Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 września 2003 r. w sprawie przyznawania renty socjalnej

Do wniosku o przyznanie renty socjalnej należy dołączyć:

1) zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego, dokumentację medyczną oraz inne dokumenty mające znaczenie dla wydania orzeczenia o catkowitej niezdolności do pracy;

Nr 170

2) zaświadczenie o okresie uczęszczania do szkoły lub szkoły wyższej;

3) zaświadczenie jednostki prowadzącej studia doktoranckie o okresie odbywania tych studiów;

4) zaświadczenie o okresie odbywania aspirantury naukowej;

5

—-

zaświadczenie wydane przez płatnika składek na ubezpieczenia spoteczne określające kwotę osiąganego przychodu oraz okres, na jaki została zawarta umowa, z tytułu której osiągany jest ten przychód;

6

—-

zaświadczenie o pobieraniu wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego i o dacie zaprzestania ich pobierania, jeżeli osoba ubiegająca się o rentę socjalną pobiera to wynagrodzenie, zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne, wydane przez wypłacającego wynagrodzenie, zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne;

7

—

zaświadczenie właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego określające powierzchnię użytków rolnych nieruchomości rolnej w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964. r. — Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.?)) — w hektarach przeliczeniowych;

8

Ro

uwierzytelnioną przez jednostkę organizacyjną Zakładu lub kierownika ośrodka pomocy społecznej, jeżeli kierownik ten składa wniosek o rentę socjalną, kopię dokumentu potwierdzającego okoliczności wymienione w art. 2 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej, zwanej dalej „ustawą”.

1. Wniosek o przyznanie renty socjalnej wraz z dokumentami, o których mowa w § 3, składa się do właściwej ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu osoby ubiegającej się o rentę socjalną jednostki organizacyjnej Zakładu.

2. Zgoda, o której mowa w art. 11 ust. 2 ustawy, powinna być wyrażona na piśmie lub ustnie do protokołu.

3. Po stwierdzeniu, iż osoba ubiegająca się o rentę socjalną udowodniła okoliczności niezbędne do ustalenia prawa do renty socjalnej, Zakład kieruje tę osobę na badanie przez lekarza orzecznika w celu wydania orzeczenia o niezdolności do pracy.

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1971 r. Nr 27, poz. 252, z 1976 r. Nr 19, poz. 122, z 1982 r. Nr 11, poz. 81, Nr 19, poz. 147 i Nr 30, poz. 210, z 1984 r. Nr 45, poz. 242, z 1985 r. Nr 22, poz. 99, z 1989 r. Nr 3,

, z 1990 r. Nr 34, poz. 198, Nr 55, poz. 321 i Nr 79,

, z 1991 r. Nr 107, poz. 464 i Nr 115, poz. 496, z 1993 r. Nr 17, poz. 78, z 1994 r. Nr 27, poz. 96, Nr 85,

i Nr 105, poz. 509, z 1995 r. Nr 83, poz. 417, z 1996r. Nr 114, poz. 542, Nr 139, poz. 646 i Nr 149, poz. 703, z 1997 r. Nr 43, poz. 272, Nr 115, poz. 741, Nr 117, poz. 751 i Nr 157,

, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 117, poz. 758, z 1999 r. Nr 52, poz. 532, z 2000 r. Nr 22, poz. 271, Nr 74, poz. 855 i 857, Nr 88, poz. 983 i Nr 114, poz. 1191, z 2001 r. Nr 11, poz. 91, Nr 71, poz. 733, Nr 130, poz. 1450 i Nr 145,

, z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 141, poz. 1176 oraz z 2003 r. Nr 49, poz. 408, Nr 60, poz. 535, Nr 64, poz. 592 i Nr 124, poz. 1151.

4. Przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio w razie ustania prawa do renty socjalnej w związku z upływem terminu ważności orzeczenia i zgłoszenia wniosku o przyznanie renty socjalnej.

5. W decyzji przyznającej rentę socjalną Zakład ustala okres, przez który renta socjalna przysługuje, oraz jej wysokość.

6. W przypadku zbiegu uprawnień osoby ubiegającej się o rentę socjalną z prawem do renty rodzinnej wypłacanej przez organ emerytalno-rentowy, Zakład przesyła decyzję, o której mowa w ust. 5, do tego organu w celu wydania decyzji w sprawie zbiegu uprawnień do świadczeń i wypłaty renty socjalnej w trybie art. 12 ustawy. W takim przypadku decyzja Zakładu zawiera informację o treści art. 12 ust. 3 ustawy.

7. Postępowanie w sprawie renty socjalnej podlega umorzeniu, jako bezprzedmiotowe, jeżeli osoba ubiegająca się o rentę socjalną zmarła przed wydaniem decyzji w sprawie tej renty.

8. W przypadku stwierdzenia braku uprawnień do renty socjalnej Zakład wydaje decyzję odmowną.

8 5. 1. Osoba mająca ustalone prawo do renty socjalnej oraz dyrektor aresztu śledczego lub zakładu karnego powiadamia pisemnie właściwą jednostkę organizacyjną Zakładu lub organ emerytalno-rentowy o tymczasowym aresztowaniu lub odbywaniu kary pozbawienia wolności, podając datę osadzenia w areszcie lub datę rozpoczęcia odbywania kary pozbawienia wolności.

2. W przypadku ubiegania się o wypłatę 50 % renty socjalnej osoba, o której mowa w ust. 1, do powiadomienia dołącza część V wniosku według wzoru określonego w załączniku do rozporządzenia i podejmuje zobowiązanie, że z kwoty 50 % renty socjalnej będzie dokonywała opłaty z tytułu czynszu lub innych należności za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny.

3. Do wniosku, o którym mowa w ust. 2, należy dołączyć:

1) zaświadczenie zarządcy domu mieszkalnego potwierdzające prawo do lokalu mieszkalnego lub wypis z księgi wieczystej potwierdzający prawo własności nieruchomości;

2

—

zaświadczenie wydziału ewidencji ludności właściwego urzędu gminy potwierdzające, iż w lokalu mieszkalnym lub domu jednorodzinnym nie są zameldowane inne osoby.

4. Przy ubieganiu się o zaświadczenia, o których mowa w ust. 3, pomocy udziela administracja aresztu śledczego lub zakładu karnego.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2003 r.

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej: w z. J. Banach

Nr 170 — 11701 — Poz. 1656

Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spotecznej z dnia 26 września 2003 r. (poz. 1656)

WZÓR

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

Data sporządzenia wniosku

L. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną

Z A Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

Pierwsze imię 4 Drugie imię

Imię ojca 6 Imię matki

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 8 Miejsce (miejscowość) urodzenia

Obywatelstwo

Numer identyfikacji podatkowej NIP

Seria i numer dowodu osobistego, numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

II. Dane adresowe

1. Adres zameldowania na pobyt stały

Gmina - Dzielnica

Kod pocztowy

Miejscowość Ulica

Nr 170 — 11702 — Poz. 1656

2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały) lub adres miejsca pobytu

Miejscowość Ulica

Gmina - Dzielnica

Numer domu

Numer lokalu

3. Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania lub adres miejsca pobytu)

Gmina - Dzielnica

Kod pocztowy

Miejscowość Numer domu |Namer lokalu

III. _ Dyspozycje 1. Rentę socjalną proszę przekazywać:

l) pod wyżej podanym adresem zameldowania na pobyt stały — zamieszkania/pobytu — do korespondencji*;

2) na rachunek w banku — w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej *;

OOOO EOEEEEEOZEEOTTPETEEEOZEETETORYEYTEEOPEEPETREERYEEEPYOTYOEETYEEZYPEEPTET

(imię i nazwisko oraz adres)

2. Korespondencję proszę przekazywać pod wyżej podanym adresem: zameldowania na pobyt stały — zamieszkania/pobytu — do korespondencji* — do rąk przedstawiciela ustawowego*

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość …--.-e---eeeua aanca stwierdza się, że dane zawarte we

EEEE EOEEDTETTETTYKOYTOTTEZEZKTETOZTCCO

(rodzaj dokumentu, seria i numer)

wniosku w części I i II są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.

(pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek)

Nr 170 — 11703 — Poz. 1656

IV. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy

1. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy — renty inwalidzkiej — uposażenia w stanie spoczynku — renty strukturalnej*. Tak — Nie*.

Jeżeli tak — podać nazwę i adres organu, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwą jednostkę organizacyjną resortu sprawiedliwości) oraz numer decyzji …--------- aaaeeeeeaeaaaaae

2. Czy Pan(i) pobiera świadczenie o charakterze rentowym z instytucji zagranicznych. Tak — Nie*.

Jeżeli tak — podać nazwę i adres organu, który wypłaca to świadczenie oraz numer decyzji …22:2:2:--::::121

3. Czy Pan(i) ma ustalone przez urząd pracy prawo do zasitku przedemerytalnego — świadczenia przedemerytalnego*. Tak — Nie*.

Jeżeli tak — podać, rodzaj świadczenia i adres urzędu pracy

4. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do renty rodzinnej — uposażenia rodzinnego*. Tak — Nie*.

Jeżeli tak — podać nazwę organu, który ustalił prawo do świadczenia oraz numer decyzji …:sssssssssassuu22

5. Czy Pan(i) osiąga przychód z tytułu zatrudnienia — stużby — innej pracy zarobkowej — z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej*. Tak — Nie*.

Jeśli tak — podać, z jakiego tytułu osiągany jest przychód oraz wysokość tego przychodu …ssssasaaaaaaasu22

Jeżeli Pan(i) osiąga przychód, a składki na ubezpieczenia społeczne odprowadza za Pana (Panią) płatnik składek — należy dołączyć zaświadczenie wystawione przez płatnika składek potwierdzające wysokość osiąganego przychodu.

Uwaga: Za przychód uważa się także kwoty pobieranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego i opiekuńczego oraz wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasiłku wyrównawczego i dodatku wyrównawczego.

6. Czy Pan(i) pobiera zasiłek chorobowy, macierzyński, opiekuńczy, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, świadczenie rehabilitacyjne lub wyrównawcze, zasiłek wyrównawczy lub dodatek wyrównawczy. Tak — Nie*.

Jeżeli tak — podać rodzaj otrzymywanego świadczenia oraz adres jednostki Zakładu,

jeżeli zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne wypłaca ta jednostka

W pozostałych przypadkach należy dołączyć zaświadczenie o pobieraniu wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego oraz o dacie zaprzestania ich pobierania.

Nr 170 — 11704 — Poz. 1656

7. CzyPand(i) osiąga inny niż wymieniony w pkt 4—6 przychód zaliczony do źródet przychodów podlegających opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.) lub osiąga przychody z umowy najmu, podnajmu, dzierżawy, poddzierżawy lub innych umów o podobnym charakterze opodatkowanych na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne*. Tak — Nie*. Jeżeli tak — podać źródło i wysokość przychodu

8. Czy Panl(i) jest właścicielem — posiadaczem — współtwłaścicielem w części …aaaaaa eenaaaaaaaazzaaaa — nieruchomości rolnej*. Tak — Nie*.

Jeżeli tak — dołączyć zaświadczenie określające powierzchnię użytków rolnych tej nieruchomości wyrażoną w hektarach przeliczeniowych.

Świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane zawarte w części I-IV wniosku (oświadczenie) podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

(data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o rentę socjalną lub jej przedstawiciela ustawowego)

Do wniosku załączam:

AE dokumentów.

Nr 170 — 11705 — Poz. 1656

Uwaga: Część V wniosku wypetniają osoby tymczasowo aresztowane lub odbywające karę pozbawienia wolności.

V. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy

Część VA 1. Oświadczam, że jestem tymczasowo aresztowany(na) — odbywam karę pozbawienia wolności*.

2. Data osadzenia w tymczasowym areszcie lub data rozpoczęcia odbywania kary pozbawienia wolności oraz

adres aresztu — zakładu karnego*

3. Czy otrzymywał(a) Pan(i) rentę socjalną bezpośrednio przed tymczasowym aresztowaniem lub odbywaniem kary pozbawienia wolności*. Tak — Nie*.

Jeżeli tak — podać nazwę i adres zakładu lub organu, który wypłaca to świadczenie oraz numer sprawy

Część VB Wypetnia się w przypadku ubiegania się o wypłacanie 50 % kwoty renty socjalnej w celu dokonywania opłat z tytułu czynszu lub innych należności za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny.

1. Oświadczam, że jestem — nie jestem osobą samotnie gospodarującą*.

2. W przypadku wypłacania 50 % kwoty renty socjalnej zobowiązuję się — nie zobowiązuję się do regulowania opłat z tytutu czynszu lub innych należności za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny*.

3. Dołączam:

a) zaświadczenie zarządcy domu, właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego bądź innych państwowych osób prawnych lub wypis z księgi wieczystej potwierdzające prawo do lokalu mieszkalnego (domu jednorodzinnego)*,

b) zaświadczenie wydziału ewidencji ludności właściwego urzędu gminy potwierdzające, iż w lokalu mieszkalnym (domu jednorodzinnym) nie są zameldowane inne osoby*.

Świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane zawarte w części V wniosku (oświadczenie) podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

(data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o rentę socjalną lub jej przedstawiciela ustawowego)

Nr 170 — 11706 — Poz. 1656

Instrukcja wypełnienia wniosku

1. Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.

2. Pola białe wniosku wypełnia oraz udziela odpowiedzi na przedstawione pytania osoba ubiegająca się o rentę socjalną, jej przedstawiciel ustawowy lub za ich zgodą kierownik ośrodka pomocy społecznej bądź inna osoba.

3. Pola zacienione wypełnia osoba przyjmująca wniosek.

4. Wwierszach tekstu oznaczonych znakiem* należy skreślić niewłaściwą część dla sytuacji osoby ubiegającej się o rentę socjalną.

5. Na żądanie osoby przyjmującej wniosek, należy przedstawić wszelkie dokumenty potwierdzające wpisane do wniosku dane i informacje.

6. Wypełniając oświadczenie zawarte w części IV wniosku, należy przy odpowiedzi: 1) w pkt 1—8 skreślić niewłaściwe słowa: Tak lub Nie; 2) przy odpowiedzi Tak w pkt 5—8 dołączyć stosowne zaświadczenia; 3) w przypadku współwłasności nieruchomości rolnej podać wielkość udziału w tej współwłasności.

7. Oświadczenie zawarte w części V wypełniają osoby tymczasowo aresztowane lub odbywające karę pozbawienia wolności.

8. Dane w oświadczeniu w części VA pkt 1 podane przez osobę, której wniosek dotyczy, potwierdza dyrektor aresztu lub zakładu karnego.