina do 1 fiol. 10 ml Rp 5909990339914 wstrzykiwań 80 j.m./ml 9)| B | Insulinum Ultralente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 1 fiol. 10 ml Rp 5909990188611 80 j.m./ml 10)| B | Insulinum Ultralente WO-S alto depuratum zawiesina do 1 fiol. 10 ml Rp 5909990346912 wstrzykiwań 80 j.m./ml 11)| B | Monotard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990238514 12) B | Monotard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990238415 13)| B | Ultratard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990877119 14)| B | Ultratard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990877218 2. Insulini injectio neutralis 1) B |Actrapid HM roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990237814 2)| B | Actrapid HM roztwór do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990237715 3)| B_ | Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990851911 4) B | GensulinR roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990852017 5)| B_ | Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990247110 6)| B | Insulinum Maxirapid ChO-S roztwór do wstrzykiwań 1 fiol. 10 ml Rp 5909990188413 80 j.m./ml 7)| B | Insulinum Maxirapid WO-S alto depuratum roztwór do 1 fiol. 10 ml Rp 5909990292219 wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml 8)| B | Insulinum Solutio Neutralis ChO-S roztwór do wstrzykiwań 1 fiol. 10 ml Rp 5909990292417 80 j.m./ml 9)| B | Insulinum Solutio Neutralis WO-S alto depuratum roztwór do | 1 fiol. 10 ml Rp 5909990292318 wstrzykiwań 80 j.m./ml 10)| B | Insuman Rapid roztwór do wstrzykiwań 100 j.m/ml 1 fiol. 5 ml Rp 5909990914616 5 fiol. 5 ml Rp 5909990914623 11)| B | Insuman Rapid roztwór do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990914814 3. Insulini injectio neutralis + Insulinum isophanum 1)| B | GensulinM10 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml | 1 fiol. 10 ml Rp 5909990852512 2)| B | Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml_ | 1 fiol. 10 ml Rp 5909990852710 3)| B | Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990852918 4) B | Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml | 1 fiol. 10 ml Rp 5909990853014 5)| B | Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml | 1 fiol. 10 ml Rp 5909990853212 6)| B | Gensulin M50 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml_ | 1 fiol. 10 ml Rp 5909990853410 7)| B | Insuman Comb 15 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 5 ml Rp 5909990915217 5 fiol. 5 ml Rp 5909990915224 8)| B | Insuman Comb 25 zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990915415 9)| B | Insuman Comb 25 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 5 ml Rp 5909990915514 5 fiol. 5 ml Rp 5909990915521 10)| B | Insuman Comb 50 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 5 ml Rp 5909990915712 5 fiol. 5 ml Rp 5909990915729 11), B_ | Mixtard 30 HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990238217 12)| B | Mixtard 30 HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990238118 4. Insulinum isophanum 1)| B_ | Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990852215 2)| B_ | Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990852314 3)| B_ | Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990246519 4), B | Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990246410 5)| B | Insulatard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990348619 6)| B | Insulatard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml 1 fiol. 10 ml Rp 5909990348510 7)| B | Insulinum Isophanicum ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 1 fiol. 10 ml Rp 5909990232413 80 j.m./ml 8)| B | Insulinum Isophanicum WO-S alto depuratum zawiesina do | 1 fiol. 10 ml Rp 5909990292110 wstrzykiwań 80 j.m./ml 9)| B | Insuman Basal zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml 1 fiol. 5 ml Rp 5909990914913 SKM A OOOEOA 5 fiol. 5 ml Rp 5909990914920 10) B | Insuman Basal zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml [| tfoll.1om [I Rp || 5909990915118 | Nr 275 — 19355 — Poz. 2730 5. Strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 0,4 mm 1) Strzykawka insulinowa 1 szt. Rp 2) Strzykawka insulinowa BD Micro-Fine Plus strzykawki z 1 szt. Rp wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 0,4 mm 3) Strzykawka insulinowa jednorazowego użytku MYJECTOR —/1szt. Rp 4) Strzykawka insulinowa trzyczęściowa 1 szt. Rp 5) Strzykawka jednorazowego użytku do insuliny 1 szt. Rp 6) Strzykawka trzyczęściowa do podawania insuliny 1 szt. Rp 8) Jaskra 1. Betaxololum 1)| B | Betabion krople do oczu, roztwór 5 mg/ml 1 poj. 5 ml Rp 5909990936816 2 poj. 5 ml Rp 5909990936823 2)| B | Betoptic S krople do oczu, zawiesina 2,5 mg/ml 1 fl. 5 ml Rp 5909990186518 1 l. 10 ml Rp 5909990186525 3) B Optibetol 0,5% krople do oczu, roztwór 5 mg/ml 1 butelka 5 ml Rp 5909990925513 2 butelki 5 ml Rp 5909990925520 2. Carteololum 1)| B |Arteoptic krople do oczu 1% 1 op. 5 ml Rp 5909990756414 2)| B | Arteoptic krople do oczu 2% 1 op. 5ml Rp 5909990756513 3. Metipranololum 1), B | Betamann krople do oczu, roztwór 3 mg/ml 1 op. 5 ml Rp 5909990323715 2)| B_ | Betamann krople do oczu, roztwór 1 mg/ml 1 op. 5 ml Rp 5909990323616 4. Pilocarpinum 1)| AA | Isopto-Carpine 1% krople do oczu 10 mg/ml 1 fl. 15 ml Rp 5909990186815 2)| AA | Isopto-Carpine 2% krople do oczu 20 mg/ml 1 fl. 15 ml Rp 5909990186914 3)| AA |Pilocarpinum 2% krople do oczu, roztwór 20 mg/ml 1 zestaw: 2 butelki 5 ml Rp 5909990237524 4) AA |Pilocarpinum 3% HEC krople do oczu, roztwór 30 mg/ml 1 zestaw:3 butelki po 5 ml Rp 5909990694211 5. Timololum 1)| B | Cusimolol 0,5% krople do oczu 5 mg/ml 1 l. 5 ml Rp 5909990187713 2)| B | Oftan-Timolol krople do oczu 2,5 mg/ml 1 fl. 5 ml Rp 5909990185054 3)| B | Oftan-Timolol krople do oczu 5 mg/ml 1 fl. 5 ml Rp 5909990185153 4) B Oftensin krople do oczu, roztwór 2,5 mg/ml 1. 5 ml Rp 5909990073610 5)| B | Oftensin krople do oczu, roztwór 5 mg/ml 1 fl. 5 ml Rp 5909990073719 6)| B | Timohexal 0,1% krople do oczu 1 mg/ml 1 fiol. 5 ml Rp 5909990296613 7) B Timohexal 0,25% krople do oczu 2,5 mg/ml 1 fiol. 5 ml Rp 5909990295814 8), B | Timohexal 0,5% krople do oczu 5 mg/ml 1 fiol. 5 ml Rp 5909990295913 9) B Timolo|-POS 0,25% krople do oczu 2,5 mg/ml 1 butelka 5 ml Rp 5909990931514 3 butelki 5 ml Rp 5909990931521 10)| B | Timolol-POS 0,5% krople do oczu 5 mg/ml 1 butelka 5 ml Rp 5909990931613 3 butelki 5 ml Rp 5909990931620 9) Gruźlica i inne mykobakteriozy 1. Capreomycinum 1) B Capastat proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań | 1 fiol. s.subst. Rp 5909990088911 domięśniowych 1 g 2. Ethambutolum 1) B | Ethambutol kapsułki 250 mg 250 kaps. Rp 5909990227310

Nr 275 — 19357 — Poz. 2730 Załącznik nr 2 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY RYCZAŁTOWEJ, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTORYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA Lp. PSM Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego Opakowanie zgodne z Jednostkowe Kategoria Kod EAN13 Rejestrem Produktów opakowanie dostępności opakowania Leczniczych Dopuszczonych do ryczałtowe Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz Rejestrem Wytwórców i | Wyrobów Medycznych 1) Nowotwory złośliwe 1. Fentanylum 1), NA | Durogesic plaster TTS 25 mcg/h 5 plastrów po 10 cm52 5 szt. Rpw 5909990765416 2). NA | Durogesic plaster TTS 50 mcg/h 5 plastrów po 20 cmń2 5 szt. Rpw 5909990765515 3) NA Durogesic plaster TTS 75 mcg/h 5 plastrów po 30 cm52 5 szt. Rpw 5909990765614 4) NA | Durogesic plaster TTS 100 meg/h 5 plastrów po 40 cm52 5 szt. Rpw 5909990765713 2. Megestrolum 1) B_ | Megace zawiesina doustna 40 mg/ml 1 butelka 240 ml 120 ml Rp 5909990437627 3. Ondansetronum 1) B |Atossa tabl. powl. 4 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp 5909990744411 2), B |Atossa tabl. powl. 8 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp 5909990744510 3) B | Emetron fabl. powl. 4 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp 5909990902712 4) B |Emetron tabl. powl. 8 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp 5909990902811 5) B | Setronon tabl. powl. 4 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp 5909990994618 6), B | Setronon tabl. powl. 8 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp 59099909947 17 7), B | Zofran tabl. powl. 4 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp 5909990001811 8) B | Zofran tabl. powl. 8 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp 5909990001910 9) B | Zofran łabl. powl. 4 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp | 5909990731015 10) B | Zofran tabl. powl. 8 mg 10 tabl. 10 tabl. Rp 5909990731114 11) /B | Zofran czopki 16 mg 1 szt. 1 szt. Rp 5909990810512 2 szt. 1 szt. Rp 5909990810529 12), B | Zofran syrop 4 mgy/5ml 1 fl. 50 ml 50 ml Rp 5909990810611 13), B | Zofran Zydis liofilizat doustny 4 mg 10 szt.liofilizatu 10 szt. Rp 5909990887910 14) B | Zofran Zydis liofilizat doustny 8 mg 10 szt.liofilizatu 10 szt. Rp 5909990888016 4. Thiethylperazinum 1) BA | Torecan czopki 6,5 mg 6 szt. 6 szt. Rp 5909990242610 2), BA | Torecan tabl. powl. 6,5 mg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990242511 5. Tropisetronum 1), B | Navoban kapsułki 5 mg 5 kaps. 5 kaps. Rp 5909990283019 2) Rak piersi i rak trzonu macicy 1. Medroxyprogesteronum 1), B | Depo-Provera zawiesina do wstrzykiwań 1 fiol. 3,3 ml 5 fiol. Rp 5909990236510 150 mg/ml 1 fiol. 6,7 ml 5 fiol. Rp 5909990236527 2), B | Provera tabl. 100 mg 100 tabl. 20 tabl. Rp 5909990155415 3) B | Provera tabl. 500 mg 20 tabl. 20 tabl. Rp 5909990155613 4). B |Provera granulat do sporządzenia zawiesiny 10 torebek po 10 g 20 szt. Rp 5909990337217 doustnej 500 mg 5), B Provera granulat do sporządzenia zawiesiny 10 torebek po 10 g 20 szt. Rp 5909990337316 doustnej 1000 mg Nr 275 — 19358 — Poz. 2730 2. Megestrolum 1)| B _ | Gestar tabl. 40 mg 100 tabl. w fiolce 100 tabl. Rp 5909991027018 100 tabl. w pojemniku 100 tabl. Rp 5909991027025 2) B | Gestar tabl. 160 mg 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909991026912 3)| B | Megace tabl. 40 mg 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909990232116 | 4%) B_ |Megace 160tab.160mg | | | | 1o0tabl. | 100tab. [Rp 5909990674718 5) B | Megesin tabl. 40 mg 30 tabl. 100 tabl. Rp 5909990951413 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909990951420 6)| B | Megesin tabl. 160 mg 30 tabl. 100 tabl. Rp 5909990951512 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909990951529 3) Rak prostaty 1. Goserelinum 1)| B_ | Zoladex implant podskómy 3,6 mg 1 s-amp. 1 szt. | LzRp 5909990082315 2) B | Zoladex LA implant podskórny 10,8 mg 1 s-amp. 1 szt. Rp 5909990783212 2. Leuprorelinum 1)| BA | Lucrin Depot mikrosfery do sporządzania 1 fiol. s.subst. + rozp. + 1 fiol. Rp 5909990686117 zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych lub zestaw do injekcji podskórnych 3,75 mg 2)| BA | Lucrin Depot mikrosfery do sporządzania 1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml | 1fiol. Rp 5909990418015 zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych lub + strzykawka + igły + waciki podskórnych 11,25 mg 3. Triptorelinum 1), B | Decapeptyl Depot mikrokapsutki i rozp. do 1 zestaw: 1 s-amp. z 1 zestaw Rp 5909990366118 sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań mikrokapsułkami +1 s-amp. | domięśniowych 3,75 mg 1 ml rozp. +akcesoria | 2)| B | Diphereline S.R. 3,75 liof. i rozp. do sporządzenia | 1 fiol. z liof. + amp. z rozp. 1 fiol. Rp 5909990486915 zawiesiny o przedł. uwalnianiu do wstrzyknięć 2 ml + strzyk.+igły domięśniowych 3,75 mg 3) B Diphereline SR 11,25 mg proszek i rozp. do 1 fiol. z liof. + amp. z rozp. 1 fiol. Rp 5909990894413 sporządzenia zawiesiny o przedłużonym 2 ml + strzyk.+igły uwalnianiu do wstrzyknięć domięśniowych 11,25 mg 4) Neutropenia w chorobach nowotworowych 1. Filgrastimum 1), B | Neupogen roztwór do wstrzykiwań 30 mln j.m./ml | 5fiol. 1,0 ml 1 fiol. LzRp 5909990312214 5 fiol. 1,6 ml 1 fiol. | LzRp 5909990312221 1 s-amp. 1,0 ml 1 szt. | LzRp 5909990312238 1 s-amp. 1,6 ml 1 szt. LzRp 5909990312245 2) B Neupogen roztwór do wstrzykiwań 60 mln j.m./ml | 1 amp.-strzyk. 0,5 ml 1 szt. LzRp 5909990830510 3) B Neupogen roztwór do wstrzykiwań 96 mln j.m./ml | 1 amp.-strzyk. 0,5 ml 1 szt. LzRp 5909990830619 2. Lenograstimum 1), B | Granocyte 34 liofilizat do sporządzania roztworu 1 fiol. s.subst. +1 s-amp. z 1 fiol. LzRp 5909990742059 do iniekcji podskórnych i wlewów dożylnych rozp. | 33,6 mlU 5 fiol. s.subst. +5s-amp. z | 1fiol. LzRp 5909990742066 rozp. 1 fiol. s.subst. +rozp. 1 fiol. LzRp 5909990742011 5 fiol. s.subst. +rozp. 1 fiol. LzRp 5909990742028 3. Molgramostimum 1) B | Leucomax proszek i rozp. do sporządzania 1 fiol. s.subst. + amp. z 1 fiol. LzRp 5909990037117 roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań rozp. podskórnych 150 mcg 2)| B | Leucomax proszek i rozp. do sporządzania 1 fiol. s.subst. + amp. z 1 fiol. LzRp 5909990037216 roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań rozp. podskórnych 300 mcg 3)| B | Leucomax proszek i rozp. do sporządzania 1 fiol. s.subst. + amp. z 1 fiol. LzRp 5909990037315 roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań rozp. podskórnych 400 mcg Nr 275 — 19359 — Poz. 2730 5) Przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych 1. Acidum clodronicum 1)| B _ | Bonefos kapsułki 400 mg 100 kaps. w blistrach 100 kaps. Rp 5909990029822 100 kaps. w butelce 100 kaps. Rp 5909990029815 2), B | Bonefos tabl. powl. 800 mg 30 tabl. 60 tabl. Rp 5909990857715 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990857722 3), B | Sindronat kapsułki twarde 400 mg |30 kaps. 100 kaps. Rp 5909990953516 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990953523 120 kaps. 100 kaps. Rp 5909990953530 2. Acidum pamidronicum 1)| BA |Aredia proszek i rozp. do sporządzenia roztworu 1 fiol. s.subst. +rozp. 10ml | 1fiol. Rp 5909990796113 do wlewu dożylnego 60 mg 2) BA |Aredia proszek i rozp. do sporządzenia roztworu | 4fiol. s.subst. +rozp. 1 fiol. Rp 5909990315512 do wlewu dożylnego 15 mg 3)| BA |Aredia proszek i rozp. do sporządzenia roztworu 2 fiol. s.subst. +rozp. 10ml / 1fiol. Rp 5909990655816 do wlewu dożylnego 30 mg 4) BA |Aredia proszek i rozp. do sporządzania roztworu 1 fiol. s.subst. +rozp. 10ml | 1fiol. Rp 5909990796212 do wlewu dożylnego 90 mg 5), BA | Pamifos-15 proszek i rozp. do sporządzenia 4 fiol. + 4 amp. z rozp. 1 fiol. Rp 5909990937714 roztworu do infuzji 15 mg 6) BA | Pamifos-30 proszek i rozp. do sporządzenia 2 fiol. + 2 amp. z rozp. 1 fiol. Rp 5909990937813 roztworu do infuzji 30 mg 7)| BA | Pamifos-60 proszek i rozp. do sporządzenia 1 fiol. + 1 amp. z rozp. 1 fiol. Rp 5909990937912 roztworu do infuzji 60 mg 8)| BA | Pamifos-90 proszek i rozp. do sporządzenia 1 fiol. + 1 amp. z rozp. 1 fiol. Rp 5909990938018 roztworu do infuzji 90 mg 9), BA | Pamitor koncentrat do sporządzenia roztworu do | 1 amp. szklana 2 ml 1 fiol. Rp 5909991012632 infuzji 15 mg/ml 1 amp. szklana 4 ml 1 fiol. Rp 5909991012656 | 0 | Tamp. szklanaa6mi | ffiol. Rp 5909991012670 6) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1. Chlorprothixenum 1)| BA | Chlorprothixen tabl. powl. 15 mg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990203017 2)| BA | Chlorprothixen tabl. powl. 50 mg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990203116 2. Flupentixolum 1)| BA |Fluanxol draż. 3 mg 50 draż. 50 draż. Rp 5909990127115 2) BA |Fluanxol draż. 0,5mg 50 draż. w blistrach 50 draż. Rp 5909990127023 50 draż. w pojemniku 50 draż. Rp 5909990127016 3)| BA |Fluanxol Depot roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml Ę amp. 1 ml 10 amp. Rp 5909990127214 10 amp. 1 ml 10 amp. Rp 5909990127221 1 amp. 2 ml 10 amp. Rp 5909990127238 10 amp. 2 ml 10 amp. Rp 5909990127245 3. Prochlorperazinum 1)| BA | Chloropernazinum tabl. 10 mg 20 tabl. w blistrach 20 tabl. Rp 5909990202713 20 tabl. w fiolce 20 tabl. Rp 5909990202720 4. Valpromidum 1)| BA | Depamide tabl. powl. 300 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990286911 7) Padaczka 1. Diazepamum 1) BA | Diazepam RecTubes roztwór doodbytniczy 5 wlewek 2,5 ml 5 szt. Rp 5909990709311 2 mg/ml 2) BA | Diazepam RecTubes roztwór doodbytniczy 5 wlewek 2,5 ml 5 szt. Rp 5909990709212 4 mg/ml Nr 275 — 19360 — Poz. 2730 3), BA |Relanium zawiesina doustna 2 mg/5 ml 1 fl. 100g 100 g Rp 5909990264018 4) BA |Relanium tabl. powl. 5mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990726714 5)| BA |Relsed mikrowlewy doodbytnicze 5 mg/2,5 ml 5 wlewek 2,5 ml | 5szt. Rp 5909990751518 6)| BA |Relsed mikrowlewy doodbytnicze 10 mg/2,5 ml 5 wlewek 2,5 ml 5 szt. Rp 5909990751617 8) Padaczka oporna na leczenie 1. Gabapentinum 1)| BA | Gabax kapsułki 100 mg 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990951628 2)| BA | Gabax kapsułki 300 mg 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990951727 3)| BA | Gabax kapsułki 400 mg 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990951826 4) BA | Neurontin 100 kapsułki 100 mg 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990769216 5)| BA | Neurontin 300 kapsułki 300 mg 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990769315 6)| BA | Neurontin 400 kapsułki 400 mg 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990769414 2. Lamotriginum 1)| BA | Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990787210 zawiesiny doustnej 25 mg 56 tabl. 30 tabl. Rp 5909990787227 2)| BA | Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990787319 zawiesiny doustnej 100 mg 56 tabl. 30 tabl. Rp 5909990787326 3)| BA | Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990787111 zawiesiny doustnej 5 mg 4)| BA | Lamitrin, Lamictal łabl. 25 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990354818 56tab. | 30tabl. [Rp | 5909990354825. 5), BA | Lamitrin, Lamictal tabl. 50 mg 30 tabl. | 30 tabl. | Rp 5909990346219 56 tabl. 30 tabl. Rp 5909990346226 6) | BA | Lamitrin, Lamictal tabl. 100 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990346318 60 tabl. 30 tabl. Rp 5909990346325 7)| BA | Lamitrin, Lamictal tabl. 25 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990354719 56 tabl. 30 tabl. Rp 5909990354726 8), BA | Lamitrin, Lamictal tabl. 50 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 590999034601 1 56 tabl. 30 tabl. Rp 5909990346028 9)| BA | Lamitrin, Lamictal tabl. 100 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990346110 60 tabl. | 30 tabl. | Rp 5909990346127 10) | BA | Lamotrix tabl. 25 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909991006419 11) | BA | Lamotrix tabl. 50 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909991006518 -_12)| BA | Lamotrixtabl. 100mg |: 30tabl. | 30tab. Rp | 5909991006617. 13) | BA |Plexxo 25 tabl. 25 mg 30 tabl. 30 tabl. | Rp 5909990972418 14), BA |Plexxo 50 tabl. 50 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990972517 15), BA |Plexxo 100 tabl. 100 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990972616 3. Oxcarbazepinum 1)| BA | Apydan 300 tabl. powl. 300 mg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990981519 2)| BA | Apydan 600 tabl. powl. 600 mg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990981618 3) BA | Trileptal zawiesina doustna 60 mg/ml 1 op. 250 ml 250 ml Rp 5909990747115 4)| BA |Trileptal tabl. powl. 150 mg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990825516 5)| BA | Trileptal tabl. powl. 300 mg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990825615 6)| BA | Trileptal tabl. powl. 600 mg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990825714 4. Tiagabinum 1)| BA | Gabitril tabl. powl. 10 mg 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990764327 2)| BA | Gabitril tabl. powl. 5 mg 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990764426 3), BA | Gabitril tabl. powl. 15 mg 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990764525 5. Topiramatum 1)| BA | Topamax tabl. powl. 25 mg 28 tabl. w butelce 60 tabl. Rp 5909990758814 2)| BA | Topamax fabl. powl. 50 mg 28 tabl. w butelce 60 tabl. Rp 5909990758913 3)| BA | Topamax fabl. powl. 100 mg 28 tabl. w butelce 60 tabl. Rp 5909990759019 4) BA | Topamax tabl. powl. 200 mg 28 tabl. w butelce 60 tabl. Rp 5909990759118 5)| BA | Topamax kapsułki 15 mg 60 kaps. 60 kaps. Rp 5909990861514 6)| BA | Topamax kapsułki 25 mg 60 kaps. 60 kaps. Rp 5909990861613 Nr 275 — 19361 — Poz. 2730 6. Vigabatrinum 1)| BA | Sabril tabl. powi. 500 mg 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909990312818 2) BA |Sabril proszek do sporządzania roztworu 50 sasz. 100 sasz. Rp 5909990832712 | doustnego 500 mg 9) Schizofrenia oporna na leczenie 1. Olanzapinum 1)| BA | Zalasta tabl. powl. 5 mg 28 tabl. 30 tabl. Rp 5909991081812 2)| BA | Zalasta tabl. powl. 10 mg 28 tabl. 30 tabl. Rp 5909991081911 3) BA | Zolafren tabl. powl. 5 mg 30 tabl. 30 tabl. 'Rp 5909990916917 4)| BA | Zolafren tabl. powl. 10 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990917013 5) BA | Zyprexa tabl. powl. 5 mg 28 tabl. 30 tabl. Rp 5909990743117 6)| BA | Zyprexa tabl. powl. 10 mg 28 tabl. 30 tabl. Rp 5909990743315 2. Risperidonum 1) BA | Rispolept tabl. powl. 1 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990670413 2) BA | Rispolept tabl. powl. 2 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990670512 3), BA |Rispolept tabl. powl. 3 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990670611 4) BA |Rispolept tabl. powl. 4 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990670710 5) BA | Rispolept roztwór doustny 1 mg/ml 1 butelka 30 ml 30 ml Rp 5909990423811 | 1 butelka 100 ml 100 ml Rp 5909990423828 6)| BA |Risset 1 mg tabl. powl. 1 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990996414 | 60 tabl. 30 tabl. Rp 5909990996421 7)| BA |Risset 2 mg tabletki powlekane 2 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990996513 | 60 tabl. 30 tabl. Rp 5909990996520 8) BA Risset 3 mg tabletki powlekane 3 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990996612 | 60 tabl. 30 tabl. Rp 5909990996629 9), BA |Risset 4 mg tabletki powlekane 4 mg 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990996711 | 60 tabl. 30 tabl. Rp 5909990996728 10) Choroba i zespół Parkinsona 1. Benserazidum + Levodopum 1) BA | Madopar 62,5 kapsułki 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990094912 2) BA | Madopar 62,5 tabl. rozp. 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909990748624 3). BA | Madopar 125 kapsułki 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990095018 4)| BA | Madopar 125 tabl. rozp. 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909990748723 5)| BA | Madopar 250 kapsułki 100 kaps. 100 kaps. | Rp 5909990095216 6)| BA | Madopar 250 tabl. 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909990095117 7)| BA | Madopar HBS kapsułki 100 kaps. 100 kaps. Rp 5909990377510 2. Carbidopum + Levodopum 9, B | Nakom tabl. 100 tabl. 100 tabl. | Rp 5909990175215 2)| B_ | Nakom Mite tabl. 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909990175314 3), B_ | Poldomet 100 tabl. 100 tabl. w blistrach 100 tabl. Rp 5909990686421 | 100 tabl. w fiolce 100 tabl. |Rp 5909990686414 4), B_ | Poldomet 250 tabl. 100 tabl. w blistrach 100 tabl. Rp 5909990686520 | 100 tabl. w fiolce 100 tabl. Rp 5909990686513 5) B | Sinemet CR 200/ 50 tabletki o zmodyfikowanym 100 tabl. 100 tabl. Rp 5909990020416 | uwalnianiu 3. Selegilinum D| BA | Apo-Selin tabl. 5 mg 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990918515 2) BA | Segan tabl. 5 mg 60 tabl. w blistrach 60 tabl. Rp 5909990746026 | 60 tabl. w fiolce 60 tabl. | Rp 5909990746019 3) | BA | Selenor tabl. 5 mg 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990795215 4)| BA | Selenor tabl. 10 mg 30 tabl. 60 tabl. Rp 5909990795116 5), BA | Selerin tabl. 5 mg 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990753710 Nr 275 — 19362 — Poz. 2730 6)| BA | Selgin tabl. 5mg 60 tabl. w blistrach 60 tabl. Rp 5909990811724 60 tabl. w fiolce 60 tabl. Rp 5909990811717 7)| BA | Selgres tabl. powl. 5 mg 50 tabl. 60 tabl. Rp 5909990404315 11) Mukowiscydoza 1. Dornasum alfa 1) Pulmozyme roztwór do inhalacji z nebulizatora 30 amp. 2,5 ml 30 amp. Rp 5909990375813 1 mg/ml 12) Cukrzyca 1. Glibenclamidum 1), B | Euclamin tabl. 5mg 60 tabl. w blistrach 60 tabl. Rp 5909990205516 60 tabl. w fiolce 60 tabl. Rp 5909990205523 2) B Maninil 1,75 tabl. 1,75mg 60 tabl. w blistrach 60 tabl. Rp 5909990453023 120 tabl. w słoiku 60 tabl. Rp 5909990453030 3) B Maninil 3,5 tabl. 3,5 mg 60 tabl. w blistrach 60 tabl. Rp 5909990453122 120 tabl. w słoiku 60 tabl. Rp 5909990453139 1)| B_ | Diabezidum tabl. 80 mg 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990690916 ___2)| B_ | Diabrezide tabl. 80 mg 40 tabl. 60 tabl. Rp 5909990359912 3)| B |Diaklattabl.80mg | 60tabl. | 60tabl. [Rp || 5909990899814_ 4), B | Diaprel tabl. o przedłużonym uwalnianiu 80 mg 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990318612 5)| B | Diaprel MR tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990443017 30 mg 6)| B | Diazidan tabl. 80 mg 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990911127 7)| B | Glazide tabl. 80 mg 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909991036218 8)| B | Gliclazide tabl. 80 mg 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990846719 9), B | Gliklazyd tabl. 80 mg 60 tabl. 60 tabl. Rp 590999082361 1 10), B | Glinormax tabl. o przedłużonym uwalnianiu 80 mg | 60 tabl. 60 tabl. Rp 5909990690312 11)| B | Norsulin tabl. 80 mg 60 tabl. w blistrach 60 tabl. Rp 5909990855018 60 tabl. w pojemniku 60 tabl. Rp 5909990855025 3. Glimepiridum 1), B | Amaryl1 tabl. 1 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990744817 2) B | Amaryl2 tabl. 2 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990744916 3), B | Amaryl3 tabl. 3mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990745012 4), B | Amaryl4 tabl. 4 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990745111 4. Glipizidum 1)| B |Antidiab tabl. 5mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 590999042761 1 2)| B | Glibenese tabl. 5mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990161515 3)| B | Glibenese GITS tabl. powl. o przedłużonym 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990792818 uwalnianiu 10 mg 4). B | Glipizide tabl. 5 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990831517 5) B | Glipizide BP tabl. 5 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990791712 6)| B | Minidiab tabl. 5 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990146017 5. Gliquidonum 1)| B | Glurenorm £abl. 30 mg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990165919 6. Glucagonum 1)| B | GlucaGen 1 mg Hypokit proszek i rozp. do 1 fiol. 1 mg s.subst. +rozp. 1 fiol. Rp 5909990693313 sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1 mg 1 ml Nr 275 — 19363 — Poz. 2730 7. Insulini injectio neutralis 1), B |Actrapid HM Penfill roztwór do wstrzykiwań 5 wkładów do 10 szt. Rp 5909990237913 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 1,5 ml 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990237920 wstrzykiwacza po 3 ml 2)| B | Actrapid NovoLet roztwór do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990378029 100 j.m./ml 3)| B | GensulinR roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990852116 wstrzykiwacza po 3 ml 4), B | HumaJectR roztwór do iniekcji podskórnych lub 5 s-amp. 3 ml 5 szt. Rp 5909990805310 domięśniowych 100 j.m./ml 5), B | HumulinR roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990247011 wstrzykiwacza po 3 ml 6)| B_ | Humulin R Pen roztwór do wstrzykiwań 100 j.m. 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990455317 7)| B | Insuman Rapid roztwór do wstrzykiwań 5 wkładów po 3 ml 5 szt. Rp 5909990914715 100 j.m./ml 8), B | Insuman Rapid OptiSet roztwór do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990932214 100 j.m/ml 8. Insulini injectio neutralis + Insulinum isophanum 1)| B | Gensulin M10 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań |5wkładówdo _,, o |5sz. [Rp |: 5909990852611 | 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 2)| B | Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt Rp 5909990852819 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 3)| B | Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt Rp 5909990853113 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 4), B | Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990853311 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 5)| B | Gensulin M50 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990853519 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 6), B | HumaJect M3 (30:70) zawiesina do iniekcji 5 s-amp. 3 ml 5 szt. Rp 5909990804917 podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml 7) B Humulin M2 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990245710 100 j.m/ml wstrzykiwacza po 3 ml 8), B | Humulin M3 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990246014 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 9), B | Humulin M3 Pen zawiesina do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990454815 100 j.m./ml 10)| B | Insuman Comb 15 zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów po 3 ml 5 szt. Rp 5909990915316 100 j.m./ml 11)| B | Insuman Comb 15 OptiSet zawiesina do 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990932412 wstrzykiwań 100 j.m 12)| B_ | Insuman Comb 25 zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów po 3 ml 5 szt. Rp 5909990915613 100 j.m./ml 13)| B | Insuman Comb 25 OptiSet zawiesina do 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990932511 wstrzykiwań 100 j.m 14)| B | Insuman Comb 50 zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów po 3 ml 5 szt. Rp 5909990915811 100 j.m./ml 15)| B _ | Insuman Comb 50 OptiSet zawiesina do 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990932610 wstrzykiwań 100 j.m. 16)| B_ | Mixtard 10 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań | 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990347926 100 j.m/ml wstrzykiwacza po 3 ml 17)| B_ | Mixtard 10 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990651016 100 j.m./ml 18)| B | Mixtard 20 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990348022 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 19), B | Mixtard 20 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990651115 100 j.m./ml 20)| B | Mixtard 30 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990651214 100 j.m./ml 21)| B | Mixtard 30 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 10 szt. Rp 5909990238316 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 1,5 ml 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990238323 wstrzykiwacza po 3 ml 22), B | Mixtard 30 Innolet zawiesina do wstrzykiwań 5 dozowników 3 ml 5 szt. Rp 5909990888313 100 j.m/ml 23)| B | Mixtard 40 HMPenfill zawiesina do wstrzykiwań | 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990347124 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 24)| B | Mixtard 40 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990651313 100 j.m./ml Nr 275 — 19364 — Poz. 2730 25)| B | Mixtard 50 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990348121 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 26) B | Mixtard 50 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990651412 100 j.m./ml 9. Insulini injectio neutralis lisprum 1), B | Humalog roztwór do wstrzykiwań podskórnych 5 wkładów do 10 szt. Rp 5909990692415 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 1,5 ml 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990692422 wstrzykiwacza po 3 ml 10. Insulini injectio neutralis lisprum + Insulinum lisprum zinci protaminati injectio 1), B_ | Humalog Mix 25 zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990455010 | 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 2)| B_ | Humalog Mix 50 zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 5 szt. | Rp 5909990455614 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 3 ml 11. Insulinum isophanum 1)| B | Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml | 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990852413 KA WA WANA A wstrzykiwacza pośml | 2), B | HumaJect N zawiesina do iniekcji podskórnych 5 s-amp. 3 ml 5szŁ |I R] po |: 5909990805211_ lub domięśniowych 100 j.m./ml 3), B | Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml | 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990246717 wstrzykiwacza po 3 ml 4), B | Humulin NPen zawiesina do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990455218 100 j.m./ml 5)| B | Insulatard HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów do 10 szt. Rp 5909990348916 100 j.m./ml wstrzykiwacza po 1,5 ml 5 wkładów do 5 szt. Rp 5909990348923 wstrzykiwacza po 3 ml 6)| B | Insulatard Innolet zawiesina do wstrzykiwań 5 dozowników 3 ml 5 szt. Rp 5909990888412 100 j.m./ml 7)| B | Insulatard NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990650910 100 j.m./ml 8)| B | Insuman Basal zawiesina do wstrzykiwań 5 wkładów po 3 ml 5 szt. Rp 5909990915019 100 j.m./ml 9)| B | Insuman Basal OptiSet zawiesina do wstrzykiwań | 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp 5909990932313 100 j.m./ml 12. Metformini hydrochloridum 1), B | Glucophage 500 tabl. powl. 500 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990962136 2), B | Glucophage 850 tabl. powl. 850 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990824519 3)| B | Gluformin tabl. powl. 850 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990850112 60 tabl. 30 tabl. Rp 5909990850129 4)| B | Metforatio 500 tabl. powl. 500 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990818518 5)| B | Metforatio 850 tabl. powl. 850 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990818617 6)| B | Metformax 500 tabl. 500 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990126316 90 tabl. 30 tabl. Rp 5909990126323 7)| B | Metformax 850 tabl. 850 mg 30 tabl. w blistrach 30 tabl. Rp 5909990450718 30 tabl. w pojemniku 30 tabl. |Rp 5909990450725 8)| B | Metformin tabl. 500 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990462018 9)| B. | Metformin 850 tabi. 850 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990928026 30 tabl. (2x15) 30 tabl. Rp 5909990928019 10)| B | Metifor, Metformin tabl. 500 mg 30 tabl. w blistrach 30 tabl. Rp 5909990495115 30 tabl. w fiolce 30 tabl. Rp 5909990495122 11) B | Siofor 500 tabl. powl. 500 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990457212 12), B | Siofor 850 tabl. powl. 850 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990457311 13. Test paskowy do oznaczania glukozy i związków ketonowych w moczu |_| | Keto-Diabur Test 5000 test paskowy. 50 pasków 50 testów _ Rp 2) Keto-Diastix testpaskowy |! 5Opasków | 50testów |RP | 14. Test paskowy do oznaczania glukozy w moczu 1 S-Glukotest test paskowy 50 pasków 50 testów Rp Nr 275 — 19365 — Poz. 2730 15. Test paskowy do oznaczania glukozy we krwi U Accu-Chek Active, Accu-Chek Active Glucose 50 pasków 50 testów Rp test paskowy 2) Accutrend Glucose test paskowy 50 pasków 50 testów Rp 3) Ascensia Elite Sensors, Elite Sensors test | 50 pasków 50 testów Rp paskowy 4) Ascensia Entrust test paskowy | 50 pasków 50 testów Rp 5) Ascensia Glucodisc, Glucodisc Esprit na dysku 50 pasków 50 testów Rp test paskowy 6) | Betachek Visual test paskowy | 50 pasków 50 testów Rp 7) BM Test 1-44 RF test paskowy 50 pasków 50 testów Rp 8) Eusure test paskowy | 50 pasków 50 testów Rp 9) Glucocard | test paskowy 50 pasków 50 testów Rp 10) Glucocard II test paskowy 50 pasków 50 testów Rp 11) Glucocare test paskowy | 25 pasków 50 testów Rp 12) Glucoflex-R test paskowy 50 pasków 50 testów Rp 13) | GlucoSense test paskowy - elektroda | 50 pasków 50 testów Rp enzymatyczna 14) Glucostix test paskowy 50 pasków 50 testów Rp 15) Medisense Blood Glucose Sensor Electrode test | 50 pasków 50 testów Rp paskowy - elektroda enzymatyczna 16) One Touch test paskowy 50 pasków 50 testów Rp 17) Optilite test paskowy 25 pasków 50 testów Rp 18) Optium test paskowy - elektroda enzymatyczna 50 pasków 50 testów Rp 19) SmartScan test diagnostyczny do szybkich 50 testów paskowych 50 testów Rp oznaczeń 16. Tolbutamidum 1), B | Diabetol tabl. 500 mg 40 tabl. 40 tabl. Rp 5909990205417 13) Fenyloketonuria 1. Dieta w fenyloketonurii U Milupa PKU 1-mix granulat 1 puszka 1000 g 1 op. Rp 590999096601 1 2) Milupa PKU 1 granulat 1 puszka 500 g 500 g Rp 5909990904112 3) Milupa PKU 2 granulat 1 puszka 500 g 500 g Rp 5909990871414 4) Milupa PKU 2-mix granulat 1 puszka 400 g 400 g Rp 5909991059019 5) Milupa PKU 3 granulat 1 puszka 500 g 500 g Rp 5909990871513 6) P-AM Maternal proszek do sporządzania 1 op. 500g 500 g Rp 5909990798919 roztworu doustnego 7) P-AM Universal proszek do sporządzania 1 op. 500g 500 g Rp 5909990798810 roztworu doustnego 8) Phenyl Free 1 proszek 1 puszka 454 g 454 g Rp 5909990992317 9) Phenyl Free 2 proszek 1 puszka 454 g 454 g Rp 5909990886715 10) Phenyl Free 2 HP proszek R puszka 454 g 454 g Rp 5909990886616 11) XP Analog proszek do sporządzania roztworu 1 op. 400g 400 g Rp 5909990799015 doustnego 12) XP Analog LCP proszek do sporządzania 1 op. 400g 400 g Rp 5909991022112 roztworu doustnego 14) Moczówka prosta przysadkowa 1. Desmopressinum | 1) B Minirin aerozol do nosa 10 meg/dawkę donosową | 1 butelka 5 ml 5 ml Rp 5909990828326 15) Akromegalia 1. Octreotidum 1) B | Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,05 mg/1ml_ | 5 amp. 1 ml 5 amp. Rp 5909990042715 2) B | Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/1 ml | 5 amp. 1 ml 5 amp. Rp 5909990042913 3) B Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,2 mg/ml 1 fiol. 5 ml 1 fiol. Rp 5909990042814 Nr 275 — 19366 — Poz. 2730 | 4), B | Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do 1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml | 1 zestaw Rp 5909990459513 | sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań + strzykawka + igły + waciki | domięśniowych 30 mg | 5) B | Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do 1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml | 1 zestaw Rp 5909990459612 | sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań + strzykawka + igły + waciki | domięśniowych 20 mg | 6), B | Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do 1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml | 1 zestaw Rp 5909990459711 | sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań + strzykawka + igły + waciki | domięśniowych 10 mg 16) Niedoczynność tarczycy 1. Levothyroxinum natricum | 1), B | Eferox 25 tabl. powl. 25 meg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990098712 M SOA 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990098729 | 2) B | Eferox 50 tabl. pow.50meg | 50tabl. | 5Otab. _ |]Rp, | 5809990131211 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990131228 | 3)| B | Eferox 75 tabl. powl. 75 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990098811 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990098828 | 4), B | Eferox 100 tabl. powl. 100 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990108916 | 100tabl. _ _, _ |50tab. [Rp | 5909990108923 | | 5)| B | Eferox 125 łabl. powi. 125 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990109012 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990109029 | 6)| B | Eferox 150 tabl. powl. 150 meg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990125210 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990125227 7)| B_ |Eltroxin tabl. 100 meg 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990001712 | 8)| B |Eltroxin tabl. 50 mcg | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990001613 | 9), B_ |Eltroxin tabl. 100 meg 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990730711 | 10)) B | Eltroxin tabl. 50 meg | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990730612 | 11)| B |Euthyrox 25 tabl. 25 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990675913 | | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990675920 | 12), B | Euthyrox N 25 tabl. 25 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051112 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051129 | 13)| B | Euthyrox 50 tabl. 50 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990177813 | 100tab. _ _ __ |50tab. [Rp | 5909990177820_ | | 14), B | Euthyrox N50 tabl. 50 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051211 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051228 | 15), B | Euthyrox 100 tabl. 100 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990177912 | | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990177929 | 16) B_ | Euthyrox N 100 tabl. 100 meg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051419 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051426 | 17) B_ | Euthyrox 125 tabl. 125 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990676118 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990676125 | 18) | B_ | Euthyrox N 125 tabl. 125 meg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051518 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051525 | 19) B | Euthyrox 150 tabl. 150 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990178018 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990178025 | 20)| B | EuthyroxN 150 tabl. 150 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051617 | | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051624 | 21)| B | Euthyrox 175 tabl. 175 meg | 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990676217 | 22) | B._ | EuthyroxN 175 tabl. 175 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051716 | 23)| B | Euthyrox 200 tabl. 200 mcg | 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990676316 | 24) B | Euthyrox N 200 tabl. 200 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051815 | 25)| B | Euthyrox 75 tabl. 75 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990676019 | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909990676026 | 26) B | Euthyrox N 75 tabl. 75 meg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051310 | | 100 tabl. 50 tabl. Rp 5909991051327 | 27)| B | Letrox 25 tabl. 25 mcg | 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990168811 | 28) | B_ | Letrox 50 tabl. 50 meg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990374014 | 29), B | Letrox 100 tabl. 100 mcg | 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990168910 | 30), B | Letrox 150 tabl. 150 mcg 50 tabl. 50 tabl. Rp 5909990820610 | 31)| B | Levoroxin tabl. 100 meg 30 tabl. w blistrach 50 tabl. Rp 5909990367122 | 30 tabl. w fiolce 50 tabl. Rp 5909990367115 Nr 275 — 19367 — Poz. 2730 17) Astma i przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne 1. Acidum cromoglicicum 1)| B | Cromogen EB aerozol wziewny, zawiesina 1 zestaw: 2 poj. po 224 dawki Rp 5909990137916 5 mg/dawkę 112 dawek +inhalator i przedłużacz do inhalacji 2)| B | Cromogen Inhaler aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. (200 dawek) 200 dawek |Rp 5909990138012 5 mg/dawkę 3)| B | Cromohexal roztwór do inhalacji 10 mg/ml 50 amp. 2 ml 50 amp. | Rp 5909990375318 4) B | Cropoz Plus aerozol do inhalacji, zawiesina 1 poj. 15 ml (150 dawek) 150 dawek |Rp 5909990344413 5 mg/dawkę inhalacyjną +przedłużacz do inhalacji 5)| B | Intal proszek do inhalacji w kapsułkach twardych | 30 kaps. 100 kaps. Rp 5909990171514 20mg 2. Aminophyllinum 1)| B | Aminophyllinum krople doustne, roztwór 1 op. 20 ml 20 ml Rp 5909990113217 240 mg/ml 2)| B | Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań 10 amp. 10 ml 10 amp. Rp 5909990113415 dożylnych 25 mg/ml 50 amp. 10 ml 10 amp. |'Rp 5909990113422 3) B | Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań 10 amp. 2 ml 10 amp. Rp 5909990113316 domięśniowych 250 mg/ml 3. Beclometasonum 1)| B | Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 1 zestaw: 2 poj. po 200dawek |'Rp 5909990431922 100 mcg/dawkę 200 dawek 2)| B | Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 1 zestaw: 2 poj. po 200dawek |'Rp 5909990432028 250 mcg/dawkę 200 dawek 3)| B | Cortare aerozol wziewny, zawiesina 400 dawek - 2 poj. po 200 dawek | Rp 5909990908615 100 mceg/dawkę 200 dawek 4)| B | Cortare aerozol wziewny, zawiesina 400 dawek - 2 poj. po 200 dawek | Rp 59099909087 14 250 mcg/dawkę 200 dawek 5) B | Beclocort mite aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 10 ml (200 dawek) 200 dawek |Rp 5909990147519 50 mcg/dawkę inhalacyjną 6)| B | Beclocort forte aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 10 ml (200 dawek) 200 dawek |Rp 5909990147410 250 mcg/dawkę inhalacyjną 7)| B | Becodisk proszek do inhalacji 100 meg/dawkę 1 op. 15 krążków po 200 dawek |Rp 5909990143917 8 dawek (120 dawek) 8)| B | Becodisk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę 1 op. 15 krążków po | 200 dawek Rp 5909990144013 8 dawek (120 dawek) 9)| B '. Becotide aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 20 g (200 dawek) 200dawek |'Rp 5909990144112 50 mcg/dawkę inhalacyjną 4. Budesonidum 1)| B | Budesonid forte aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 10 ml (200 dawek) 200 dawek |Rp 5909990147618 200 mcg/dawkę inhalacyjną 2)| B | Budesonid mite aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 10 ml (200 dawek) 200dawek /'Rp 5909990147717 50 mceg/dawkę inhalacyjną 3)| B | Horacort forte aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 10 ml (200 dawek) 200 dawek /'Rp 5909990112814 |_| |160meg/dawkę inhalacyjną | | 4) B |Horacort mite aerozol wziewny, zawiesina | 1 | poj. 10 ml (200 dawek) |200 dawek | Rp || 5909990495511 50 mceg/dawkę 5)| B | Miflonide proszek do inhalacji w kapsułkach 60 kaps. 60 kaps. Rp 5909990926213 200 mcg 6), B | Miflonide proszek do inhalacji w kapsułkach 60 kaps. 60 kaps. Rp 5909990926312 400 mcg 7)| B_ | Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 20 poj. po 2 ml |20 poj. Rp 5909990445615 0,125 mg/ml 8)| B | Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 20 poj. po 2 ml 20 poj. Rp 5909990445714 0,25 mg/ml 9)| B | Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 20 poj. po 2 ml 20 poj. Rp 5909990445813 0,5 mg/ml 10), B | Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji 1 poj. 200 dawek 200 dawek |Rp 5909990677313 | 100 meg/dawkę inhalacyjną 11)| B | Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji | 1poj.100dawek | 200 dawek | Rp,, | 5909990677412 | 200 meg/dawkę inhalacyjną 12), B | Tafen Novolizer 200 meg proszek do inhalacji 1 poj. po 2,18 g proszku 200 dawek | Rp 5909991033248 200 mcg/dawkę inhalacyjną (200 dawek) 1 poj. po 2,18 g proszku 200dawek /'Rp 5909991033224 (200 dawek) + 1 inhalator Nr 275 — 19368 — Poz. 2730 5. Fluticasonum 1), B_ |Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 120 dawek 120 dawek |Rp 5909990851317 50 mcg/dawkę inhalacyjną 2)| B Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 120 dawek 60 dawek Rp 5909990851423 125 mcg/dawkę inhalacyjną 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990851416 3)| B Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990851515 250 mcg/dawkę inhalacyjną 1 poj. 120 dawek 60dawek Rp 5909990851522 4)| B |Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 10 poj. (5 blistrów po 2 poj.) | 10 poj. Rp 5909990956517 0,5 mg/2 ml 5). B |Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 10 poj. (5 blistrów po 2 poj.) | 10 poj. Rp 5909990956616 2 mg/2 ml 6)| B |Flixotide 25 aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990665617 25 meg/dawkę inhalacyjną 1 poj. 120 dawek 60dawek |Rp 5909990665624 7)| B |Flixotide 50 aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990665716 50 meg/dawkę inhalacyjną 1 poj. 120 dawek 60 dawek |Rp 5909990665723 8). B Flixotide 125 aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990665815 125 meg/dawkę inhalacyjną 1 poj. 120 dawek 60dawek | Rp 5909990665822 9) B |Flixotide 250 aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990665914 250 mcg/dawkę inhalacyjną 1 poj. 120 dawek 60dawek Rp 5909990665921 10) B |Flixotide Dysk proszek do inhalacji 50 meg/dawkę | 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990484522 inhalacyjną 11), B |Flixotide Dysk proszek do inhalacji 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990484621 100 mcg/dawkę inhalacyjną 12), B |Flixotide Dysk proszek do inhalacji 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990484720 250 mcg/dawkę inhalacyjną 13)| B |Flixotide Dysk proszek do inhalacji 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990484829 500 mcg/dawkę inhalacyjną 6. Formoterolum 1), B _ |Foradil proszek do inhalacji w kapsułkach 12 mcg | 30 kaps. 60 kaps. Rp 5909990792917 60 kaps. 60 kaps. Rp 5909990792924 2)| B | Oxis Turbuhaler proszek do inhalacji 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990445219 4,5 mcg/dawkę 3) B | Oxis Turbuhaler proszek do inhalacji 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990445318 9 mcg/dawkę 4), B | Oxodil proszek do inhalacji w kapsułce 12 mcg 30dawek [4 60 dawek Rp 5909991083618 60 dawek 60 dawek Rp 5909991083625 5)| B | Zafiron proszek do inhalacji w kapsułkach 60 kaps. 60 kaps. Rp 5909990975914 twardych 12 mcg 7. Nedocromilum 1), B | Tilade Mint aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 112 dawek 224dawek /'Rp 5909990673421 2 mg/dawkę inhalacyjną 1 zestaw: 2 poj. 56 dawek 224dawek Rp 5909990673438 8. Salbutamolum 1), B | Salamol EB aerozol wziewny, zawiesina 1 zestaw: 2 poj. po 400 dawek |Rp 5909990338924 p | __|100 meg/dawkę inhalacyjną 0 0 //// o |200dawek || 2)| B | Salbutamol aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 20 ml (400 dawek) 400 dawek /Rp 5909990149810 100 mcg/dawkę inhalacyjną 3) B | Salbutamol syrop 2 mg/5 ml 1 op. 100 ml 100 ml Rp 5909990317516 4) B | Salbutamol WZF syrop 2 mg/5 ml 1 fl. 100 ml 100 ml Rp 5909990104512 5). B | Salbutamol WZF tabl. 2 mg 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990130320 6), B | Salbutamol WZF tabl. 4 mg 25 tabl. 30 tabl. Rp 5909990277117 7)| B ' Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji 20 amp. 2,5 ml 20 amp. LzRp 5909990727414 2,5 mg/2,5 ml 8), B | Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji 20 amp. 2,5 ml 20 amp. LzRp 5909990727513 5 mg/2,5 ml 9), B | Velaspir aerozol wziewny, zawiesina 1 op. (2 poj. po 200 dawek) 400dawek /'Rp 5909990917211 100 mcg/dawkę inhalacyjną 10), B | Ventodisk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę 1 op. 15 krążków po 120dawek |Rp 5909990143719 8 dawek (120 dawek) 11) B Ventodisk proszek do inhalacji 400 mceg/dawkę 1 op. 15 krążków po 120dawek 'Rp 5909990143818 8 dawek (120 dawek) 12), B | Ventolin aerozol bezfreonowy, zawiesina 1 poj. (200 dawek) 400 dawek |'Rp 5909990442010 100 mcg/dawkę 13) B | Ventolin płyn do inhalacji z nebulizatora 1 mg/mi | 20 amp. 2,5 ml 20 amp. Rp 5909990454013 Nr 275 — 19369 — Poz. 2730 14) B | Ventolin płyn do inhalacji z nebulizatora 2 mg/ml | 20 amp. 2,5 ml 20 amp. Rp 5909990454112 15)| B | Ventolin płyn do inhalacji z respiratora lub 1 butelka 20 ml 20 ml Rp 5909990454211 nebulizatora 5 mg/ml 16)| B | Ventolin Dysk proszek do inhalacji 1 poj. 60 dawek 120dawek |Rp 5909990911912 200 mcg/dawkę inhalacyjną 9. Salmeterolum 1)| B_ | Serevent aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990312115 25 meg/dawkę inhalacyjną 1 poj. 120 dawek 60 dawek |Rp 5909990312122 2)| B | Serevent Dysk proszek do inhalacji 1 poj. 60 dawek 60 dawek Rp 5909990437825 50 mcg/dawkę inhalacyjną 10. Theophyllinum 1), B | Afonilum SR 125 kaps. o przedłużonym 20 kaps. 30 kaps. Rp 5909990441716 uwalnianiu 125 mg 2)| B | Afonilum SR 250 kaps. o przedłużonym 20 kaps. 30 kaps. Rp 5909990441815 uwalnianiu 250 mg 3)| B | Afonilum SR 375 kaps. o przedłużonym 20 kaps. 30 kaps. Rp 5909990441914 uwalnianiu 375 mg 4)| B | Afonilum SR 500 kaps. o przedłużonym 20 kaps. 30 kaps. Rp 5909990850419 uwalnianiu, twarde 500 mg 5), B | Euphyllin CR Retard tabl. powl. o przedłużonym 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990665419 uwalnianiu 250 mg 6), B | Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym 30 kaps. 30 kaps. Rp 5909990450114 | | uwalnianiu, twarde 200 mg 7)| B | Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym 30 kaps. 30 kaps. Rp 5909990450213 uwalnianiu 300 mg 8) B | Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym | 20 kaps. w blistrach 30 kaps. Rp 5909990785414 działaniu 300 mg 20 kaps. w pojemniku 30 kaps. Rp 5909990785421 9)| B | Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym | 20 kaps. w blistrach 30 kaps. Rp 5909990785322 działaniu 200 mg 20 kaps. w pojemniku 30 kaps. Rp 5909990785315 10), B | Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym | 20 kaps. w blistrach 30 kaps. Rp 5909990785223 działaniu 100 mg 20 kaps. w pojemniku 30 kaps. Rp 5909990785216 11), B | Theophyllinum prolongatum tabletki o 20 tabl. 30 tabl. Rp 5909990054619 przedłużonym uwalnianiu 250 mg 12)| B | Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990173716 100 mg 13)| B | Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 30 tabl. 30 tabl. Rp 5909990173815 300 mg 14)| B | Theospirex retard tabl. powl. o przedłużonym 50 tabl. 30 tabl. Rp 5909990803910 | | działaniu 150 mg 15) B | Theospirex retard 300 mg tabletki o przedłużonym | 50 tabl. 30 tabl. Rp 5909990261215 uwalnianiu 300 mg 16)| B | Theovent 300, Theophyllinum 300 tabletki o 50 tabl. w blistrach 30 tabl. Rp 5909990149926 przedłużonym uwalnianiu 300 mg 50 tabl. w pojemniku 30 tabl. Rp 5909990149919 18) Rak piersi 1. Goserelinum 1)| B | Zoladex implant podskórny 3,6 mg 1 s-amp. 1 szt. LzRp | 5909990082315 Nr 275 — 19370 — Poz. 2730 Załącznik nr 3 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 30 % CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTORYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA Lp. PSM Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Kategoria Kod EAN13 CA na terytocia nych do | gostępności opakowania Rzeczypospolitej Polskiej 1) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1. Fluoxetinum 1) BA | Andepin kapsułki 20 mg 30 tabl. w blistrach Rp 5909991065515 30 tabl. w słoiku Rp 5909991065522 2) BA Apo-Flox kapsułki 20 mg 30 kaps. Rp 5909990993819 3)| BA | Bioxetin tabl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990372317 4) | BA | Deprexetin kapsułki 20 mg 30 kaps. Rp 5909990747610 5) BA | Fluoksetyna tabl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990770137 90 tabl. Rp 5909990770144 6) BA | Fluoksetyna tabl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990770236 90 tabl. Rp 5909990770243 7) | BA |Fluoxetin kapsułki 20 mg 30 kaps. Rp 5909990770311 8)| BA | Salipax kapsułki 20 mg 30 kaps. Rp 5909991060329 9)| BA | Seronil kapsułki 20 mg 30 kaps. Rp 5909990374410 100 kaps. Rp 5909990374427 10) BA | Seronil tabl. powl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990374311 100 tabl. Rp 5909990374328 2. Fluvoxaminum 1)| BA |Fevarin tabl. powl. 50 mg 60 tabl. Rp 5909990347728 2) BA |Fevarin tabl. powl. 100 mg 30 tabl. Rp 5909990347827 3. Mianserinum 1)| BA | Lerivon tabl. powl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990157716 2)| BA | Lerivon £abl. powl. 30 mg 20 tabl. Rp 5909990157815 30 tabl. Rp 5909990157822 3), BA | Lerivon fabl. powl. 60 mg 30 tabl. Rp 5909990157914 4)| BA | Miansemerck 10 tabl. powl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990883813 90 tabl. Rp 5909990883820 5) BA | Miansemerck 30 tabl. powl. 30 mg 20 tabl. Rp 5909990883929 6). BA | Mianserin tabl. powl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990796618 90 tabl. Rp 5909990796625 7)| BA | Norserin tabl. powl. 10 mg 100 tabl. Rp 5909990138210 8) BA | Norserin tabl. powl. 30 mg 20 tabl. Rp 5909990772018 9)| BA | Norserin tabl. powl. 20 mg 60 tabl. Rp 5909990772131 4. Paroxetinum 1)| BA | Rexetin tabl. powl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909991006310 2)| BA | Seroxat tabl. powl. 20 mg 30 tabl. Rp 5909990640515 5. Sertralinum 1), BA | Asentra tabletki powlekane 50 mg 28 tabl. Rp 5909990963218 2)| BA |Asentra tabletki powlekane 100 mg 28 tabl. Rp 5909990963317 3). BA | Stimuloton tabletki powlekane 50 mg 30 tabl. Rp 5909990994816 4) BA | Zoloft tabl. powl. 50 mg 28 tabl. Rp 5909990753116 5)| BA | Zoloft tabl. powl. 100 mg 28 tabl. Rp 5909990753215 Nr 275 — 19371 — Poz. 2730 2) Choroba i zespół Parkinsona 1. Amantadinum 1) BA | Amantix tabl. powl. 100 mg 30 tabl. Rp 5909990728411 | | 100 tabl. Rp 5909990728428 2) BA | Viregyt K kapsułki 100 mg 50 kaps. Rp 5909990320912 2. Biperidenum 1) BA |Akineton tabl. 2 mg 50 tabl. Rp 5909990193219 3. Pergolidum 1) BA | Permax tabl. 0,05 mg 100 tabl. Rp 5909990738915 2) BA | Permax £abl. 0,25 mg 30 tabl. Rp 5909990739011 100 tabl. Rp 5909990739028 3) BA | Permax tabl. 1 mg 30 tabl. Rp 5909990739110 4. Trihexyphenidylum 1) BA |Parkopan 2 tabl. 2 mg 100 tabl. Rpw 5909990352012 ___2)| BA |Parkopan 5 tabl. 5 mg 100 tabl. Rpw 5909990352111 3) Choroba Alzheimera 1. Donepezilum 1) BA |Aricept tabl. powl. 5mg 28 tabl. Rp 5909990752812 2) BA |Aricept tabl. powl. 10 mg 28 tabl. Rp 5909990752911 3) BA | Cogiton 5 tabl. 5 mg 28 tabl. Rp 5909991024314 4) BA | Cogiton 10 tabl. 10 mg 28 tabl. Rp 5909991024413 5) BA | Donepex tabl. powl. 5 mg 28 tabl. Rp 5909991055912 6) BA | Donepex tabl. powl. 10 mg 28 tabl. Rp 5909991056018 7), BA | Yasnal tabl. 5mg 28 tabl. Rp 5909990993215 8) BA | Yasnal tabl. 10 mg 28 tabl. Rp 5909990993314 2. Rivastigminum 1) BA | Exelon kapsułki 6 mg 28 kaps. Rp 5909990781416 56 kaps. Rp 5909990781423 2) BA |Exelon kapsułki 3 mg 28 kaps. Rp 5909990781218 56 kaps. Rp 5909990781225 3) BA | Exelon kapsułki 1,5 mg 28 kaps. Rp 5909990781119 4) BA | Exelon kapsułki 4,5 mg 28 kaps. Rp 5909990781317 56 kaps. Rp 5909990781324 5) BA | Exelon roztwór do picia 2 mg/ml 1 butelka 120 ml Rp 5909990454310 4) Stwardnienie zanikowe boczne 1. Riluzolum | 1) BA |Rilutek tabl. powl. 50 mg 56 tabl. Rp 5909990760619 5) Stwardnienie rozsiane 1. Methylprednisolonum 1), B_ | Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do 1 fiol. s.subst. +rozp. Rp 5909990236718 wstrzykiwań 500 mg 2) B | Solu Medrol fiofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do 1 fiol. s.subst. +rozp. Rp 5909990236817 wstrzykiwań 1000 mg Nr 275 — 19372 — Poz. 2730 2. Oxybutyninum 1) BA | Ditropan tabl. 5 mg 30 tabl. Rp 5909990163519 2) BA | Driptane tabl. 5 mg 30 tabl. Rp 5909990783823 60 tabl. Rp 5909990783816 6) Jaskra 1. Dorzolamidum 1) BA Trusopt krople do oczu, roztwór 20 mg/ml 1 butelka 5 ml Rp 5909990661329 7) Osteoporoza 1. Acidum alendronicum 1) B | Alenato tabl. 10mg 30 tabl. Rp 5909990919017 2) B | Lindron tabl. 10 mg 28 tabl. Rp 5909990920129 3) B | Osalen tabl. 10mg 30 tabl. Rp 5909990818419 4) B | Ostemax 70 comfort tabl. 70 mg 4 tabl. Rp 5909991081713 5) B | Ostenil tabl. 10 mg 30 tabl. w blistrach Rp 5909990496419 30 tabl. w pojemniku Rp 5909990496426 6) B | Ostolek tabl. powl. 10 mg 28 tabl. w blistrach Rp 590999095091 1 28 tabl. w butelce Rp 5909990950928 28 tabl. w fiolce Rp 5909990950935 7), B |Rekostin tabl. 10 mg 28 tabl. Rp 5909990933419 56 tabl. Rp 5909990933426 2. Calcitoninum salmonis 1) B | Calcihexal 50 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, 5 amp. 1 ml Rp 5909990332816 domięśniowych i dożylnych 50 j.m./ml 10 amp. 1 ml Rp 5909990332823 2) B | Calcihexal 100 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, 5 amp. 1 ml Rp 5909990332915 domięśniowych i dożylnych 100 j.m./ml 10 amp. 1 ml Rp 5909990332922 3) B | Calcitonin 50 płyn do wstrzykiwań 50 j.m./1 ml 5 amp. 1 ml Rp 5909990810215 4) B _ |Calcitonin 100 płyn do wstrzykiwań 100 j.m./1 ml 5 amp. 1 ml Rp 5909990808410 5) B | Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 50 j.m/ml 5 amp. 1 ml Rp 5909990880515 6) B | Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 100 j.m/ml 5 amp. 1 ml Rp 5909990880614 8) Astma i przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne 1. Ipratropii bromidum 1), B | Atrovent płyn do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg/ml 1 fl. 20 ml Rp 5909990322114 2) B | Atrovent N aerozol wziewny, roztwór 20 mcg/dawkę 1 poj. 10 ml (200 dawek) Rp 5909990999019 inhalacyjną 3) B Steri-Neb Ipratropinum roztwór do nebulizacji 0,25 mg/ml 20 amp. 1 ml Rp 5909990977710 20 amp. 2 ml Rp 5909990977727 2. Montelukastum 1), B | Singulair 10 tabl. powl. 10 mg 28 tabl. Rp 5909990795727 2), B_ | Singulair 4 tabletki do żucia 4 mg 28 tabl. Rp 5909990878024 3) B | Singulair 5 tabl. do żucia 5 mg 28 tabl. Rp 5909990795628 3. Zafirlukastum 1) B | Accolate fabl. powl. 20 mg 28 tabl. w blistrach Rp 5909990771912 56 tabl. w blistrach Rp 5909990771929 Nr 275 — 19373 — Poz. 2730 Załącznik nr 4 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50 % CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTORYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA Lp. PSM Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Kategoria Kod EAN13 Dopuszczonych do Obrotu na 4ei, terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dostępności opakowania 1) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe AMBUgpikonum 1)| BA | Mabuson tabl. 5 mg 30 tabl. Rp 5909990700516 2)| BA | Mabuson tabl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990700417 3)| BA | Spamilan tabl. 5 mg 30 tabl. Rp 5909990028719 4) BA | Spamilan tabl. 10 mg 30 tabl. Rp 5909990028818 2. Moclobemidum 1); BA | Aurorix tabl. powl. 150 mg 30 tabl. Rp 5909990094813 2)| BA | Aurorix tabl. powl. 300 mg 30 tabl. Rp 5909990419814 3)| BA | Mobemid tabletki powlekane 150 mg 30 tabl. Rp 5909990966813 4)| BA | Mocloxil tabl. 150 mg 30 tabl. Rp 5909990458929 5)| BA | Moklar tabl. powl. 150 mg 30 tabl. Rp 5909990953714 3. Tianeptinum 1)| BA | Coaxil tabl. powl. 12,5 mg 30 tabl. w blistrze Rp 5909990370214 4. Venlafaxinum 1)| BA | Efectin ER 150 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg 28 kaps. w blistrach Rp 5909990494019 2)| BA |EfectinER 75 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg 28 kaps. w blistrach Rp 5909990493913 2) Stwardnienie rozsiane 1. Tizanidinum 1), B_ | Sirdalud tabl. 4 mg 30 tabl. Rp 5909990671311 2)| B | Sirdalud MR kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 30 kaps. Rp 5909990671410 6 mg 3) Cukrzyca 1. Acarbosum 1)| B | Glucobay 50 tabl. 50 mg 30 tabl. Rp 5909990285419 2)| B | Glucobay 100 tabl. 100 mg 30 tabl. Rp 5909990285518 2. Chlorpropamidum 1)| BA | Chlorpropamid tabl. 250 mg 60 tabl. (2x30) Rp 5909990205318 60 tabl. (6x10) Rp 5909990205325 4) Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe 1. Dieta eliminacyjna w nietolerancji pokarmowej 1 Bebilon Amino proszek 2165 kJ/100 g 1 op. 400 g Rp 5909990740420 2) Bebilon Pepti 1, Bebilon Pepti proszek 2165 kJ/100 g 1 op. 450 g Rp 5909990734511 3) Bebilon Pepti 2 proszek 1 op. 450 g Rp 5909990823710 4) Bebilon sojowy 1 proszek 1 op. 400 g Rp 5909990709410 Nr 275 — 19374 — Poz. 2730 5) Bebilon sojowy 2 proszek 1 op. 400 g Rp 5909990400713 6) Humana SL proszek 1 op. 650 g Rp 5909990319718 7) Isomil proszek 1 op. 400 g Rp 5909990660414 1 op. 900 g Rp 5909990660445 8) Isomil 2 proszek 1 op. 400g Rp 5909990836413 9) Nutramigen proszek do sporządzenia roztworu 1 op. 425g Rp 5909990233410 10) Peptisorb proszek 4 sasz. 125 g Rp 5909990661510 11) Peptisorb płyn 1 fl. 500 ml Rp 5909990656417 1 worek 1000 ml Rp 5909990656431 12) ProSobee 1 proszek do sporządzenia roztworu 1 op. 400 g Rp 5909990142514 524 kcal/100 g 13) ProSobee 2 proszek do sporządzenia roztworu 1 op. 400 g Rp 5909990821211 2. Dieta eliminacyjna z MCT 1 Bebilon Pepti MCT proszek 1 op. 450 g Rp 5909990713912 2) Humana z MCT proszek 1 op. 350 g Rp 5909990306718 3) Pregestimil proszek do sporządzenia roztworu 1 op. 450 g Rp 5909990142613 5) Przewlekłe owrzodzenia 1. Opatrunki alginianowe 1 Aquacel Hydrofibre opatrunek leczniczy 1 szt. 10x10 cm Rp 1 szt. 15x15 cm Rp 1 szt. 5x5 cm Rp 2) Kaltostat opatrunek leczniczy 1 szt. 10x20 cm Rp 1 szt. 5x5 cm Rp 1 szt. 7,5x12 cm Rp 3) Sorbalgon opatrunek leczniczy 1 szt. 10x10 cm Rp 1 szt. 10x20 cm Rp 1 szt. 5x5 cm Rp 2. Opatrunki hydrokoloidowe 1) Comfeel Podstawowy opatrunek leczniczy 1 szt. 10x10 cm Rp 1 szt. 15x15 cm Rp j1szt.20x20cm || Rp 2) Granuflex opatrunek leczniczy 1 szt. 10x10 cm Rp 1 szt. 15x15 cm Rp Jsztisx20om l RP 1 szt. 20x20 cm Rp 3) Granuflex Bordered opatrunek leczniczy 1 szt. 10x10 cm Rp 1 szt. 10x13 cm Rp 1 szt. 15x15 cm Rp 1 szt. 6x6 cm Rp 4) Granuflex Extra Thin opatrunek leczniczy 1 szt. 10x10 cm Rp 1 szt. 15x15 cm Rp 1 szt. 7,5x7,5 cm Rp 5) Hydrocoll opatrunek leczniczy 1 szt. 10x10 cm Rp 1 szt. 15x15 cm Rp 1 szt. 20x20 cm Rp 1 szt. typu Sacrall 15x18 cm Rp 6) Hydrocoll Concave opatrunek leczniczy 1 szt. 6x14 cm Rp 7) Hydrocoll Thin opatrunek leczniczy 1 szt. 10x10 cm Rp 1 szt. 15x15 cm Rp 3. Opatrunki hydropolimerowe 1) Allevyn opatrunek leczniczy 1 szt. 10x10 cm Rp 1 szt. 10x20 cm Rp dsztt20x200m [RP 1 szt. 5x5 em Rp 2) Aqua-Gel opatrunek leczniczy 1 szt. 10x12 cm Rp 1 szt. 12x12 cm Rp 1 szt. 24x12 cm Rp 1 szt. 6x12 cm Rp