§ 6.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2024 poz. 1022 (ogł. 10 lipca 2024)

   Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2003 r.

2. Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2003 poz. 1656 (ogł. 30 września 2003) ten tekst

   Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2003 r.

   Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej: w z. J. Banach

   Nr 170 — 11701 — Poz. 1656

   Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spotecznej z dnia 26 września 2003 r. (poz. 1656)

   WZÓR

   WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

   Data sporządzenia wniosku

   L. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną

   Z A Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

   Pierwsze imię 4 Drugie imię

   Imię ojca 6 Imię matki

   Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 8 Miejsce (miejscowość) urodzenia

   Obywatelstwo

   Numer identyfikacji podatkowej NIP

   Seria i numer dowodu osobistego, numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

   II. Dane adresowe

   1. Adres zameldowania na pobyt stały

   Gmina - Dzielnica

   Kod pocztowy

   Miejscowość Ulica

   Nr 170 — 11702 — Poz. 1656

   2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały) lub adres miejsca pobytu

   Miejscowość Ulica

   Gmina - Dzielnica

   Numer domu

   Numer lokalu

   3. Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania lub adres miejsca pobytu)

   Gmina - Dzielnica

   Kod pocztowy

   Miejscowość Numer domu |Namer lokalu

   III. _ Dyspozycje 1. Rentę socjalną proszę przekazywać:

   l) pod wyżej podanym adresem zameldowania na pobyt stały — zamieszkania/pobytu — do korespondencji*;

   2) na rachunek w banku — w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej *;

   OOOO EOEEEEEOZEEOTTPETEEEOZEETETORYEYTEEOPEEPETREERYEEEPYOTYOEETYEEZYPEEPTET

   (imię i nazwisko oraz adres)

   2. Korespondencję proszę przekazywać pod wyżej podanym adresem: zameldowania na pobyt stały — zamieszkania/pobytu — do korespondencji* — do rąk przedstawiciela ustawowego*

   Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość …--.-e---eeeua aanca stwierdza się, że dane zawarte we

   EEEE EOEEDTETTETTYKOYTOTTEZEZKTETOZTCCO

   (rodzaj dokumentu, seria i numer)

   wniosku w części I i II są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.

   (pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek)

   Nr 170 — 11703 — Poz. 1656

   IV. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy

   1. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy — renty inwalidzkiej — uposażenia w stanie spoczynku — renty strukturalnej*. Tak — Nie*.

   Jeżeli tak — podać nazwę i adres organu, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwą jednostkę organizacyjną resortu sprawiedliwości) oraz numer decyzji …--------- aaaeeeeeaeaaaaae

   2. Czy Pan(i) pobiera świadczenie o charakterze rentowym z instytucji zagranicznych. Tak — Nie*.

   Jeżeli tak — podać nazwę i adres organu, który wypłaca to świadczenie oraz numer decyzji …22:2:2:--::::121

   3. Czy Pan(i) ma ustalone przez urząd pracy prawo do zasitku przedemerytalnego — świadczenia przedemerytalnego*. Tak — Nie*.

   Jeżeli tak — podać, rodzaj świadczenia i adres urzędu pracy

   4. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do renty rodzinnej — uposażenia rodzinnego*. Tak — Nie*.

   Jeżeli tak — podać nazwę organu, który ustalił prawo do świadczenia oraz numer decyzji …:sssssssssassuu22

   5. Czy Pan(i) osiąga przychód z tytułu zatrudnienia — stużby — innej pracy zarobkowej — z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej*. Tak — Nie*.

   Jeśli tak — podać, z jakiego tytułu osiągany jest przychód oraz wysokość tego przychodu …ssssasaaaaaaasu22

   Jeżeli Pan(i) osiąga przychód, a składki na ubezpieczenia społeczne odprowadza za Pana (Panią) płatnik składek — należy dołączyć zaświadczenie wystawione przez płatnika składek potwierdzające wysokość osiąganego przychodu.

   Uwaga: Za przychód uważa się także kwoty pobieranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego i opiekuńczego oraz wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasiłku wyrównawczego i dodatku wyrównawczego.

   6. Czy Pan(i) pobiera zasiłek chorobowy, macierzyński, opiekuńczy, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, świadczenie rehabilitacyjne lub wyrównawcze, zasiłek wyrównawczy lub dodatek wyrównawczy. Tak — Nie*.

   Jeżeli tak — podać rodzaj otrzymywanego świadczenia oraz adres jednostki Zakładu,

   jeżeli zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne wypłaca ta jednostka

   W pozostałych przypadkach należy dołączyć zaświadczenie o pobieraniu wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego oraz o dacie zaprzestania ich pobierania.

   Nr 170 — 11704 — Poz. 1656

   7. CzyPand(i) osiąga inny niż wymieniony w pkt 4—6 przychód zaliczony do źródet przychodów podlegających opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.) lub osiąga przychody z umowy najmu, podnajmu, dzierżawy, poddzierżawy lub innych umów o podobnym charakterze opodatkowanych na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne*. Tak — Nie*. Jeżeli tak — podać źródło i wysokość przychodu

   8. Czy Panl(i) jest właścicielem — posiadaczem — współtwłaścicielem w części …aaaaaa eenaaaaaaaazzaaaa — nieruchomości rolnej*. Tak — Nie*.

   Jeżeli tak — dołączyć zaświadczenie określające powierzchnię użytków rolnych tej nieruchomości wyrażoną w hektarach przeliczeniowych.

   Świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane zawarte w części I-IV wniosku (oświadczenie) podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

   (data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o rentę socjalną lub jej przedstawiciela ustawowego)

   Do wniosku załączam:

   AE dokumentów.

   Nr 170 — 11705 — Poz. 1656

   Uwaga: Część V wniosku wypetniają osoby tymczasowo aresztowane lub odbywające karę pozbawienia wolności.

   V. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy

   Część VA 1. Oświadczam, że jestem tymczasowo aresztowany(na) — odbywam karę pozbawienia wolności*.

   2. Data osadzenia w tymczasowym areszcie lub data rozpoczęcia odbywania kary pozbawienia wolności oraz

   adres aresztu — zakładu karnego*

   3. Czy otrzymywał(a) Pan(i) rentę socjalną bezpośrednio przed tymczasowym aresztowaniem lub odbywaniem kary pozbawienia wolności*. Tak — Nie*.

   Jeżeli tak — podać nazwę i adres zakładu lub organu, który wypłaca to świadczenie oraz numer sprawy

   Część VB Wypetnia się w przypadku ubiegania się o wypłacanie 50 % kwoty renty socjalnej w celu dokonywania opłat z tytułu czynszu lub innych należności za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny.

   1. Oświadczam, że jestem — nie jestem osobą samotnie gospodarującą*.

   2. W przypadku wypłacania 50 % kwoty renty socjalnej zobowiązuję się — nie zobowiązuję się do regulowania opłat z tytutu czynszu lub innych należności za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny*.

   3. Dołączam:

   a) zaświadczenie zarządcy domu, właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego bądź innych państwowych osób prawnych lub wypis z księgi wieczystej potwierdzające prawo do lokalu mieszkalnego (domu jednorodzinnego)*,

   b) zaświadczenie wydziału ewidencji ludności właściwego urzędu gminy potwierdzające, iż w lokalu mieszkalnym (domu jednorodzinnym) nie są zameldowane inne osoby*.

   Świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane zawarte w części V wniosku (oświadczenie) podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

   (data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o rentę socjalną lub jej przedstawiciela ustawowego)

   Nr 170 — 11706 — Poz. 1656

   Instrukcja wypełnienia wniosku

   1. Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.

   2. Pola białe wniosku wypełnia oraz udziela odpowiedzi na przedstawione pytania osoba ubiegająca się o rentę socjalną, jej przedstawiciel ustawowy lub za ich zgodą kierownik ośrodka pomocy społecznej bądź inna osoba.

   3. Pola zacienione wypełnia osoba przyjmująca wniosek.

   4. Wwierszach tekstu oznaczonych znakiem* należy skreślić niewłaściwą część dla sytuacji osoby ubiegającej się o rentę socjalną.

   5. Na żądanie osoby przyjmującej wniosek, należy przedstawić wszelkie dokumenty potwierdzające wpisane do wniosku dane i informacje.

   6. Wypełniając oświadczenie zawarte w części IV wniosku, należy przy odpowiedzi: 1) w pkt 1—8 skreślić niewłaściwe słowa: Tak lub Nie; 2) przy odpowiedzi Tak w pkt 5—8 dołączyć stosowne zaświadczenia; 3) w przypadku współwłasności nieruchomości rolnej podać wielkość udziału w tej współwłasności.

   7. Oświadczenie zawarte w części V wypełniają osoby tymczasowo aresztowane lub odbywające karę pozbawienia wolności.

   8. Dane w oświadczeniu w części VA pkt 1 podane przez osobę, której wniosek dotyczy, potwierdza dyrektor aresztu lub zakładu karnego.

Źródła: przepis występuje w 2 z 2 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.