Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 4 sierpnia 2003 r. w sprawie wzorów formularzy wniosków i wzorów dokumentów w postępowaniu o nadanie statusu uchodźcy

1. Do wniosku, o którym mowaw§ 1pkt1 lit.c, dołącza się po dwie aktualne fotografie osób objętych wnioskiem, nieuszkodzone, wyraźne, kolorowe, o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, przedstawiające osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami w taki sposób, aby ukazywały głowę w pozycji lewego półprofilu i z widocznym lewym uchem, z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy.

2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, fotografie przedstawiające osobę w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania — fotografie przedstawiające osobę z nakryciem głowy; nakrycie to nie może zasłaniać twarzy.

8 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2003 r.*)

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: K. Janik

2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 czerwca 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu postępowania oraz wzorów dokumentów w sprawach cudzoziemców (Dz. U. Nr 68, poz. 716 i Nr 138, poz. 1562, z 2002 r. Nr 189, poz. 1586 oraz z 2003 r. Nr 20, poz. 176 i Nr 133, poz. 1243), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia w zakresie postępowania o nadanie statusu uchodźcy.

Nr 150 — 10152 —

Zatączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 4 sierpnia 2003 r. (poz. 1458)

WZÓR

(str. 1)

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (rneuaTb opraHa, KOTOpblii NDUHMMaA€T 3aaBIEHHE)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem na str. 15 Before filling in the Application Form, please read the instructions on page 15. Iepen 3anonHeHieM 3adBJIeHHA HEOÓXOJIMMO O3HAKOMMTECA C PAZŁACHEHMEM Ha CTp. 15.

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be completed in Polish language. JaaBJIEHME 3ANOJHAETCA Ha HOJIBCKOM A3BIKE.

WNIOSEK O NADANIE STATUSU UCHODŹCY APPLICATION FOR GRANTING THE REFUGEE STATUS 3AABJIEHHE O IIPHZHAHMHM CTATYCA BEXEHLIA

do Prezesa Urzędu do Spraw Repatriacji i Cudzoziemców / to the President of the Office for Repatriation and Aliens / k Tlpeqcenarento Y npaBiieHna no 1enaM PenaTpnannn M HHOcTpaHueB

Załącznik nr 1

rok / year / ron

miesiąc / month / dzień / day / nenb

MECAaL

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (wecTo u nara nonaun 3aaBireHna)

Fotografia Wnioskodawcy

Photo of the Applicant «ororpahua 3aaBUTENA

(4,5 cm x 3,5 cm)

Fotografia małżonka wnioskodawcy, którego obejmuje niniejszy wniosek

Photo of applicant s spouse who is covered under this application

9ororpapna cynpyra(n) 3aABHTEJIA, KOTOPBIŃ BKJIIOUEH B HacTOALiee 3aABJIeHHE (4,5 cm x 3,5 cm)

Miejsce na fotografie małoletnich dzieci wnioskodawcy, które niniejszy wniosek obejmuje.

Place for the photos of minor children of the applicant, who are covered under this motion MecTo Ha pororpabun HecoBepuIeHHOJIETHHX JeTel, KOTOpble BKJIIOUEHbI B HACTOALIEE 3AABJIEHHE

Wnoszę o nadanie statusu uchodźcy, w rozumieniu Konwencji Genewskiej z 28 lipca 1951 r. dotyczącej statusu uchodźcy (Dz. U. z 1991 r. Nr 119, poz. 515 i 516) oraz Protokołu dotyczącego statusu uchodźców sporządzonego w Nowym Jorku dnia 31 stycznia 1967 r. (Dz. U. z 1991 r. Nr 119, poz. 517 i 518).

I request to grant the status of refugee in the meaning of the Geneva Convention of July 28, 1951 regarding refugee status (Official Journal of 1991, No 119, item 515 and 516) and the Protocol regarding refugee status drafted in New York on

January 31, 1967 (Official Journal of 1991, No 119, item 517 and 518).

Ilonało 3aaBJIeHHe O NpH3HaHHH CTaTyca ÓGXEHLA B COOTBETCTBKM C JKEHEBCKHM COTJIALIEHKEM OT 28 uroa 1951 r. o craryce ÓexeHua (3aKOHONATEJIBHBIŃ BeCTHHK 34 1991r., Ne 119, ro3. 515 u 516) n c IIpoTokojroM o cTaTyce Oex€HLA, COCTABJIEHHBIM 3| aHBapa 1967 r. B Hbio-Mopke (3akOHOJlaTenbHbli BecTHuk 3a 1991r., Ne 119, no3. 517 u 518).

podpis wnioskodawcy / signature of the applicant/ nonnncb 3aaBHTEJIA

Nr 150 — 10153 — Poz. 1458

(str. 2)

Wnoszę, by niniejszy wniosek obejmował także / I request for this motion to include also / IIpomy, 4TOÓbi B HacToalnee 3aaBJIeHHA OBIJIK TAKKE BKJIIOUCHBI: EONLU CUZ CWERINOATSCZKU DC) OOO

b) - małoletnie dzieci / minor children / HecoBepluieHHOJIeTHME METM: …-e aan rane raeaace

podpis wnioskodawcy signature of the applicant/ nonnnucb 3aaBuTena

Oświadczam, że wyrażam zgodę na to, by niniejszy wniosek dotyczył także mojej osoby / I declare that I grant my consent for this application to apply also to me / IIorTBep:KJlaro, UTO BBIpAJKAFO CBOE COTJIACHE HA TO, UTOÓBI HaCTOALIEE 3AABJIEHHE KACAJIOC TAKYKE MEHA JIMUHO.

podpis małżonka wnioskodawcy / signature of the applicant's spouse / nonnucb 3aaBHTEJIA

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / IIEPCOHAJIBHBIE JJAHHbBIE MHOCTPAHIA

1. Imiona i nazwisko w języku ojczystym / Names and surnames in mother language / HMeHa u haMunna Ha polHOM A3bIKe:

2. Nazwisko / Surname / DaMuna: | | | _I _L LL LL | u | _| | | | | | | | | | | | LI LI 1 [l 1 1 1 1 [l Il LT I LI 1] 3. Nazwisko rodowe / Family names / | | M | _L Si L Ek | | | | | | |

PonoBaa baMuka:

PROWANSJA | | | | | | SI | Ji | | | | | | | | | LILII IL T[TLIILI I [TLI LTLTI LT

5. Inne używane poprzednio nazwiska (proszę podać okoliczności zmiany nazwiska) / Other previously used surnames (please state the reasons for changing the surname) / J[pyrne (haMuJlnu, KOTOPBIE paHbLIE HOCHIJI 3AABHTEJIB (IIpOCHÓA OMUCATB OÓCTOATEJIKŁCTBA H3MCHEHKA (QaMHJIMK):

6. Imię ojca / Father's name / Ma oTrna: | | ik ik m |a| | | | | L R | | | | | | |

7. Imię matki / Mother's name / HMa LJ L | | | | | | | | JE | | | L |

MaTepu:

8. Data urodzenia/ Date of birth / Jara LL ik | | | U | | i | LL | 9. Płeć / Sex / [lon LJ

pOKJIeHMA: rok / year / ron miesiąc / month /mecau dzień! day NeHb

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / MecTo posxneHna:

a) kraj / country / crpaHa: | | | L ik | | | | | 5 Si | | | | | | b) region / prowincja / region (province) | | | | Ji | | | | | | | | R | KME | |

pafioH (oOjacTb): c) miejscowość / town / MeCTHOCTE: | | | | SE L | | JL | | | | | | | | 11. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship(s) / Tpak1aHcTBO (TpaKNaHCTBA):

12. Narodowość (przynależność do grupy etnicznej) / Nationality (ethnic origin) / HaunoHanlBHOCTE (NPUHAJIEKHOCTE K 3THHHECKOŃ rpynne):

LLDLTLLIILTLILLTILTLTIIILTI II TT 13. Wyznanie / Religion / LILTLDLIITILILTLTLTLIIITII I [LI

BepoucnoBenaHne:

Nr 150 — 10154 — Poz. 1458

(str. 3)

14. Stan cywilny/ Marital status / | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

CeMmeliHoe IOJIOXKEHHE:

15. Kraj pochodzenia / Country of | | | | | | ki || | | | GZK | | SI | |

origin/ CTpaHa npoucxo%X1eHuA:

16. Ostatnie miejsce zamieszkania w kraju pochodzenia / Last place of residence in the country of origin / IlocnenHee MecTo nposxuBaHua B cTpaHe NpoOHCXOXKNEHKA:

Region / prowincja / Region/province / LIL SI | | | |] | | | | | | | | LI | | | |

PafoH / oGJtacTb:

Miejscowość / Town / MecTHocTe: l | | J L | | | | | | Okres od / Period I l Do / To / no: I | | I | |

from / Ilepnon OT: rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day/ rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day/ MEeCaLli NEHb MECAL N€Hb

17. Wykształcenie / Education / | | | | | | | | | | | | | | |

O6pa3oBaHne:

18. Ostatnie miejsce pracy w kraju pochodzenia / Last place of employment in the country of origin / Ilocjieniee MecTo paOoTbi B cTpaHe HPOHCXOACICHKA:

Zawód wykonywany / Exercised | | | | ki | | | | LI | | | | | | | L J J

profession / 3aduMaeMaa NOJDKHOCTB:

Nazwa zakładu pracy / Name of the LL ik | | | | | | L ik JB SI | | | | |

employer / Ha3BaHue OpraHM3aLuU:

Miejscowość / Town / MecTHOCTb: | | | | JE | s | | M M M O O A A A A Okres od / Period LI J SE EZE | | 2] | | Do / To / no: | | | | [U | | [U | | |

from / Ilepuon OT: rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day / rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day / MECALI NEHb MECAU NeHb

19. Czy odbył(a) Pan(i) służbę wojskową w kraju pochodzenia/ Did you serve in the military in the country of origin/ TIpoxonunu nu Bbi BOEHHyto CcjlykÓy B CTpaHe HPoOHCXOXJIEHKA:

[|] Tak/Yes/ Ja [__]Nie/No / Her

- jeżeli tak, proszę podać okres i miejsce służby oraz nazwę jednostki / if the answer is positive please state the period and place of military service and the name of the military unit / ecu za - npocbóa ykazaTb nepHOJ M MECTO CJIy?KÓBI, a TaKXKE Ha3BAHHE UACTH:

20. Proszę określić swój obecny stan zdrowia / Please define your current health condition / IIpoczóa onpeennTb CBOE COCTOAHHE 3J1OPOBBA B HaCTOALIEE BDEMA:

a) przebyte poważne choroby i operacje / major diseases and surgeries / nepeHeCEHHbie CEpbE3HBIE ÓOJIE3HM M OTIEpALNU:

b) choroby przewiekłe / chronic diseases / 3aTa>KHbie GOJIE3HH:

c) jeżeli jest Pan(i) osobą niepełnosprawną, proszę określić, na czym ta niepełnosprawność polega / if you are a disabled person please

identify the disability / B cnyuae ecnu Bi aBJIAeTeCh MHBAJIH1OM, IpocCbÓA yKaZATb, B EM 3AKJIHOWA€TCA HHBAJIKJIHOCTP:

Nr 150 — 10155 — Poz. 1458

(str. 4)

B. INNE DANE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA NIEZBĘDNE DO PRZEPROWADZENIA POSTĘPOWANIA O NADANIE STATUSU UCHODŹCY / OTHER DATA REGARDING THE FOREIGNER NECESSARY TO CONDUCT PROCEEDINGS TO GRANT REFUGEE STATUS / ĄAPYTAA HUHWOOPMANHA Ob HKHOCTPAHINE, HEOBXOJUMBIE JIA OCYLIECTBJIEHH1A IPOLENY PBI IIPAŻHAHHA CTATYCA BEXKEHIA

l. Czy ubiegał(a) się Pan (Pani) wcześniej o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej lub w innym kraju / Have you applied

before for granting the refugee status in the Republic of Poland or any other country / XnonoTrann iu Bbl paHee O HpH3HaHHM CTaTyca GexeHua B Pecnyónnke Ilonbuie Hu B xpyrońi crpaHe*:

[__]Tak/ Yes / Na [__]Nie/ No / Her

- jeżeli tak, proszę podać / if the answer is positive please state / ecu, na - npochOa yka3aTb:

Kraj / Country / CrpaHa

Rok / Year / Fon | Rodzaj decyzji (np. pozytywna, negatywna, brak decyzji) / type of the decision (e.g. positive, negative, no decision) /Pe3yjbTar pelieHua (HarpuMep, NoJIOKHTEJIBHOE, OTPMLATEJIBHOE, OTCYTCTBHE peLIeHHA)

2. Posiadane dokumenty, wydane przez władze kraju pochodzenia / Held documents issued by the authorities of the country of origin / PacnoJaraeMbie JOKYMEHTBI, BbIJNAHHbIe ODTAHAMU BJIACTH B CTDAHE TIPoOHCXOKJIEHKA:

a) dokument podróży / travel document / npoe31HOŃ NOKyYMEHT:

Nazwa dokumentu / Name of the k LL | | | | | | | LI | LI | I [[L[TEJ

document / Ha3BaHne NOKyMEHTA:

Seria / | Numer / Number / | | | |

Series / Cepna: HoMep:

Data wydania / / / Data upływu | R | | JU | | I] |

Date of issue / rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day / ważności /Expiry date / rok/year/ron1 _ miesiąc / month /mecau _ dzień/ day /

Jara Bbinauu: MeCal NEHb Jara ucreueHna cpoka NEHb NEŃCTBUTEJIbHOCTU:

Organ wydający / Issued by / OpraH L | SEM | | | | ISM _| LL | | | | | |

BBIJIaHH JJOKYMCHTA:

Liczba wpisanych osób/ Number of

entered individuals / KonuuecTBO BIIMCaHHBIX UEJIOBEK:

b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość / other documents confirming the identity / „pyrue 10KyMEHTBI, KOTOPBIE YOCTOBEPAŁOT JIMUHOCTb:

3. Posiadane dokumenty, wydane przez władze Rzeczypospolitej Polskiej / Held documents issued by the authorities of the Republic of Poland / PacnonaraeMbie 1OKyMEHTBI, BBIJAHHBIE ODTAHAMK BJIACTH PecnyÓnnki Ilonbuin:

a) Karta pobytu / Residency card / Kapra | | | | | Ii | SE m ISM I] LL L M IGM | |

npeObiBaHMA:

Seria / | Numer / Number / | | LL JJ EMI SEMI LL | | | | | |

Series / Cepna: HoMep: Data wydania / | | / | / | | Data upływu | | | | | i | L | / | - | | Date of issue / rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day ważności / Expiry date / rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day Jara Bbinaun: MECAN / NEHb Jlara ucTeseHHa Cpoka MECALL ! neHb

i NEŃCTBHTEJIBHOCTH:

Organ wydający / Issued by / OpraH LJ | LI LI | [] SEMI _L | | LI LL | |

Bbl/1aHH JJOKYMEHTA:

Liczba wpisanych osób/ Number of entered individuals / KojnuuecTBO BrIMCaHHBIX UEJIOBEK:

b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość / other documents confirming the identity / npyrne 1oKyMEHTBI, KOTOPBIE YIOCTOBEPAFOT JIMUHOCTE:

Nr 150 — 10156 — Poz. 1458 (str. 5)

4. Znajomość języków / Knowledge of languages / 3HaHHe HHOCTPaHHBIX A3BIKOB:

a) ojczysty / mother tongue / ponioii L | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | A3BIK.

b) inne (dotyczy języków, w których wnioskodawca jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applies to languages, in which the applicant can speak freely) / zpyrne a3blku (KacaeTca A3bIKOB, Ha KOTOPBIX 3AABHTEJIb MOXKET CBOÓOJ1HO OÓLNATECA):

LI I [111 [I T[TIILILTI III LLL]

c. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU Z KRAJU POCHODZENIA / DATA REGARDING THE DEPARTURE FROM THE COUNTRY OF ORIGIN / HHW©OPMAIMHA O BBIEZJJE CO CTPAHBbI HPOHCXOX]IEHHA

1. Data wyjazdu / Date of departure / / /

Jara BBIE3ZNA: rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day /

MecaLl NEHb 2. Sposób wyjazdu / Method of [_] Legalny / legal / 1eraJIbHbiń [_] Nielegalny / illegal / HeneraJbHBiń

departure/ Croco6 Bbiezna *:

3. Nazwa miejsca przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Name of the place of crossing the border of the country of origin / HazBaHie nyHkTa

nepeceueHHA FDaHHLIbl CTDAHbl FIPOHCXOXJIEHHA:

4. Środek transportu użyty do przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Transportation used to cross the border of the country of origin / TpaHcnopTHoe Cpe4CTBO, KOTOPOE ÓBIJIO KCNOJIŁ3OBAHO JUIA EpECe4CHHA TPAHKLIbI CTPAHBI MPOUCXOACIEHNA:

5. Dokument uprawniający do opuszczenia kraju pochodzenia (jeżeli jest inny niż wskazany w części B) / Documents entitling to leave the country of origin (if other than indicated in Section B) / JlokyM€HT, KOTOpBIii NpeXCTABJIAET NOJHOMOUMA K BBIE3JY M3 CTDAHBI IDOHCXOMKJIEHNA (ECJIM €CTB 1pyTOŃ /1OKYMEHT, U€M YKA3AHHBIIi B HaCTH b):

6. Jeżeli miał(a) Pan(i) jakiekolwiek problemy z przekroczeniem granicy kraju pochodzenia, proszę podać szczegóły / If you had any problems with crossing the border of the country of origin please provide details / B cnyuae ecnn Bbl uMEJIM KAKHE-HMÓYJIb NpOÓJEMBI C riepeceuEHMEM TPAHHLbI CTpaHbl HpOHCXOKJIEHKA, IPOCŁÓA YKaJATB NOJLDOÓHOCTH:

7. Czy w okresie ostatnich 5 lat opuszczał(a) Pan(i) kraj pochodzenia / Did you leave the country of origin within the last 5 years / Bbie3»kanh nu Bbl B TEHEHHE MOCJIEJIHKX IATH JIET H3 CTPAHBI IPOHCXOXCICHHA *:

1] Tak / Yes / Jla¹ Nie / No / HeT

- jeżeli tak, to proszę podać kiedy, na jak długo, do jakiego kraju, w jakim celu / if the answer is positive please state for how long, to which country and for what purpose / ec na - npochOa yka3aTb KOTJIA, Ha KAKOE€ BDEMA, B KAKYłO CTpaHy, € KAKOŃ LEJIBIO:

Nr 150 — 10157 — Poz. 1458

(str. 6)

D. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU I POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / DATA REGARDING THE ENTRY AND STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / MHWOOPMANHA O BLEZŻĄIE H IIPEBbBIBAHHHM HA TEPPATOPHK PECNHYPJIMKKA HOJIBLIH

1. Czy w okresie ostatnich 5 lat przebywał(a) Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been staying in the territory of the Republic of Poland within last 5 years? / TIpeOpiBanu nu Bbl B Te4eHHE NOCJIEJHHX NATH JET Ha TeppuTOpui PecnyÓnnku Ilonbiun ?*

[|] Tak / Yes / Jla [|] Nie / No / Her

- jeżeli tak, proszę podać okres i cel pobytu / if the answer is positive please state the period and purpose of visit / - ecu na - npocbOa yka3aTk repu0Ml BpeMEHN M LIEJIb NpeÓbIBAHKA:

2. Czy wobec Pana (Pani) osoby wydano decyzję o wydaleniu lub zobowiązaniu do opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?/ Was a decision issued regarding your expulsion or the obligation to leave the territory of the Republic of Poland? / TIpaHaTo nu penieHue OTHOCHTEJIBHO Banień BbICBIJIKH HJIH OOA3ATEJIKCTBA K BBIE3Ny M3 TEppHTOpHM PecnyOnuku Ilonbiiu?*

[LJ] Tak / Yes / Ila [LJ] Nie / No / Her

- jeżeli tak, proszę podać okoliczności / if the answer is positive please describe the circumstances / ecJiu „1a - npocbóa yka3aTb, NpH KakHX

OÓCTOATEJIKCTBAX

3. Dane dotyczące podróży do Rzeczypospolitej Polskiej / Data regarding the trip to the Republic of Poland / Mupopmauna o noe3zike B PecnyOnnky Ionbmy:

a) kraje tranzytu (proszę wskazać, z którego kraju nastąpił wjazd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) / transit countries (please indicate, which country did you enter the territory of the Republic of Poland from?) / TpaH3KTHbie CTPaHbi (npocbÓa yKa3ATb, M3 KAKOŃ CTPAHbl Óbi OCYLIIECTBJIEH BŁE3JI Ha TeppuTOputio PecnyÓnnku Ilonbui):

b) środki transportu / Means of transport / TpaHCHopTHbie CpeĄCTBA:

c) kraj ostatniego pobytu po wyjeździe z kraju pochodzenia z uwzględnieniem charakteru i celu pobytu / country of the last stay after leaving the country of origin including the nature and purpose of a visit / crpaHa nocjienHero npeÓbiBaHKA NOCJE BPIEJJIA H3 CTPAHBI IIpOHCXOKIEHHA C YHCTOM xapakTepa M LEJ rpeÓbIBAHMA:

4. Dane dotyczące ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Data concerning the last entry to the territory of the Republic of Poland / HupopManMa OTHOCHTEJIBHO IIOCJIE1HErO BŁE3JJA HA TEPpHTOpUŁO PecnyÓnukU Ilonbluu:

a) data wjazdu / date of entry / nara Bbe3na: | | | | ZM | | I | J rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day / MECAL NnqeHb b) miejsce wjazdu /place of entry / MecTo LL | m | | | Ek _L | | JL | | LL | SE | | | | BbE3NA:

c) sposób wjazdu / method of entry / croco6 Bbezjia *:

I] Legalny / legal/ neranbHblii 7] Nielegalny / illegal / HejleranbHBiń

Nr 150 — 10158 — Poz. 1458

(str. 7)

d) dokument uprawniający do wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (jeżeli jest inny niż wskazany w części B) / document entitling to entry the territory of the Republic of Poland (if other than indicated in Section B) / J[okyMeHT, KOTOpbiń npeĄCTaBJIA€T MOJIHOMOUKA K BŁE3JNNY Ha TeppuTopnro PecnyÓJnki IIonbinu (ecu €CTE ApyToń AOKYMEHT, U€M yKA3AHHBIA B UaCTH B):

5. Dane dotyczące aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Data regarding the current stay in the territory of the Republic of Poland / HHpopManua OTHOCHTENBHO IpeÓbIBAHKA B HACTOALIEE BpPeMA Ha TEppHTOPHK PecnyOnnki Ilosbuun *:

LJ] Legalny / legal / neranbHbiiń LJ] Nielegalny / illegal / HereranbHbiń - jeżeli legalny, proszę podać / if legal please state / - B cryuae ecnu - neraŁHbiii, npochÓa yka3aTb:

a) podstawę pobytu (wiza, zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony, inna) / the legal grounds of the visit (visa, temporary residency permit, other) / OCHOBAHNE JUlA NpeÓbIBaHMA (BU3A, paZDELLICHKE Ha NDOXKMBAHHE B TEHUCHNE OTIDEJIEJIEHHOTO BDEMEHM, n1pyroe):

b) dzień, od którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest nielegalny / I /

date, as of which the stay in the territory of the Republic of Poland is illegal / nara, oT rok / year / ron miesiąc / month / dzień/ day / KOTOpoń npeObiBaHue Ha TeppHTOpHH PeCNyÓNUKH IoNBLIM ABIAETCA HEJIETAJBHBIM: MECZU Zeb

6. Czym się Pan (Pani) zajmował(a) od momentu wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do chwili obecnej? / What have you been doing since entering the territory of the Republic of Poland to date? / Uem Bbl 3adnMajlnch c MOME©HTa BbE3JIa Ha TeppHTOpHIO PecryÓnuki IIonbiuM no HacToalniee BpeMA?:

7. Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of residence in the territory of the Republic of Poland / Mecro npebiBaHna Ha TeppuTopun PecnyOnuku Ilonbiuu:

a) miejsce zamieszkania / place of residence / MecTo Hpo»xHBaHHA:

Miejscowość / Town / MecTHOCTb: | | | | | | | | | LI | LI Ulica / Street / Yuna: | | | | | | | | | | l | | LLL Numer domu / House No / HoMep 10Ma: | | | | | | Numer mieszkania / Apartment No / | | | |

HoMep KBapTHpBl: Kod pocztowy / Postal code / IIouToBBIi | | | | | |

HHJIEKC:

Nazwa własna miejsca zamieszkania (np. mieszkanie prywatne, hotel, dom studencki) / Definition of the place of residence (e.g. Private apartment, hotel, student's hostel) / HaumeHOBaHne MECTA IpoxHBAHNA (HalpuMEp, UCTHAA KBAPTHpa, TOCTHHHLA, CTYNEHHECKOE OÓLNEKUTKE):

LIL LILT[III II [II TTTLTLT TLT

b) adres do korespondencji, jeśli inny niż ww. / correspondence address (if other than mentioned above) / apec wia KoppeCIoH1eHLN (B CJyHae ec Apyroń, ueM Bbiilie yKa3AHHbIK):

Miejscowość / Town / MecTHOCTE: | | | l | M M | jk | | | l l SM O A A A A SSA Ulica / Street / Ynuna: | | | | | | | | | II | _L [IL [LJ

Numer domu / House No / HoMep noMa: | sk | | | | | Numer mieszkania / Apartment No / | | |

HoMep KBapTHpbl:

Kod pocztowy / Postal code / IlouroBkiii | | l | | |

MHJIEKC.

Nr 150 — 10159 — Poz. 1458

(str. 8)

E. OKREŚLENIE ISTOTNYCH ZDARZEŃ BĘDĄCYCH PRZYCZYNĄ UBIEGANIA SIĘ O NADANIE STATUSU UCHODŹCY / IDENTIFICATION OF THE MAJOR EVENTS FORMING THE GROUNDS TO APPLY FOR REFUGEE STATUS / OHPEJJEJJEHME CYILNECTBEHHbIX COBBITHŃ, KOTOPBIE NOCJIYXUJM IPHUHHOA NOJAUM 3AABJIEHHA O IPAZHAHHH CTATYCA BEXEHLA

1. Czy był(a) Pan(i) prześladowany(a) w kraju pochodzenia? / Have you ever been persecuted in the country of origin? / IloqBeprannch nu Bbl rIpecJie1OBAHHAM B CTDAH€ IIPOHCXOJKIEHKA *

[__]Tak/ Yes / Na [__]Nie/No/ Her

2. Czy brał(a) Pan(i) udział w działaniach wojennych? / Have you ever participated in an armed conflict? / IIpuHuMmann nn Bbl yuacTHE B BOCHHBIX NEńCTBMAX?*

[__] Tak/ Yes / Na [_]Nie/No /Her

- jeżeli tak, proszę podać, w jakim konflikcie iw jakim okresie / if the answer is positive please identify what conflict and when did you participate / €CJIM JIA - ApocbÓa yKa3ATb B KAKOM KOHQJIMKTE H B KakOji NepHOJ:

3. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek poddany(a) przemocy fizycznej lub psychicznej? / Have you ever been subjected to physical or mental violence? / IlonBepranucb Ju Bbl Kor1a-HHÓy)1b QH3MUECKOMY JIM NCHXHUECKOMY HACHJINIO ?*

[__]Tak/ Yes / Ta [__]Nie/No /Her

- jeżeli tak, proszę podać okoliczności / if the answer is positive please describe the circumstances / ecnu na - npocóa yka3aTb OÓCTOATEJbCTBA:

4. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek zatrzymany(a) lub aresztowany(a)? / Have you ever been detained or arrested? / Bbiunrn nm Bbi korzta-HMÓynb 3anep>KaHBl HJIH aDECTOBAHBI?*:

[__] Tak/ Yes / Ja [__] Nie/No / Her

"- jeżeli tak, proszę podać okres, miejsce i przyczyny / if the answer is positive please state the period, place and reasons / ecnn na - npochóa yKa3aTb repuOJl BDEMEHM, MECTO M IpHUHHBI:

5. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek skazany(a) wyrokiem sądu? / Have you ever been sentenced under a court verdict” / Bbinu nu Bbl kor1a-nlu60 OCYKCIEHBI Ha OCHOBAHMK peLIEHHA CyJa ?*:

LJ Tak / Yes / JIa 1 Nie / No / HeT

- jeżeli tak, proszę podać kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany oraz czy korzystał(a) Pan(i) ze środków odwoławczych / if the answer is positive please state when, for what act, what was the sentence and whether it was executed and whether you exercised the means of appeal / ecim na - npochóa yka3aTb KOTIA, 3a KOKOJA IIpOCTYNoK, KAKOŃ ÓBIJI BbIHECEH NpHTOBOp M ÓBUI JIM OH NpHBEJIEH B JIEHCTBHE, NpPUMEHAJM JIM Bbl aNeNIALUOHHBIE CDEĄCTBA:

6. Przynależność do organizacji politycznych, religijnych, kulturalnych, społecznych, etnicznych itp. / Participation in political, religious, cultural, social, ethnic and other organisations / IIpuHazyIe>xHOCTB K NOJMTUUECKKHM, peJIHTHO3HBIM, KYJIBTYDHBIM, OÓLIECTBEHHBIM, JTHMUECKHM H MOJLOÓHOTO pona ApyruM OpraHM3auMAM:

Okres / Period / IlepHon Nazwa organizacji (nazwa oryginalna oraz skrót tej Rodzaj organizacji / Type of Sprawowana funkcja / nazwy) / Name of the organisation (original name and its organisation / Bun Function held / BinonHaemaa Od/From/or |Do/To/ no abbreviation) / Ha3BaHue opraHuzaunu (OpuruHanbHoe OpraHH3auMi hyHkuna

| Ha3BAHME M Ero COKpaILLEHHE)

LN

| Z | | _| | i | —| | „|

NA KONNNNENENNNNENNENNNNA WM _|

|-

[5 E—

Nr 150 — 10160 — Poz. 1458

(str. 9)

7. Czy ktokolwiek z członków Pana(i) rodziny posiada status uchodźcy lub ubiega się o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej? / Has any of the members of your family applied or obtained a refugee status in the Republic of Poland?/MMmeeT nu kTo-HuÓyj1b M3 uilieHOB Baluero ceMmeńicTBa craTryc Oe»XEHLA JIMÓO XONATAńCTBYyeT O APHZHAHKM CTaTyca ÓG%KeHuUA B PecnyOnuke [lonbinue?*

[|] Tak/ Yes / 7a [_]Nie/No/Her

- jeżeli tak, proszę podać ich / if the answer is positive please identify them / ecnn na - npocHóa nepeuncnuTb nx:

Imiona / Names / HMeHa Nazwisko / Surname / Damunna Data urodzenia / Stopień pokrewieństwa / degree of kin / CTerreHb Date of birth / poncTBa Jlara poxneHna

8. Proszę podać, wykorzystując dowolną ilość dodatkowych arkuszy, zasadnicze okoliczności, z powodu których ubiega się Pan(i) o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej. Proszę podać wszelkie informacje, które uważa Pan(i) za istotne dla Pana(i) wniosku, a dotyczące m.in. Pana(i): rasy, narodowości lub pochodzenia etnicznego, wyznania, przynależności do określonej grupy społecznej, przekonań politycznych, spodziewanych prześladowań, których doświadczyć może Pan(i) lub członkowie Pana(i) rodziny ze strony władz kraju pochodzenia lub innych organizacji (określić jakie) /

Please state - using any number of additional sheets - the essential circumstances, because of which you are applying for refugee status in the Republic of Poland. Please provide any information which, in your opinion, is important for your application and regard among others your race, nationality or ethnic origin, religion, determined social group origin, political views, expected persecutions by the authorities of the country of origin or other organisations (please identify), which might be experienced by you or the members of your family /

Tipochóa yKa3aTb, KCHOJIBZYA IPOM3BOJIBHOE KOJIMHECTBO NOMOJIHHTEJIBHBIX JIACTOB ÓyMATM, OCHOBHBIE OÓCTOATEJIBCTBA, IIO HpHUMHE KOTOPBIX Bbl xojaTańcTByere O Npu3HaHMM CcTaryca OexeHna B Pecrryójmke Ilosrbuie. TIpochÓa yka3aTĘ NOMNHyłO UHQOpMALMIO, KOTOpyłro Bbi CuMTaeTe CylieCTBEHHOŃ JA Baliero 3aABJIEHHA, a HMEHHO KACAFOLIHECA BaliHX: pacbl, HALIMOHAJIBHOCTH HJIH 3THMYECKOTO IPOHCXOKICHHA, BEPOMCIIOBEJAHKA, HpUHAJUIEXHOCTM K OIIpEJIEJJEHHOŃ OÓLNECTBEHHOŃ TPYMIIE, NOJIHTMUECKHX YÓCXJIEHHA, JBEHTYAJIBHBIX NpECJIETOBAHMŃ Bac M UJIEHOB Ballieji CEMBM, KOTODBIE MOTYT O%XHNATECA CO CTODOHBI OpTAHOB BJIACTH CTDAHBI MPOHCXOXCGIEHHA HJIH 1DyTHX OpraHH3auMi (NepeuKCJIHTB KAKME):

9. Proszę wymienić wszelkie dowody (np. dokumenty, legitymacje partyjne, materiały prasowe, inne), które dołącza Pan(i) do niniejszego wniosku / Please list any evidence (e.g. Documents, party ID cards, press materials, other), which are attached by you to this application / Ilpocbóa NMepeuHCJHTŁ BCE JOKAJATEJIBCTBA (HAIDUMED, JNOKYMEHT6I, MapTHAHbie ÓWJIETbI, MATEpHAJIBI H3 NpeCCbi A ApyrHe), KOTOpbIE Bbi npinaraeTe K HacTO3IeMy 3AABJICHHIO:

Nr 150 — 10161 — Poz. 1458

(str. 10)

10. Proszę podać wszelkie inne informacje, które Pana(i) zdaniem mogą mieć związek ze złożonym przez Pana(ią) wnioskiem o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej, a nie znalazły się we wcześniejszych punktach niniejszego formularza / Please provide any other information, which in your opinion is relevant to your application to grant refugee status in the Republic of Poland, which have not been disclosed in the previous sections of this form / TipocHóa npencTaBuTb Apyryto MH(hopMaLiMio, koTopaa, ro BalieMy MHEHHIO, MO%XET MMETb CBA3B C TIONAHHbIM BaMn 3AABJIEHHEM O MpH3HaHMM CTaryca OexxeHua B PecryOjnke IIojbiie, HO KOTOpAA He HaluJla OTOÓpa>KeHHA B BBILIE NpHBEJEHHbIX IyHKTAX HacToaLiero (hopMynapa:

F. DANE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW RODZINY WNIOSKODAWCY, KTÓRYCH NINIEJSZY WNIOSEK OBEJMUJE / DATA ON THE MEMBERS OF THE APPLICANT'S FAMILY COVERED UNDER THIS MOTION / HHOOPMALIHA O UJEHAX CEMBH 3AABNHTEJIA, KOTOPBIE BKJIIOUEHBI B HACTOALNEE 3AABJIEHHE

1. Dane dotyczące małżonka wnioskodawcy / Data on applicant's spouse / J[aHHbie, kacaronineca cynpyra(u) 3aaBHTEJA:

a) imiona i nazwisko w języku ojczystym / names and surname in mother tongue / uMeHa M (paMuJiMa Ha poJIHOM A3BIKE:

b)* [__] mąż / husband / uyx em żona / wife / »xeHa c) nazwisko / Sumame / Qamuna: | | | | | | LI LT | | _[LTL

| KA KA KA KA A O O O (A A O O A O O A A SA A) nazwisko rodowe /Familynamee | | | I L[[LI LTTLTITILTILI TI I TLI

ponoBaa QaMuJIna:

MEJ ECZZZZZAZZZNZZZZZZZZZZE | Lrrrrll1Tlr1llrlrll1r1 U

f) inne używane poprzednio nazwiska (proszę podać okoliczności zmiany nazwiska) / Other previously used surnames (please state reasons for changing the surname) / npyrne (paMuJIuM, KOTOpbie paHee HOCHJI 3AABHTEJIB (MIpocbÓa OMMCATb OÓCTOATEJIbCTBA HU3MEHEHMA (DAMMNMN):

LIT[TILITILTLLI I ILIL

g) imię ojca / Father's name / nMa oTna: LI _] | | | | Si L L h) imię matki / Mother's name / uma LI | m | Si SI | | |

l |

MaTepu: i) data urodzenia / Date of birth /mra | | | | |z| [| [7 [[| POXKIIEHNA: rok / year / ron miesiąc / month / Mecau dzień / day /

NeHb j) miejsce urodzenia / place of birth / MecTo poxAeHna:

kraj / country / crpaHa: LIDLZCLCL.ZLJLJLJ | _| L | | | | | region / prowincja / region (province) / LI _| | | | | | | | | | |

LJ pańoH (oÓJracTb):

| LIIL miejscowość / town / MecTHOCTb: L SE ik | | | | | | | | | | | | | | | LI

k) obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship(S) / TpasxnaHcTBo (rpakKn1aHcTBa):

Nr 150 — 10162 — Poz. 1458

(str. 11)

1) narodowość (przynależność do grupy etnicznej) / Nationality (ethnic origin)/ HanMOHaJIbHOCTP (MIPHHAJUIEXKHOCTE K 3THM4ECKOA rpynnie):

LLILIILLI III ITIL I ITI m) kraj pochodzenia / Country of | | L | | | | L | | | | | | SI L |

origin / CrpaHa npoucxOxX1EHKA:

n) wyznanie / religion / LI LLILLITLITLI [LIIL TTLI

BEDOMCIIOBEJAHKE:

o) posiadane dokumenty potwierdzające tożsamość / ID documents held confirming identity / xpyrne 10KYMEHTbI, KOTOPblE yNOCTOBEDAIOT NUUHOCTb:

p) miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (jeżeli różni się od miejsca zamieszkania wnioskodawcy) / place of residence in the territory of the Republic of Poland, if different from the applicant's place of residence / upyrne 1OKYMEHTbI, KOTOPblE y/lOCTOBEPAIOT JIMUHOCTB:

r) obecny stan zdrowia / your current health condition / cocToaHue 3/10poBba:

przebyte poważne choroby i operacje / major diseases and operations / nepeHeceHHbie CEpbE3HBIE OOJIE3HH H ONEDALMK:

choroby przewlekłe / chronic diseases / 3aTa?KHbie ÓOJIE3HN:

stopień niepełnosprawności / identify the degree of disability / B cnyuae ecnu Bbi aBnaeTech KHBAJIMNOM, NpOCLÓA yKa3ATb, B UEM 3AKIIIOUACTCA

MHBAJIMIHOCTb:

s) znajomość języków / knowledge of languages / 3HaHHe A3bIKOB:

ojczysty / mother tongue / po1HOń a3Blk: | | | | | | | | | | |AE | L | | |

inne (dotyczy języków, w których wnioskodawca jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applies to the languages, in which the applicant can speak freely / npyrne a3biku (KacaeTCA A3BIKOB, Ha KOTODBIX UJIEH CEMBH 344BHTEJIA MO>KET CBOÓONHO OÓLNATBCA):

2. Dane małoletnich dzieci wnioskodawcy / Date on applicant's minor children: / JJaHHbie HecoBepLIeHHOJIETHHX NETEŃ 3aABHTEJIA

Nazwisko / Surname / Data urodzenia | Płeć / Sex / Stan zdrowia / Imiona rodziców — nie QaMurna / Date of birth / Ton health condition / dotyczy wniosku Jlara poskieHua CocTroaHne obejmującego oboje 3NOPOBBA rodziców /names of parents — it doesn't concern application covering both of parents/ uMeHa pozurejeń — He KACAETCA 3AABJIEHUH o60ux ponurejeń

Imiona / Names / HMeHa

Nr 150 — 10163 — Poz. 1458

(str. 12)

O każdej zmianie miejsca pobytu należy powiadomić organ prowadzący postępowanie o nadanie statusu uchodźcy. W trakcie postępowania pisma są doręczane na adres do korespondencji, który został wskazany organowi prowadzącemu postępowanie jako ostatni.

W przypadku gdy Pana (Pani) adres uległ zmianie, a organ prowadzący postępowanie nie został o tym powiadomiony, pismo zostanie doręczone na Pana (Pani) dotychczasowy adres. Zgodnie z art. 41 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny także wtedy, gdy Pan (Pani) nie mieszka już pod wskazanym adresem i z tego powodu nie przyjął / przyjęła Pan (Pani) do wiadomości treści pisma.

Zaniedbanie obowiązku powiadomienia o zmianie miejsca zamieszkania może nieść za sobą istotne konsekwencje, takie jak:

- odmowa nadania statusu uchodźcy,

- decyzja właściwego organu może stać się ostateczna, jeżeli z powodu braku powiadomienia o zmianie adresu nie dotrzyma Pan (Pani)

terminu wniesienia odwołania od decyzji organu I instancji.

Oświadczam, że zostałem (zostałam) pouczony(a) o zasadach i trybie postępowania o nadanie statusu uchodźcy oraz o przysługujących mi prawach i ciążących na mnie obowiązkach i o skutkach prawnych ich niewykonania. Jednocześnie zostałem (zostałam) pouczony(a) o prawie do wyrażenia zgody do uzyskiwania przez Przedstawiciela Urzędu Wysokiego Komisarza Narodów Zjednoczonych od organów prowadzących postępowanie w sprawie o nadanie statusu uchodźcy informacji o przebiegu postępowania.

Zostałem (zostałam) również pouczony(a) o tym, że wniosek o nadanie statusu uchodźcy pozostawia się bez rozpoznania w przypadku, gdy nie zawiera imienia i nazwiska cudzoziemca lub określenia kraju pochodzenia, a braków tych nie można usunąć, oraz gdy cudzoziemiec odmówi poddania się pobraniu odcisków linii papilarnych lub fotografowaniu. /

The authority performing the proceedings to grant refugee status should be informed about every change of the place of residence. During the course of the proceedings corespondence shall be delivered to the correspondence address indicated as the last one to the authority handling the proceedings.

Should your address change and the competent authority was not informed of this fact, the letter shall be delivered to your recent address. Pursuant to article 41 § 2 of the Administrative Proceedings Code the delivery of the letter to a recent address takes legal effects also when you do not live anymore at the indicated address and for this reason did not know the contents of the letter. The dereliction of the duty to notify about the change of the place of residence can entail very serious consequences such as:

- denial to grant the refugee status,

- the decision of the competent authority might become final, if you shall default on the deadline of appeal against the decision of the first instance due to the lack of the notification on the change of the address.

I declare that I was instructed about the rules and procedure of the proceedings of granting refugee status and my rights and obligations and the legal effects of defaulting on them. At the same time I was instructed about the right to grant consent to disclose the information on the course of the proceedings by the authorities handling the proceedings to the Representative of the United Nations High Commissionaire.

I was also instructed that the application for refugee status shall not be reviewed, if it does not contain the name and surname of the foreigner or the identification of the country of origin and these omissions cannot be removed and when the foreigner shall refuse to have his fingerprints or photo taken./

O kaXIOM M3MCHCHHM MECTA HpEÓbIBAHMA CJIENYET CTABMTŁ B M3BECTHOCTb OpTAaH, KOTOpbIŃ HpoBOJMUT HNpouelypy MpHZHAHMA CTaTyca 6exeHua. B rrpouecce rnpoTekaHiA IpoLENYpBI IpH3HaHMA CTaTryca ÓeKEHLA, MMCHMA NpHXOJAT Ha aApEC ZUA KOPPECHOHIEHLMK, KOTODbIŃ Obi! yKa3aH - KAK NOCJIENHHH - OpTaHy, BEJyLieMy NpoLENypY.

B cjryuae ecu y Bac M3MEHHTCA aJHpec, a OpraH, Beryinuiń npoLenypy, He ÓBII NocTaBJIeH OÓ 3TOM B HU3BECTHOCTb, TO NUCHMA ÓYylYT NpMXONUTŁ Ha Bam npenbinymuń anpec. B COOTBETCTBHM CO CTaTEei 41 § 2 ANMUHUCTpaTHBHOTO IIpoueccyanbHOro Konekca, BpyueHHe NACHMA Ha npezbinyliuń anpec HuMeeT TaKHE KE IpABOBBIE IIOCJIEJJCTBHA KAK H B CJIyua€, KOrJIa Bbl yxKe He MpoO>KMBaeETE NMO yKAJAaHHOMYy ajpeCy, M ro 3Toń HpHAHHE He O3HAKOMYJIKCE C COJIEP2KAHHEM NACHMA.

IIpeHeOpexxeHne OÓAa3aHHOCTBIO COOÓLLIEHHA OÓ H3MEHCHHH MECTa IpOo?KHBAHHA MOJKET IOBJIEUb 3A COÓOŃ CylIECTBEHHBIE NOCJIEJHCTBNA, TaKME KaK:

- OTKA3 B IIDH3HAHHH CTaTyca OCKEHIIA;

- peliEHHE€ KOMIIETEHTHOTO OprAHa MOKET OBITŁ OKOHUATEJIbHBIM, CJI [O MpHUMHE OTCYTCTBMA M3BELIEHHA OÓ HU3MEHCHHK aJipeCa, Bbl He YJIO?XHTECb B CDOK IIOJIAUM ANENIALMM Ha pELLIEHHE OpTAHa I HHCTAHLMU.

3aABJAIO, UTO A IIDOHH(OPMHPOBAH (HpoMHfOpMUDPOBaHa) O NpHHLUUNaAX H NOPAAKE NPOBEIEHKA NPOLEJLYPBI HPHZHAHHA CTaTyca ÓeKEHLA, a Take O NOJIAraroLiUuXCA MHe rpaBax, JIeEXALIMX Ha MHe OÓA3aHHOCTAX U O NpaBOBBIX NOCJIEJCTBHAX HUX HEBBIIOJHEHHA. B TO KE BPEMA, A rpouHdQOopMUpoBaH (IpouHd)opMUpoBaHa) O rIpaBe Ha KU3BABJIEHHE COrJIACHA Ha noJyueHne IIpencTaBuTeneM Y ripaBieHua BepxOBHoro KoMnccapa OpraHn3au1nu OObe1uHeHHBiX Hauuiń no NeJlaM Óe>EHLIEB OT OpTAHOB, BENYLNMX HIPOLENYPY HIPU3HAHHA CTaTyca ÓeKEHHA, UHPOPMALNH O IDOTEKAHKH 3Toń npouenypbl.

A npouHfopMupoBaH (NpouH$QopMUpoBaHa) Tak>KE O TOM, UTO 3AABJIEHHE O NpHZHAHMM CTaTyca ÓGXKEHLA OCTaHeETcA Ó€3 paccMOTpeHHa B Cjlyuae, ECJIAM OHO He CONEpXKHT MMEHH M (DaMMJIMM MHOCTDAHLA KIM YKAZAHMA CTPAHBI HDOHCXOXCIEHMA, A JTUX HEJOCTATKOB HEJIb3A YCTPAHNTB, a Tak>KE B CJIYHAE, KOTJIA KHOCTPAHEL OTKAKETCA OT HPOLEJYPBI BZATHA OTIIEUATKOB TANKJUIAPHBIX JMHMŃ NaNbLEB MJM QOTOrpaQupoBaHna.

data i podpis wnioskodawcy/ date and signature of the applicant / stanowisko służbowe, imię, nazwisko oraz podpis osoby przyjmującej NaTa M NONNKCE 3AABHTEJIA wniosek / position, name, surname and signature of the individual accepting the motion/ CJIYYKCÓHAA NOJDKHOCTB, HMA, QAMHJIKA M NOJUIACE OCOÓBI, pUHHUMaIOLLNEA 3aABJIeHHE

imię i nazwisko oraz podpis tłumacza języka / name and surname of the transłator of language / KMA, (QaMHJIMA U HOJNKCE NEpEBONUMKA A3BIKA

Nr 150 — 10164 — Poz. 1458

(str. 13)

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / IIpuo»xeHna K NpHJloxeHHP: (załącza wnioskodawca / Attached by the applicant / npnsaraeT 3aaBHTENb)

G. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / OBPA3ELI IIOJNIMCH

(podpis wnioskodawcy / applicant's signature / No/nucb 3aaBUTeJlA)

H. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / CJY%XEBHBIE 3AMETKM

(Wypełnia organ przyjmujący wniosek / Completed by the authority reviewing the application / 3anonHaeT oprah, KOTOpBIii NPHHHMAE€T 3AABJIEHHA)

Numer systemowy osoby / | | | | |

System number of the individual / CucTeMHblii HOMep OCOÓBI:

Numer systemowy wniosku / | SE LE | Ek | | |

System number of the application / CucTreMHbiń HoMep 3aABJIEHNA:

Numer EURODAC a EURODAC Number / Homep EURODAC

Wniosek przyjęty / Application accepted / 3axBJieHne npuHaTo *:

w ramach readmisji / under readmission / B paMkax poza readmisją / outside readmission / BHe peąqMncchu peanMnccnu

Przyjęto do depozytu dokument podróży należący do wnioskodawcy / Travel document belonging to the applicant was taken into deposit / TIpuHaT B Aeno3uT Hpoe31HOi 1OKYMEHT, HpUHajuiexKaLiuA cynpyry (cyrpyre) 3aaBHTEJIA:

Seria / Series / Numer / Number / | | | | | | | |

Cepna: HoMep: Data wydania / Date of / | | / | | Data upływu | | | | | I | / | | | issue / JaTa Bbinauu: rok / year / ron miesiąc / month / mecau _ dzień/ day ważności / Expiry date / rok / year / miesiąc / month / meczu _ dzień/ day

| nEHb Jlara ucreueHna cpoka rol / neHb

NEńCTBUTEJBHOCTU:

Organ wydający / Issued by / OpraH Bbiqaun | | | | i | | | | OKyMEHTA: Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis osoby upoważnionej do przyjęcia LDL [LTZ l l | dokumentu podróży do depozytu / Date, name, surname, position and signature of the individual rok / year / ron miesiąc / month / mecau _ dzień/ day

authorised to take the travel document into deposit / Jara, uma, paMinma, cry»keÓHaa NOJDKHOCTE, A ! net

TAKOKE IIOJĄNHCb OCOÓBI, YNMOJIHOMOHEHHOŃ IIA IIpHHATKA IIDOE3RHOTO JIOKYMCHTA B J1EIIO3HT

—— odpis 3 Signature nóankeej 77 ma

Nr 150 — 10165 — Poz. 1458

(str. 14)

Przyjęto do depozytu dokument podróży należący do małżonka wnioskodawcy / Travel document belonging to applicant's the spouse were taken into deposit / IIpuHaT B 1ENO3KT NpoeZAHOŃ NOKYMEHT, APKHaJUIExKaLMA cynpyry (cynpyre) 3AaABHTEJA:

Seria / Series / Numer / Number /

Cepna: HoMep: Data wydania / Date of U U Data upływu | / | ! | issue / J[aTa Bbinauu: ważności / Expiry date / rok / year / ron miesiąc / month / — dzień/ day / neHb Jlara ncTeseHna cpoka MECALI NeŃCTBHTEJIBHOCTH: Organ wydający / Issued by / OpraH Bbiziaun | | | | | | | JOKYyMEHTA: Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis osoby upoważnionej do przyjęcia | | | | | r | | | | | | dokumentu podróży do depozytu / Date, name, surname, position and signature of the individual rok / year / ron miesiąc / month / mecau / dzień/ day authorised to take the travel document into deposit / Jlara, uMa, hamunna, cnykeÓHaa NOJPKHOCTb, A ! nEkL TAK)KE IOJIIHCH OCOÓBI, YrIOJIHOMOUEHHOA JUIA MpUHATUA APOEZNHOTO JIOKYMEHTA B NENO3KT po —Godpiś 7 igature / nodniuc) A Wydane wnioskodawcy tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / Foreigner's temporary ID document issued to the applicant / 3aaBuTenro BBIJIAHO BDEMCHHO€ YJIOCTOBEDEHNHE JIMUHOCTH MHOCTPAHLA: Seria / Series / Numer / Number / | Cepna: HoMep: Data wydania / Date of l l Data upływu | / | ! | | issue / Jlara BBIĄAUH: rok / year / ron miesiąc / month / mecau _ dzień/ day ważności / Expiry date / rok / year / ron miesiąc / month / mecau _ dzień/ day /neHb | JIąra McTe4eHMa CpoKa / neHb

NeńCTBHTEJIBHOCTH:

Organ wydający / Issued by / OpraH [[| LI LIL

BbIJNAHH JJOKYMEHTA:

Data i podpis osoby odbierającej tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca/ U | | | | Date and signature of the individual collecting foreigner's temporary ID document / Jara u nonnncb rok / year / ron miesiąc / month / Mecau dzień day OCOÓBI, MpHHUMaIOLIeH BDEMEHHO€ yJIOCTOBEDEHKE JIMHHOCTH MHOCTPAHLA o

(podpis) signature 7 odnie) | m

Wydane małżonkowi wnioskodawcy tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca (jeżeli wniosek obejmuje małżonka) / Foreigner's temporary ID document issued to the applicant's spouse (if the application includes a spouse) / Cynpyre (cynpyry) 3a4BUTeNA BblNAHO BDEMCHHO€ YNOCTOBEPEHHE JMUHOCTH MHOCTDPAHLIA (B CJTy4A€, ECJIM B 3AABJIEHKE BKJIIO4EH(A) cyrpyr(a)):

Seria / Series / Numer / Number / | Cepna: HoMep: Data wydania / Date of | U l Data upływu | | ! | ! | | issue / Jara BBIJIAUH: rok / year / ro miesiąc / month / mecau _ dzień/ day ważności / Expiry date / rok / year / ron miesiąc / month / mecau _ dzień/ day | neHb Jlara ucreueHua cpoka / neHb NeŃCTBHTEJIBHOCTH:

Organ wydający / Issued by / OpraH | | | LI | | | | |

BblJNAHM JJIOKYMCHTA.

Data i podpis osoby odbierającej tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca/ l | l | 7 | | LZ] | | Date and signature of the individual collecting foreigner's temporary ID document / J[ara u nonnicb rok / year / ron miesiąc / month / mecau zie day OCOÓBI, IPHHUMAŁOLIEŃ BDEMEHHOE yJIOCTOBEPEHHE JIHUHOCTH MHOCTPAHLiA zee

- (podpis / signature / nonnucb)

Nr 150 — 10166 — Poz. 1458

Nr 150 — 10167 — Poz. 1458

Załącznik nr 2 WZÓR

(str. 1)

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) rok / year / ron miesiąc | monih/ dzień. day! (stamp of the authority accepting the application) (reuaTb opraHa, KOTOpBIi IpMHUMaeT 3A4BJIEHHE) (miejsce i data złożenia wniosku) (place and date of filing the application)(MecTo u Nara nonauu 3aaBJIeHuA)

-

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem na str. 4 Before filling in the Application Form, please read the instructions on page 4. Hepen 3anoNHeHeM 3A4BJIEHHA HEOÓXOJJMMO O3HAKOMNTBCA C paJbACHEHHEM Ha CTp. 4.

Fotografia Wnioskodawcy

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be completed in Polish language.

3aaBIieHhe 3aNOJIHAETCA Ha IIOJIBCKOM A3bIKE. Photo of the Applicant

ororpapua 3aaBUTEJIA

WNIOSEK APPLICATION 3AABJIEHHE

(4,5 cm x 3,5 cm)

do Prezesa Urzędu do Spraw Repatriacji i Cudzoziemców to the President of the Office for Repatriation and Aliens HpencenaTeJro Y rpaBJ1IeHHa ro „1ejjaM Perarpanuu u HHOCTpaH1eB

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) (mark the appropriate box with "X") (O603HauHTb 3HaKOM " X " COOTBETCTBYIOLLYŁO rpadhy)

|| o wydanie tymczasowego zaświadczenia tożsamości cudzoziemca /

to issue a foreigner's temporary ID document /0 Bbina4e BPEMEHHOTO YNOCTOBEDEHKA JIMHUHOCTM MHOCTpaHLia

|| o wymianę tymczasowego zaświadczenia tożsamości cudzoziemca /

to replace a foreigner's temporary ID document /o 3aMeHe BpeMEHHOTO yNOCTOBEDEHHA JIMHHOCTH UHOCTpaHia

podpis wnioskodawcy/ signature of the applicant/ nonnncb 3a4BATENA

Nr 150 — 10168 — Poz. 1458

(str. 2)

Wypełnia wnioskodawca / Completed by the applicant / JarrojrHaeT 3a4BHTEJIb

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / IIEPCOHAJIBHBIE JĄAAHHBIE HHOCTPAHIA

1. Nazwisko / Surname / Damunna: | | | | | | |

LILILIIIILI

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / TIpenbinytiue QaMHJIUU:

LI 3. Imię (imiona) / Name (Names) / HMa (uMeHa): LJ | | | | IM m s l LILIITILIIILIITIIIIITI 4. Imię ojca / Father's name / Ma orna: LIJ | J | | | 5. Imię matki / Mother's name / HMa MaTepu: L | | | | | L a LLI LIT i |

6. Data urodzenia/ Date of birth / Jlara pookieHna: | | | | | | Ek | / | | | 7. Wiek /Age / LJ 8. Płeć / Sex/ rok / year / ron miesiąc/ month / dzień/ day BospacT: Ilon: Mecau /neHb

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth / CTpaHa poskaeHMa:

LL LI[EEEELLI

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Mecro | | | | | | | | | | | | | | MI | | | | POKNEHNA:

11. Obywatelstwo / Citizenship / FpaknNaHcTBO:

12. Kraj pochodzenia (nazwa państwa) / Country of | | | | | | | | s I

origin / (Ha3BaHne rocyJlapcTBa):

LL -— M

B. MIEJSCE POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF RESIDENCE IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND I MECTO IHPEBBIBAHHA HA TEPPHTOPNK PECIIYBJIKKY IIOJIBINH:

1. Województwo / Province / BoeBOxCTBO: | | | | Ik L ih 2. Gmina / Municipality / I'MuHa: | | LL | m | | | J | LJ 3. Miejscowość / Town / MecTHOCTb: R ZE | | |

[I LILIE

5. Numer domu / House No / HoMep „oMa: | | Numer mieszkania /

Apartment No / HoMep KBapTupbl: 6. Kod pocztowy / Postal code / IIouToBbiń HHnekC: -

C. _ MAŁOLETNIE DZIECI TOWARZYSZĄCE CUDZOZIEMCOWI / MINOR CHILDREN ACCOMPANYING THE FOREIGNER / HECOBEPLIIEHHOJETHHE |IETK, COITYTCTBYFONIAE HHOCTPAHIY

4. Ulica / Street / Ynuna: | |

Miejsce i data urodzenia /Place | Płeć / and date of birth / MecTo u nara | Sex/

__ POWJIEHHA | Ilon

Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / CTreneHb pon1cTBa

Nazwisko i imię (imiona) / Name (names) and surname / ©aMunua M UuMa (UMEHa)

h —_|_ |

| ————

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nr 150 — 10169 — Poz. 1458

(str. 3)

D. _ WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / OBPA3EL| NOJNMCH

(podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) / (roxnucb 3aaBuTeJra)

Wypełnia organ przyjmujący wniosek / Completed by the authority reviewing the application / 3anolHAeT OpraH, KOTOpBIń MpuHUMaeT 3aABJIEHHA

E. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / CJIYKEBHBIE 3AMETKM

Numer systemowy osoby / System number of the | |

individual / CHcTeMHbii HOMep OCOÓBI:

Numer systemowy wniosku / System number of the | | Ji | l | IE | | |

application / CucTeMHbifi HoMep 3aABJICHMA:

Numer sprawy / Case No: / HoMmep zena: | | | | | | | |

Wydano tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / Foreigner's temporary ID document issued / JaaBKTEJFO BBIAAHO BDEMEHHO€ YNOCTOBEDEHKE JIMUHOCTH MHOCTpaHLa:

Seria / Series / Cepna: Numer / Number / HoMmep: | LILII | | | |

Data wydania / Date of issue / Jara Bbinaun: LLODLDLLZLISILJ rok / year / ron miesiąc / dzień/ day / neHb month/mecau

Data upływu ważności / Expiry date / Jlara ucreueHua | | | | | l | | | / | | | cpoka NEŃCTBHTEJIBHOCTH: rok / year / ron miesiąc / month/ _ dzień/ day / neHb MECALI

Organ wydający / Issued by / OpraH Bbinauu 1OKyMEHTA: |

Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the individual receiving the document / Jlara u Nonnucb OCOÓBI, IpHHUMAFOLLEH [OKYMEHT:

LLTLLUTIIEI II

rok / year / ron miesiąc / month dzień/ day / MECALI NneHb

(podpis / signature / no1nucb)

Nr 150 — 10170 — Poz. 1458

Nr 150 — 10171 — Poz. 1458 Załącznik nr 3

WZÓR

TYMCZASOWE ZAŚWIADCZENIE TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA WYDAWANE PRZEZ ORGAN PRZYJMUJĄCY WNIOSEK O NADANIE STATUSU UCHODZCY

RZECZPOSPOLITA POLSKA

Tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca, w okresie TYMCZASOWE ZAŚWIADCZ ENIE swojej ważności, potwierdza tożsamość cudzoziemca i uprawnia Ź go do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA

TC 0000000 TC 0000000

Nr 150 — 10172 — Poz. 1458

Nr 150 — 10173 — Poz. 1458

Załącznik nr 4

WZÓR

TYMCZASOWE ZAŚWIADCZENIE TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA WYDAWANE PRZEZ PREZESA URZĘDU DO SPRAW REPATRIACJI I CUDZOZIEMCÓW

AWERS

RZECZPOSPOLITA POLSKA TYMCZASOWE ZAŚWIADCZENIE TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMA TZ)Q0Q0000

Nazwisko i imię (imiona)

Imiona rodziców Data urodzenia lub wiek Miejsce i kraj urodzenia

Obywatelstwo

REWERS

Małoletnie dzieci towarzyszące posiadaczowi dokumentu: Nazwisko i imię (imiona) Data urodzenia

Organ wydający

Termin ważności Data wydania Podpis posiadacza

Tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca, w okresie swojej ważności, potwierdza tożsamość cudzoziemca i uprawnia go do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.