ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 maja 2008 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o nadanie statusu uchodźcy

DU 2008 poz. 579 · ELI DU/2008/579

Data ogłoszenia: 29 maja 2008
Data podpisania: 27 maja 2008
Wejście w życie: 29 maja 2008
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
Słowa kluczowe: formularzeuchodźcystatus

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Dziennik Ustaw Nr 92 — 5208 — Poz. 579

579 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 27 maja 2008 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o nadanie statusu uchodêcy

Na podstawie art. 54 ustawy z dnia 13 czerwca § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 2003 r. oudzielaniu cudzoziemcom ochrony na teryto- 29 maja 2008 r.2) rium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z2006 r. Nr 234, Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji: poz. 1695, z 2007 r. Nr 120, poz. 818 oraz z 2008 r. G. Schetyna Nr 70, poz. 416) zarzàdza si´, co nast´puje: ——————— 2)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- § 1. Wzór formularza wniosku o nadanie statusu niem Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia uchodêcy stanowi za∏àcznik do rozporzàdzenia. 4 sierpnia 2003 r. wsprawie wzorów formularzy wniosków i wzorów dokumentów w post´powaniu o nadanie statu- ——————— su uchodêcy (Dz. U. Nr 150, poz. 1458), które utraci∏o moc 1)Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje zdniem wejÊcia w˝ycie niniejszego rozporzàdzenia wza- dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na kresie dotyczàcym wniosku o nadanie statusu uchodêcy, podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady na podstawie art. 21 ust. 1 ustawy zdnia 18 marca 2008 r. Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó- ozmianie ustawy oudzielaniu cudzoziemcom ochrony na ∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych in- iAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). nych ustaw (Dz. U. Nr 70, poz. 416).

——————— 1)Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó- ∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

Dziennik Ustaw Nr 92 — 5209 — Poz. 579

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 27 maja 2008 r. (poz. 579) WZÓR

Nr 92 — 5210 — Poz. 579

Niniejszy wniosek składam także w imieniu / I lodge this application also on bekhalf of / A noqato Hacroauiee 3aAdBIEHME TAKXKE OT UMEHV:

a) małżonka / a spousc / CYNPYTA|lMN: e. owe za nazwania

b) małoletnich dzieci / minor children / HeCOBEPUIEHHONETHUX JETEM: …-n.. eee

podpis wnioskodawcy signature of the applicant * NOĄNKCE 3AABUTENA

Oświadczam, że wyrażam zgodę na to, by niniejszy wniosek dotyczył także mnie oraz moich małoletnich dzieci. / [I declare that I agree to this application be applied also lo me and my minor children. / 3aaBAło, UTO Bbipaxalo CBOe COTNACHE, UTOÓbI HacToALiee 3AaAB/ICHME KACANOCE TakKE MEHA IMUHO U MOMX HECOBEDLIEHHO/IETHAX AeTeh.

podpis małżonka wnioskodawcy ; signature of the applicant 's spouse i NOĄNKCb Cynpyra(M) ZAABTEJIA

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / NIEPCOHAJILHbIE NAHHBIE MHOCTPAHLA

1. Imiona i nazwisko w języku ojczystym / Names and surnames in mother language * HMeHa M QaMinMa Ha POĄHOM A3bIKE:

2. Nazwisko / Surname * DaMWIMa: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | A A (A A A A A A A A L 1 1 [1 [TT 3. Nazwisko rodowe / Family names | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Po4OBaA QaMMNNA: 4. Imię (imiona) / Name (Names) / UMa | | | | ] | | ] | | | | ] | | | | | ] | (MMeHa):

5. Inne używane poprzednio nazwiska (proszę podać okoliczności zmiany nazwiska) * Other previously used surmames (please state the reasons for changing the surname) / ]pyrne cbaMU/IM, KOTOPŁIE PAHBLLIE HOCWJI ZAABMTEJIb (IPOCHÓA ONMCATb OÓCTOATEJIŁCTBA MZMEHCHKA (DAMWJIMU):

6. Imię ojca / Father's name / MMa OTLIa: | | | | |

MaTepu: 8. Data urodzenia lub wiek / LI | | L*| | LEl | | 9. Płeć / Sex ; Plon:

Date of birth or age / rok / ycar * ToĄ miesiąc month dzień * day * qeHb

Hara pokĄeHMA VNU BO3PACT: MECALI

lat ycurs okl: neT

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / MeCcTo poxĄeHKa:

a) kraj / country / CTPaHa: [KA KA O A AA A O (A A A A O O A O A O A A

b) region (prowincja) / region LI LL IL [I 1 [I TL LT I [TL [I TTL ITI (province) / pafoH (OGnacTb):

e) miejscowość /town/mecrHocb: | | | | ff DT] T ] [TT TT TOT TT TT

Nr 92 — 5211 — Poz. 579

Il. Rysopis * Description / ONMCaHMe BHELUHOCTH:

Colour of eyes / L|BET r183:

13. Narodowość : Nationality / HaLIMOHanLHOCTb: LU [1 [1 1 [1 [o [o [ [ [ [1 | | [ [ [o [1 [1 [1 1]

14. Rasa lub pochodzenie etniczne / Race or ethnic origin / PaCa WIM NPMHaANEKHOCTL K ZTHUUECKOW rpynne:

15. Wyznanie / Religion * LI 1 1 1 1 l [1 [If I LIT 1 1 1 1 I [l BeponCnoBeĄaHNe: 16. Stan cywilny : Marital status / | | | | | | |

CeMelHoe NoNoxeHie:

18. Ostatnie miejsce zamieszkania w kraju pochodzenia * Last place of residence in the country of origin / MOCHeĄHEE MECTO NPOXKUBAHKA B CTpaHe NPpOMCXORĄCHKA:

(province) / PafoH (OGnacTb):

Miejscowość / Town /MecrHocb: | | 1 | [TOT OT TT ODTOT TOT TOT TT TT |

20. Ostatnie miejsce pracy w kraju pochodzenia * Last place of employment in the country of origin ! TIOCHeĄHee MECTO paÓOTbi B CTpaHe NPOKCZOKĄCHKA:

Zawód wykonywany / actual | | | | | | | | | | | | | ] | | | ] | | | profession / [Ipocpeccna:

Nazwa zakładu pracy / Name of the | | |

cemploycr * Ha3BaHMe MecTa

pa60Tbr: Miejscowość : Town : MecTHOCTb: | | | Okres od Period from / Tlepnoq c: | | | | | | | | | | | Do / To | | | J | | | | | | | / Qo: 21. Czy odbył(a) Pan(i) służbę wojskową w kraju pochodzenia? ; Did you serve in the military in the country of origin? / (IpoxOĄMnU nu Bbl

BOCHHYIO CNyxKGy B CTDAHE NPOMCXOKĄACHUA?*

Tak / Yes : Ja [__] Nie ' No / Her

— jeżeli tak, proszę podać okres i miejsce służby oraz nazwę jednostki / if the answer is positive, please state the period and place of military service and the name of the military unit ; Cn Aa, rpochóa yKa3aTb NeDMOĄ M MECTO CNyYKÓbi. a TakOKE Ha3BAHME 4aCTH:

Nr 92 — 5212 — Poz. 579

22. Proszę określić swój obecny stan zdrowia / Plcase definc your present health condition / Ipochóa OonpeĄEIKTk CBOE COCTOAHKE 3ZĄOPOBLA B HaCTOoadLiee BDEMa:

a) przebyte poważne choroby i operacje / major discascs and surgeries / NePeHECEHHbIe CePŁE3ZHbIE GOJIE3HK M ONEPALIMU:

b) - choroby przewlekłe * chronic diseases / XPOHMUECKNE GONEZHU:

c) jeżeli jest Pan(i) osobą niepełnosprawną, proszę określić, na czym ta nicpełnosprawność polega / if you are a disabled person, please identify the disability * B Ciyuae ecnn Bbl ABnNaeTech MHBAIMUĄOM, NpOCLÓA YyKa3aTb. B 4EM ZAK/IŁOHAETCH MHBAAUAHOCTb:

B. INNE DANE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA, NIEZBĘDNE DO PRZEPROWADZENIA POSTĘPOWANIA O NADANIE STATUSU UCHODŹCY / OTHER DATA CONCERNING THE FOREIGNER NECESSARY TO CONDUCT PROCEEDINGS TO GRANT REFUGEE STATUS / ĄPYTAA MHOOPMALIMA OB VHOCTPAHLIE, HEOBXOĄJVMAA [JIA NPOBEĄEHMA NPOLIENYPbI O NPMŻHAHMM CTATYCA BEKEHLIA

1. Czy ubiegał(a) się Pan(i) wcześniej o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej lub w innym kraju? / Have you cver applied for

granting the refugee status in the Republic of Poland or any other country? / XoqaTaŃCTBOBaNU nn Bbl paHee O NPMZHAHKU CTaTyCa ÓGXEHUA B Pecnyónnke Ponbue nnn B Apyroń crpaHe?*

| "Tak / Yes/ Aa LJ Nie / No / HET

— jeżeli tak, proszę podać ; if thc answer is positive, please state / ecnu Ąa, Npocbóa yKa3ATb:

Kraj * Country / CTpaHa Rok : Year / Rodzaj decyzji (pozytywna, negatywna, brak decyzji) / Type of the decision (positive, ron negative, no decision) / BUĄ peLIEHKA (NOMOXKKTEJLHOE. OTPULLATEHLHOE, OTCYTCTEME pelLueHna)

2. Posiadane dokumenty, wydane przez władze kraju pochodzenia * Held documents issued by the authorities of the country of origin /

VMebDLLIVECRH AOKYMEHTbI, BbIĄaHHbIE ODTAHAMU BAACTU CTDAHbI ADOUCXOKAĄACHKA: a) dokument podróży / travel document * Npoe3ĄHOŃ AOKYMEHT:

Nazwa dokumentu /Nameoftte | | | I [I 111 LIT LLL IL LIL LILII LI document / Ha3BaHUE AOKYMEHTA:

Seria / Numer / Number ; | | |

Series / Cepia: HoMep: Data wydania / Date of i f Data upływu ważności * j i ISSUE ! ara BblĄaUM: rok : ycar: FoĄ miesiąc * month dzień: day Lxpiry date Hara rok; year: roĄ miesiąc * month dzień * day Mecau AeHb MECALI NeHb MCTEHEHKA CDOKa AEACTBUTENLHOCTH:

Organ wydający / Issued by / Oprah | | |

BbIĄGUM ĄOKYMEHTA:

Liczba wpisanych osób / Number of entered | individuals / KOAMUECTBO BMUCAHHBIX NMLI:

b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość other documents confirming the identity * ApyrMe AOKYMEHTBI. YAOCTOBEPSAKOLUME AMUHOCTb:

Nr 92 — 5213 — Poz. 579

3. Posiadane dokumenty, wydane przcz władze Rzeczypospolitej Polskiej / Held documents issued by the authorities of the Republic of Poland * VMEPLIKECA AOKYMEHTŁI, BbIĄaHHble OpraHaMU BNACTU PECNyŚnmkU [lonblua:

KAapTa NPEÓbIBAHKA:

Seria : Series / Numer /Number/ | | | | LODŻZZCLL.L.LLLL.ALJ

Cepna: HoMep:

Data wydania ; | | | | U | | | ł | | Data upływu ważności / | J | | le] | le] | |

Datc of issuc / rok * ycar * roq miesiąc : month *Mecaq dzień day Expjry date / /laTa rok * ycur: TOR miesiąc * month dzień : day

Dara BbiĄauu: AE | UCTEUEHMa CpOKA NECZA REKE AeŃCTBUTENLHOCTU:

BbiĄAUM AOKYMEHTA:

Liczba wpisanych osób: Number of entered mdividuals / KonnuecTBO BNUCAHHBIX MILI:

b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość ; other documents confirming the identity / ĄDyrue ĄOKYMEHTEI, yAOCTOBEPAŁOLUKE JIMUHOCTE:

4. Znajomość języków * Knowledge of languages / 3HaHue A3bIKOB:

ILITELIITIIELIELIETLI

b) inne (dotyczy języków, w których wnioskodawca jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applics to languages, in which the applicant can speak frcely) * ĄpyrMe A3bIKM (KACAETCA AZLIKOB, HA KOTODPŁIX 3AABMTEFIb MOXET CBOÓOĄHO OŚLIATbCA):

LI TLLETTIITLITLT ITIL ITLIT LIT ILTIITLI

a) ojczysty / mother - tongue ; POAHOŃ A3bIK:

Cc. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU Z KRAJU POCHODZENIA / DATA CONCERNING THE DEPARTURE FROM THE COUNTRY OF ORIGIN / MHOGOPMALIMA O BbIEZĄE M3 CTPAHBI NPOMCXOKĄEHMA

1. Data wyjazdu ; Date of departure / | | | | | ł | | | i | | | Mara BbleZĄA: rak * year * FOQ miesiąc * month dzień: day MECJL AEHb 2. Sposób wyjazdu / Method of legalny / legal/neranbHbih | __ | nielegalny / illegal * Heneranbubiń

departure/ CNOoCco6 Bbie3Ąa*:

. Nazwa miejsca przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Name of the place of crossing the border of the country of origin * Ha3BaHe NyHKTa riepecedeHa rPaHKLUbI CTDAHb! NPOMCXOXĘJEHKA:

4. Środek transportu użyty do przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Transportation uscd to cross the border of the country of origin / TpaHcnopTHOe CPeĄCTBO, KOTOPOE Obl10 KCNOJHŁZOBAHO /UlA NepECEHEHKA TDAHULiBI CTPAHbI NDOMCXOXKĄACHKA:

„ Dokument uprawniający do opuszczenia kraju pochodzenia (jeżeli jest inny niż wskazany w części B) * Documents entitling to lcavc the country of origin (if other than indicated in Section B) / F|OKyMEHT, KOTOPBiń AaeT NpaBO Ha Bbie3Ą M3 CTPAHbl NPOMCXOKĄSHKA (CHU Apyroń, ueM yka3aHHbIM B UacTU B):

Nr 92 — 5214 — Poz. 579

6. Jeżeli miał(a) Pan(i) jakiekolwiek problemy z przekroczeniem granicy kraju pochodzenia, proszę podać szczegóły / If you had any problems with crossing the border of the country of origin, please provide details / B GTy4ae ecnu y Bac Obinu Kakue-HMGyĄb NPOGNEMLI C NEDECEHCHUEM FDaHKLbI CTDAHbl NPOKCXOKĄCHKA, NpOCbÓa yKa3ATb NOĄPOGHOCTK:

7. Czy w okresie ostatnich 5 lat opuszczał(a) Pan(i) kraj pochodzenia? / Did you leave the country of origin within the last 5 years? / Bbie3%anNM NA Bbl B TEHeHME NOCIEĄHKX NAT JIET M3 CTPAHbl NDOMCXOKĄEHKA?*

[_] Tak Yes: Ja [| Nie' No * Her

— jeżeli tak, proszę podać kiedy, na jak długo, do jakiego kraju, w jakim celu / if the answer is positive, please state for how long, to which country and for what purpose * eCnU Ha, NpochGa yKa3aTb KOrĄA, Ha KAKOE BDEMA, B KAKYIO CTDAHYy, C KAKOŃ LIEMbIO:

8. Wizy lub zezwolenia na pobyt wydane wnioskodawcy oraz osobom, w imieniu których wnioskodawca składa niniejszy wniosek, przez organy innych państw / Visas or residence permits issued to the applicant or persons of bchalf of whom the alien applies by authorities of other countries * Bu3bl M pa3peLIeHMA Ha NpeObIBAHKE, BbIĄAHHbIE ZAABUTENIO M HULAM, OT UMEHM KOTOPBIX J3AABUTENŁ NOĄAET HacTosLiee 3AABNIEHAE OpraHaMi ĄpyTKx CTpaH:

D. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU I POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / DATA CONCERNING THE ENTRY AND STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / MHOOPMALIKA O BbEZĄE M NPEGbIBAHMI HA TEPPMTOPKM PECNYBJ/IMKKM NOJIbLLIA

1. Czy w okresie ostatnich 5 lat przebywał(a) Pan (i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Havc you been staying in the territory of the Republice of Poland within last 5 ycars? ; IpeObiBanu nu Bbl B Te4eHKE NOCHEAHKX NAT JIET Ha TEppUTOpPNW PeCNyGNUKU MOBLUU?*

Tak / Yes / a [l Nie / No ; HeT

— jeżeli tak, proszę podać okres i cel pobytu / if the answer is positive, please state the period and purpose of visit / €CHV 4a, NPOCLGa yKa3ATŁ nephOĄ BpeMEHU M LIEMŁ NpeObIBAHKA:

2. Czy wobec Pana (Pani) osoby wydano decyzję o wydaleniu lub zobowiązaniu do opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been issued any decision concerning your expulsion or the obligation to leave the territory of the Republic of Poland? : BbinO NM BbiąaHo no OTHOLIEHMIO K BaM peLIeHKE O BbIChLTKE MNV OG93AHHOCTM NOKMHyTb PeCNyŚnuiky [lonbiua?*

[__JrakrYcs' Ha [__]ie' No /Her

— jeżeli tak, proszę podać okoliczności / if the answer is positive, please describe the circumstances / ecru Ha. npockóa yKa3aTb, NPM KAKMX OGCTOATEJIECTBAX:

Nr 92 — 5215 — Poz. 579

3. Dane dotyczące podróży do Rzeczypospolitej Polskiej : Your personal details concerning the travel to the Republic of Poland *: WHcbopMauina O noezĄ4ke B PecnyŚnnky Monbla:

a) kraje tranzytu (proszę wskazać, z którego kraju nastąpił wjazd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) / transit countries (please indicate. which country did you enter the territory of the Republic of Poland from) / TDAH3VTHbIe CTPAHbl (NpocbÓa yKa3aTb. M3 KAKOŃ CTPAHbl ÓbuT OCYLIECTB/IEH BbEZĄ Ha TEPPMTOpNIO PecnyGnuku Ionblua):

b) środki transportu / means of transport * TDAHCNHODPTHbie CPOĄCTBA:

c) kraj ostatniego pobytu po wyjeździe z kraju pochodzenia, z uwzględnieniem charakteru i celu pobytu ; country of the last stay after leaving the country of origin including the nature and purpose of a visit / CTpPaHa NOCJIeĄHErO NpeÓbiBaHMA NOCNE BbIEZĄA M3 CTPAHbl NPOKCXOKĄCHKA C YUETOM XapaKTepa M UeNU npeObiBaHKA:

4. Dane dotyczące ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej * Data concerning the last entry to the territory of the Republic of Poland / UHcpopMaLUlMA OTHOCMTEJILHO NOCHEAHETO BLE3ĄA Ha TeppUTOPNIO PECNYGNUKU (ONbLU2:

a) data wjazdu / date of entry / qaTa Bbe3ĄA: | | | | | | | | | | |

c) sposób wjazdu / method of entry ? CNoco6 BLe3Ą-.*:

legalny * legal * neranbkbiń nielegalny / illegal / Heneranbkbiń

d) dokument uprawniający do wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (jeżeli jest inny niź wskazany w części B); document entitling to entry the territory of the Republic of Poland (if other than indicated in Section B) / PJOKyMEHT, KOTODbIń AaeT NpaBO Ha BbEZĄ Ha TeppuToputo PecnyŚnuku Monbum (ecnu Apyroh, 4eM yKa3AHHbI B UACTU B):

5. Dane dotyczące aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Data concerning the current stay in the territory of the Republic of Poland : KHQOpMALIKA OTHOCHTENLHO NpeObiBAHKA B HacTOaLiee BDEMA Ha TeppUTOpni PecnyGnuku MlonbLia*:

legalny * legal * neranbHoe nielegalny / illegal / HeneranbHoe

— jeżeli legalny, proszę podać podstawę pobytu (wiza, zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony, inna) / if legal, please state the legal grounds ol the visit (visa, temporaty residency permit, other) £ B Cnydae ECNM NeraMbHbiń, pOCbÓa yKAZATŁ OCHOBAHKE AA NPeÓbiBAHKA (BM3A, pa3peuweHne Ha NPOXKUBAHKE B TEHEHKE ONIPĄEHEHHOTO BDEMEHK, Apyroe):

— jeżeli nielegalny, proszę podać dzień, ad którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest nielegalny ; if illegal, please state date, as of which the stay in the territory of the Republic of Poland is illegal * B Cnyuae ecnu HeneranbHbi, npocbóa yKa3aTb AeHb, c KOTOPOro NpeÓbIBaHKe

Ha TeppuTOpuU PecnyGnuku Ionbla ABIAETCA HEIETAJIBHBIM: | f i

rok : ycar * FOĄ miesiąc : month. MeCALU dzień day ACHE

6. Czym się Pan(i) zajmował(a) od momentu wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do chwili obecnej? / What have you been doing since your arrival on the territory of the Republic of Poland until now? / HeM Bbl 3AHMManNMCb c MOMEHTA BLE3ĄA Ha TeppUTOpUIO PeCNYGNUKU NoanbLia no HacToALiee BpeMA?

Nr 92 — 5216 — Poz. 579

7. Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej * Place of residence in the territory of the Republic of Poland / MecTo npeObiBaHna Ha TeppuTopuu Pecnyónuku Monbiua:

a) miejsce zamieszkania / place of residence * MECTO NPOXKMBAHKA:

Miejscowość / Town * MECTHOCTb: | ] | | | | ] | | ] ] | | | ] | | ] ] | Ulica : Strect / YnMLa: | | | |

[louToBbih MHAeKc:

Nazwa miejsca zamieszkania (mieszkanie prywatne, hotel, dom studencki) ; Definition of the place of residence (Private apartment, hotel, student's hostel) / HauMeHOBAHME MECTa NpOXUBAHKA (d4acTHaa KBapTMpa. TOCTMHKLIA, CTYĄCH1ECKOE OŚLIEXUTKE):

L 1 1 1 [TT 1 1 1 I [l 1 l Tt [fl [1 1 [1 TL

b) adres do korespondencji, jeśli inny niż wyżej wymieniony : correspondence address (if other than mentioned above) * aqpec Ana KOPPECNoHAEHLKU (B Cnydae ecnu Apyroń. ueM Bbllie yka3aHHbIM):

Miejscowość * Town / MeCTHOCTb: | | | | | | | ] ] | | | | | | | | | |

AOMa: HoMep KBapTMpbl:

E. OKREŚLENIE ISTOTNYCH ZDARZEŃ BĘDĄCYCH PRZYCZYNĄ UBIEGANIA SIĘ © NADANIE STATUSU UCHODŹCY / IDENTIFICATION OF THE MAJOR EVENTS FORMING THE GROUNDS TO APPLY FOR REFUGEE STATUS / ONPEĄEJIEHME CYLLJECTBEHHbiX COBbITMIŃ, KOTOPbIE ABJIAŁOTCA MIPMUMHOŃ NOĄAUK ZAABJIEHMA O NPM3HAHMM CTATYCA BEKEHLIA

1. Proszę podać, wykorzystując dowolną ilość dodatkowych arkuszy, zasadnicze okoliczności, z powodu których ubiega się Pan(i) o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej. Proszę podać wszelkie informacje, które uważa Pan(i) za istotne dla Pana(i) wniosku, a dotyczące Pana(i): rasy, religii, narodowości, przekonań politycznych lub przynależności do określonej grupy społecznej, przekonań politycznych, spodziewanych prześladowań lub poważnej krzywdy, których doświadczyć może Pan(i) lub członkowie Pana(i) rodziny ze strony władz kraju pochodzenia lub innych podmiotów (określić jakie). /

Please state, using any number of additional sheets, the essential circumstances, because of which you are applying for refugec status in the Republic of Poland. Please provide any information which, in your opinion, is important for your application and concerning among others your race, religion, nationality or ethnie origin, political views, determined social group origin, cxpected persecutions or serious harm by the authoritics of the country of origin or other actors (please identify), which might be experienced by you or the members of your family.

TipocLOa yKka3aTb, KCNONLZYA NPOMZBOAŁHOE KONMUECTBO AONOFHKTENŁHbIX NUCTOB 6yMarU. OCHOBHbIe OOCTOATEALCTBA. NO npndnuHe KOTODbIX Bb! XOĄaTaŃcTByeTe O NPM3HAHU CTaTyca OGXKEHUA B PecnyGnike [lonbua. [Ipochóa yka3aTb NONHyto MHQOPMALIKIO, KOTOpYŁO Bbl CUMTAETE CyLLIeCTBEHHON nia Baliero 3adBNeHMA, a MMEHHO KacCaloOLiMeECca Baliehń Pacbi. PETMTMM. HALUMOHAIEHOCTM. NODUTUBECKHX yG6exqeHuh UNI NPUHAĄIEKHOCTU K ONPEĄENEHHOH OŚLIECTBEHHOŃ rpynne. NpeCHeĄOBAHUM NM cepe3HOŃ OGKAbI, KOTOPŁiE Bbi(h) UnM UNEHbl BaLie CEMbM MOXETE UCNbITATE CO CTODOHBI BIACTEŃ CTDAHbi POKCXOKĄCHKA WIM ADyTUX CyYSBEKTOB (NEDEUKCJIMTb KAKKE).

Nr 92 — 5217 — Poz. 579

2. Proszę wymienić wszelkie dowody (danc osobowe świadków, dokumenty, legitymacje partyjne, materiały prasowe, inne), które dołącza Pan(i) do niniejszego wniosku * Please list any evidence (witnesses' personal data, documents, party ID cards, press materials, other), which are attached by you to this application / PIpoch6a nepeuncnuTb Bce AoKa3aTENLCTBA (NEPCOHANBHBIE ĄAHHbie cBUĄETENEA, AOKYMEHTEI, NapTUHbie 6UneTbi, MaTepKanbl M3 MDECEbI M ApyrKe), KOTOPŁIE BEI NpAnNaraeTe K HaCTOALLIEMY 3AABNIEHKIO:

3. Proszę podać wszelkie inne informacje, które Pana(i) zdaniem mogą mieć związek ze złożonym przez Pana(ią) wnioskiem o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej, a nic znalazły się we wcześniejszych punktach niniejszego formularza / Please provide any other information, which in your opinion is relevant to your application te grant refugec status in thc Republic of Paland. which have not been disclosed in the previous scetions of this form * Ipockóa npe4CTaBATk Apyryto MHbOPMALIIO, KOTOPAA. ro BalLieMy MHEHIPO), MOXKET MMETb CBA3b C NOĄAHHbIM BaMu ZAABJIEHMEM O NPM3HAHUM CTaTyCa GexeHLia B PecnyÓnnke [Onbua M KOTODAA He HaLINa OTOÓPAXEHKA B BbILIE NPUBEĄCHHbIX NYHKTAX HACTOALIErO (bOPMYNApPA:

4. Czy był(a) Pan(i) prześladowany(a) w kraju pochodzenia? / Have you ever been persecuted in the country of origin? * [loqBepranucb nu Bbi npecneĄOBaHAM B CTPAHE NPOKCXOKĄCHKA?*

[|] Tak; Yes; Ha [_]Nie/ No; Her

5. Czy brał(a) Pan(i) udział w działaniach wojennych? / Have you ever participated in an armed conflict? / [IpuHuManM ni Bbl yuacTue B BOEHHbIX AeŃCTBMAX**

[| Tak/Ycs; a [| Nie/No/Her

— jeżeli tak, proszę podać w jakim konflikcie, w jakim okresie i w jaki sposób / if the answer is positive, please identify what conflict and when and how did you participate / €CHM 4a. NPOCbÓA yKAZATb B KAKOM KOHC(PJIKKTE, B KAKOŃ NePMOĄ M KAKMM OÓPA3OM:

6. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek poddany(a) przemocy fizycznej (w tym seksualnej) lub psychicznej? / Have you cver been subjected to physical (including sexual) or mental violence? / [oqBeprannch nu Bbl Korqa-HnGyAĄb (pU3UUECKOMY (B TOM UMCJIE CEKCYANBHOMY) MNH NCHXUHECKOMY HaCMNMIO?*

[_Trrak/ Yesr da [_]Nier Nof HeT

jeżeli tak, proszę podać okoliczności / if the answer is posilive, please describe he circumstances / eCOM Aa, HPOCbÓa yKAZATb OÓGCTOATEJIŁCTBA:

7. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek zatrzymany(a) lub aresztowany(a)? / Have you cver been detained or arrested? / BbuIu /1u Bbl KOTĄA-HMGyĄb

3a4qepPXaHbl MI aDECTOBAHBI?* [7] Tak/Yes/ Ra [Nie / No / Her

— jeżeli tak, proszę podać okres, miejsce i przyczyny * if the answer is positive, please state the period, place and reasons * €CIM 4a. NPOCLÓA yKAZATE NepUOĄ BDEMCHK, MECTO M NIDMUMHbI:

579

Nr 92 — 5218 — Poz.

8. Czy było kiedykolwiek wobec Pana(i) prowadzone postępowanie sądowe lub administracyjne? / Has any judical or administrative proceeding been pending in your case? / BENOCb JIM KOTĄa-HMOYAb NO OTHOLIEHKIO K BaM CyĄeÓHOE WNIM aAMMHKCTPATUBHOE NPOVZBOĄCTBO?*

Tak / Yes / Ha Nie / No / HeT

— jeżeli tak, proszę podać przez jaki organ, kiedy i w związku z jakimi okolicznościami / if the answer is positive. plcasc state when, for what body, and in what circumstances * €CHM 4a, NpocbÓa yKa3aTb KAKUM OPTAHOM, KOTĄA M B CBAZU C KAKUMM OŚCTOATENbLCTBAMN:

9. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek skazany(a) wyrokiem sądu? / Have you ever been sentenced under a court verdict? / BbinM nm Bbl KOrTĄa- HUG6YAb OCYKĄCHbI Ha OCHOBAHMM PELIEHKA Cyqa?*

[| Tak/Yes/ Aa [|] Nie No / HeT

— jeżeli tak, proszę podać kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany oraz czy korzystał(a) Pan(i) ze środków odwoławczych / if the answer is positive, please state when, for what act, what was the sentence and whether it was executed and whether you exercised the means of appeal / eCnu Aa. npocb6a yKa3ATŁ KOTĄA. 34 KOKOŃ NOCTyNoK, KAKOŃ ÓbuI BLIHECEH NHPUrOBOP U ÓbIN NM OH NpuBeJCH B AEŃCTBKE, KCNOJILEZOBANKCE NU Bbl anenAALMOHHbIe CPeĄCTBa:

10. Przynależność do organizacji politycznych, religijnych, kulturalnych, społecznych, etnicznych / Participation in political, religious, cultural, social, ethnic organisations * IDMHaqNEXHOCTE K NOAMVTUUECKKM, PEIMTMO3ZHBIM, KYJIBTYDHBIM, OÓLIECTBEHHBIM, 3THMHECKAM OpraHU3ALIMAM:

Okres / Period / TleDHOĄ Nazwa organizacji (nazwa oryginalna oraz Rodzaj organizacji : Type of Sprawowana funkcja / Od/From/C | Do/ To/ Ho skrót tej nazwy) * Name of the organisation organisation / BMA Function held * (original name and its abbreviation) * Ha3BaHne OpraHM3ALIMM BbinonHaeMaa (DyHKLMA OpraHK3aUKU (ODMTUHAbHOE Ha3BAHKE M Ero COKPALILEHKE)

11. Czy ktokolwiek z członków Pana(i) rodziny posiada status uchodźcy lub ubiega(ł) się o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej lub w innym państwie? / Have any of the members of your family applied or obtained a refugee status in the Republic of Poland or other country? / UMEET NV KTO-HMÓYĄb V3 WIEHOB Baluelń CEMbi CTaTyC 6GXKEHLUA nNMÓO xOHaTaACTByET (XOĄaTAŃCTBOBAN) O NPUZHAHNK CTaTyca GexeHLia B Pecny6nuke MOnbLua MAU APyTUX CTpaHax?*

[| Tak; Ycs/ a [_]Nie: No / Her

— jeżeli tak, proszę podać ich * if the answer is positive, please identify them * ecnu Ha, npochÓa Ha3BaTb KX:

Imiona / Names / UMeHa Nazwisko * Surname / DaMUnNMA Data urodzenia : Stopień Adres miejsca pobytu / Date of birth / pokrewieństwa / Residence address / Aqpec AaTa poxqĄeHna Degree of kinship / MecTa NpeÓbiBaHMA CreneHb poAcTBa

12. Czy ktokolwiek z członków Pana(i) rodziny przebywa na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej? / Does any member of your family reside on the territory of any another European Union member state? / HaXOAMTCA JIM KTO-HMÓYAb M3 UNEHOB Balień CeMbi Ha TeppuTOpuU ĄApyroń CTpaHbl-UnieHa EBponeńckOoro coło3a?*

[__] Tak; Yes; Aa [|] Nie No 'Her

Nr 92 — 5219 — Poz. 579

— jeżeli tak, proszę podać ich ; if the answer is positive, please identify them / eCnu Ha, npochóa Ha3BaTb X:

Imiona / Namcs / UMeHa Nazwisko / Surname / DaMunna Data i miejsce Stopień urodzenia / Date pokrewieństwa / and place of Birth / | Degree of kinship / Alara u Mecro CTereHb poĄCTBA

Adrcs miejsca zamieszkania / Residence address / AĄpec MecTa NpOXUBAHUA

F. DANE DOTYCZĄCE OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA SKŁADA NINIEJSZY WNIOSEK / DATA ON PERSONS ON BEHALF OF WHOM THE ALIEN APPLIES / MHQOPMALIKA O JIMLIAX, OT MMEHM KOTOPbIX 3AABMTEJIb NNOĄAET HACTOALIEE ZAABJIEHME

1. Dane dotyczące małżonka wnioskodawcy / Data on applicant's spouse / PJaHHbie, KACaIOLIMECA Cynpyra (M) 3AABKTENA: a) imiona i nazwisko w języku ojczystym / names and surname in mother - tongue / WMeHa M (paMVNIMA Ha POĄHOM A3bIKE:

MMA (UMEHa): LL I II 1 [I [I 1 1 I [1 1 I 1 I IL IJ

f) inne używane poprzednio nazwiska (proszę podać okoliczności zmiany nazwiska) / other previously used surnames ( please state reasons for changing the surname) / Ąpyrme ©aMMNMM, KOTODBIE Bbl DAHee HOCHNM (NpOCbGA ONUCATb OÓCTOATENŁCTBA KZMCHEHKA (DAMMJIMU):

h) imię matki * mother's name / MMA | | |

MaTepu: i) data urodzenia lub wiek / date of | | | | | ł | | | 1 | | | A lat * ycurs ok * rIeT birth or age / AaTa POKĄCHKA rok * ycar * ToĄ miesiąc * month * MeCALi dzień * dny * Hb UNII BO3PACT: A

j) miejsce urodzenia ! place of birth / MecTo poxAeHMa:

kraj / country / CTDAHA: LI [1 [1 [I [1 [1 [LL [1 [1 [1 1 [TLT

region (prowincja) /region "© | | [ [ [ [ [ [ [1 [1 [ [ [ [ [ [1 [1 [1 l (provinec) ! paHOH (OG/ACTb) :

-]]-

Nr 92

k) rysopis/ description / ONMCaHne BHELUHOCTM:

Wzrost / Height * POCT:

Znaki szczególne / Special marks

OCcoGeHHbIe NPUMETbI:

1) obywatelstwo (obywatelstwa) / citizenship (s) / Tpa>KAaHCTBO (rpaxAaHcTBa):

| | cm / CM

Kolor oczu : Colour of cyes / LIBeT rna3:

0) kraj pochodzenia ; country of origin / CTPAHa NPOMCXOKACHMA:

p) wyznanie / religion / BEPOMCNOBEĄJHKE:

r) posiadane dokumenty potwierdzające tożsamość ; ID documents providing identity / ĄpyrMe AOKyMEHTBI, YĄOCTOBEPSIOLIEE AWUAHOCTb:

s) miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (jeżeli różni się od miejsca zamieszkania wnioskodawcy) * place of residence in thc territory of the Republic of Poland, if different fram the applicant's place of residence * MECTO NPOXKMBAHKA Ha TeppuTOpuu PecnyÓnuku Monbuia

(ecnu Apyroe, ueM MECTO NPOXKBAHKA ZAABMTEJIA):

t) obecny stan zdrowia / your currem hcalth condition / COCTOAHKE 3ĄOPOBbA B HaCTOALULE BDEMA:

stopień niepełnosprawności / identify the degree of disability / CTENEHb MHBaAVMAHOCTU:

u) znajomość języków / knowledge of languages / 3HAHVE a3BIKOB:

ojczysty * mother - tongue * poqHOŃ A3bIK:

inne (dotyczy języków, w których małżonek jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applies to the languages, in which the spouse can speak freely * Apyrne A3bIKM (KACAETCA A3bIKOB, Ha KOTOPbIX Cynpyr(a) MOXET CBOGOĄHO OÓLIATKCA):

-]2-

Nr 92 — 5221 — Poz. 579

2. Dane małoletnich dzieci, w imieniu których składany jest wniosek ; Data on minor children on behalf of whom the alien applies: / /]aHHble HECOBEPLLIEHHOETHYUX neTef, OT UMEHU KOTOPBIX NOĄaHO 3AABJICHKE:

Imiona / Names / MMeHa | Nazwisko * Surnames * DaMu/IaA Data urodzenia / Płeć / Stan zdrowia * Imiona rodziców - nie Date of birth / jara | Sex; Health condition / dotyczy wniosku poxĄeHua Non CocToaHne obejmującego oboje 3HOPOBLA rodziców / Names of parents -

it does not concern application covering both of parents / VMmeHa poqnTenel - He KACAETCA ZAABNEHMH OG0UX ponnreneń

data i podpis wnioskodawcy / date and signature of the applicant * stanowisko służbowe, imię, nazwisko oraz podpis osoby przyjmującej NaTa U NOĄNKCb JAABMTENA) wniosek ; position, name. surname and signature of the individual acceptiny the motion * CIyKeÓHAA ĄO/DKHOCTE, MMA, QAMKNMA M NOĄNKCH MHKLIA, IDMHUMAŁOLIErO ZAABACHME

imię i nazwisko oraz podpis tłumacza języka; name and surnanie of the interpreter of language ; VMa, (DAMVNIKA U NOĄNUCHE NEPEBOĄUUKA RZLIKA

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / TIpunoxeHna k zaaB/leHNFO (załącza wnioskodawca / attached by the applicant / npunaraeT 3aaBUTE/b):

G. - WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / OBPAZELU NOĄNIMCHM

(podpis wnioskodawcy / applicant's signature : NOĄNKCb ZAABMTENA)

-]3-

Nr 92 — 5222 — Poz. 579

H. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / CJTYKEBHbIE ŻAMETKW

Numer systemowy osoby / System number of the individual / CMCTEMHBIĄŃ HOMEPp NIKLiA:

Numer systemowy wniosku |

System number of the application / CMCTEMHbIĄ HOMEp 3AAB/IEHM9:

Numer EURODAC / EURODAC Number * Homep EURODAC

Wniosek przyjęty * Application accepted / ŻaaBneHie NnpuHaTo*:

w ramach readmisji / under readmission / B poza readmisją / outside rcadmission / BHe peaQMMCCMM pPaMKax PEAĄMUCCHN

Przyjęto do depozytu dokument podróży należący do wnioskodawcy / Travel document belonging to the applicant was taken into deposit / [IDMHAT B AENOZT NPOEZĄHOŃ ĄOKYMEHT, npuHańyiexaliMii ZAABUTENIO:

Seria / Series / | Numer * Number /

Cepna: HoMep: Data wydania / Date of | | | | L* | | Le] | | Data upływu ważności / | | | | Le] | LEJ | | issue / HaTa BblĄaUK: rok : ytar* ToĄ miesiąc * month dzień * dy * q2Hb Expiry date / Para rok * ycar * rOĄ miesiąc * month dzień * day MECAL MECAL AeHb MCTEUEHKA CPOKA AeVCTBUTENBHOCTM: Organ wydający / Issued by / OpraH Bbiqadh | AOKYMEHTA: Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis osoby upoważnionej do przyjęcia | | | | | i | | | U | | | dokumentu podróży do depozytu * Date. name. surname, position and signature of the individual rak : ycar TOĄ miesiąc * month: MECAL dzień : day

authoriscd to put the travel document in deposit / haTa, uMa, chAaMWJIMA, CIyKEÓHAA AOPXKHOCTb. A REM

TaKKE NOĄNKCH JMLUA. YrIOJIHOMOUEHHOTO NIPMUHATb POeZAHOŃ HOKYMEHT B AENOZKT:

| (podpis / signature * NOĄNKCH)

Przyjęto do dcpozytu dokument podróży należący do małżonka wnioskodawcy / Travel document belonging to the applicant's spouse was put in deposit / FIpuHAT B AeNO3ZKT Npoe3AHOŃ AOKYMEHT, NpuHaAnexawni cynpyry (cynpyre) 3aABUTENA:

Seria / Series / Numer * Number /

Cepna: HoMep:

Data wydania / Datc of b ł Data upływu | U | I J

issue / /jaTa Bbiqauu: ważności / Expiry date / rak : year : TO miesiąc * monih dzień

MECALI hy

Hara KCTEUCHMA CPOKaA DEHŁ AeKCTBMTEALHOCTK:

Organ wydający / Issued by / Oprah BblĄqaun | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

HOKYyMEHTA:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis osoby upoważnionej do przyjęcia | | | | | ł | | U | | |

dokumentu podróży do depozytu ; Date. name. surnamc, position and signature of the individual rak : ycar : ToĄ miesiąc * month: Mecqu dzień. duy

REHb

authariscd to put thc travel document in deposit * P]aTa, uMa, DAMMNKA, CIyKESHAA AOJDKHOCTb, A TAaKXE NOĄNKCE NKLA, YNOTHOMOHEHHOTO NPMHATE npoe31HOń AOKYMEHT B AENO3KT: (podpis / signature / NOĄNKCH)

Wydane wnioskodawcy tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / Alien's temporary ID document issued to the applicant / ZAABUTENIO BbIf]GHO BDEMCHHOE yĄOCTOBEDCHKE NMUHOCTM MHOCTDaHLIa:

Cepna: Homep: Data wydania / Date of | | | | 4 | | | | | Data upływu ważności | | | | Le] | | |] | | issuc / FlaTa BbiĄaUN: rok : year * roQ miesiąc : month: Mecau dzień*day ; Expiry date * Aara rok * ycar * ropą miesiąc * month dzień * day AeHb MECALI AeHb KCTEHEHKA CPOKa AEŃCTBUTENBHOCTU:

- Ją-

Nr 92 — 5223 — Poz. 579

Organ wydający / Issucd by / OpraH | A A A A A A A A A O O A A A A A A A SSA

BblIĄGUM ĄOKYMEHTA: Data i podpis osoby odbierającej tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / | i ; Date and signature of the individual collecting alicn*s temporary ID document / FlaTa M NOĄNKCH rok 'ycar: To miesiąc : month : MECJL dzień : day

NMLA, NPMHMMARLIEFO BDEMEHHOE YĄOCTOBEDEHKE HUUHOCTM MHOCTPAHUA: REHe (podpis * signature * NOQNMCH)

Wydane małżonkowi wnioskodawcy tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca (jeżeli wniosek dotyczy małżonka) ; Alien's temporary ID document issued to the applicant's spouse (if application lodged on behalf the spouse) / Cynpyre (cynpyry) 3aaBUTeNR BbiĄaHO BDEMEHHOE YAOCTOBePeHKE MIUHUHOCTM MHOCTDAHLIA (B CTyuae. ECHA 3AaBNeHKE KACAETCA CyNPYTK (CyNpyra)):

Seria / Series / Numer / Number /

Cepna: HoMep: Data wydania ; Date of | | | | U | | | Data upływu ważności LI | Le] LLL issue / JaTa Bbiqadn: rok ycar: roĄ miesiąc : month dzień: day / Expiry date / Mara rok * ycar FoĄ miesiąc month dzień : day MĘCALI ACHb MĘCALI NEHb MCTEUEHKA CpOKa AEKCTBUTENbHOCTK: Organ wydający ; Issued by * OpraH | | | | | | | | | | | | BblĄa4M HOKYMCHTA: Data i podpis osoby odbierającej tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / | LTE LL TI Date and signature of the individual collecting alien's temporary [D document / /laTa M NOANKVCb rok "yar: roą miesiąc * monil * MecaLi i day ACHb

nKLUa, NDMHUMAIOLLIETO BDEMCHHOE YAOCTOBEDEHKE HIMUKOCTM MHOCTPaHl|a:

(podpis signature * NOĄNKUCH)

POUCZENIE / INSTRUCTION /OBbACHEHME

Wyrażenie zgody przez małżonka na złożenie wniosku w jego imieniu uważa się za udzielenie wnioskodawcy pełnomocnictwa, w tym także do działania w imieniu dzieci małżonka.

Giving permission by the applicant's spouse to submit an application on behalf of him*her is fund as setting his'her seal, thereby to represent the spouse”s under age children.

BbipaxKeHne cynpyroM/oń COTNACHA, UTOÓbi HaCTOALILE ZAABIEHUE KaCANOCE TakoKE Ero/ei NMUHO, OGO3HaHaeT, UTO cbinpyr/a nepeqaeT 3aRBMTENIO NONHOMOUMA AEŃCTBOBATb, B TOM UKCJIE OT UMEHK ero/eń HecoBepLUeHHONETHUX AETEH.

Wnioskodawca ma możliwość wyrażenia zgody (na piśmie) na udostępnienie przez organ prowadzący postępowanie informacji o przebiegu postępowania oraz na udostępnienie akt sprawy Urzędowi Wysokiego Komisarza Narodów Zjednoczonych do Spraw Uchodźców.

An applicant has an opportunity to give authority recognizing the case the nod in whiting to make both his'her information about the proceeding and all the file accessible [or UN High Commissioner for Refugees.

Y 3AABMTENA ECTŁ BOZMOXHOCTŁ BbIDAZMTŁ COr/IACHE (B MUCMEHHOM BWVĄC). UTOÓŁI OprAH, KODOTLIA BEĄET NpoLIeAYPY, rapaHTUPoBaN YnpaB/ieHuro BepXOBHOTO KOMKCapa OH no Heslam GGXEHLIEB AOCTYN K MH(DOPMALIMU O XOĄE NIPOLIEAYPbI M K ĄOKYMEHTALIKM AENA.

Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be completed in Polish language. 3aaB/leHue 3ZANONHAETCA Ha NOJHŁCKOM AJbIKE.

Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. AI required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might not be reviewed. Heo6X0ĄHMO 3ANOJIHUTE BCE TpeóyeMbie pyOpnku. B CTyuae OTCYTCTBMA HEOGXOĄMMBIX AAHHbIX, ZAABJIEHME MOXXET ÓbiTb OCTAB/IEHO 663 paccMOTPEHNA.

Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. The application should be completed legibly, in printed letters. QOPMYyNAp CIEAYET ZANOJIHATb PA360PUKBO, ZATJIABHbIMM ÓyKBAMU.

W polach oznaczonych znakiem „*” należy wstawić „X” w odpowiednią rubrykę. In the fields marked with „*”, an „X” should be entered into appropriate box.

B py6pnkax, O603HaUEHHbiX 3HaKOM „,*", CIeAYET BCTABNATb „X” B COOTBETCTBYIOLUYytO pyGpnky.

W rubryce „płeć” wpisać M - mężczyzna, K - kobieta. ln the „sex” field M should be entered for a male and K for women. B pyGpnke „non” cnehyeT BNIUCaTb: M - MyXKUMHa, K - KEHLLIMHa.

W rubryce „stan cywilny” używać sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In the „marital status” box the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow (er), single.

B py6puke „ceMefiHoe NoNoxeHne" CHeAyeT yNoTPEÓNATŁ (OPMYNMPOBKH: HE3AMYKHAA, HEJKEHAT, 3AMyKEM, KEHaT, pAZBEĄEHHAA, Pa3BEĄCHHEIA, BĄOBA, BĄOBEL.

- ]5-

Nr 92 — 5224 — Poz. 579

9. W przypadku braku dokumentu podróży lub jakiegokolwiek innego dokumentu stwierdzającego tożsamość należy wpisać słowo „brak”. In the case of the lack of any travel document or any other dacument verifying identity, the word „none” should be entered. B cnyuae OTCYTCTBKA NpOeZĄHOTO ĄOKYMEHTA MNH KAKOTO-NIM60 ApPyroro ĄOKyMEHTa, YĄOCTOBEPAIOLIEFO NUUHOCTE, CIEĘĄYET BNUCATE CHOBO „OTCyTCTBYyeT".

10. W przypadku braku miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w chwili składania wniosku, w polu „miejsce zamieszkania” należy wpisać słowo „brak”. In the case of the lack of a place of residence in the territory of the Republic of Poland at the time of filing the application. the word „none” should be entered in thc „place of residence” field. B CNyuae OTCYTCTBHA MECTa NpOKMBAHHA Ha TEeppMTOPMM PecNyGNuKU [lonbluM B MOMEHT NOĄAUU 3aABIEHKA, B pyŚpuke „MeCTo TIPOXKMBAHKA CJIEJYET BNIUCATb CJHOBO „OTCYTCTBYET”.

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty zmienione: DU/2003/1458

Podstawa prawna: DU/2003/1176

Podstawa prawna z art.: DU/2003/1176

Uchylenia wynikające z: DU/2015/1607